Коронарная ангиография

Обзор

Анатомические и структурные характеристики кровеносной системы, в том числе камер сердца, выявляются с помощью ангиографии. Ангиография первоначально использовалась для структурной диагностики внутрисосудистых заболеваний, но теперь она была расширена, чтобы включить функциональную оценку и выбор терапии.

Коронарография и катетеризация сердца являются жизненно важными диагностическими методами диагностики для выявления и количественной оценки ишемической болезни сердца, выявления клапанных и других структурных аномалий и измерения гемодинамических параметров. Риски и последствия, связанные с этими методами лечения, связаны с сосуществующими заболеваниями пациента, а также от опыта и осторожности оператора.

Анатомия коронарной ангиографии

За последние 50 лет в области медицинской визуализации произошел всплеск инноваций, что позволило быстро продвинуться в области интервенционной радиологии. Ангиография - это метод визуализации анатомических и структурных аспектов сосудистой системы путем обнаружения контраста, введенного в артерию крови, и проецирования его на серию рентгеновских снимков чтобы определить внутреннюю стенку сосуда и показать поток через просвет. Ангиография, которая начиналась как диагностический инструмент, претерпела технические изменения в течение предыдущего столетия и превратилась в основу для интервенционной терапии.

Ангиография прошла путь от статичной двухмерной записи сосудистой системы на пленках до двухмерного представления сосудистой системы в реальном времени на телевизионных экранах и трехмерной реконструкции на основе компьютерных томограмм. Ангиография имеет несколько преимуществ, поскольку она обеспечивает динамическую визуализацию в режиме реального времени с использованием типичной технологии визуализации, такой как рентген или компьютерная томография (КТ), а также дает возможность выбора лечения в момент постановки первого диагноза.

Ангиография является инвазивной процедурой. В дополнение к альтернативам лечения, инвазивная ангиография по-прежнему является золотым стандартом для выявления большинства внутрисосудистых заболеваний. За последние три десятилетия достижения в области технологий визуализации расширили сферу применения ангиографии, включив в неинвазивные методы с использованием технологий КТ и магнитно-резонансной томографии.

Внутривенный контраст часто вводится через периферическую вену во время КТ-ангиографии (КTA), и обычно собирается трехфазная КТ. КTA основан на сборе данных КТ высокого разрешения с последующей ангиографической двух- или трехмерной реконструкцией. Достижения и модификации принципов КTA оказались очень полезными для людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Хотя это отличный датчик первой линии и предоставляет информацию об окружающих мягких тканях, крошечный диаметр делает его менее эффективным для изучения притока крови к конечностям. Интервенционная ангиография дает визуализацию с большим разрешением и способна обнаруживать изменения в крошечных артериях.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА): Клиническое применение МРА приобрело все большее значение как для пациентов, так и для клиницистов, особенно в эту эпоху быстрого развития технологий визуализации. Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует присущие тканям организма магнитные свойства в присутствии внешнего магнитного поля.

Анатомия и физиология

Аорта начинается с корня аорты, который может измеряться до 4,3 см у здоровых людей. На уровне синуса Вальсальвы аорта разветвляется на левую и правую крупные коронарные артерии. Затем она становится восходящей аортой, прежде чем стать дугой аорты. Дуга дает начало трем значительным ветвям:

• Брахиоцефальный ствол делится, образуя правую общую сонную и правую подключичную артерии.
• Внутренние и наружные сонные артерии образованы отделом левой общей сонной артерии. Круг Вилиса образован внутренней сонной артерией и позвоночной артерией, в то время как наружная сонная артерия посылает верхнюю щитовидную артерию, восходящую глоточную артерию и язычную артерию. Лицевая артерия, затылочная артерия, задняя ушная артерия, верхнечелюстная артерия и поверхностная височная артерия являются ветвями наружной сонной артерии.
• Левая подключичная артерия

Передняя скаленовая мышца делит подключичную артерию на три части. Первая часть питает позвоночную артерию, которая доставляет кровь в вертебробазилярную систему и круг Уиллиса. Внутренняя грудная артерия и тиреоцервикальный ствол являются еще двумя артериями, которые разветвляются от первого отдела.

Костоцервикальный ствол происходит из второго отдела подключичной артерии, в то время как дорсальная лопаточная артерия возникает из третьего. После пересечения первого ребра подключичная артерия меняет свою номенклатуру на подмышечную артерию и обслуживает верхние конечности.

