Шунтирование желудка

Ожирение становится все более распространенным, и Соединенные Штаты в настоящее время занимают второе место в мире. Ожирение (согласно ИМТ) затронуло 40 процентов людей в Соединенных Штатах, согласно данным CDC, с участием около 100 миллионов взрослых. Почти 5 процентов людей страдали ожирением (ИМТ больше или равен 40). Ожирение увеличивает риск развития диабета, злокачественных новообразований, гипертонии, гиперхолестеринемии, обструктивного апноэ сна, сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярных заболеваний, кислотной рефлюксной болезни (ГЭРБ), остеоартрита и стеатоза печени, среди других сопутствующих заболеваний.

В 2008 году предполагаемые ежегодные расходы на здравоохранение в связи с ожирением в Соединенных Штатах составляли 200 миллиардов долларов, причем расходы только на человека, страдающего ожирением, достигали 1 500 долларов БОЛЬШЕ, чем у людей со здоровым весом, что представляло собой серьезное финансовое бремя.   По данным Национальной системы здравоохранения, расходы на борьбу с заболеваниями, связанными с ожирением, в Великобритании оцениваются в 6 миллиардов евро каждый год, увеличившись до 11 миллиардов евро к 2050 году.

Индекс массы тела - это измерение относительного веса человека по отношению к его росту, и он имеет сильную связь с общим количеством жира в организме.

Определение ожирения в соответствии с ВОЗ имеет ИМТ 30 или более.

Ожирение можно лечить с помощью неоперативного лечения или бариатрической хирургии. Диетические улучшения, физические упражнения, поведенческие изменения и отпускаемые по рецепту лекарства являются частью неоперативного плана лечения. По большей части, диеты и рекомендации по физической активности оказались неэффективными. Перекрестное исследование с использованием поведенческого наблюдения за факторами риска на 11 тысячах человек в Соединенных Штатах показало, что, несмотря на то, что большинство населения пытается похудеть, только 20 процентов успешно снижают потребление энергии и занимаются спортом в течение 150 минут в неделю. Фармакологическое вмешательство имело плохие долгосрочные результаты в управлении весом, при этом наблюдалось среднее снижение веса всего на 4 процента.

Что такое шунтирование желудка

Желудочное шунтирование, также известное как хирургия Roux-En-Y, представляет собой лапароскопическую технику, включающая создание желудочного мешочка, и проводится для достижения резкой и длительной потери веса у людей с высоким ожирением. Желудочное шунтирование с одним анастомозом является менее инвазивной альтернативой традиционному шунтированию Roux-en-Y.

Анатомия

Четыре анатомические области желудка объясняются ниже:

• Кардия – это верхняя часть желудка, расположенная непосредственно под гастроэзофагеальным соединением.
• Дное – это купольная часть желудка, которая расположена вблизи и латерально к кардии.
• Тело расположено чуть ниже кардии и дна; это основная часть желудка.
• Привратник - это угловая выемка между обоими телами, а привратник - это место, где все начинается. Эта структура соответствует уровню позвоночника L1 и состоит из антрального отдела, канала и сфинктера. Это канал, который проходит от желудка к тонкому кишечнику.

Искривления желудка:

• Большая кривизна — начинается на вершине сердца и перемещается по длинной дуге, чтобы создать боковые границы дна, тела и пилорического антрального антрума. Гастроэпиплоические и короткие желудочные артерии обеспечивают кровоснабжение.
• Меньшее искривление – начинается в гастроэзофагеальном соединении и распространяется на угловое углубление на медиальной поверхности желудка. Левая желудочная артерия и правая желудочная артерия обеспечивают меньшее искривление.

Анатомические окружающие структуры:

• Желудок соединен с пищеводом и левой половиной диафрагмы выше.
• Брюшная стенка, диафрагма, левая доля печени и больший сальник расположены перед желудком.
• Меньший мешок расположен с задней частью желудка. Поджелудочная железа, левая почка и надпочечник являются забрюшинными органами, в то время как селезенка и селезеночная артерия являются внутрибрюшинными структурами.

Соединения с брюшиной:

• Больший сальник представляет двойной слой брюшины, который проходит через брюшинную полость и происходит от большего искривления желудка. Больший сутворный оборачивается вокруг поперечной ободочной кишки и присоединяется к ней. Цель большего сальника состоит в том, чтобы прилипнуть к воспаленным тканям и предотвратить распространение болезни по всей брюшной полости.
• Малый сыворный отвечает за соединение желудка с печенью. Он возникает в незначительном искривлении желудка и переходит в печень.

