Паническое расстройство

Обзор

Паническое расстройство затрагивает значительную часть населения в целом. Среди всех тревожных заболеваний паническое расстройство становится причиной наибольшего количества посещений врача и является чрезвычайно дорогостоящим заболеванием психического здоровья.  Периодические, неожиданные приступы паники определяют паническое расстройство. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) определяет панические атаки как «внезапный прилив сильного страха или дискомфорта», который достигает пика в течение нескольких минут.

Эпизод паники сопровождается четырьмя или более из определенного набора физических симптомов. Панические атаки могут возникать  от нескольких раз в день до нескольких раз в год. Тот факт, что приступы паники происходят без предупреждения, является отличительной характеристикой панического расстройства. Часто нет ни одной причины панической атаки. Пациенты, которые страдают от этих нападений, считают, что они вышли из-под контроля. Панические атаки, с другой стороны, не ограничиваются паническим расстройством.

Они могут сосуществовать с тревогой, настроением, психозом, употреблением наркотиков и даже медицинскими заболеваниями. У людей с тревогой и психическими заболеваниями приступы паники могут быть связаны с повышенной тяжестью симптомов различных расстройств, суицидальными мыслями и поведением, а также снижением терапевтического ответа. Постановка точного диагноза панического расстройства невозможна без четкого понимания того, что такое панические атаки.

Очень важно различать симптомы, испытываемые во время или связанные с реальным сценарием тревоги, таким как физическая угроза, и настоящая паническая атака. Согласно критериям DSM 5 (Пятое издание), по крайней мере, за одним эпизодом паники должен последовать один месяц или более постоянного страха будущих приступов или неадекватного поведения, такого как уклонение от работы или школьных занятий.

Хотя панические атаки могут быть вызваны прямыми последствиями злоупотребления психоактивными веществами, фармацевтическими препаратами или общим заболеванием, таким как гипертиреоз или вестибулярная дисфункция, они не должны быть единственной причиной. Страх и тревога, которые испытывают люди с паническим расстройством, возникают преимущественно соматическим, а не когнитивным образом. Это уникальное открытие.

Что такое паническое расстройство?

Паническое расстройство и эпизоды паники являются двумя наиболее частыми психиатрическими состояниями. Паническое расстройство отличается от панической атаки, несмотря на то, что оно характеризуется повторяющимися, внезапными паническими атаками. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) определяет панические атаки как «внезапный прилив сильного страха или дискомфорта», который достигает пика в течение нескольких минут. Эпизод паники сопровождается четырьмя или более из определенного набора физических симптомов.

Эпидемиология

Только социальное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и генерализованное тревожное расстройство имеют более высокую распространенность в течение жизни, чем паническое расстройство. Примечательно, что по сравнению с населением в целом, лица, страдающие паническим расстройством, имеют значительно более высокие показатели сердечно-сосудистых, легочных, желудочно-кишечных и других медицинских расстройств в течение жизни.

Паническое расстройство чаще встречается у американцев европейского происхождения, чем у афроамериканцев, американцев азиатского происхождения или латиноамериканцев. Женщины более уязвимы, чем мужчины. Паническое расстройство наиболее распространено в подростковом и раннем взрослом возрасте, причем подростки в возрасте до 14 лет имеют низкую частоту.

Пациенты с паническими расстройствами имеют много дополнительных сопутствующих заболеваний, включая обсессивно-компульсивное расстройство, социальную фобию, астму, ХОБЛ, синдром раздраженного кишечника, артериальную гипертензию и пролапс митрального клапана. Беременные женщины, страдающие паническим расстройством, также чаще рожают детей с низким весом при рождении.

Сердечно-сосудистые заболевания (например, пролапс митрального клапана, гипертония, кардиомиопатия, инсульт) также являются сопутствующими факторами; у страдающих паникой примерно в два раза больше шансов заболеть ишемической болезнью сердца, чем у населения в целом. У пациентов с паническим расстройством и коронарной болезнью во время приступов паники может быть ишемия миокарда; следовательно, паническое расстройство связано с повышенным риском внезапной смерти.

Кроме того, паническое расстройство обнаруживается у 30% пациентов с дискомфортом в груди и нормальными результатами ангиографии, а люди с паническим расстройством имеют более низкое потребление кислорода и толерантность к физическим упражнениям, чем население в целом.