Брюшная аорта содержит три непарные передние ветви к внутренностям: целиакию (которая отдает печеночную, селезеночную и левую желудочные артерии); верхняя брыжеечная артерия; и нижняя брыжеечная артерия. Брюшная аорта также включает в себя три основные боковые парные ветви, достигающие внутренних органов: надпочечниковую, почечную и яичковую или яичниковую артерии.

Брюшная аорта делится на общие подвздошные артерии, которые затем делятся на внутренние и наружные подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная артерия разделяется на передний и задний отделы для обслуживания органов малого таза и промежности, тогда как наружная подвздошная артерия присоединяется к бедренной артерии ниже паховой связки. Бедренная артерия обеспечивает кровоснабжение нижних конечностей. Ангиографические катетеры обычно вводятся в бедренные и лучевые артерии.

Неотъемлемым недостатком ангиографии является невозможность получения изображений, которые являются люменограммой по сравнению с внутрисосудистыми методами визуализации, такими как внутрисосудистое ультразвуковое исследование, особенно с точки зрения выявления артериальной кальцификации.

Определение  коронарной ангиографии

Коронарная ангиография – это тест, который определяет степень сужения в артериях. Узнайте, чего ожидать и когда вам может потребоваться стент. Ежегодно в США проводится около миллиона кардиологических ангиографических процедур. Они относительно безопасны, с небольшими проблемами. Риск серьезного осложнения, такого как инсульт, сердечный приступ или смерть во время катетеризации сердца и ангиографии, составляет один на 1000. Менее одного из десяти тысяч человек, которые получают это лечение, умирают, и большинство из тех, кто умирает, уже имеют серьезное заболевание сердца или другое расстройство. Пожилые люди подвергаются более высокому риску осложнений и смертности.

Коронарная ангиография – это рентген артерий сердца. Это демонстрирует количество и тяжесть любого сердечного заболевания и может помочь вам определить, насколько эффективно функционирует ваше сердце. Ваш врач будет вводить жидкий краситель через крошечную гибкую трубку, называемую катетером, для создания рентгеновских снимков. Катетер вводится в нужную артерию врачом с места доступа. Место доступа часто находится на руке, хотя оно также может быть и в паху.

Краситель заставляет кровь, текущую внутри кровеносных сосудов, быть видимой на рентгеновском снимке и выделяет любые суженные или заблокированные области в кровеносном сосуде. Затем краситель выводится из вашего тела через почки и мочу.

Зачем нужна коронарная ангиография?

Коронарная ангиография может использоваться для диагностики сердечных заболеваний, планирования будущих методов лечения и проведения конкретных операций. Она может применяться, например, в следующих случаях:

• После сердечного приступа – когда кровоснабжение сердца блокируется
• Чтобы помочь диагностировать стенокардию - когда боль в груди вызвана ограниченным кровоснабжением сердца
• Для планирования интервенционных или хирургических процедур, таких как коронарная ангиопластика, где суженные или заблокированные кровеносные сосуды расширяются

Коронарная ангиография также считается лучшим средством выявления ишемической болезни сердца, которая возникает, когда накопление жировых веществ в коронарных артериях нарушает приток крови к сердцу.

Заболевания, диагностируемые по коронарной ангиограмме

Ангиограммы могут идентифицировать различные заболевания сердца, включая аневризмы (аномальное раздувание стенки сердца), сердечные аритмии (нерегулярное сердцебиение) и врожденные аномалии, такие как отверстие в сердце, в дополнение к поврежденным коронарным артериям.

Медицинские вопросы, которые следует рассмотреть перед проведением ангиограммы

Перед процедурой вам нужно обсудить ряд вопросов с вашим врачом, в том числе:

• Ваша история болезни, в том числе, есть ли у вас астма, аллергия или заболевание почек, были ли у вас побочные реакции на какие-либо лекарства и любые текущие лекарства, которые вы принимаете 
• Возможно, вам придется прекратить прием определенных лекарств перед тестом, например, препаратов для разжижения крови.  
• Вы должны поститься за четыре-шесть часов до проведения других тестов.
• Перед ангиограммой вам могут назначить целый ряд исследований, включая анализ крови, электрокардиограмму, рентген грудной клетки и компьютерную томографию сердца.

