Келоидные шрамы

Обзор

Келоиды вызваны в результате разрастанием рубцовой ткани. Келоидные рубцы часто бывают больше, чем первоначальная  рана. На развитие келоида влияют как наследственные, так и экологические факторы. Темнокожие люди африканского, азиатского и латиноамериканского происхождения имеют более высокую распространенность. Считается, что сверхактивные фибробласты, которые производят много коллагена и факторов роста, участвуют в этиологии келоидов.

В результате характерные гистологические находки включают огромные, аберрантные, гиалинизированные пучки коллагена, известные как келоидальный коллаген, и значительное количество фибробластов. Келоиды клинически проявляются в виде жестких, резиновых узелков в областях предыдущих повреждений кожи. Келоидальная ткань, в отличие от нормальных или гипертрофических рубцов, разрастается  за пределы первичного места повреждения.

Пациенты могут испытывать дискомфорт, зуд или жжение. Существует несколько доступных вариантов лечения,  но ни один из них не является универсально эффективным. Чаще всего используются интраназальные или топические стероиды, криотерапия, хирургическое иссечение, облучение и лазерная терапия. 

Что такое келоидные рубцы?

Келоиды возникают в результате разрастания толстой фиброзной  ткани, которая обычно образуется после заживления повреждения кожи. Ткань разрастается  за пределы границ первоначальной раны, обычно не отступает сама по себе и имеет тенденцию возвращаться после удаления. В 1700 году до нашей эры первое описание келоидов (написанное на папирусе) включало хирургические процедуры, используемые в Египте.

Фибробласты в келоидах продолжают расти еще долго после того, как поражение зажило. Келоиды выступают над поверхностью кожи, образуя огромные бугры рубцовой ткани.

Келоиды могут образовываться на любой области тела, но наиболее уязвимы верхняя часть груди, плечи и верхняя часть спины. Пигментация кожи, зуд, покраснение, необычные ощущения и боль — все это симптомы. Считается, что келоиды поражают примерно 10% населения. В то время как у большинства людей никогда не развиваются келоиды, у других они появляются после небольших повреждений,  таких как укусы насекомых или прыщи. Люди с темной кожей, по-видимому, более склонны к образованию келоидов. Как мужчины, так и женщины страдают в равной степени.

Эпидемиология

Темнокожие люди африканского, азиатского и испаноязычного происхождения имеют более высокие показатели келоидного образования, чем кавказцы. Келоиды более распространены среди полинезийцев и китайцев, чем у индийцев и малайзийцев. О келоидах сообщили целых 16% респондентов в случайной выборке чернокожих африканцев. Наименьшая вероятность поражения у белых людей. 

Было отмечено, что распространенность заболевания выше у молодых женщин, чем у молодых мужчин, скорее всего, из-за более высокой частоты пирсинга мочки уха у женщин. В других возрастных группах келоиды и гипертрофические рубцы одинаково влияют на оба пола.

В этих группах с более темным пигментом распространенность колеблется от 4,5 до 16 процентов. Во время беременности и подросткового возраста заболеваемость значительно выше.  Хотя не было обнаружено ни одного уникального гена, положительный семейный анамнез увеличивает вероятность развития келоидов. 

Наиболее распространенным возрастом начала заболевания является возраст от 10 до 30 лет. В крайних возрастных группах келоиды встречаются реже,  однако растущее число престернальных келоидов развилось из операций аортокоронарного шунтирования и других сопоставимых методов лечения, которые в настоящее время проводятся людям  в более поздние годы.

Этиология 

На развитие келоида влияют как наследственные, так и экологические факторы. У предрасположенных людей может развиться келоид в результате любого повреждения кожи, такого как хирургия, пирсинг, акне, татуировки, укусы насекомых, ожоги, рваные раны, ссадины, иммунизация и любое другое событие, которое вызывает воспаление кожи. Повышенное напряжение раны также может привести к развитию келоида.

Патофизиологии

Келоиды являются результатом аберрантного заживления ран. Стандартное заживление ран состоит из трех этапов:

1. воспалительный
2. фибробластные и 
3. созревание.

Фибробластная фаза продолжается без остановки,  что приводит к клиническим и гистологическим особенностям.