Два омента разделяют брюшинную полость на большие и меньшие мешки, которые соединяются через ямя Уинслоу.

Кровоснабжение:

Ствол целиакии и его ветви обеспечивают плотную анастомотическую систему, которая снабжает желудок кровью.

• Правая желудочная артерия – это ветвь общей печеночной артерии
• Левая желудочная артерия: это третья ветвь целиакического ствола
• Правая гастроэпиплоическая артерия: это ветвь гастродуоденальной артерии (которая является ветвью общей печеночной артерии)
• Левая гастроэпиплоическая артерия: это ветвь селезеночной артерии.

Дренаж венозной системы:

Короткие желудочные вены и гастроэпиплоические вены влются в верхнюю брыжеечную вену, в то время как правая и левая желудочные вены опорожняются прямо в печеночную воротную вену.

Иннервация:

• Снабжение желудка парасимпатическим нервом обеспечивается блуждающим нервом (десятым черепным нервом).
• Грудные отделы спинного мозга 6,7,8,9 дают начало большему спланхническому нерву, который обеспечивает симпатическое нервное снабжение желудка.

Требования к шунтированию желудка

В современном мире существуют определенные показания к шунтированию желудка. Врач может выполнить эту операцию в редких случаях обструкции желудочного выхода, вызванной злокачественными новообразованиями или язвенной болезнью.

Национальные институты здравоохранения опубликовали консенсусное заявление относительно выбора пациентов бариатрической хирургии.   Пациенты, которые соответствовали одному из следующих критериев, считались имеющими право на операцию:

• ИМТ более 40
• ИМТ 35-40 при одном из следующих состояний, связанных с ожирением:

1. сахарный диабет 2 типа
2. Пиквикский синдром
3. кардиомиопатия, связанная с ожирением
4. отключение апноэ во сне
5. остеоартроз нарушает повседневную деятельность

Пациенты, должно быть, пытались и не смогли уменьшить соответствующее количество веса с помощью корректировок диеты, которые следует учитывать при шунтировании желудка. Люди также должны придерживаться послеоперационных рекомендаций по питанию и физическим упражнениям.

Противопоказания к шунтированию желудка

Абсолютные противопоказания

• Беременность
• Конечная стадия заболевания почек
• Нестабильная ишемическая болезнь сердца
• Тяжелая сердечная недостаточность
• Цирроз
• Портальная гипертензия

Относительные противопоказания

• Болезнь Крона
• Психосоциальные проблемы, такие как злоупотребление наркотиками или алкоголем.
• Пациенты с тяжелыми интеллектуальными нарушениями вряд ли будут подходящими кандидатами, потому что должен быть продемонстрирован высокий уровень осведомленности пациентов о рисках и последствиях для образа жизни операции.
• Пациенты с эпилепсией должны пересмотреть свои препараты, потому что шунтирование влияет на абсорбцию, в результате чего следует искать осторожное принятие решений.

Оборудование для шунтирования желудка

Хотя существует множество процедур для выполнения желудочного шунтирования, многие из шагов и необходимого оборудования похожи и включают в себя следующее:

• Орогастрочный трубоубий
• Втягивающее втягивающее по печени Натансона
• Втягивая Ланге Бах
• Клипсы артерий
• 30-градусный лапароскоп
• Источник света и монитор
• Газовый иннуффлятор
• Хассон трокары
• Три безопасных для кишечника захватчика
• Лапароскопический ультразвуковой диссектор (например: гармонический скальпель)
• Электрокоажерное оборудование
• Лапароскопический всасывающий ирригатор
• Лапароскопические клипсы
• Средний раневой протектор
• Лапароскопический степлер линейной резки
• Скальпель

Персонал

Прежде чем рассматриваться для бариатрической хирургии, пациенты должны быть оценены многопрофильной командой. Диетолог, специалист по психическому здоровью, хирургическая команда и врач первичной медико-санитарной помощи входят в число тех, кто участвует. Для оперативного компонента требуются следующие члены:

• Анестезиолог
• Главный хирург
• Помощник медсестры скраба
• Кровеносная медсестра

Подготовка

Все пациенты должны иметь эндоскопию с скринингом H. pylori, УЗИ брюшной полости, тесты функции легких (спирометрия) и обычную лабораторную оценку, выполненную до операции.

