Ишемическая болезнь сердца

Обзор

Ишемическая болезнь сердца - это динамический процесс, характеризующийся атеросклерозом коронарных артерий или функциональными изменениями в коронарном кровообращении, которые могут быть устранены с помощью изменений образа жизни, фармацевтического лечения и реваскуляризации. В результате такой терапии болезнь может стабилизироваться или регрессировать. Клинические проявления ишемической болезни сердца в настоящее время классифицируются как острый коронарный синдром или хронический коронарный синдром, используя новую номенклатуру.

Снижение заболеваемости обструктивной болезнью коронарной артерии в симптоматической популяции приводит к снижению вероятности претестовой вероятности и клинической вероятности заболевания, что влияет на диагностическую работу. Неинвазивная функциональная или анатомическая визуализация при ишемии миокарда показана в качестве первоначального теста для выявления ишемической болезни сердца у симптоматических лиц, когда одно только клиническое обследование не может исключить обструктивное заболевание.

Что такое ишемическая болезнь сердца?

Ишемия описывается как недостаточное кровоснабжение (кровообращение) определенной области в результате закупорки кровеносных сосудов, питающих область. Ишемика указывает на то, что орган (например, сердце) не получает достаточного количества крови и кислорода. Ишемическая болезнь сердца, также известная как ишемическая болезнь сердца (ИБС) или заболевание коронарной артерии, относится к проблемам с сердцем, вызванным суженными коронарными артериями, которые питают кровь к сердечной мышце. Хотя сужение может быть вызвано сгустком крови или сужением артерии крови, оно чаще всего вызвано образованием бляшек, что известно как атеросклероз.

Когда кровоснабжение сердечной мышцы полностью прерывается, клетки сердечной мышцы умирают, что приводит к сердечному приступу, также известному как инфаркт миокарда (ИМ). Большинство людей с ранней (менее 50% сужения) ИБС не имеют симптомов или ограничений кровотока. Тем не менее, симптомы могут развиваться по мере продвижения атеросклероза, особенно если его не лечить. Они особенно склонны развиваться во время физической активности или умственного стресса, когда потребность в кислороде, транспортируемом кровью, возрастает.

Стенокардия – это дискомфорт, ощущаемый, когда сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода. Это клиническое состояние, характеризующееся болью в груди, челюсти, плече, спине или руке, которая усиливается при физической активности или умственном напряжении и быстро уменьшается в покое или при приеме нитроглицерина. Стенокардия чаще всего наблюдается у пациентов с ИБС, хотя она также может возникать у людей с заболеваниями клапанов, гипертрофической кардиомиопатией и неконтролируемой гипертонией. Пациенты с нормальными коронарными артериями могут иногда иметь стенокардию из-за коронарного спазма или эндотелиальной дисфункции.

Ангина

Метод классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCЗ) используется для оценки стенокардии или ангинозного аналога (например, одышки при физической нагрузке) на основе описания степени активности, вызывающей симптомы.

Стенокардия класса I описывается как стенокардия, которая развивается во время тяжелых, быстрых или длительных усилий на работе или отдыхе, но не во время обычной физической активности. Рубка дров, восхождение на холмы, езда на велосипеде, аэробный балет, бальные (быстрые) или квадратные танцы, бег трусцой на 10-минутную милю, прыжки по канату, катание на коньках, катание на лыжах, игра в теннис или сквош и ходьба 5 миль в час - все это действия класса I. 

Стенокардия II класса определяется как стенокардия, которая немного ограничивает обычную деятельность, такую как ходьба или быстрый подъем по лестнице, ходьба или подъем по лестнице в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды; при холоде или ветре; при эмоциональном напряжении; только в течение первых нескольких часов после пробуждения; или ходьба более двух кварталов по ровной земле и подъем более чем на один пролет обычной лестницы в нормальном темпе и в нормальных условиях.

Ходьба на один или два квартала по ровной поверхности, подъем по одному лестничному пролету в нормальных условиях и в нормальном темпе, игра на музыкальном инструменте, выполнение домашних дел, садоводство, пылесос, выгул собаки или вынос мусора - все это примеры ограничений физической активности класса III.