По сравнению с обычным заживлением ран, келоидальные фибробласты проявляют более высокую пролиферативную активность, остаются в течение более длительных периодов времени и имеют более низкие показатели апоптоза. В результате происходит избыточная выработка коллагена и цитокинов.  Келоиды имеют в 20 раз больше выработки коллагена здоровой кожей и в три раза больше синтеза коллагена гипертрофического рубца.

Предполагается, что ключевыми факторами этого процесса являются трансформирующий фактор роста-бета и фактор роста, полученный из тромбоцитов. TGF-бета, важный компонент заживления ран, стимулирует  хемотаксис фибробластов к месту воспаления и выработки коллагена. Фиброз и аберрантная реакция рубца  являются результатом дисрегуляции этой системы.

Клинические проявления келоидов

Келоиды - это кожные наросты, которые возникают в результате повреждения или воспаления кожи в прошлом.  Поражения могут появиться уже через 1-3 месяца после повреждения или через год после него. Имеются  сообщения о спонтанных образованиях.  Тем не менее, более вероятно, что травма не была зарегистрирована, потому что она была незначительной, или что рост келоида был задержан на месяцы или даже годы. Келоиды могут появляться повсюду, хотя дельтовидная мышца, предгрудинная область груди,  верхняя часть спины и ухо являются наиболее часто пораженными областями.

Эти наросты можно обнаружить  в необычных местах, таких как веки, гениталии, ладони и подошвы. Келоиды появляются в виде твердых, резиновых узелков, которые обычно выступают из подлежащей кожи. Они могут иметь небольшое основание и развиваться в цветоносные поражения,   или они могут развиться в более широкую бляшку.

Как указывалось ранее, существенным дифференциальным диагнозом является гипертрофический рубец, который никогда не будет распространяться за пределы первоначального места повреждения и никогда не будет проецироваться за пределы подлежащей кожи более чем на 4 миллиметра. Келоиды, с другой стороны, неизменно распространяются за пределы места первоначального повреждения. Цвет может варьироваться от эритематозного до телесного цвета и гиперпигментированного и может изменяться по мере прогрессирования поражения. Хотя эти опухоли являются доброкачественными, они обычно вызывают симптомы.

В одном исследовании 86 процентов пациентов сообщили о зуде, а 46 процентов сообщили о дискомфорте. Болезненность и жжение также были упомянуты в качестве симптомов. Наконец, поскольку келоиды могут вырасти огромными и обезображивающими,  они могут иметь серьезные эстетические последствия для больных  людей.

Диагноз

Основное внимание уделяется клинической оценке.  Если диагноз не вызывает сомнений, биопсия не нужна. При таких обстоятельствах биопсия необходима.  Нет необходимости в дополнительных исследованиях. 

Лечение 

Келоиды по-прежнему представляют собой терапевтическую загадку.  Их не только трудно вылечить, но и недостаточная терапия может привести к развитию и увеличению  келоида. В результате первичная профилактика имеет решающее значение. Предрасположенные лица должны избегать планового лечения, особенно пирсинга ушей и татуировок, если это вообще возможно. Если происходит несчастный случай или необходимо хирургическое вмешательство, существуют стратегии по уменьшению и, возможно, предотвращению образования келоидных рубцов.

Для уменьшения вероятности образования келоида очень важно уменьшить натяжение раны.  Признанными критическими особенностями в закрытии раны без натяжения  являются быстрое первичное закрытие и достаточный гемостаз. Длительная стабилизация раны с помощью силиконового покрытия также может помочь свести к минимуму натяжение раны. В литературе было показано, что компрессионное лечение сводит к минимуму образование келоида, при этом давление колеблется от 15 до 45 мм рт.ст., рекомендуется применять более 23 часов в день в течение не менее 6 месяцев.

