Тумесцентная (влажная) липосакция

Обзор

Липосакция — это операция по удалению жира на определенных участках тела (живот, бедра, зона галифе, ягодицы, руки или шея) с использованием техники аспирации.. Благодаря липосакции эти участки приобретают выразительные очертания. Липосакция также известна как липопластика и скульптурирование тела.

Тумесцентная липосакция — это процедура во время которой вводят жидкость, содержащую местный анестетик, что облегчает удаление больших участков жира.

В то время как аспирированные жировые клетки исчезают навсегда, общее количество жира в организме возвращается в течение нескольких месяцев. Это происходит несмотря на то, что вы придерживаетесь предыдущей диеты и режима физических упражнений. В то время как часть жира возвращается в тот участок, на котором выполнялась операция, большая часть дополнительного жира обнаруживается в области живота.

Что такое тумесцентная липосакция?

В США наиболее частой косметической операцией является липосакция. Липоскульптура, липопластика и аспирационная липэктомия — все это объединяется понятием липосакция. Идеальный кандидат на проведение этой операции физически активен и потребляет хорошо сбалансированную пищу, но не может избавиться от локализованных жировых отложений. Часто это связывают с наследственностью.

В прошлом эта операция требовала переливания крови из-за значительной ее потери с аспиратом. Доктору Джеффри Кляйну, хирургу-дерматологу, приписывают разработку тумесцентного метода, который позволяет проводить липосакцию под местной анестезией, ограничивая кровопотерю и опасности, связанные с общей анестезией. С момента внедрения тумесцентного подхода  эта процедура стала намного безопаснее.

С помощью тумесцентной липосакции можно безопасно удалить жир практически на любом участке тела, включая лицо, шею, подбородок, грудь, живот, зону галифе, бока, спину, внутреннюю и внешнюю поверхность бедер, ягодицы, колени, икры и щиколотки. Процедура применяется, чтобы избавиться от чрезмерного потоотделения в области подмышек, чтобы решить проблему увеличенной мужской и женской груди, а также для удаления липом или доброкачественных жировых опухолей.

Структура жира

Подкожный жир организован в дольки, разделенные перегородками. Вены, нервы и лимфатические сосуды проходят в фиброзных перегородках. Каждая долька состоит из жировых клеток, которые преимущественно заполнены триглицеридами и занимают практически всю клетку, отталкивая ядро в одну сторону. Было продемонстрировано, что во время первоначального увеличения веса у любого человека размер жировой клетки увеличивается.

При постоянном увеличении веса количество жировых клеток увеличивается, поскольку мезенхимальные стволовые клетки трансформируются в жировые клетки. Исследования показали, что диета и физические упражнения уменьшают размер жировых клеток, но не их количество. Такой жир называют устойчивым.

Преимущества тумесцентной липосакции

• Меньшая кровопотеря.
• Не обязательно восполнять  кровопотерю внутривенным введением жидкости.
• Было показано, что лидокаин снижает риск присоединение инфекции благодаря своим бактериостатическим свойствам.
• Тумесцентная жидкость усиливает воздействие на жир, поэтому необходимость в дальнейшей операции может уменьшаться.
• Лидокаин, обладающий свойством растворяться в липидах, аспирируется вместе с жиром.
• Всасывание лидокаина в кровь уменьшается за счет сужения сосудов (обеспечивающегося адреналином).
• Адреналин может усиливать сердечный выброс, что ускоряет печеночный метаболизм лидокаина.
• Продолжительность анестезирующего действия может составлять до 24 часов.
• Лидокаин можно смело вводить в дозах до 45 мг/кг, а в некоторых случаях они гораздо выше.

Показания

Липосакция часто используется для уменьшения локализованных жировых отложений, по-видимому, связанных с наследственной склонностью.

Есть и другие обстоятельства, когда тумесцентная липосакция может принести пользу. Среди них удаление липом, болезнь Маделунга, гипергидроз (усиленное потоотделение) в области подмышек, бромгидроз (слишком выраженный неприятный запах в области подмышек), удаление гематом, лечение псевдогинекомастии и поэтапная липосакция для пациентов с патологическим ожирением. 

Противопоказания

• Нереалистичные ожидания пациентов.
• Ухудшение физическое состояние пациентов.
• Начало жесткой диеты непосредственно перед консультацией.
• Патологическое ожирение (одноэтапное удаление больших объемов жира вызывает споры из-за более высокого риска смерти, вызванного сдвигами объемов жидкости).