Процедура коронарной ангиографии

Большинство диагностических процедур коронарной ангиографии выполняются в амбулаторных условиях. Это означает, что вы попадете в больницу и покинете ее в течение одного дня. Медсестра возьмет вашу историю болезни перед операцией, и вы переоденетесь в больничный халат. Медсестра подготовит вас к процедуре, вставив канюлю для капельниц и, при необходимости, побрив обе стороны паха и запястья.

Во время процедуры катетер, который представляет собой длинную, тонкую, гибкую трубку, помещается в кровеносную артерию в паху или руке. Наконечник катетера направляется к сердцу и коронарным артериям с использованием рентгеновских снимков в качестве ориентира.

Через катетер вводится контрастное вещество, особый тип красителя, и делаются рентгеновские снимки (ангиограммы). Контрастное вещество видно на ангиограммах, выявляя кровеносные артерии, через которые проходит жидкость. Это ясно показывает любые суженные или закупоренные артерии крови.

Процедура часто проводится под местной анестезией, поэтому вы будете бодрствовать во время процедуры, но область, куда вводится катетер, будет обезболена.

Когда вы приедете в катетерную лабораторию, вы ляжете на специальный стол. Во время обследования кардиомонитор запишет ваше сердцебиение. Антисептическое средство для мытья используется для очистки кожи на запястье и обеих сторонах паха, и вы задрапированы в стерильные шторы.

Крошечная доза местного анестетика вводится вокруг точки доступа (запястье или пах), чтобы обезболить область перед введением небольшого катетера через кожу в артерию крови. Врач следит за прогрессом катетера с помощью динамических рентгеновских снимков, посылаемых на телевизионный дисплей.

Поскольку в артериях крови недостаточно нервов, вы не можете почувствовать, как катетер проходит через сердце. После установки катетера в него вводится небольшое количество контраста (рентгеночувствительного красителя). Когда контраст проходит через кровеносные сосуды, получаются более динамичные рентгеновские снимки. Во время введения контраста вы можете почувствовать теплое ощущение или покалывание. Ангиография занимает около 40 минут.

Сразу после коронарной ангиограммы

После ангиограммы можно ожидать следующее:

• Ваше кровяное давление, пульс, дыхание и место раны регулярно проверяется и документируются.
• Вам могут вводить внутривенные жидкости в течение короткого периода времени, но вам будет предложено есть и пить как можно быстрее.
• Через четыре часа вам может быть разрешено вставать.
• Вас могут отпустить домой не ранее чем через шесть часов после выздоровления.
• Если вы в настоящее время не находитесь на диете, снижающей уровень холестерина, вам будет рекомендовано начать ее.
• Кардиолог, проводивший операцию, предоставит вам предварительные результаты. Возможно, вам придется запланировать последующую консультацию с кардиологом, чтобы обсудить вашу терапию.

Последующее наблюдение после коронарной ангиографии

После периода отдыха и мониторинга вы должны иметь возможность покинуть больницу в тот же день, когда была проведена коронарная ангиография. Большинство людей чувствуют себя хорошо через день или два после процедуры, однако вы можете чувствовать себя немного усталым, а место разреза может быть чувствительным в течение недели. Появившиеся синяки могут оставаться в течение нескольких недель.

В течение одного-двух дней после операции обычно не рекомендуется заниматься определенными видами деятельности, в том числе принимать душ, водить машину и передвигать тяжелые предметы. Во время заживления очень важно следить за любыми сигналами о проблемах.

Если отек в месте вашего разреза ухудшается, или если вы чувствуете сильное кровотечение или проблемы с кровообращением в конечностях, вы должны обратиться за неотложной медицинской помощью.

После операции вам может потребоваться остаться в больнице в течение нескольких часов или на ночь. Вам может быть предписано принимать напитки, чтобы избежать обезвоживания и вымыть краситель из почек. Перед тем, как вы уйдете, медсестра покажет вам, как контролировать место кровотечения и что делать, если оно возникает. Если использовалась паховая область, вам может быть предписано воздержаться от поднятия тяжестей и напряжения в течение недели, чтобы избежать кровотечения.

Ангиопластика, лечение, используемое для лечения суженных коронарных артерий, может быть выполнено во время ангиографии. Для удаления обструкции по кровеносным каналам и в коронарные артерии вводится специальный катетер. Процедура шунтирования является еще одним хирургическим вариантом для сильно суженных коронарных артерий. Эта процедура влечет за собой перенос вен и артерий из других областей вашего тела в ваше сердце. 