Несколько методов лечения  облегчают симптомы существующих келоидов:

• Кортикостероиды - интралигаментарные стероиды являются терапией первой линии для келоидных рубцов. Необходимы многократные инъекции с интервалом от 4 до 6 недель. Рекомендуемые дозировки триамцинолона варьируются от 10 до 40 мг/куб.см. Это может быть использовано само по себе или в сочетании с другими методами.  Также было обнаружено, что местные мази и пропитанные стероидами ленты облегчают симптомы зуда и жжения.
• Криотерапия-  Методы воздействия, как спрей,  контактный и внутриочаговый игольчатый криозонд, были задокументированы. Необходимо несколько процедур. Чтобы вызвать некроз рубцовой ткани, рекомендуются циклы замораживания-размораживания  от 10 до 20 секунд. Этот подход менее подходит для более темных типов кожи из-за пигментной модификации после лечения.
• Хирургическое иссечение-  Из-за высокой частоты рецидивов (45-100%) этот подход всегда следует сочетать с адъювантной терапией, такой как послеоперационная лучевая терапия или внутрилезные инъекции стероидов.
• Лучевую терапию (радиотерапию) лучше всего использовать в качестве адъювантного лечения через 24-28 часов после иссечения. Следует соблюдать осторожность у пациентов в возрасте до 18 лет, а также в восприимчивых местах, таких как голова, шея и грудь, из-за присущей опасности канцерогенеза.
• Было доказано, что последовательные сеансы с 585-нанометровым (nn) импульсным лазером и 1065-нанометровым (нм) неодимовым лазером из алюминиевого граната иттрия (ndYAG) вызывают келоидальное сплющивание и регрессию.
• Было показано, что другие методы лечения, такие как местный имиквимод после иссечения, внутриочаговый ботокс, внутриочаговый блеомицин, внутриочаговый 5-фторурацил и силиконовый гель, эффективны при лечении келоидных рубцов, либо отдельно, либо в сочетании с методами, перечисленными выше. 

Крайне важно контролировать ожидания пациентов, потому что все методы лечения требуют многочисленных сеансов и не всегда могут привести к полной келоидной регрессии. Использование нескольких методов лечения  и адаптация терапии в соответствии с потребностями пациента приводит к наиболее успешному лечению.

Прогноз

Келоиды редко проходят сами по себе;  но при терапии они могут стать более мягкими, менее чувствительными, менее болезненными и менее зудящими. Келоиды обычно рецидивируют (>50%) только после иссечения.

Большинство келоидов и гипертрофических рубцов носят эстетический характер; однако некоторые келоиды и гипертрофические рубцы могут вызывать контрактуры, что может привести к потере функции при покрытии сустава или существенной деформации, если они расположены на лице.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ограничивается при оценке пациента с подозрением на келоиды. Тем не менее, критические характеристики должны быть отмечены, чтобы решить, требуют ли поражения биопсии кожи. Как уже отмечалось ранее, гипертрофические рубцы могут напоминать келоиды и образовываться в результате повреждения кожи. В отличие от келоидов, которые могут продолжать увеличиваться  и охватывать  окружающую кожу, гипертрофические рубцы часто меньше и изолированы от области повреждения.

Дерматофиброма является еще одним типом аномальной рубцовой реакции, которая проявляется в виде телесного цвета или гиперпигментированного папула или узелка. Характерным клиническим признаком этих поражений является "знак ямочки" - центральное углубление при боковом надавливании.  Dermatofibrosarcoma protuberans (Дерматофибросаркома протуберанов) – это редкая, локально агрессивная веретенообразная опухоль, которая развивается на туловище и проксимальных конечностях молодых людей. Эти поражения, в отличие от келоидов, не имеют предшествующей травмы и имеют более неровные границы. Морфея и склеродермия являются келоидальными вариациями.

В отсутствие признанного подстрекательского события эти люди будут иметь прогрессирующее заболевание, а также могут проявлять дополнительные признаки заболевания соединительной ткани. Ксантома диссеминала (Xanthoma disseminatum) - это редкое гистиоцитарное новообразование  с келоидоподобными поражениями кожи. Острые поражения проявляются в диффузном симметричном рисунке, а системное поражение  может привести к развитию несахарного диабета.

Наконец, лобомикоз является глубокой грибковой инфекцией, вырабатываемой организмом Lacazia loboi. Он проявляется в виде медленно растущего келоидоподобного узелка на дистальных конечностях и связан с воздействием дельфинов или сельской почвы в Центральной и Южной Америке.

