Преждевременная эякуляция (ПЭ)

Обзор

Преждевременная эякуляция (ПЭ) - это распространенная мужская сексуальная проблема, которая часто игнорируется, что приводит к неудовлетворенной потребности в лечении. Ранее ПЭ классифицировалась различными способами, некоторые из которых были запутанными, что способствовало неправильным оценкам распространенности.

Несмотря на это, она является игнорируемой областью мужского сексуального здоровья, что приводит к неудовлетворенной потребности в лечении. Скорее всего, это объясняется целым рядом причин, включая низкий уровень обращения за терапией вследствие унижения или стыда, а также профессиональным непониманием в отношении терапевтической помощи при данном расстройстве.

Оценка пациентов и выбор лечения зависят от категории ПЭ, и врач несет обязан правильно идентифицировать пациентов и знание правильной терапевтической тактики.

Пациенты как с пожизненной, так и с приобретенной ПЭ, скорее всего, получат пользу от комбинации фармацевтического лечения (дапоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина), психосексуальной поведенческой терапии и психологической терапии.

Определение преждевременной эякуляции (ПЭ)

Преждевременная (ранняя) эякуляция - это наиболее частое сексуальное состояние у мужчин в возрасте до 40 лет, которым в какой-то момент страдают 30-70% мужчин в США. Исторически считалось, что это психическое расстройство, не имеющее биологической этиологии.

Преждевременная эякуляция определяется большинством специалистов, которые рассматривают ее как наступление эякуляции до того, как этого захотят оба половых партнера. В результате, такое широкое определение позволяет избежать определения некой "нормальной" продолжительности сексуального взаимодействия и достижения кульминации. Длительность романтических отношений сильно варьируется и определяется множеством обстоятельств, присущих каждому из участников.

Парень может достичь оргазма через 8 минут полового акта, но если его партнерша постоянно достигает оргазма через 5 минут и обоих устраивает время, это не является преждевременной эякуляцией. Или же мужчина может задержать эякуляцию на 20 минут полового акта, но если его партнерше требуется 35 минут стимуляции до достижения оргазма, даже с прелюдией, он может считать свою эякуляцию и последующую потерю эрекции преждевременной, поскольку его партнерша не была удовлетворена.

Поскольку многие женщины, независимо от продолжительности, не могут достичь кульминации при вагинальном половом акте, второй описанный сценарий может на самом деле представлять отсроченный оргазм у женщины-партнера, а не преждевременную эякуляцию у мужчины; в зависимости от точки зрения, проблема может заключаться как в том, так и в другом. Такие различия в точках зрения подчеркивают необходимость сбора полного сексуального анамнеза у пациента.

Преждевременная эякуляция может быть наследственной или приобретенной. Пожизненная преждевременная эякуляция относится к тем, кто страдает этой проблемой с тех пор, как стал сексуально полноценным.

Термин "приобретенная преждевременная эякуляция" относится к состоянию, возникшему у человека, который ранее имел адекватную степень эякуляторного контроля, а затем, по необъяснимым причинам, начал страдать преждевременной эякуляцией в более позднем возрасте. Преждевременная эякуляция не вызвана общими медицинскими проблемами и, как правило, не вызвана злоупотреблением психоактивными веществами, однако в редких случаях повышенная возбудимость может быть вызвана приемом психиатрических препаратов и проходит после прекращения их приема.

Эпидемиология

Преждевременной эякуляцией страдают от 30% до 70% мужчин в Соединенных Штатах. По данным Национального исследования здоровья и социальной жизни (НИЗСЖ), распространенность этого заболевания составляет 30%, что весьма характерно для всех возрастных групп взрослого населения.

Однако, согласно нескольким опросам, многие мужчины не сообщают о преждевременной эякуляции своему врачу, возможно, из-за стыда или убеждения, что от этого состояния нет лечения. Некоторые мужчины могут даже не признавать преждевременную эякуляцию как медицинскую проблему. Согласно результатам такого опроса, число мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией в какой-то момент своей жизни, совершенно точно выше, чем 30%, зафиксированных в НИЗСЖ.