Осложнения

Как и при любом медицинском лечении, наличие коронарной ангиографии и ангиопластики имеет как опасности, так и преимущества.

Обсудите риски и преимущества с вашим врачом, медсестрой или другим медицинским работником, а также любые проблемы, которые у вас могут возникнуть. Ваша медицинская команда может предоставить вам дополнительную информацию о вашей конкретной ситуации и уровне риска.

Незначительные осложнения могут включать:

• Кровотечение под кожей в месте разреза – это должно пройти в течение нескольких дней, но если вы беспокоитесь, обратитесь к врачу.
• Синяки —  Обычно синяк, связанный с катетером, остаются в течение нескольких недель.
• Аллергия на контрастный краситель, используемый в операции, приводящая к таким симптомам, как сыпь - вы должны обсудить любые аллергии, которые у вас есть, с вашим кардиологом перед операцией.

Более серьезные осложнения встречаются редко, но могут включать:

• Повреждение артерии в руке или паху от катетера, возможно, влияющее на кровоснабжение конечности
• Сердечный приступ 
• Инсульт 
• Повреждение почек, вызванное контрастным красителем
• Повреждение тканей, вызванное рентгеновским излучением, если процедура длительная
• Серьезное кровотечение
• Смерть.

Вероятность развития осложнений зависит от:

• Ваш возраст — чем вы старше, тем больше опасность.
• Если операция была запланирована или если это экстренное лечение — экстренная терапия обычно более рискованна, так как на ее организацию остается меньше времени и пациент уже болен.
• Если у вас есть проблемы с почками, краситель, используемый во время ангиопластики, может вызвать дальнейшее повреждение почек.
• Если у вас одна или несколько заблокированных коронарных артерий, следует обратиться к врачу.
• Если у вас есть семейный анамнез тяжелых сердечных заболеваний.

Если снимки ангиограммы указывают на сужение или закупорку, которые можно устранить прямо сейчас, ваш кардиолог может принять решение о проведении операции и одновременной установке стента (ангиопластика).

Противопоказания

• Абсолютные противопоказания

В Северной Америке некоторые типичные таблицы ангиографии имеют указанное ограничение по весу в 350 фунтов. Пациентам, страдающим патологическим ожирением и весящим больше этого предела, может быть отказано в ангиографии из-за технических проблем безопасности.

• Относительные противопоказания

Беременность, если нет опасности материнской смертности из-за постоянных кровотечений. Тяжелая аллергия на йодированное контрастное вещество проявлялась в прошлом бронхоспазмом, ларингоспазмом, ангионевротическим отеком и сердечно-сосудистым коллапсом. При наличии соответствующей технологии таким пациентам можно проводить ангиографию с углекислым газом.

Стероиды и антигистаминные препараты могут быть назначены пациентам, которые имеют в анамнезе незначительные аллергические реакции. Пациенты с ранее существовавшей почечной недостаточностью или обезвоживанием подвергаются более высокому риску развития функции почек после воздействия контрастного вещества. Для этой подгруппы пациентов были предложены процедуры сверхнизкой контрастности или нулевой контрастности.

Пациенты с коагулопатией, МНО более 2 и количеством тромбоцитов более 50 000 / микролитр подвергаются повышенному риску кровотечения. Однако с появлением устройств для закрытия сосудов опасность кровотечения значительно снизилась.

Пациенты с диабетом, которые принимают метформин, подвержены риску ухудшения функции почек и развития лактоацидоза, особенно если у них есть основные нарушения почек. Пациентам, которые чрезвычайно тревожны или не могут лежать спокойно, может потребоваться седация под контролем сознания.

Заключение 

Катетеризация сердца и коронарная ангиография являются нехирургическими процедурами, используемыми для обследования сердца и кровеносных вен, которые снабжают коронарные артерии.

Когда неинвазивные тесты не дают достаточной информации, когда неинвазивные тесты предполагают проблему с сердцем или кровеносными сосудами, или когда у человека проявляются симптомы, указывающие на вполне вероятное заболевание сердца или коронарной артерии, эти тесты обычно проводятся. Одним из преимуществ этих тестов является то, что врачи могут лечить различные заболевания во время процесса, включая заболевание коронарной артерии.