IV класс отличается невозможностью заниматься какой-либо физической активностью без дискомфорта; симптомы стенокардии могут присутствовать даже в состоянии покоя. От 3 до 4 миллионов американцев могут страдать от тихой ишемии, часто известной как ишемия без дискомфорта или сердечный приступ без предупреждения. У людей, страдающих стенокардией, также могут быть необнаруженные периоды немой ишемии. Люди, у которых был сердечный приступ или страдающие диабетом, также подвержены риску развития тихой ишемии. 

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость ИМ, по прогнозам, составит 935 000, включая 610 000 новых и 325 000 повторяющихся инфарктов. Общая распространенность стенокардии составляет 4,6%, причем женщины имеют большую распространенность с поправкой на возраст, чем мужчины. Более половины всех сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин в возрасте до 75 лет вызваны ИБС. После 40 лет вероятность развития ИБС у мужчин составляет 49%, а у женщин — 32%.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности как у мужчин, так и у женщин. В 2006 году она стала причиной одного из каждых шести смертельных случаев в Соединенных Штатах; Смертность от ИБС составила 425 425, в то время как смертность от ИМ составила 141 462. Каждые 25 секунд у американца будет коронарное заболевание, и каждую минуту человек умирает в результате коронарного заболевания. Каждые 34 секунды у американца будет ИМ, и 15% умрут в результате этого.

Причины ишемической болезни сердца

Заболевание сердца, связанное с ишемией, является сложным состоянием. Немодифицируемые и модифицируемые этиологические факторы могут быть широко классифицированы. Пол, возраст, семейная история и генетика являются примерами немодифицируемых элементов. Курение, ожирение, уровень холестерина и психосоциальные переменные являются модифицируемыми факторами риска. Более быстрый образ жизни в западном мире заставил людей есть больше фаст-фуда и нездоровой пищи, что привело к росту распространенности ишемической болезни сердца.

Улучшение первичной медико-санитарной помощи в средних и высших социально-экономических классах в Соединенных Штатах переместило это явление на более поздний срок. Курение по-прежнему является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний. Частота курения среди взрослых в Соединенных Штатах была определена на уровне 15,5% в 2016 году.

Мужской пол более восприимчив, чем женский. Гиперхолестеринемия по-прежнему является значительным модифицируемым фактором риска развития ишемической болезни сердца. Повышенные липопротеины низкой плотности (ЛПНП) увеличивали риск ИБС, тогда как увеличение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) снижало риск ИБС.

Патофизиология

Образование атеросклеротической бляшки является отличительной чертой патогенеза ишемической болезни сердца. Бляшка представляет собой накопление жирового вещества, которое сужает просвет артерии и препятствует кровотоку. Создание «жировой полосы» является первой фазой процесса. Образование жировой полосы вызвано субэндотелиальным отложением липидных макрофагов, часто известных как пенистые клетки. При возникновении сосудистого инсульта слой интимы разрывается, и моноциты перемещаются в субэндотелиальную область, где дифференцируются в макрофаги.

Эти макрофаги поглощают окисленные частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), что приводит к образованию пенопластовых клеток. Т-клетки активизируются, а цитокины высвобождаются только для того, чтобы помочь в патогенном процессе. Высвобождаемые факторы роста активируют гладкую мускулатуру, которая улавливает окисленные частицы ЛПНП и коллагена и откладывает их вместе с активированными макрофагами, увеличивая количество пенопластовых клеток. В результате этой процедуры образуется субэндотелиальная бляшка.

Если эндотелий не повреждается, эта бляшка может увеличиться в размерах или стать стабильной с течением времени. Если поражение становится стабильным, будет развиваться фиброзная оболочка, и поражение со временем будет кальцинироваться. Со временем поражение может стать гемодинамически достаточно существенным, так что недостаточное количество крови достигает сердечной ткани в периоды повышенного потребления, что приводит к симптомам стенокардии.

В состоянии покоя, однако, симптомы будут ослабевать по мере снижения потребности в кислороде. Поражение должно быть не менее чем на 90% стенозированным, чтобы вызвать стенокардию в состоянии покоя. Некоторые бляшки могут ломаться, обнажая тканевой фактор и приводя к тромбозу. В зависимости от тяжести инсульта, этот тромбоз может привести к субтотальной или полной закупорке просвета и развитию острого коронарного синдрома (ОКС) в виде нестабильной стенокардии, NSTEMI или STEMI.