Преждевременная эякуляция может возникнуть практически в любом возрасте в жизни взрослого мужчины. Как зарегистрированное заболевание, оно чаще встречается у мужчин в возрасте 18-30 лет, хотя может также возникать у мужчин в возрасте 45-65 лет в связи с вторичной импотенцией.

В настоящее время нет воспроизводимых данных, свидетельствующих о значительных различиях в распространенности или частоте преждевременной эякуляции между расовыми группами. Однако несколько исследований указывают на то, что значительные расовые различия могут существовать.

Согласно одному исследованию, вероятность преждевременной эякуляции у афроамериканских мужчин (34%) и белых мужчин (29%) выше, чем у испаноязычных мужчин (27%).

В ходе небольшого исследования, проведенного в клинике сексуального здоровья в Австралии, мужчинам азиатского или ближневосточного происхождения было поставлено 59% диагнозов преждевременной эякуляции, в то время как мужчинам западного или европейского происхождения - 41%. Однако, учитывая небольшое количество подобных исследований и нехватку подходящих контрольных участников, на основании этих данных трудно сделать однозначные выводы.

Причина преждевременной эякуляции

Это определение делит пациентов на две группы: те, кто эякулировал с уменьшенной латентностью с момента первого сексуального контакта (пожизненная ПЭ), и те, кто сообщил о клинически значимом уменьшении предшествующей латентности (приобретенная ПЭ). Поскольку ПЭ не является однородной в разных популяциях, это различие установлено. ПЭ можно разделить на четыре категории: пожизненная (первичная), приобретенная (вторичная), переменная и субъективная.

Приобретенная ПЭ, с другой стороны, относится к снижению эякуляторной задержки, которая возникает в определенный период жизни пациента. Пациенты с приобретенной ПЭ ранее имели нормальную эякуляцию, и дисфункция обычно является результатом выявленной медицинской, психологической или межличностной этиологии. Психологическая, эндокринная и урологическая дисфункция являются факторами риска приобретенной ПЭ.

Другие сексуальные сопутствующие заболевания, в первую очередь эректильная дисфункция, также могут присутствовать у пациентов. Иногда отмечались и другие причины приобретенной преждевременной эякуляции, включая простатит и гипертиреоз.

Патофизиология преждевременной эякуляции

Цикл сексуальной реакции

Нормальная сексуальная реакция мужчины может быть описана как последовательный процесс, состоящий из четырех этапов. Этот процесс начинается с возбуждения, когда в ответ на сексуальное влечение и/или стимуляцию происходит набухание полового члена и в конечном итоге эрекция. После этого наступает фаза плато, когда эякуляция откладывается и может произойти половой акт.

После этого пика происходит эякуляция и оргазм, за которыми следует разрешение и сопутствующее постэякуляторное детюмцепсценция. Предполагается, что у пациентов с ПЭ этот процесс ускоряется. Пациенты могут испытывать острую стадию возбуждения, за которой следует снижение латентности и быстрая эякуляция во время фазы плато.

Процесс эякуляции

Для того чтобы понять научное обоснование терапии ПЭ, необходимо понять процесс и регуляцию эякуляции. Эякуляция - это спинальный рефлекс, который в значительной степени модулируется мозгом. Она состоит из двух последовательных фаз: эмиссии и изгнания. Синхронизация этого процесса обеспечивает антеградное движение спермы.

Сперматозоиды и семенная жидкость выделяются в простатическую уретру во время эмиссии. Затем происходит изгнание, в ходе которого ритмичные сокращения бульбоспонгиозуса и ишиокавернозуса, а также полосатых мышц таза заставляют сперму двигаться по уретре и выходить через уретральный меатус.

Периферийное управление

Вегетативные симпатические и парасимпатические эфферентные волокна из тазового сплетения считаются основными стимуляторами этого процесса. Предполагается, что симпатические влияния сильны во время эякуляции, влияя на сократительную активность гладкой мускулатуры семявыводящих путей. По данным функциональных исследований, симпатическая иннервация играет важную роль в стимулировании сокращения половых желез.

Роль парасимпатической нервной системы в эякуляции неизвестна, в то время как она может играть роль в предотвращении рефлюкса семенной жидкости через эякуляторный проток, а также производства семенной жидкости. И наконец, соматические волокна срамного нерва, согласно гипотезе, играют роль в эякуляции через управление полосатыми мышцами таза.