Техника операции

Оценка состояния пациента

Пациентам не следует завышать свои ожидания от операции. Избыточный вес оптимально должен составлять не более 4,5–10 килограммов. Пациенты должны знать, что может произойти улучшение внешнего вида целлюлита, но он при этом не уменьшится. Допускаются только люди с хорошим Физическим состоянием. Питательная, хорошо сбалансированная диета имеет важное значение для поддержания результатов операции и оптимального восстановления в послеоперационном периоде.

Если непосредственно перед консультацией пациент решил сесть на жесткую диету, чтобы соответствовать критериям отбора на операцию, может увеличиться риск возникновения проблем из-за нарушения баланса электролитов или дефицита питательных веществ. Врач должен быть убежден, что мотивация пациентов обоснована и что их неудовлетворенность своей внешностью — это не симптомом более серьезных жизненных неурядиц, например проблем в браке или на работе.

Некоторые пациенты неоднократно пытались соблюдать диету на протяжении всей жизни, но потерянный вес всегда возвращался. Пациенты, которым проводят липосакцию, часто сообщают о снижении аппетита в течение нескольких месяцев после процедуры. Это снижение аппетита может дать стимул пациенту защитить свои инвестиции в будущем, не переусердствуя.

Кроме того, некоторые пациенты одержимы потерей последних нескольких килограммов. Они могут поставить под угрозу качество своей жизни, перенапрягаясь за счет времени, которое можно было бы провести со своей семьей, друзьями или на работе. Поскольку полнота может быть устойчива к уменьшению объема под воздействием физических упражнений, люди могут напрасно наращивать усилия, сконцентрировашись только на избавлении от лишнего веса.

С помощью тумесцентной липосакции можно безопасно удалить около 4–5 литров жира. Лучше избегать удаления большого объема жира, потому что это сопряжено с определенными трудностями. При удалении большего количества жира возрастает опасность неблагоприятных последствий. Как правило, удаление с различных участков, то есть одновременно с  живота, бедер или ягодиц, не осуществляется за один сеанс. Тем не менее, можно проводить одномоментную процедуру на обеих ягодицах или обоих бедрах. Если пациент хочет удалить жир не на одном участке или требуется удаление более 4–5 литров, операцию можно провести повторно в любое время через две недели.

Всегда следует собирать полную историю болезни, уделяя особое внимание геморрагическому диатезу, эмболии, тромбофлебиту, инфекционным заболеваниям, плохому заживлению ран и сахарному диабету. Если у пациента в анамнезе имеется какое-либо из перечисленных расстройств, требуется дополнительное обследование. Липосакция не рекомендуется лицам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, серьезными нарушениями свертывания крови, такими как тромбофилия, или беременным женщинам.

Следует собрать анамнез о предыдущих операциях на брюшной стенке, например о кесаревом сечении, приводящем к рубцеванию. Требуется тщательно собрать анамнез о медикаментозной терапии. Поскольку лигнокаин (анестетик, входящий в состав раствора) метаболизируется печенью, лекарства, которые конкурируют с ним за метаболизм ферментами системы цитохрома Р450 или препятствуют связыванию лигнокаина с белками плазмы крови, могут повышать уровень лигнокаина в крови и его токсическое воздействие на организм.

Процедура

Раствор, содержащий местный анестетик и адреналин, вводится в места избыточных жировых отложений, которые определили заранее. Раствор заполняет жировой слой, вызывая его увеличение и уплотнение, что позволяет хирургу лучше контролировать контур данной области. Раствор также вызывает временное сужение кровеносных сосудов, сводя к минимуму потерю крови во время процедуры, а также уменьшая образование синяков, отечность и дискомфорт после нее.

После введения раствора хирург делает крошечный разрез на коже и вставляет в жировой слой канюлю, которая представляет собой короткую, тонкую трубку, ведущую к вакуумному аппарату. Хирург двигает трубкой вперед и назад. При этом жир всасывается через трубку в стерильную систему сбора. После этого пациент должен надеть эластичное компрессионное белье, чтобы кожа не растягивалась и разрез быстрее заживал.

Накладывают крошечный, изогнутый кровоостанавливающий зажим, расширяют участок и предварительно выполняют туннелирование в подкожно-жировую клетчатку. Затем через этот туннель тупой инфузионный катетер подводят к предполагаемому месту воздействия, и тумесцентный раствор вводится радиально в самый глубокий слой, а затем более поверхностно. Для инфильтрации раствора используют перистальтический насос с электрическим приводом. Некоторые врачи предпочитают инфильтрировать раствор спинальной иглой, не заботясь о конкретных местах введения.