Классификация ишемической болезни сердца обычно проводится следующим образом:

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца (SIHD)
2. Острый коронарный синдром (ОКС)
• ST-повышение MI (STEMI)
• Повышение MI без ST (NSTEMI)
• Нестабильная стенокардия

Симптомы ишемической болезни сердца

Прежде чем приступить к дополнительному обследованию, важно собрать анамнез и провести физическое обследование. Ишемическая болезнь сердца может проявляться как стабильная ишемическая болезнь сердца (СИБС), либо острый коронарный синдром (ОКС). Если его не лечить, это может привести к застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Пациентов следует расспросить относительно дискомфорта в груди, его связи с физическими нагрузками и боли, иррадиирующей в челюсть, шею, левую руку или спину.

Одышку следует обследовать как в состоянии покоя, так и во время физических нагрузок. Узнайте об обмороках, сердцебиении, тахипноэ, отеке нижних конечностей, ортопноэ и способности к физической нагрузке. Семейная история ишемической болезни сердца, а также сведения о питании, курении и образе жизни.

Осмотр, пальпация и аускультация должны быть частью физического осмотра. Следует обратить внимание на острый дистресс, набухание яремных вен и периферические отеки. При пальпировании ищите плавные острые ощущения и Следует обратить внимание на острый дистресс, набухание яремных вен и периферические отеки. Если имеется периферический отек, следует оценить его степень. Следует измерить растяжение яремной вены. Сердце следует аускультировать во всех четырех местах, а также следует аускультировать легкие, уделяя особое внимание нижним отделам.

Диагноз

Среди основных методов оценки ишемической болезни сердца можно выделить ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию, стресс-тест, катетеризацию сердца и анализы крови. Эти обследования проводятся исходя из обстоятельств, при которых появляются пациенты. Ниже приведены подробные сведения о многих диагностических методах, которые мы имеем для оценки ишемической болезни сердца:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) 

Электрокардиограмма (ЭКГ) является простым, но чрезвычайно полезным тестом в диагностике ишемической болезни сердца. Она обнаруживает электрическую активность в системе сердечной проводимости с помощью десяти отведений, размещенных на коже в определенных местах. Это объясняет физиологию, а также архитектуру сердца.

Обычно она содержит 12 выводов на бумаге, которая печатается после теста, и каждый провод соответствует отдельному месту сердца. Скорость, ритм и ось сердца - все это важные вещи, которые нужно искать на ЭКГ. После этого могут быть получены данные об острых и хронических патологических процессах. Аномалии ST-сегмента и Т-волны можно увидеть при остром коронарном синдроме.

Также можно наблюдать, перерос ли ОКС в аритмии. В хронических ситуациях ЭКГ может выявить отклонение оси, закупорку ветви пучка и гипертрофию желудочков. ЭКГ также является недорогим, легкодоступным методом тестирования, который не зависит от пользователя.

• Эхокардиография

Эхокардиография является одним из видов УЗИ сердца. Это неинвазивный способ тестирования, который используется как в острых, так и в хронических ситуациях, а также в стационарных и амбулаторных условиях. Она может выявить информацию о движении стенок, клапанной регургитации и стенозе, инфекционных или аутоиммунных заболеваниях и диаметрах камер в острых обстоятельствах.

Она также может быть использована для диагностики острых легочных заболеваний, таких как легочная эмболия. Также оценивается полость перикарда. Это может быть сделано в хронических ситуациях, чтобы увидеть ту же информацию, указанную выше, а также ответ на терапию. Она также используется как часть стресс-тестирования в амбулаторных условиях. Помимо диагностики, она имеет лечебную цель; например, перикардиоцентез может быть выполнен с помощью иглы, управляемой эхокардиографией. Этот тест зависит от пользователя и может быть дороже, чем ЭКГ.

• Стресс-тест

Стресс-тест является неинвазивным методом оценки ишемической болезни сердца. При чтении в соответствующей ситуации он полезен для определения или исключения сердечных заболеваний в случае подозрения на стенокардию или сходную со стенокардией. Сердце подвергается искусственному стрессу на протяжении всего теста, и если у пациента есть специфические аномальные аномалии ЭКГ в сегментах ST или симптомы стенокардии, тест прекращается и ишемическая болезнь сердца подтверждается.

• Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки является важной частью первой оценки сердечных заболеваний. Типичными являются заднепередние (ЗП) изображения в положении стоя и в положении лежа на левом боку. Переднезадняя (ПЗ) проекция иногда приобретается, особенно в стационарных условиях, когда пациент ложится; тем не менее, интерпретация фильмов ПЗ сильно ограничена. Правильный анализ взглядов ПЗ и ЗП дает важную и экономически эффективную информацию о сердце, легких и сосудистой системе. Интерпретация должна выполняться поэтапно, чтобы не упустить важную информацию.

• Анализ крови

Анализ крови помогает поставить диагноз и оценить ответы на терапию. В чрезвычайных ситуациях сердечные ферменты и натрийуретические пептиды B-типа часто выполняются в дополнение к полным показателям крови и метаболическим панелям. BNP предлагает информацию о кардиогенной объемной перегрузке, однако у нее есть пределы.

Это может быть преувеличено при почечных заболеваниях и преувеличено при ожирении. Сердечные ферменты, такие как КФК и тропонин, могут обнаружить острую ишемию. При хронических состояниях липидная панель может дать ценную прогностическую информацию. С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) могут быть использованы для диагностики таких заболеваний, как острый перикардит. 

Функциональные пробы печени (LFT) могут быть использованы для скрининга инфильтративного процесса, который может повредить как печень, так и сердце одновременно, например, гемохроматоз. Печеночные тесты также используются для изучения повышенного давления в правых отделах сердца, особенно в хронических случаях.

• Катетеризация сердца

Катетеризация сердца является золотым стандартом и наиболее надежным методом оценки ишемической болезни сердца. Тем не менее, это навязчивое лечение с потенциальными рисками. Техника подходит не всем. Пациенты с промежуточной вероятностью предварительного тестирования для ИБС, как правило, являются лучшими кандидатами на это в условиях, отличных от ОКС.

Всем пациентам STEMI и выбранным пациентам NSTEMI проводится срочная катетеризация сердца в ситуации ОКС. Эта техника выполняется в лаборатории катетеризации сердца, требует компетентности и выполняется под мягкой седацией. Метод включает в себя контрастное воздействие, которое может привести к тяжелым аллергическим реакциям и повреждению почек.

Лечение ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца может проявляться либо как стабильная ишемическая болезнь сердца (СИБС), либо острый коронарный синдром (ОКС). Первая появляется в хронической ситуации, тогда как второй появляется в острой обстановке. Лечение определяется по типу болезни. Рассмотрим лечение каждого подтипа отдельно:

Стабильная ишемическая болезнь сердца

Наиболее распространенным симптомом стабильной ишемической болезни сердца является стабильная стенокардия. Стабильная стенокардия определяется как субстернальный дискомфорт в груди или давление, которое увеличивается с усилием или психическим напряжением и облегчается отдыхом или нитроглицерином и длится не менее двух месяцев. Важно понимать, что обычные симптомы ангиноза могут отсутствовать и что они могут проявляться по-разному с атипичными симптомами и одышкой при физической нагрузке в определенных демографических группах, таких как женщины, пожилые люди и диабетики.

Для лечения СИБС используются нефармакологические и фармакологические методы лечения. Отказ от курения, регулярные физические упражнения, снижение веса, хороший контроль диабета и гипертонии, а также сбалансированная диета - все это примеры изменения образа жизни. Кардиопротекторные и антиангинальные препараты являются примерами фармакологического лечения.

Каждый пациент должен получить комбинацию низких доз аспирина, бета-адреноблокаторов, по мере необходимости нитроглицерина и статинов умеренной и высокой интенсивности. Если это не позволяет справиться с симптомами, бета-блокаторы должны быть увеличены до частоты сердечных сокращений 55-60, и следует исследовать добавление блокаторов кальциевых каналов и нитратов длительного действия.

Чтобы облегчить рефрактерные симптомы ангиналазина, может быть добавлен ранолазин. Если максимальное управление не может облегчить стенокардию, следует выполнить катетеризацию сердца для просмотра коронарной архитектуры, и выбор чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ) должен быть сделан в зависимости от профиля пациента. 