Контроль спинного мозга

Процесс эякуляции требует большой координации. Эта координация осуществляется и контролируется в критических спинальных центрах, которые составляют спинальную сеть эякуляции. Симпатический отток исходит из дорсальной серой колонны и интермедиолатеральной колонны тораколюмбальных сегментов.

Недавнее исследование на крысах выявило группу поясничных спиноталамических нейронов, которые могут способствовать синхронизации этих спинальных центров. Этот набор нейронов известен как генератор спинальной эякуляции (ГСЭ). уществуют доказательства того, что у человека также может быть ГСЭ, что может дать новую терапевтическую мишень для лечения эякуляторных заболеваний.

Церебральный контроль

Сложная эякуляторная сеть, состоящая из многочисленных групп связанных нейронов, расположенных на различных уровнях мозга, контролирует эякуляцию. Эти супраспинальные центры обладают сенсорной/интегративной, возбуждающей и тормозной функциями в процессе эякуляции.

Было установлено, что возбудительные цепи мозга играют важную роль в процессе эякуляции. Нейроны, идущие из медиальной преоптической области в паравентрикулярное ядро гипоталамуса, являются одним из примеров таких путей. Затем проекции передаются на вегетативные нейроны, расположенные в эякуляторных спинальных центрах. Наконец, ядра вентрального продолговатого мозга были определены как источник тормозной регуляции эякуляции.

Признаки и симптомы

Преждевременная эякуляция может быть приобретенной или пожизненной. При пожизненной преждевременной эякуляции у пациента наблюдается преждевременная эякуляция с момента начала полового акта. Пациент с приобретенной преждевременной эякуляцией ранее имел успешные сексуальные отношения, а преждевременная эякуляция у него появилась совсем недавно.

Характеристики пациента при пожизненной преждевременной эякуляции могут включать следующее:

• Психологические трудности
• Глубокая тревога по поводу секса, которая связана с 1 или более травматическими переживаниями, встречающимися во время развития

У пациентов с пожизненной преждевременной эякуляцией следует выяснить следующее:

• Предыдущие психологические трудности
• Ранний сексуальный опыт
• Семейные отношения в детстве и подростковом возрасте
• Отношения со сверстниками
• Работа или учеба
• Общее отношение к сексу
• Контекст события (например, брачный или внебрачный)
• Сексуальное отношение и реакция женщины-партнера
• Несексуальные аспекты нынешних отношений
• Уровень вовлеченности полового партнера в лечение

Ответы на эти и подобные вопросы обычно указывают на причинные факторы, которые могут быть устранены конкретно с помощью терапии.

Характеристики пациента в случаях приобретенной преждевременной эякуляции могут включать следующее:

• Эректильная дисфункция
• Беспокойство по поводу производительности
• Употребление психотропных препаратов

У пациентов с приобретенной преждевременной эякуляцией следует расспросить о следующем:

• Предыдущие отношения
• Текущие отношения
• Несексуальные аспекты нынешних отношений
• Уровень вовлеченности полового партнера в лечение
• Проблемы с импотенцией
• Емкость для коитуса
• Сексуальный контекст
• Сексуальная реакция партнера

Оценка состояния пациента

Пациенты с ПЭ могут чувствовать себя некомфортно при выражении своей эякуляторной дисфункции и, как следствие, могут сопротивляться обращению за терапией. Поэтому врачи должны сделать сексуальное здоровье регулярной темой для обсуждения во время консультаций.

Никакие конкретные традиционные лабораторные тесты не помогают или не влияют на терапию у мужчин с преждевременной (ранней) эякуляцией и без других медицинских проблем. Проверка уровня тестостерона (свободного и общего) и пролактина в крови пациента может быть необходима, если преждевременная эякуляция отмечается в сочетании с импотенцией. При наличии депрессии и других заболеваний целесообразно проведение лабораторных исследований, характерных для депрессии или другого медицинского или психологического заболевания.

