Рак гортани (гортань)

Обзор

Гортань расположена между основанием языка и трахеей в горле. Голосовые связки расположены в гортани и вибрируют и издают  звук, когда воздух направляется на  них. Чтобы произвести голос человека, звук эхом проходит через гортань,  рот и нос.

Злокачественные новообразования гортани составляют одну треть всех случаев рака головы и шеи и, возможно, являются основной причиной заболеваемости и смерти. Пациенты со значительной историей курения с большей вероятностью будут диагностированы. Они могут поражать  несколько областей гортани, и от места поражения зависит  представление, модели распространения и выбор лечения.

Заболевание на ранней стадии обычно хорошо поддается  лечению с помощью хирургического или лучевого лечения, при этом гортань часто сохраняется. Болезнь на поздней стадии связана с худшими результатами, требует мультимодальной терапии и с меньшей вероятностью позволяет сохранить гортань.

Определение рака гортани (гортань)

Карцинома гортани — это вид рака, который поражает гортань или голосовой аппарат.  Симптомы рака гортани включают охриплость голоса и постоянное болезненное горло или кашель. Ларингэктомия - это хирургическая процедура, которая удаляет часть или всю гортань.

В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется более 13 000 злокачественных новообразований гортани, подавляющее большинство из которых являются плоскоклеточными опухолями. Ранее рак гортани лечился исключительно хирургическим путем; однако сегодняшний терапевтический подход больше ориентирован на сохранение органов с помощью химиооблучения. Многие исследования показывают, что этот метод дает результаты, сопоставимые с полной ларингэктомией. Эндоскопические способы лечения рака гортани также доступны в настоящее время.

Выделяют три основные части гортани:

• Supraglottis (Надгортанник): Верхняя часть гортани над голосовыми связками, включая надгортанник.
• Голосовая щель: средняя часть гортани, где расположены голосовые связки.
• Надгортанник:  нижняя часть гортани между голосовыми связками и трахеей (дыхательным горлом).

Эпидемиология

В 2017 году было зарегистрировано 13 150 новых случаев рака гортани, что составляет почти треть всех злокачественных новообразований головы и шеи, с 3710 смертельными исходами. Средний возраст пациентов составляет 65 лет, причем большее количество мужчин, чем женщин, и чернокожих, чем белых. В последние годы показатели заболеваемости с поправкой на возраст снижались примерно на 2% в год из-за более низких показателей курения сигарет.

Примерно 98 процентов злокачественных новообразований гортани происходят в надгортанных или глоттозных областях, причем рак гортани  в три раза более распространен, чем супраглоттический рак, а рак надгортанной области  составляет всего 2% всех случаев. Злокачественные новообразования на ранней стадии чрезвычайно хорошо поддаются лечению, при этом показатели местного контроля варьируются от 90% до 95% для глоттических опухолей T1 и от 80% до 90% для надглоточного  рака на ранней стадии.

Кроме того, такие злокачественные новообразования на ранней стадии обычно поддаются хирургическому лечению с сохранением голосовых связок.  Местнораспространенные  опухоли, с другой стороны, имеют контрольные показатели в диапазоне от 40% до 70%, при этом объемные опухоли  и / или опухоли  Т4 часто требует ларингэктомии. Тем не менее, достижения в области технологий позволили улучшить сохранение гортани и улучшить реабилитацию речи у людей после ларингэктомии.

Этиология

Курение является наиболее основным фактором риска развития рака гортани, на который, по оценкам, приходится от 70% до 95% всех случаев. Любая история курения увеличивает риск, причем нынешние курильщики имеют больший относительный риск, чем бывшие курильщики в целом, и более высокий относительный риск развития надгортанных злокачественных новообразований по сравнению с глоттозными опухолями.

Также была выявлена связь с употреблением крепкого алкоголя, хотя независимый эффект алкоголя неясен, учитывая, что большинство случаев включают одновременное использование с сигаретами. Употребление марихуаны может быть фактором у более молодых пациентов. В отличие от других видов рака головы и шеи, функция вируса папилломы человека (ВПЧ) как причинного агента не была доказана. 