Гипертрофический рубец

Гипертрофический рубец — это увеличенный или уродливый шрам, который не выходит за пределы исходных границ раны. В отличие от келоидов, гипертрофический рубец вырастает до определенного размера перед стабилизацией или регрессом. Гипертрофические рубцы, как и келоиды, связаны с отрицательными переменными заживления ран.

В отличие от келоидного развития, гипертрофическое рубцевание не имеет расового или семейного преобладания. СЭМ-изображение показывает уплощенные пучки коллагена, которые имеют параллельную ориентацию.  Эти шрамы, как и келоиды, содержат  большее количество коллагена III типа, чем типичные раны. Гипертрофические рубцы более склонны образовываться в тех же анатомических областях, что и келоиды (например, нижнечелюстная граница), из-за повышенного напряжения в этих местах. 

Келоид в сравнении с гипертрофическим рубцом 

Гипертрофический рубец напоминает келоид. Шрамы, которые имеют гипертрофию, более распространены. Они не вырастают  такими большими, как келоиды, и со временем могут уменьшаться. Их можно встретить во всех расовых группах. Келоиды называют доброкачественными опухолями, однако они носят в основном эстетический характер  по своей природе и никогда не становятся злокачественными. Поскольку операция  на келоиде часто стимулирует образование дополнительной рубцовой ткани, люди с келоидами, возможно, были проинформированы, что они ничего не могут сделать, чтобы избавиться от них.

Оба эти заболевания представляют собой аномальные реакции на кожное повреждение, при этом обильное отложение коллагена развивается в течение трех основных стадий: 

1. воспаление (от первых 3  до 10 дней); 
2. пролиферация  (следующие 10-14 дней); и
3. созревание или ремоделирование (от двух недель до нескольких лет).

Келоиды и гипертрофические рубцы лечатся одинаково, однако гипертрофические рубцы имеют лучший прогноз.

Профилактика келоидов

Пациентов следует спросить, сталкивались  ли они когда-либо с проблемами рубцевания,  перед проведением любой  хирургической операции. В рамках информированного согласия обсудите возможность возникновения келоидов и не рекомендуйте  прокалывание ушей и проводить другие плановые процедуры у людей с темной кожей.

Если, несмотря на эту рекомендацию, вы прокалываете уши, в продаже имеются серьги, снижающие вероятность образования келоидов.  У пациента с высоким риском, если операции не возможно избежать, следует наложение силиконового эластомера  или инъекции кортикостероидов. Все, что ускоряет заживление ран и уменьшает напряжение кожи (например, послеоперационное тейпирование в течение 12 недель), снижает риск.

Раны, восстановленные с использованием обычных шовных процедур, по-видимому, имеют сопоставимый эстетический эффект с теми, которые закрыты 2-октилцианоакрилатным кожным клеем (Dermabond). Одно небольшое исследование показало, что гипертрофические шрамы появились в пяти из 24 случаев лечения  Dermabond по сравнению с тремя  из 28 стандартных лечения  швов.

Заключение 

Келоид, также известный как келоидная болезнь и келоидальный рубец, - это образование  своего рода рубца, который в основном образуется либо из коллагена типа III (ранний), либо из типа I (поздний) в зависимости от его зрелости. Это вызвано избытком грануляционной ткани (коллаген типа 3) в месте зажившей травмы кожи, которая постепенно заменяется коллагеном 1 типа.

Келоиды представляют собой твердые, резиновые образования  или глянцевые, волокнистые узелки, которые могут варьироваться по цвету от розового до цвета кожи человека или от красного до темно-коричневого. Келоидный рубец безвреден и не заразен, хотя он может вызвать значительный зуд, дискомфорт и текстурные изменения. В крайних случаях  это может ухудшить подвижность кожи.

Келоидные рубцы наблюдаются в 15 раз чаще у лиц африканского происхождения к югу от Сахары, чем у лиц европейского происхождения в Соединенных Штатах. Эти приподнятые  шрамы могут образовываться у мужчин и женщин африканского, азиатского или латиноамериканского происхождения по всему миру. Однако у некоторых людей вероятность развития келоида при рубцевании выше,  например, те, у кого семейная история келоидов, и у людей в возрасте от 10 до 30 лет.

Келоиды не следует путать с гипертрофическими рубцами, которые представляют собой приподнятые  рубцы, которые не выходят за пределы границ исходной раны.