Диагностические критерии

В 2014 году Международное общество сексуальной медицины разработало основанное на фактических данных унифицированное определение преждевременной эякуляции, которое включало следующие критерии:

1. Эякуляция, которая всегда или почти всегда происходит до или в течение примерно 1 минуты вагинального проникновения из первого сексуального опыта (пожизненная преждевременная эякуляция) или клинически значимое и беспокоящее сокращение времени задержки, часто примерно до 3 минут или менее (пожизненная задержка эякуляции) (приобретенная преждевременная эякуляция).
2. Неспособность отсрочить эякуляцию при всех или всех вагинальных проникновениях.
3. Дистресс, беспокойство, раздражение и/или избегание сексуальной близости - все это примеры негативных личностных последствий.

Критерии ДСР-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания)

Преждевременная (ранняя) эякуляция классифицируется как расстройство сексуальной дисфункции в Пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (ДСР-5) и определяется клинически значимой неспособностью реагировать сексуально или получать сексуальное удовольствие.

Сексуальное функционирование является результатом сложного сочетания физиологических, социальных и психологических переменных, и запутанность этой взаимосвязи делает определение клинической этиологии сексуальной дисфункции сложной задачей. Прежде чем ставить диагноз сексуальной дисфункции, необходимо устранить трудности, вызванные несексуальным психическим состоянием или другими стрессами. В результате, в дополнение к критериям преждевременной (ранней) эякуляции, необходимо принять во внимание следующее:

• Факторы, определяющие партнера (например, сексуальные проблемы или проблемы со здоровьем партнера)
• Факторы, влияющие на отношения (например, проблемы в общении и различные уровни желания сексуальной активности)
• Индивидуальная уязвимость (например, история сексуального или эмоционального насилия, имеющиеся психические заболевания, такие как депрессия, или стрессовые факторы, такие как потеря работы)
• Факторы культуры или религии (например, запреты или противоречивые отношения к сексуальности)
• Факторы здоровья (например, существующее медицинское заболевание или влияние наркотиков или медикаментов)

Специфические критерии преждевременной (ранней) эякуляции по ДСР-5 следующие:

• Ощущение эякуляции во время партнерской сексуальной активности в течение 1 минуты после вагинального проникновения и до того, как участник попросит его, происходит почти во всех или всех (75-100 процентах) сексуальных контактах.
• Вышеупомянутые симптомы продолжаются не менее 6 месяцев.
• В результате вышеперечисленных симптомов человек испытывает сильное расстройство.
• Психическая проблема несексуального характера, физическое заболевание, воздействие наркотика или лекарства, тяжелый межличностный дистресс или другие существенные стрессы не могут объяснить дисфункцию.

Тяжесть преждевременной (ранней) эякуляции определяется следующим образом:

• Легкая (происходит в течение примерно от 30 секунд до 1 минуты после вагинального проникновения)
• Средняя (происходит в течение примерно через 15-30 секунд после вагинального проникновения)
• Экстремальная (происходит до сексуальной активности, в начале сексуальной активности или в течение примерно 15 секунд после вагинального проникновения)

Кроме того, контекст, в котором происходит дисфункция, определяется следующим образом:

• Обобщенный: не ограничивается определенными видами стимуляции, ситуациями или партнерами
• Ситуационный: ограничен определенными видами стимуляции, ситуациями или партнерами

Лечение преждевременной эякуляции

В лечении участвуют как пациент, так и его партнерша. Выбор терапии должен соответствовать привычкам обоих супругов в планировании и частоте половых актов. Необходимо наблюдение через определенные промежутки времени для оценки эффективности, корректировки дозировки фармакологических препаратов и определения побочных эффектов.

Сложность всех методов лечения преждевременной эякуляции заключается в том, что частота рецидивов варьируется от 20% до 50%, в зависимости от исследований, что делает неясным устойчивость результата. Некоторым парням может потребоваться долгосрочное обязательство регулярно повторять тактику поведения; давно сложившиеся модели поведения бывает трудно изменить. 

Психологическое консультирование

Психологические проблемы чаще всего возникают как следствие ПЭ, а не как причина. Консультации могут быть полезны в сочетании с другими методами лечения, если считается, что они повышают самооценку, но они неэффективны для лечения основной причины пожизненной ПЭ. 