Классификация риска пациентов - это область исследований, целью которой является улучшение того, каким группам клиентов предлагается желудочное шунтирование.

Оценка риска хирургии ожирения и смертности (OS-MRS), которая была одобрена для использования в желудочном шунтировании, состоит из следующих пунктов:

• Мужской пол
• Возраст больше или равен 45
• ИМТ больше или равен 50
• Наличие повышенного артериального давления
• Признан риск тромбоэмболических состояний.

Пациенты с низким риском (класс А): 0-1 балл.

Пациенты умеренного риска (класс А): 2-3 балла.

Пациенты высокого риска (класс А): 4-5 баллов.

Пациенты класса С чаще всего участвуют в желудочном шунтировании.

Предоперационные антибиотики и меры профилактики венозной тромбоэмболии назначаются пациентам за полчаса до операции. В предоперационной зоне для стрижки волос на животе используют резаки. После введения анестезии вводится катетер фолея, а в желудок помещается орогастрическая линия.

Техника шунтирования желудка

Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных подходов и вариантов, используемых хирургами в желудочном шунтировании:

• Установка и вход в брюшную полость
• Создание лимба Ру
• Еджуно-еюнальный анастомоз
• Создание желудочного мешочка
• Гастро-тозовый анастомоз
• Эндоскопия
• Замыкание

Пациент находится в плоском положении с растопыровленными ногами, находясь под общим наркозом. После того, как пациент готов и драпирован, главный оператор стоит между ног, а монитор помещается над головой пациента. Может быть трудно установить пневмоперитонеум у людей с чрезвычайно ожирением. Иглу Вересса чаще всего кладут в правое подреберье, с оптическим троакаром, вставленным на 3-5 см выше пупка. Дополнительные порты 12 мм вставлены в левый и правый верхние квадранты соответственно. Чтобы вывести печень, 5-миллиметровый порт и втягивающее отверстие Натансона вставляются в руку Мартина.

Создание желудочного мешочка

Помещение пациента в обратный Тренделенбург, оттягивание левой доли печени с помощью втягивающего аппарата Натансона и вытягивание сальни ниже обеспечивает надлежащий доступ к гастроэзофагеальному соединению.

Левую кору диафрагмы и желудочно-печеночную связку обнажают, начиная резать под углом Киса. Для мобилизации желудка разделяют pars flaccida и ретро-желудочные прикрепления. Меньший мешок вводится через меньшее искривление левой желудочной артерии и вен, которая отделяет нервно-сосудистые ветви от артерии и вен.

Идеальный желудочный мешочек емкостью до 30 куб. см в основном содержит меньшую кривизну желудка. При долгосрочном последующем наблюдение этот подход показал последовательную потерю веса в течение последних 15 лет.  Начиная с нижней границы косой жировой подушки, прямые степлеры толкаются поперечно. Берется укус 2–3 см. Затем прямой степлер разряжается вертикально по направлению к Его углу.

Создание билиопанкреатической конечности

Билиопанкреатическая конечность (афферентная конечность) состоит из двенадцатиперстной кишки и проксимальной тощей кишки, которые проксимально соединены с оставшимся желудком. Пищеварительные ферменты из желудка, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы находятся в конечности. При обычном желудочном шунтировании билиопанкреатическая конечность создается путем измерения почти 40 см от связки Трейтца и разделения ее степлером.

Создание Jejunojenuostomy

Конечность ру измеряется от точки деления тощие кишка от 75 до 150 см, в среднем 120 см. В этот момент билиопанкреатическая конечность анастомозируется к дистальном сегменту тошки, образуя бок о бок jejunojejunostomy, называемую анастомозом JJ.

Создание гастроеюностомии

1. Ретроколики ретро-желудочные: создание дефекта в поперечном мезоколоне и перемещение конечности Ру с задней части к оставшемуся желудку. Это создает третье возможное место для образования внутренней грыжи, которая должна быть запечатана до завершения лечения.
2. Антеколики до желудочка: конечность Ру переносится с передней стороны к поперечной толстой кишке и до остаточного желудка в этом положении. Во всех процедурах зазор между брыжейкой конечности ру и поперечным мезоколоном должен быть запечатан швом, в дополнение к пространству, создаваемому брыжейками женомоза.