Другие факторы риска развития рака гортани включают следующее:

• Пожилой возраст
• Диета с низким содержанием зеленых листовых овощей
• Инфекция ВПЧ
• Диета, богатая жирами и соленым консервированным мясом
• Воздействие краски, асбеста, паров бензина и радиации

Патофизиологии

Подавляющее большинство злокачественных новообразований гортани являются хорошо дифференцированным плоскоклеточным раком. Небольшой процент случаев представляют собой плоскоклеточные вариации, такие как веррукозная карцинома, саркоматоидная карцинома и нейроэндокринная карцинома. Исторически веррукозные и саркоматоидные карциномы считались радиоустойчивыми, однако современные данные оспаривают это убеждение.

Характер  распространения определяется расположением основного образования   и внутренним лимфатическим запасом в этой области. Злокачественные новообразования гортани классифицируются как надгортанные, гортанные или субглоттические, с патогенезом и терапией, варьирующимися в зависимости от субсайта.   

Супраглоттика (Надгортанник)

Супраглоттис (Надгортанник) делится далее на надрахиоидный надгортанник, инфрагиоидный надгортанник, ложные голосовые связки, арьепиглоттические складки и аритеноиды. Супрахиоидные эпиглоттические опухоли могут развиваться экзофитно и выше,  достигая довольно больших размеров до появления симптомов. В некоторых случаях они могут проникать ниже в кончик надгортанника и повреждать соседний хрящ.

Инфрахиоидные эпиглоттические опухоли, с другой стороны, имеют тенденцию развиваться по окружности, включая арьепиглоттические складки и проникая ниже в ложные голосовые связки. Они также проникают в предэпиглоттическую жировую область спереди, за которой следуют валлекула и основание языка.

В отличие от глоттозных и подгортанческих опухолей, лимфатическое поражение является патологической особенностью супраглоттических злокачественных новообразований, причем 55 процентов пациентов имеют клинические признаки узловых метастазов при предъявлении и 16 процентов имеют контралатеральное вовлечение. Рак в основном распространяется на уровни II, II и IV шейной узловой цепи, чтобы снизить вероятность вовлечения.

Локально прогрессирующие опухоли имеют больший риск узлового метастазирования, либо из-за двустороннего поражения опухоли, что повышает вероятность распространения лимфы в двусторонней шее, либо из-за преимущественного  расширения и вторжения в основание языка, валлекулу и пириформный синус.

Глоттик (Глотка)

Вершина желудочка указывает на переход от надгорчатой к гортани. Голосовые связки имеют толщину от 3 до 5 мм и заканчиваются сзади в сочетании с голосовым аппаратом.  Поскольку они имеют ограниченное лимфатическое снабжение, они не представляют опасности лимфатического поражения, если нет супраглоттического или гортанного расширения. Глоттические злокачественные новообразования часто ограничиваются передней областью верхнего свободного края одной голосовой связки. Они могут вызвать фиксацию голосовых связок, используя чистую массу, внутренние мышцы и связки или, в редких случаях, возвратный гортанный нерв.

Субглоттический (Надгортанник)

Надгортанник  простирается преимущественно от свободного края голосовой связки до нижней границы крикоидного хряща и ниже верхней границы крикоидного хряща (или на 10 мм ниже вершины желудочка). Они также имеют ограниченное лимфатическое снабжение, с дренажем, накапливающимся в шейных узловых уровнях IV и VI.

Симптомы

Пациенты, как правило, мужчины, которые имеют историю текущего или предыдущего употребление  сигарет. Охриплость является распространенным ранним признаком гортанических злокачественных новообразований, вызванных неподвижностью или фиксацией голосовых связок, с затруднением глотания и перенесенной болью в ухе, предполагающей прогрессирующее заболевание. Напротив, наиболее частым ранним признаком супраглоттического рака является дискомфорт при глотании, при этом охриплость голоса предполагает прогрессирующее заболевание, которое распространилось на голосовую щель.

Узловые метастазы появляются в области шеи в виде фиксированных, твердых, безболезненных шишек. Потеря веса, дисфагия, аспирация и ее последствия, а также нарушение дыхательных путей являются распространенными поздними симптомами во всех поддиапазонов. Наиболее важным аспектом физического обследования является инвазивная оценка основного поражения, которая может включать непрямую ларингоскопию, зеркальный осмотр и, в некоторых случаях, волоконно-оптическую эндоскопию.

Цель состоит в том, чтобы определить локальную степень опухоли, обращая  внимание размер и вовлечение окружающих тканей, а также подвижность голосовых связок.