Хотя добавление гиалуронидазы может ускорить дисперсию анестетика, это также может улучшить всасывание, различные пиковые уровни и более длительную продолжительность анестезирующего действия. Кортикостероиды не применяют, поскольку нет доказательств, что они не уменьшают послеоперационный дискомфорт, а также они могут увеличить риск заражения.

Благодаря применению техники пересечения туннелей или вставке канюль из двух различных осей (обычно перпендикулярно) можно добиться более мягкого результата, и она часто используется во время тумесцентной местной инфильтрации. Периферическое воздействие — это метод, при котором канюли размещаются за пределами топографии хирургической области без аспирации, чтобы объединить участок воздействия с периферическим нормальным контуром. Этот подход помогает избежать серьезных изменений формы на краю участка вмешательства.

Одной рукой хирург вводит канюли для липосакции, а его недоминирующая рука постоянно контролирует позиционирование и траекторию канюли. Эта контролирующая рука также позволяет хирургу чувствовать изменения, происходящие на конкретном участке, и идентифицировать момент прекращения воздействия.

Как только хирург достигает желаемого результата на операционном столе, он может попросить пациента, находящегося в сознании, встать, чтобы увидеть, были ли пропущены какие-либо области, а затем быстро вернуть пациента на стол для завершения процедуры. Когда пациентам выполняли общую анестезию или седацию, такой подход снижал частоту последующих операций по сравнению с первой влажной техникой.С помощью ортостатического стола, хирург может изменять положение тела пациента, находящегося под наркозом, переведя его в положение стоя, чтобы оценить результаты. Однако этот стол еще не завоевал популярность среди американских хирургов.

Некоторые хирурги зашивают места введения сразу после операции, в то время как другие оставляют их для заживления с другой целью, чтобы обеспечить больший дренаж, меньше синяков и меньше воспаления. В течение первых нескольких дней после операции используется компрессионное белье и впитывающие салфетки. Хирург принимает решение о том, сколько этот период будет длиться. Он может занять  от нескольких дней до многих недель.

Многие пациенты сообщают, что им становится комфортнее в одежде. Отечность на раннем этапе вызвана введением тумесцентного раствора, и когда она спадает,в первые две недели проявляется послеоперационный отек. По мере того, как отек спадает, размер одежды часто уменьшается. Если пациент не ощущает дискомфорт, он может возобновить физическую активность в течение нескольких дней. Неинтенсивные физические упражнения предпочтительнее постельного режима на ранней послеоперационной стадии, поскольку они позволяют улучшить дренаж и рассасывание жидкости, а также уменьшают застой крови в конечностях.

Послеоперационные перевязки и последующее наблюдение

Перевязка в послеоперационном периоде — это критически важный этап тумесцентной липосакции. После завершения операции  часть жидкости все еще остается, обеспечивая анестезию в раннем послеоперационном периоде и снижая потребность в сильных таблетированных анальгетиках. Отток этой жидкости происходит  через 3–5 дней, позволяя послеоперационным ранам заживляться вторичным натяжением, а не вследствие ушивания.

Тугие давящие повязки необходимы, чтобы обеспечить надлежащий отток тумесцентной жидкости. Чтобы создать достаточную компрессию в первые два дня используют двухслойную давящую повязку. В первый послеоперационный день повязки снимаются, а раны вновь открывают, если требуется  соответствующее дренирование. Недостаточное дренирование повышает риск панникулита (болезненных подкожных уплотнений), вторичной инфекции и формирования неправильных контуров тела.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики и анальгетики. Через три дня давление в повязке снижают и оставляют ее еще как минимум на две недели. Пациенту дают инструкцию. прийти через три дня для наблюдения, а также ежедневно посещать перевязки. В то время как возвращение к обычной сидячей работе возможно уже через 1–2 дня, пациенту следует избегать физических упражнений и чрезмерных усилий в течение как минимум 10 дней.

Риски

Если соблюдаются все необходимые протоколы, тумесцентная анестезия является удивительно безопасным методом. Побочные эффекты возникают довольно редко.