Тест на утечку

Тест на утечку верхней эндоскопии проводится до завершения процедуры, когда гастроеюностомия очевидна. Желудочный мешочек и гастроеюностомия погружаются в физиологический раствор, пока пациент находится в Тренделенбурге. Чтобы проверить проходимость, эндоскоп проталкивают через гастроеюностомию и впоследствии расширяют газом. Погруженный анастомоз исследуется на наличие пузырьков, которые могут указывать на утечку. При проверке на утечку некоторые хирурги предпочитают использовать краситель метиленового синего, а не газ.

Послеоперационный уход

С точки зрения послепротезного ухода и продолжительности пребывания протоколы различаются. ночевка безопасна для большинства пациентов. Поскольку те же случаи выписки были связаны с более высокими показателями смертности и заболеваемости.

Побочные эффекты желудочного шунтирования

Ранние осложнения

1. Анастомотическая утечка: это потенциально смертельное состояние. Обычно это проявляется в течение дня и может произойти в 3 процентах от общего числа экземпляров.   Тест на утечку, проводимый во время операции, может помочь снизить риск утечки. Может потребоваться имплантация Т-трубы или такая же лапароскопия и коррекция. Из-за их сопутствующих особенностей и катаболического состояния, которое неизбежно при этой операции, исцеление этих пациентов часто задерживается.
2. Кровоизлияние: пациент может кровоточить из анастомозов и основных линий и с большей вероятностью рассасывается спонтанно, но это может потребовать переливания в ожидании его остановки.
3. Ранняя непроходимость кишечника: она может развиться из-за ошибки Ру-ан-О, при которой закупорка замкнутого цикла вызвана неправильной оцифовкой конечностей Ру и АД. Ятрогенная стриктура при анастомозе JJ, грыжа портового участка и заворот тонкой кишки могут вызвать раннюю закупорку кишечника.
4. Венозная тромбоэмболическая болезнь:является наиболее распространенной причиной смерти после желудочного шунтирования. Тромбо-эмболическое расстройство ответственно за 50% всех смертей после операции желудочного шунтирования. Периодические насосы для телят, компрестивные чулки и фармакологическая профилактика в течение как минимум недели после операции являются важными профилактическими мерами.
5. Маргинальные язвы: развитие язвенной болезни на слизистой оболочке тошки при гастроеюнальном анастомозе. Он встречается у 1-16 процентов пациентов, которые подвергаются желудочному шунтированию.   Кислотное повреждение в значительной степени обнаженной слизистой оболочки тоши вызывает заболевание.
6. Желудочно-гастрочный свищ: это аберрантная связь между искусственно сформированным мешочком и оставшейся частью желудка. Он поражает от 1 до 2 процентов людей, которые имеют разделенный желудок во время операции желудочного шунтирования. GGF может быть вызван неадекватной трансекцией желудка, анастомотическим утеканием, перфорацией маргинальной язвы или эрозией инородных тел.

Поздние осложнения

1. Внутренняя грыжа:это может произойти одним из трех способов во время шунтирования желудка. Грыжа может возникнуть после грыжи кишечника из-за дефекта, возникаемого между тошневой мезонерией пищевой конечности и поперечным мезоколоном. Две другие грыжи могут возникать при брыжеечном дефекте анастомоза JJ или при мезоколическом дефекте, если конечность Ру пересекает ретро-колики. Структура кишечника изменяется по мере снижения веса, и могут быть подчеркнуты или созданы брыжевые аномалии. Подострые симптомы, такие как постпригомная боль или вздутие живота, являются общими, хотя острые симптомы, такие как удушение, также могут возникать.
2. Стриктура гастрожеюнального анастомоза: Избыточное напряжение и ключевые технологии процедур объединения являются проблемами.
3. Дефицит микроэлементов: он может развиваться, и пожизненная дополнительная терапия необходима, чтобы избежать этих дефицитов, вызванных потерей кишечной абсорбции в области DJ. Тиамин, витамин B12, фолиевая кислота, железо, цинк и витамин D являются распространенными дефицитами.
4. Развитие желчных камней: это может произойти у 30 процентов людей, которые быстро теряют вес. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не способна лечить общие камни желчных протоков у пациентов, перенесвших шунтирование. В результате во время лапароскопической холецистэктомии часто используется настольная холангиография, чтобы исключить такую возможность.
5. Демпинговый синдром: из-за быстрого транзита пищи в анастомозную тошку при анастомозе GJ, который проявляется как пост-прандиальное недомогание.
6. Невозможность снизить вес: Это может произойти, несмотря на хирургически хорошо выполненное лечение. Потеря веса после шунтирования может быть трудно поддерживать для некоторых людей из-за возобновления переедания пациентов.