Поведенческие техники

Активная терапия ПЭ, скорее всего, началась более 50 лет назад с подхода Семанса "стоп-старт" для задержки нервно-мышечной реакции, вызывающей эякуляцию. Мужчина инструктирует свою партнершу прекратить стимуляцию половых органов, пока не пройдет субъективное ощущение сильного возбуждения. При необходимости стимуляция возобновляется, и цикл повторяется.

Они, как правило, навязчивы и механически, и у них есть потенциал нарушить естественный акт любви / вожделения, связь и спонтанность.

Варианты медикаментозного лечения

Хотя различные лекарства были протестированы в клинических испытаниях для усиления эякуляторного контроля и минимизации эмоционального дискомфорта, ни один из них в настоящее время не разрешен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения ПЭ. Тем не менее, ПНП в настоящее время рекомендует методы модификации поведения и фармакологические препараты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты (TЦA) и местное лечение (например, лидокаин / крем прилокаина) для лечения ПЭ.

Местные анестетики эффективно десенсибилизируют пенис к тактильным стимулам, увеличивают время латентности и имеют относительно скромные местные побочные эффекты. Поскольку СИОЗС и ТЦА традиционно использовались в качестве антидепрессантов, а некоторые из них связаны с неприятными побочными эффектами и потенциально существенными лекарственными взаимодействиями, постоянное использование этих лекарств для лечения ПЭ может быть непривлекательным и может привести к плохой приверженности пациентов.

Для решения этих проблем в многочисленных клинических исследованиях использовались более низкие дозы и дозировка этих лекарств по требованию, а не постоянный ежедневный прием, однако преимущества подхода к дозированию не была убедительно показана.

Средства, снижающие чувствительность полового члена/местное лечение

Презервативы снижают чувствительность головки полового члена и используются при лечении ПЭ. Местные препараты также использовались для снижения чувствительности головки полового члена. К ним относятся:

Лигнокаин-прилокаин

Аэрозоль лигнокаина и прилокаина вводится за 20-30 минут до полового акта и выводится до контакта с партнером. Испытания этого препарата в Великобритании и Нидерландах показали статистически и клинически значимое продление IELT по сравнению с плацебо. На 10-20 минут нанесите тонкий слой лигнокаин-прилокаинового крема на головку и дистальный ствол и накройте презервативом.

Если презерватив снимается для сексуального контакта, любой оставшийся крем следует вытереть. IELT значительно улучшился выше исходного уровня в рандомизированной плацебо-контролируемой оценке этой терапии. За 5-15 минут до полового контакта нанесите на головку 3-6 спреев лигнокаина. Несмотря на то, что этот препарат доступен уже 25 лет, рандомизированные контролируемые исследования для оценки его эффективности не проводились.

Дапоксетин

Среди экспериментальных препаратов для лечения ПЭ наибольший интерес вызвал дапоксетин, быстро всасываемый СИОЗС с коротким периодом полураспада. Дапоксетин, препарат, созданный исключительно для лечения ПЭ "по требованию", в настоящее время является первым и единственным препаратом, одобренным органами здравоохранения во все большем числе стран мира. Дапоксетин продемонстрировал свою эффективность и хорошую переносимость в плацебо-контролируемых клинических исследованиях с участием более 6000 человек. Кроме того, врачи могут предложить рекомендации по поведенческим и психологическим стратегиям, которые могут помочь в улучшении ПЭ.

Заключение 

Преждевременная эякуляция (ПЭ) - это распространенное сексуальное заболевание среди мужчин. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам определяет его как "неконтролируемое семяизвержение, происходящее во время или вскоре после проникновения и до того, как человек намеревался это сделать, создающее значительное беспокойство или межличностные проблемы". Хотя время внутривлагалищной эякуляторной задержки не включено в это определение, IELT в 2 минуты, или эякуляция, происходящая до проникновения, считается совместимой с ПЭ.

В лечении участвуют как пациент, так и его партнер. Терапия должна соответствовать привычкам обоих супругов в планировании и частоте половых актов. Необходимо наблюдение через определенные промежутки времени для оценки эффективности, титрования дозы фармакологической терапии и определения побочных эффектов.