Прямая ларингоскопия улучшает способность определять степень заболевания, а также собирать образцы тканей. Тщательное обследование шеи требуется не только для выявления узловых метастазов, но и для определения степени исходного заболевания. Болезненность щитовидного хряща подразумевает прямое расширение опухоли, тогда как твердое образование,  пальпированная немного превосходящая щитовидную выемку, показывает предэпиглоттическую инвазию пространства. 

Диагноз

В дополнение к вышеуказанным анамнезу, физикальному обследованию и прямому осмотру гортани с взятием образцов тканей, необходимы и другие исследования.  Ткань может быть получена различными способами. Наиболее полезными являются прямая ларингоскопическая биопсия предполагаемого основного поражения и тонкоигольная аспирация (FNA) любого подозреваемого узлового заболевания.

Визуализация основного поражения и дренирующих лимфатических узлов, как правило, с использованием контрастной КТ шеи, рекомендуется для всех злокачественных новообразований гортани, независимо от того, считаются ли они ранней или поздней стадией. Это исследование визуализирует лимфатические мышцы в шее, а также структуры, которые не могут быть адекватно оценены с помощью прямой ларингоскопии, такие как подглоточную  область, а также тонкие признаки распространения  заболевания, такие как незначительная инвазия в щитовидный хрящ, все из которых имеют решающее значение для точного стадирования. 

Чтобы исключить отдаленные метастазы, будет выполнена контрастная КТ грудной клетки и ПЭТ / КТ, если болезнь считается локально прогрессирующей. При подозрении на проникновение  в гипофаринкс может потребоваться эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) и/или глотание бария, что может помочь отличить соответствующую  аэропереварительную ткань онкологического происхождения.

Анализ крови требуется перед любой операцией, включая CBC, количество тромбоцитов, функцию печени и почек, группу крови, функцию щитовидной железы, электролиты и уровни альбумина.

При обследовании  рака гортани учитываются следующие факторы:

• Подвижность голосовых связок
• Количество вовлеченных областей 
• Наличие шейных или отдаленных метастатических поражений
• Вовлечение основания языка
• Вовлечение параглоттического и преэпиглоттического пространства
• Вовлечение щитовидного хряща
• Вовлечение сонной артерии и оболочки
• Инвазия пищевода
• Инвазия мягких тканей и прилегающих мышц гортани
• Вовлечение лимфатических узлов шеи

• МРТ (магнитно-резонансная томография): метод, который использует магнит, радиоволны и компьютер для создания последовательности подробных изображений мест внутри тела. Этот метод также известен как ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). 
• ПЭТ-сканирование (позитронно-эмиссионная томография): метод локализации злокачественных опухолевых клеток в организме. В вену вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахара). ПЭТ-сканер перемещается по всему телу, захватывая изображения того, где глюкоза используется в организме. Поскольку злокачественные опухолевые клетки более активны и поглощают больше глюкозы, чем нормальные клетки, они выглядят  более яркими на изображении.
• ПЭТ-КТ-сканирование: Методика объединения изображений с позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и компьютерной томографии (КТ). ПЭТ и КТ выполняются на одном и том же оборудовании в одно и то же время. Комбинированное сканирование дает более полные изображения мест внутри тела, чем любое сканирование в одиночку. ПЭТ-КТ может быть использовано для выявления таких заболеваний, как рак, планирования лечения или определения того, насколько хорошо работает лечение.
• Сканирование костей: тест, позволяющий определить наличие быстро размножающихся клеток в костях, например, раковых клеток.  След радиоактивного вещества вводится в вену и циркулирует по организму.   Радиоактивное вещество накапливается в костях больных раком и идентифицируется сканером.
• Глотание бария: Последовательность рентгеновских снимков пищевода и желудка. Пациент выпивает  барийсодержащий напиток (серебристо-белое металлическое соединение). Рентгеновские снимки получаются, когда жидкость закупоривает пищевод и желудок. Этот метод также известен как серия исследований верхних отделов ЖКТ. 

Управление

Рак гортани на ранней стадии 

Злокачественные новообразования гортани на ранней стадии, включая болезнь T1-2N0, успешно лечатся с помощью одного местнонаправленного метода лечения, такого как местная лучевая терапия или хирургическое вмешательство.