Желудочное шунтирование имеет уровень смертности около 2 на 1000, что больше, чем как рукавная гастрэктомия, так и бандажирование желудка, которые имеют самую низкую смертность из трех.

Сколько времени занимает шунтирование желудка

В операционной объектив камеры прикреплен к экрану монитора. Это позволяет оператору видеть внутри желудка во время выполнения процедуры, которая занимает около двух-трех часов.

Длительная диета после шунтирования желудка

Мы советуем нашим пациентам принести 24-часовой диетический отзыв в их визит, чтобы оценить правильное питание. Мы советуем им пить не менее 3 л воды каждый день и держаться подальше от сладких напитков и алкоголя. Из-за ограниченного размера желудочного мешочка, который заставляет человека принимать меньшее количество пищи, диета после желудочной хирургии может быть недостаточной. Потребление белка часто вызывает беспокойство, причем большинство людей потребляют меньше, чем оптимально для массы тела. Большинство пациентов могут проглотить 0,8-1 г белка / кг идеальной массы тела из комбинации продуктов питания и жидких добавок, что приводит к ежедневному потреблению белка 60-80 г.

Ниже приведены пять рекомендаций по потреблению жидкости (чтобы стимулировать потребление жидкости и улучшить сытости между приемами пищи):

• Отсутствие жидкости во время еды; начинают прием жидкости не менее чем через 30 минут после еды. Очень важно не перегружать и не расширять желудочный мешочек.
• Потягивайте напитки, а не используя соломинку, которая увеличивает количество проглатываемого воздуха.
• Рекомендуется ежедневное потребление гидратации не менее 1,5 литров (6 чашек). Жидкие добавки с высоким содержанием белка, обезжиренное молоко и неуглеродистые напитки без сахара должны быть включены. Предпочтительнее пить кофе или чай без кофеина.
• Когда вы почувствуете себя сытым, прекратите есть и пить. Когда желудочный мешочек переполнен, он растягивается, что приводит к большему потреблению.
• Следует избегать газированных напитков, так как пузырьки газа могут напрягать мешочек.

Стоимость шунтирования желудка

Хирургическое отделение желудочного шунтирования Roux-en-Y (RYGB) стоит от 20 000 до 30 000 долларов США (включая процедуру и немедленное предоперационное, интраоперационное и послеоперационное лечение).

Заключение

Желудочное шунтирование Roux-en-Y - это мальабсорбтивная операция, используемая для того, чтобы помочь людям с ИМТ 40 или более похудеть или у которых ИМТ 35 или более и есть проблемы, связанные с ожирением. Желудочное шунтирование может быть сделано открыто, лапароскопически или роботизированно.  Лапароскопическое желудочное шунтирование является второй по популярности операцией по снижению веса. Он имеет явные экономические преимущества и преимущества удовлетворенности пациентов по сравнению со стандартной открытой техникой с аналогичными результатами. После лапароскопического желудочного шунтирования пациенты должны планировать потерю около 60 процентов своего дополнительного веса и иметь отличное долгосрочное лечение осложнений, связанных с ожирением. Лапароскопическое желудочное шунтирование может быть сделано с низкой заболеваемостью и отличными результатами, как только врач получит знания. Последующее следование после желудочного шунтирования имеет решающее значение и требует междисциплинарного подхода. Для подавляющего большинства пациентов преимущества намного перевешивают опасности, и они, вероятно, будут наслаждаться лучшей и более долгой жизнью в результате операции. Пациенты должны понимать, что операция - это всего лишь инструмент, и что снижение веса и его поддержание потребует значительных усилий с их стороны, особенно с точки зрения здорового питания и физических упражнений. Последующая деятельность имеет решающее значение для достижения наилучших долгосрочных результатов.