• Из-за постоянного присутствия жидкости с анестетиком в тканях послеоперационная боль незначительна в первые два дня. Все, что требуется для обезболивания, — это слабые таблетированные анальгетики, например парацетамол. Незначительные болезненные ощущения могут сохраняться в местах формирования туннелей в течение 3–5 дней. Можно рекомендовать нанесение крема с антибиотиком (например, с фузидовой кислотой или мупироцином) на эти участки.
• Послеоперационный отек над участками воздействия (например, ногами и половыми органами) возможен из-за воспаления, вызванного аспирационными движениями. Он сводится к минимуму за счет использования крошечных канюль и соответствующих послеоперационных повязок.
• Нередко случается послеоперационный обморок, вызванный быстрым снижением давления при снятии тугих повязок. Его легко предотвратить, если снимать повязку в положении лежа на спине, проинструктировав пациента медленно подниматься. Также возможна незначительная  чувствительности в области формирования туннелей.
• Возможен послеоперационный экхимоз, хотя обычно он проходит самостоятельно в течение недели. Его появление характерно для гипертоников, поэтому контроль артериального давления имеет решающее значение.
• Несоответствующее дренирование может вызвать диффузный дискомфорт и уплотнение.
• Панникулит и жировой некроз встречаются редко, но могут развиваться у диабетиков. Критически важно контролировать течение сахарного диабета у таких пациентов.
• Соблюдение правил асептики практически полностью исключает присоединение инфекции в послеоперационном периоде.
• Серомы — это кистозные отеки, развивающиеся в результате сильного поверхностного отсасывания жира. Они более характерны для ультразвуковой аспирации, но автор видел их только у двух человек.
• Неправильные контуры и асимметрия могут возникнуть, если количество жира, аспирированного в различных участках, варьируется, а компрессионное белье применяется неправильно. Чаще всего можно наблюдать такие последствия в верхней части грудной клетки и живота. Нередким этот риск будет у у мужчин, лечившихся по поводу гинекомастии, и при использовании канюли большого диаметра для быстрого удаления жира.
• Пигментация над шрамами в области туннелей часто встречается у индийцев, хотя ни у одного из наших пациентов не было келоидных рубцов.

Безоперационные методы 

В последние годы появились безоперационные методы удаления жировой ткани, например криолиполиз (процедура кулскалптинг (англ. — CoolSculpting, Zeltiq Aesthetics, Inc.), ультразвуковая липосакция (процедура UltraShape, Syneron Medical Ltd.) и электромагнитная стимуляция для тренировки мышц и удаления подлежащего жира  в зоне воздействия (процедура Emsculpt, BTL Industries, Inc.). Предыдущие попытки уменьшения объема жира с использованием внешних лазерных источников не смогли обеспечить этого в долгосрочной перспективе.

Криолиполиз

Было продемонстрировано, что замораживание разрушает жировые клетки. Учитывая, что температура, необходимая для некроза адипоцитов, выше, чем температура, необходимая для замораживания кожи, она сохраняется, в то время как жир повреждается. Разработали несколько аппликаторов для различных участков тела, причем процедура  состояла в том, чтобы поместить один или несколько аппликаторов на желаемый участок.

Каждый аппликатор применяется не менее одного часа, и при необходимости процедуру можно повторять каждые 1–2 месяца. Большинство пациентов испытывают легкий или умеренный дискомфорт в течение первых 5–10 минут, после чего участок воздействия становится нечувствительным в течение оставшейся части сеанса.

Криолиполиз является неинвазивным методом с низким уровнем риска. Ультразвуковые тесты показали, что одна процедура кулскалптинга  способствует уменьшению объема жировой ткани на 20 %.

Ультразвуковая липосакция

Ультразвуковая коррекция с помощью процедуры UltraShape обычно безболезненна. Сеансы проводятся два раза в неделю в течение трех недель. По сравнению с криолиполизом, результаты менее выражены.

Процедура радиочастотной липосакции ThermiTight

Радиочастотная липосакция, или процедура Thermitight, — это относительно новая методика, использовавшаяся вместо липосакции или как ее дополнение. После инъекции местного анестетика крошечная канюля вводится в кожу через прокол. Радиочастотное излучение используется, чтобы нагреть жир, заставляя его растворяться, одновременно вызывая некроз адипоцитов (гибель клеток).

В течение нескольких недель процедура ThermiTight вызывает отек и образование синяков. Как и при липосакции необходимо компрессионное белье.

Заключение 

Липосакция — это хирургическое удаление подкожного жира с использованием аспирационных канюль, вводимых через крошечные разрезы кожи, с последующей аспирацией жира. Липосакция, аспирационная липэктомия, аспирационная липопластика, аспирация жира, аспирационная липэктомия с помощью тупой канюли и липоскульптурирование — все это синонимы, которые можно встретить в литературе.

Липосакция является одной из самых распространенных косметических процедур на сегодняшний день. Дерматологи в настоящее время выполняют около трети этих операций в США и одними из первых знакомятся со многими инновациями в области липосакции, особенно это касается амбулаторной хирургии и местной анестезии.