Астма связана с 4,5-кратным увеличением вероятности получения панического расстройства, а у людей с паническим расстройством вероятность заболеть астмой в шесть раз выше, чем у людей без тревожных расстройств. Пациенты, страдающие паническим расстройством, могут также испытывать головные боли мигрени (12,7%), головные боли напряжения (5,5%) или комбинацию мигрени и головных болей напряжения (14,2 %). Люди с эпилепсией имели 6,6% частоту панического расстройства в течение всей жизни.

Около 10-20% пациентов с тревожным расстройством злоупотребляют алкоголем и другими веществами, в то время как примерно 10-40% пьющих имеют тревожное состояние, связанное с паникой. Беременные мамы, у которых есть паническое расстройство на протяжении всей беременности, с большей вероятностью будут иметь преждевременные роды и детей с недостаточным весом для своего гестационного возраста.

Этиология

Существует несколько идей и моделей, которые касаются вероятного происхождения панического расстройства. Большинство из них предполагают, что химические дисбалансы, такие как гамма-аминомасляная кислота, кортизол и серотониновые аномалии, являются решающей причиной. Считается, что генетический и экологический компонент играет роль в этиологии панического расстройства. Несколько исследований показали, что стрессовые детские переживания могут способствовать паническому расстройству во взрослой жизни.

Новое исследование предполагает, что нейронные схемы играют большую роль в паническом расстройстве, когда некоторые участки мозга гипервозбудимы у людей, предрасполагая их к болезни.

Согласно некоторым исследованиям, генетические факторы могут играть роль в генезе панического расстройства. Если у кого-то в семье ранее был диагностирован синдром, родственники первой степени имеют 40% шанс приобрести его. Кроме того, люди с паническим расстройством подвергаются значительному риску приобретения дополнительных проблем с психическим здоровьем.

Катехоламиновая гипотеза предполагает повышенную чувствительность или неадекватную обработку адренергических выделений ЦНС, а также гиперчувствительность пресинаптических альфа-2-рецепторов.

Страх ощущается в результате реципрокной регуляторной активности, которая начинается в миндалине и проецируется на переднюю поясную кору и / или орбитофронтальную кору. Затем эндокринологические реакции на страх опосредуются проекциями миндалевидного тела на гипоталамус.

Патофизиология

Многие нейротрансмиттеры и пептиды, обнаруженные в центральной нервной системе, по-видимому, важны для физических симптомов. Исследования визуализации мозга выявили отличительные изменения, такие как усиленный поток и активация рецепторов, в определенных географических местах, таких как лимбическая и лобная области. Миндалина считается основным источником проблемы.

Медицинская болезнь и паническое расстройство тесно связаны с патофизиологической и психологической точки зрения. Есть две основные идеи, которые пытаются объяснить, почему пациенты более восприимчивы к паническим атакам.

Первая гипотеза предполагает, что у уязвимых пациентов отсутствуют надлежащие нейрохимические процессы, которые обычно регулируют серотонин, и что этот повышенный серотонин вызывает изменения в модели сети страха вегетативной нервной системы. Вторая теория предполагает, что недостаток эндогенных опиоидов вызывает тревогу разлуки и усиление чувство удушья. 

Симптомы панического расстройства

Подавляющее большинство пациентов с паническим расстройством испытывают дискомфорт в груди, сердцебиение или одышку в повторных случаях. Потогонный эффект, тремор, ощущение удушья, тошнота, озноб, парестезии или чувство деперсонализации являются общими симптомами.

Поскольку большинство пациентов сообщают о физических симптомах, они часто интересуются другими причинами своих симптомов, не связанными с психическим здоровьем. Они, как правило, избегают помощи со стороны специалистов по психическому здоровью в пользу комфорта от специализированных врачей. Важно понимать, что некоторые заболевания, включая синдром раздраженного кишечника, астму и дисфункцию голосовых связок, проявляют симптомы, похожие на паническое расстройство.

Критерии DSM-5 для панического расстройства включают четыре или более эпизодов паники в течение четырех недель или одну или несколько панических атак, за которыми следует, по крайней мере, один месяц страха перед другой панической атакой.

Ниже приведены потенциальные симптоматические проявления панической атаки:

• Учащенное сердцебиение или сильное сердцебиение 
• Потение
• Тремор или дрожь
• Чувство одышки или удушья
• Ощущение, что человек задыхается
• Боль в груди или дискомфорт
• Тошнота или абдоминальный дистресс
• Ощущение головокружения, неустойчивости, головокружения или обморока
• Дереализация или деперсонализация (чувство оторванности от себя)
• Страх потерять контроль или сойти с ума
• Страх смерти
• Онемение или покалывание
• Озноб или приливы

Виды панических атак

Не существует общепризнанного триггера для неожиданных эпизодов паники. Панические атаки, которые ситуативно связаны (сигнализированы), повторяются последовательно во временной связи с триггером; эти панические атаки часто подразумевают диагноз конкретной фобии. Панические атаки чаще возникают в ответ на конкретный триггер, хотя они могут не всегда возникать.