T1-2N0 Рак гортани 

Рекомендуется местное лучевое лечение или хирургическое вмешательство, при этом выбор метода в значительной степени зависит от опыта врача и желания пациента. Учитывая ограниченный лимфодренаж истинной гортани,  все эти методы имеют общий основной принцип в том, что они лечат исключительно исходную опухоль. Несмотря на отсутствие  данных уровня I, сравнивающих эти два метода, местные контрольные показатели из ретроспективного опыта сопоставимы между хирургическим лечением и лучевым лечением. 

Во многих, но не во всех из этих злокачественных новообразований, операция по сохранению голоса является вариантом. В одном исследовании полная ларингэктомия была необходимой хирургической техникой в 10% опухолей Т1 и 55% опухолей Т2. Трансоральное лазерное иссечение, ларингофиссур и частичная ларингэктомия являются дополнительными вариантами. Несмотря на отсутствие рандомизированных доказательств, сравнивающих хирургию и РТ, существуют рандомизированные данные, указывающие на то, что окончательный ОТ превосходит трансоральное лазерное иссечение с точки зрения сохранения голоса.

T1-2N0, избранный  T1-2N1/T3N0-1 рак надгортанника 

Супраглоттические (надгортанник) опухоли, такие как гортанные злокачественные новообразования на ранней стадии, можно лечить  либо с помощью хирургии, щадящей гортань, либо монотерапии RT (РТ), с доказанной в целом эквивалентной эффективностью. Основным различием между глотозными и неглоттическими опухолями является уход за шеей из-за вероятности возникновения узловых метастазов.

Эндоскопическая резекция или частичная супраглоттическая (надгортанная) ларингэктомия являются хирургическими методами для Т1-2 и болезни Т3 малого объема, при этом рассечение шеи необходимо для поражений Т2 или Т3. Многие пациенты получают адъювантный РТ по таким причинам, как положительное узловое заболевание, экстракапсулярное расширение и положительные границы. Окончательный РТ часто включает в себя подверженные риску шейные узловые участки, как правило, уровни от II до IV.

Местно-распространенный рак гортани

Местно - распространенные злокачественные новообразования, такие как болезнь T3-4N1-3, труднее поддаются лечению и обычно требуют комбинации методов лечения. Эти опухоли, даже если они хирургически резектабельны, не поддаются операции по сохранению гортани, в то время как окончательная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией цисплатином остается вариантом сохранения гортани.

В отличие от рака на ранней стадии, стратегия лечения местно - прогрессирующего заболевания основана на данных уровня I, при этом комбинация химиотерапии и радиации демонстрирует превосходный локорегионный контроль и сохранение гортани.

В условиях болезни Т4 ларингэктомия и адъювантный РТ показали сопоставимые показатели локорегионального контроля с химиолучевой терапией и спасательной хирургией. Химиооблучение для сохранения гортани не рекомендуется при болезни Т4 и связано с худшей выживаемостью.

Послеоперационная РТ показана в случаях экстренной  трахеостомии вследствие болезненной опухолевой инвазии (для снижения риска распространения опухоли в трахеостомию), прогрессирующей опухоли и узловой стадии хирургической патологии и других патологических особенностей высокого риска, таких как близкие края (менее 5 мм), периневральная инвазия, инвазия в лимфоваскулярное пространство и экстракапсулярное распространение.  Кроме того, близкие или вовлеченные края,  многие положительные узлы и экстракапсулярное расширение нуждаются в химиотерапии в дополнение к РТ.

Для читателя важно понять, что инновационные методы лечения рака гортани не значительно улучшили показатели выживаемости, а вместо этого снизили хирургическую заболеваемость.

Трансоральная лазерная микрохирургия в последнее время приобрела популярность в лечении ранних гортанных и надгортанных злокачественных новообразований. Тем не менее, хирургический опыт имеет важное значение. Злокачественность удаляется по частям во время операции, и края оцениваются.

Послеоперационная  РТ / Химиолучевая терапия

У пациентов с высоким риском локорегионального рецидива послеоперационная лучевая терапия основного участка и/или шеи может усилить локорегионный контроль и выживаемость. Послеоперационная  РТ рекомендуется при раке гортани pT4 любой узловой стадии, опухолях pT1/T2/T3 с узловой стадией N2–N3 и всех пациентах с близкими или положительными резекционными полями и/или экстракапсулярным распространением; другие неблагоприятные патологические факторы, такие как перинейриальная и сосудистая инвазия, являются относительными показаниями для  РТ.