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром характеризуется внезапным началом субстернального дискомфорта в груди или давления, которые обычно иррадиируют на шею и левую руку и часто сопровождается одышкой, сердцебиением, дезориентацией, обмороком, остановкой сердца или застойной сердечной недостаточностью. Оперативная ЭКГ требуется всем пациентам ОКС для оценки STEMI и часто выполняется догоспитальной бригадой неотложной медицинской помощи.

STEMI идентифицируется по наличию 1 мм подъема ST в смежных конечностях или прекордиальных отведениях (за исключением V2 и V3). Чтобы диагностировать STEMI в V2 и V3, у мужчин должно быть возвышение 2 мм, а у женщин — 1,5 мм.

Следует как можно скорее начать прием высоких доз статинов и бета-блокаторов. Исходя из характеристик пациента, следует начинать прием ингибиторов P2Y12 (прасугрель, тикагрелор или прасугрель). Пациентов с ОКСбпST следует лечить антикоагулянтами, такими как гепарин или эноксапарин. Для пациентов со средними и высокими значениями TIMI (>2) рекомендуется раннее инвазивное лечение в течение 24 часов для NSTEMI.

Регулярные визиты к кардиологам и семейным врачам необходимы для длительного лечения ишемической болезни сердца. Приверженность к лекарствам и изменения образа жизни имеют решающее значение.

Дифференциальная диагностика

Из-за близости сердца к окружающим органам, таким как легкие, желудок, крупные вены и опорно-двигательный аппарат, ишемическая болезнь сердца имеет широкий спектр дифференциальных диагнозов. Острая ангинальная боль в груди может быть ошибочно принята за острый перикардит, миокардит, стенокардию принцметала, перикардиальный выпот, острый бронхит, пневмонию, плеврит, плевральный выпот, расслоение аорты, ГЭРБ, язвенную болезнь, аномалии моторики пищевода и костохондрит.

Стабильная ишемическая болезнь сердца также может быть ошибочно принята за ГЭРБ, язвенную болезнь, костохондрит и плеврит. Чтобы сузить дифференциальный диагноз и достичь соответствующего диагноза, следует тщательно проводить анамнез, физический осмотр и диагностические исследования.

Прогноз

Прогноз заболевания определяется рядом переменных, некоторые из которых могут быть изменены, а другие нет. Некоторыми из детерминант являются возраст пациента, пол, семейная история и генетика, этническая принадлежность, пищевые привычки и привычки курения, соблюдение режима приема лекарств, доступ к здравоохранению и финансовое положение, а также количество затронутых артерий. Сахарный диабет, гипертония, дислипидемия и хронические заболевания почек — все это сопутствующие заболевания, которые влияют на общий результат.

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениями, связанными с ишемической болезнью сердца, являются аритмии, острый коронарный синдром, застойная сердечная недостаточность, митральная регургитация, разрыв свободной стенки желудочков, перикардит, развитие аневризмы и пристеночные тромбы.

Ишемическая болезнь сердца у детей

Ишемическая болезнь сердца у детей часто вызвана анатомическими дефектами проксимальных коронарных артерий, коронарными свищами, болезнью Кавасаки или повреждением коронарной артерии во время кардиохирургии. Ишемия может быть диагностирована у детей с помощью стрессовой или покоящейся эхокардиографии, радионуклидных перфузионных тестов или магнитно-резонансной томографии сердца, однако две аномалии в двух областях не требуются. Лечение ишемии может включать хирургические или сердечные интервенционные процедуры.

Заключение 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из самых серьезных сердечных заболеваний, характеризующихся отсутствием притока кислорода к клеткам миокарда.

Ишемия сердца вызвана смесью изменчивых и неизменяемых причин. На каждом рутинном приеме врачи первичной медико-санитарной помощи должны сосредоточиться на модифицируемой поддающихся изменению факторов риска. Контроль диабета, гипертонии и уровня холестерина, а также отказ от курения, потеря веса и физические упражнения могут оказать значительное влияние. Поскольку это проблема общественного здравоохранения во всем мире, необходимо повышать осведомленность в школьных программах и различных средствах массовой информации.