Вариант панического расстройства без страха связан с высокими показателями использования медицинских ресурсов (32-41% людей с паническим расстройством обращаются за лечением дискомфорта в груди) и плохим прогнозом.

Триггеры паники

Триггеры паники могут включать следующее:

• Травмы (например, несчастные случаи, хирургическое вмешательство)
• Болезнь
• Межличностный конфликт или потеря
• Употребление каннабиса 
• Использование стимуляторов, таких как кофеин, противоотечные средства, кокаин и симпатомиметики 

Оцените триггерные события (например, важные жизненные события), фобии, агорафобию, обсессивно-компульсивное поведение, а также идеи самоубийства и / или планирование. В одном исследовании у людей с простым паническим расстройством риск попыток самоубийства в течение жизни был выше (7%), чем у людей без психических заболеваний (1%). Определите, есть ли семейная история панического расстройства или других психических расстройств. 

Исключить алкоголь, никотин, запрещенные вещества (например, кокаин, амфетамин, фенциклидин, амилнитрат, диэтиламид лизергиновой кислоты, каннабис) и фармацевтические препараты (например, кофеин, теофиллин, симпатомиметики, антихолинергические средства), включая безрецептурные (OTC) средства.

В экспериментальных условиях гипервентиляция, вдыхание углекислого газа, прием кофеина или внутривенные инфузии гипертонического лактата натрия или гипертонического физиологического раствора, холецистокинина, изопротеренола, флумазенила или налтрексона могут спровоцировать симптомы у лиц с паническим расстройством. Проблема вдыхания углекислого газа вызывает панические ощущения у курильщиков, в частности.

Физическое обследование

Нет никаких уникальных физических симптомов панического расстройства. Если пациент находится в состоянии острой паники, он или она может физически проявлять любой ожидаемый симптом повышенного симпатического состояния. Гипертония, тахикардия, умеренное тахипноэ, незначительный тремор и холодная липкая кожа являются примерами неспецифических симптомов.

Артериальное давление и температура могут быть в пределах нормы. Эпизод паники обычно длится 20-30 минут после его начала, но в исключительных обстоятельствах он может длиться до часа. Во время приступа пациенты могут быть озабочены соматическими проблемами, такими как смертность от сердечных или легочных трудностей. Пациенты могут оказаться в отделении неотложной помощи.

Наблюдая за дыханием, гипервентиляцию может быть трудно определить, поскольку частота дыхания и дыхательный объем могут выглядеть нормально. Пациенты могут часто вздыхать или иметь проблемы с задержкой дыхания. Воспроизведение симптомов с учащенным дыханием является неопределенным. Может быть симптом Хвостека, симптом Труссо или выраженный карпопедальный спазм.

Остальные результаты физического осмотра являются обычными для панического расстройства. Однако имейте в виду, что паническое расстройство в основном является диагнозом исключения, и основное внимание следует уделять исключению других заболеваний.

Диагноз

Для диагностики панического расстройства не требуется специального лабораторного, рентгенографического или другого тестирования. Ранее перечисленные критерии DSM 5 могут быть использованы для диагностики панического расстройства. На практике созданные клиницистами рейтинговые системы используются для измерения тяжести приступов паники. Тем не менее, крайне важно, чтобы практикующие врачи проводили всестороннюю оценку пациента, чтобы исключить альтернативные диагнозы. Паническое расстройство развивается, когда нет других медицинских или психологических заболеваний, которые могут объяснить симптомы.

Лечение панического расстройства

Для лечения панического расстройства обычно используются как психологическая, так и фармацевтическая терапия. Когнитивно-поведенческая терапия является одним из видов психологического вмешательства. Существуют компоненты их схем терапии, которые могут косвенно улучшить их соответствующие медицинские заболевания у людей с паническим расстройством, которые также имеют сопутствующие медицинские заболевания.

Дыхательная тренировка - это способ снижения симптомов паники с помощью капнометрии биологической обратной связи для уменьшения количества эпизодов гипервентиляции. Было продемонстрировано, что некоторые из этих стратегий медленного дыхания помогают страдающим астмой и гипертонией. Пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, может помочь снижение гипервентиляции. Снижая симпатическую активность, подходы к снижению тревоги и стресса могут улучшить результаты при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Основой фармакологической терапии являются антидепрессанты и бензодиазепины.  Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) предпочтительны по сравнению с ингибиторами моноаминоксидазы и трициклическими антидепрессантами среди многих групп антидепрессантов. Для людей с паническим расстройством СИОЗС считаются терапией первой линии.