Одновременное лечение цисплатином с послеоперационной  РТ улучшает локорегионный контроль и безболезненную выживаемость в местно-распространенных опухолях по сравнению с только послеоперационным РТ, но ценой большего повреждения слизистой оболочки и гематологического повреждения и, вероятно, более высокой смертности. Этот метод увеличивает общую выживаемость у подгруппы пациентов, особенно с экстракапсулярной диссеминацией и/или положительными краями,  и должен быть применяться только у  пациентов с высоким риском рецидива.

Дифференциальная диагностика

• Острый сиаладенит
• Бактериальная лимфаденопатия
• Доброкачественные опухоли (редко)
• Киста ветвистой расщелины   
• Хронический ларингит
• Хронический сиаладенит
• Контактная гранулема
• Гемангиома
• Папилломы ВПЧ
• Ларингоцеле
• Полипы на голосовых связках
• Отек Рейнке
• Киста тиреоглоссального протока

Постановка 

Как и при всех злокачественных новообразованиях головы и шеи, первоначальный диагноз карциномы гортани основывается на тщательном анамнезе и клиническом обследовании в клинике. Злокачественные новообразования гортани обычно выявляются в амбулаторных условия  после тщательного обследования гортани с помощью волоконно-оптического ларингоскопа. Визуализация используется для определения стадии опухоли. Хотя точные процедуры варьируются в зависимости от предпочтений местной визуализации, люди с подозрением на рак гортани обычно имеют магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головы и шеи, а также компьютерную томографию грудной клетки и верхней части живота.

Исключение составляют случаи, когда пациенты поступают с ранней стадией глоттозных поражений Т1 без поражения передней спайки,  и в этом случае визуализация бесполезна. Гистологическая оценка биопсии ткани, собранной во время общей анестезии эндоскопического исследования гортани, глотки и верхней части пищевода, дает окончательный диагноз. Осмотр под наркозом имеет решающее значение для постановки.

Объединенная информация, предоставляемая визуализацией и эндоскопическим исследованием, помогает в постановке опухоли с использованием парадигмы опухоли-узла-метастазирования (ОУМ), подробно описанной ниже. Выбор лечения окончательно определяется на основе стадии ОУМ опухоли, а также общего состояния  пациента.

Рак может распространяться из места своего возникновения в  другие части тела.

Метастазирование происходит, когда рак распространяется на другой участок тела. Раковые клетки отделяются от первоначальной  опухоли и мигрируют через лимфатическую систему или кровоток.

• Лимфатическая система.  Рак попадает в лимфатическую систему, проходит через лимфатические сосуды и образует опухоль (метастатическую опухоль) в другой части тела.
• Кровь. Рак попадает в кровь, проходит через кровеносные сосуды и образует опухоль (метастатическую опухоль) в другой части тела.

Начальная опухоль и метастатическая опухоль являются раковыми заболеваниями. Если рак гортани распространяется на легкие, раковые клетки в легких на самом деле являются клетками рака гортани. Состояние вызвано метастатическим раком гортани, а не раком легких.

Заключение 

ЛОР-хирург, онколог, диетолог, пульмонолог, логопед, реаниматолог и лучевой терапевт являются частью межпрофессиональной команды, которая лечит рак гортани. Большинство пациентов сначала сообщают практикующей медсестре или врачу первичной медико-санитарной помощи с охриплостью, оталгией, дисфагией и потерей веса.

Пациенты, как правило, мужчины, которые имеют историю текущего или предыдущего употребление  сигарет. Если охриплость сохраняется и связана с дополнительными симптомами рака, следует проконсультироваться с ЛОР-хирургом.

Из-за сложности лечения для оценки и последующей терапии рекомендуется межпрофессиональный подход, включающий ЛОР-хирурга или онколога, онколога, логопеда, респираторного терапевта и медсестер онкологии. Для достижения наибольших результатов пациенту и его семье потребуется скоординированное обучение методам лечения и последующему уходу.

Наиболее важным аспектом физического обследования является инвазивная оценка основного поражения, которая может включать непрямую ларингоскопию, зеркальный осмотр и, в некоторых случаях, волоконно-оптическую эндоскопию.

Хирургия используется для лечения рака гортани, который является технически сложной и трудной  процедурой. Послеоперационные проблемы широко распространены, и проходимость дыхательных путей пациентов должна тщательно контролироваться. Рак гортани на ранней стадии имеет благоприятный  прогноз, в то время как прогрессирующий рак имеет плохой прогноз.