У лиц с сопутствующими заболеваниями или тяжелыми симптомами предпочтительно использовать бензодиазепин, такой как алпразолам, пока антидепрессанты не примут меры. Габапентин и миртазапин показаны людям с расстройством, связанным с употреблением наркотиков и паническим расстройством.

Когнитивно-поведенческая терапия

Психотерапия показана людям с паническим расстройством, которые нуждаются в немедикаментозной помощи и могут и хотят участвовать в еженедельных или чередующихся еженедельных сеансах и мероприятиях между сеансами. Когнитивно-поведенческое лечение имеет наиболее убедительные доказательства (КПТ)

Лечением выбора для панического расстройства является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), с фармакологией или без нее, и ее следует рассматривать для всех пациентов. Этот терапевтический подход превосходит фармацевтическую терапию с точки зрения эффективности, стоимости, частоты отсева и частоты рецидивов. КПТ может включать в себя оспаривание тревожных убеждений, воздействие на себя триггеров страха, изменение поведения, поддерживающего тревогу, и предотвращение рецидивов.

Для оптимального ухода крайне важно установить частоту и тип симптомов панического расстройства, а также триггеры панических симптомов. Симптоматическое состояние пациента должно оцениваться на каждом сеансе, например, с помощью рейтинговых шкал, и пациенты также могут самостоятельно контролировать, ведя ежедневный журнал симптомов паники.

Дифференциальная диагностика

• Стенокардия
• Астма
• Застойная сердечная недостаточность
• Пролапс митрального клапана 
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Употребление психоактивных веществ диосдер
• Другие психические расстройства, связанные с паническими атаками

Прогноз

Паническое расстройство является хроническим заболеванием с разнообразным течением. В более чем 85% случаев эффективны соответствующее фармакологическое лечение и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) по отдельности или в комбинации. Пациенты с сильной преморбидной функциональностью и короткой продолжительностью симптомов, имеют лучший прогноз. Примерно 10-20% людей продолжают испытывать существенные симптомы.

В целом, долгосрочный прогноз обычно благоприятный, причем около 65% пациентов с паническим расстройством достигают ремиссии в течение 6 месяцев. Однако, как обсуждалось в “Истории”, триггерные факторы могут вызывать панические атаки; некоторые из этих триггеров связаны с плохим исходом, включая тяжелое заболевание на момент первоначальной оценки, высокую межличностную чувствительность, низкий социальный класс, разлуку с родителем в детстве из-за смерти, развод и незамужний статус.

Пациенты, страдающие паническим расстройством, имеют значительно повышенный риск развития ишемической болезни сердца. Паника может вызвать ишемию миокарда у людей с ишемической болезнью сердца. Риск внезапной смерти также может быть повышен гипотетически из-за снижения вариабельности сердечного ритма и повышенной вариабельности интервала QT. У людей, страдающих паническим расстройством, уровень самоубийств гораздо выше, чем у обычного населения.

Осложнения

Суицидальные мысли чаще встречаются у людей, страдающих паническим расстройством. Это также связано со снижением качества жизни, поскольку пациент не может регулярно пребывать в своей социальной и семейной жизни. Заболевание связано с повышенным риском сопутствующих медицинских расстройств, а также с курением.

Кроме того, у людей, страдающих паническим расстройством, значительно выше вероятность злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости, а также суицидальных наклонностей, чем у населения в целом.  Тем не менее, некоторые исследования показывают, что при отсутствии дополнительных факторов риска, таких как аффективные расстройства, расстройства, связанные с употреблением наркотиков, расстройства пищевого поведения и расстройства личности, паническое расстройство не является фактором риска самоубийства.

Обучение пациентов

Сообщите пациентам, что причины панического расстройства, скорее всего, являются биологическими и психологическими, и что симптомы паники не являются ни опасными для жизни, ни необычными.

Информируйте пациентов об их диагнозе и выборе лечения, а также о потенциальных побочных эффектах их лекарств для лечения и любого сопутствующего употребления психоактивных веществ, таких как употребление алкоголя и рекреационных наркотиков. Эти психотропные препараты могут изменить течение панического расстройства. Хотя некоторые лекарства, по-видимому, облегчают агонию острого приступа, они часто ставят под угрозу долгосрочную стратегию лечения.

Рассмотрите возможность обучения пациентов с паническим расстройством когнитивным искажениям, которые могут усугубить тревогу. Научите пациентов обнаруживать триггерные сигналы, чтобы они могли включить их в свой план психологической терапии.

Для психотропных препаратов получите устное информированное разрешение и задокументируйте обсуждение рисков и преимуществ лечебных препаратов. Поощряйте здоровые практики, такие как физические упражнения и надлежащая гигиена сна. Пациентам следует избегать кофеина, энергетических напитков и других безрецептурных стимуляторов.

Обсудите с семьей пациента необходимость снижения поведения избегания пациента и поддержания соблюдения режима приема лекарственных препаратов и соблюдения лечебных посещений. Помогите семье понять природу симптомов тревоги и найти подходящие приспособления.

 В контексте непрерывного когнитивно-поведенческого лечения (КПТ), в котором пациент изучает стратегии преодоления тревоги, члены семьи могут быть очень полезны в оказании помощи пациенту в преодолении преувеличенных опасений и укоренившихся моделей избегания.

Хотя диетические изменения (например, добавки 5-гидрокситриптофана или инозитола) могут быть полезны для уменьшения рецидивов, КПТ и лекарства имеют гораздо больше доказательств эффективности. Травяные добавки следует избегать до тех пор, пока пациент не поговорит об этом со своим психиатром или врачом первичной медико-санитарной помощи.

Паническое расстройство с агорафобией

Агорафобия с паническим расстройством - это фобико-тревожное состояние, при котором пациенты избегают обстоятельств или мест, в которых они опасаются смущения или невозможности сбежать или получить лечение в случае приступа паники.

Заключение 

Панические атаки могут возникать от нескольких раз в день до нескольких раз в год.  Тот факт, что панические эпизоды происходят без предупреждения, является отличительной характеристикой панического расстройства. Паническая атака не всегда вызвана конкретным событием. Пациенты, которые страдают от этих нападений, считают, что они вышли из-под контроля. Панические атаки, с другой стороны, не ограничиваются паническим расстройством. Они могут сосуществовать с тревогой, настроением, психозом и расстройствами, связанными с употреблением наркотиков.

Крайне важно различать эти два объекта, чтобы получить соответствующий диагноз панического расстройства. Согласно DSM 5, паническое расстройство может быть диагностировано, когда происходят повторяющиеся внезапные панические атаки, за которыми следует один месяц или более постоянного страха перед будущими приступами, а также изменение поведения человека, чтобы избежать обстоятельства, которому они приписывают атаку.

Хотя панические атаки могут быть вызваны прямыми последствиями злоупотребления психоактивными веществами, фармацевтическими препаратами или общим заболеванием, таким как гипертиреоз или вестибулярная дисфункция, они не должны быть единственной причиной. Когда симптомы вызваны другим расстройством, паническое расстройство не выявляется.

 Например, эпизоды паники нельзя рассматривать как компонент панического расстройства, когда они происходят в разгар социального тревожного расстройства и вызваны социальными событиями, такими как публичные выступления. Отличительной чертой людей с паническим расстройством является страх и беспокойство, которые они испытывают физически, а не когнитивно.

Паническое расстройство не является безвредным состоянием; это может оказать существенное влияние на качество жизни и привести к печали и недееспособности. Кроме того, по сравнению с населением в целом, эти пациенты подвергаются более высокому риску алкоголизма и злоупотребления психоактивными веществами.

Не существует лечения панического расстройства, и оно может проявляться различными способами, что затрудняет диагностику. Поскольку большинство пациентов с паническим расстройством поступают в отделение неотложной помощи, ответственность медсестры и врача неотложной помощи невозможно переоценить. Пациент нуждается в четком понимании болезни и того, что симптомы не опасны для жизни.

Пациент должен быть проинформирован о многих доступных методах лечения, а также о важности соблюдения. Кроме того, фармацевт должен посоветовать пациенту не употреблять алкоголь или рекреационные наркотики. Пациент должен быть обучен обнаруживать и избегать триггеров. Перед началом любой фармакологической терапии пациент должен быть проинформирован о потенциальных рисках и преимуществах.

Кроме того, медсестра и клиницист должны обучать семью тому, как помочь пациенту преодолеть ложные опасения и другие привычки. Наконец, пациент должен быть проинструктирован о том, как вести здоровый образ жизни, соблюдая надлежащую гигиену сна, занимаясь физическими упражнениями и питаясь питательной пищей.