Анкилозирующий спондилоартрит

Обзор 

Анкилозирующий спондилоартрит (АС)  – это разновидность артрита, вызывающая хроническое (длительное) воспаление позвоночника. Анкилозирующий спондилоартрит вызывает воспаление крестцово-подвздошных суставов, которые располагаются между основанием позвоночника и тазом. Сакроилиит, или воспаление крестцово-подвздошных суставов, является одним из начальных симптомов АС. Воспаление часто распространяется на суставы между позвонками, кости, которые образуют позвоночный столб. Спондилит — это медицинский термин для этого состояния.

Некоторые люди с АС сообщают о значительном, постоянном дискомфорте и скованности в спине и бедрах. Другие получают меньшие симптомы, которые приходят и уходят. Со временем новые формы костей могут срастаться с частями позвонков, делая позвоночник жестким. Это известно как анкилоз.

Определение анкилозирующего спондилита

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – это хроническое, воспалительное заболевание осевого отдела позвоночника  с разнообразными клиническими проявлениями и симптомами. Наиболее распространенными симптомами этого состояния являются хроническая боль в спине и растущая жесткость позвоночника. Состояние характеризуется вовлечением позвоночника и крестцово-подвздошных (СИ) суставов, периферических суставов, пальцев и энтезов. АС связан с нарушением подвижности позвоночника, нарушениями осанки, дискомфортом в ягодицах, болью в бедре, периферическим артритом, энтезитом и дактилитом («колбасные пальцы»).

АС является одним из видов спондилоартропатии. Состояние часто наблюдается в сочетании с другими спондилоартропатиями, такими как ReA, PsA, язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона. Пациенты часто имеют семейную историю АС или другого вида спондилоартропатии. 

Эпидемиология

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) часто диагностируется у взрослых в возрасте до 40 лет, причем около 80% пациентов испытывают свои первые симптомы, когда им не исполнилось 30 лет. Менее 5% пациентов обращаются в возрасте старше 45 лет.

Согласно рентгенографическим обследованиям, распространенность АС практически одинакова у мужчин и женщин. С другой стороны, у мужчин наблюдаются более серьезные рентгенологические аномалии позвоночника и бедер, чем у женщин, а клинический АС чаще встречается у мужчин, чем у женщин, при соотношении мужчин и женщин примерно 3:1. У женщин может быть более легкая или субклиническая форма заболевания.

Приблизительно 1-2% людей с положительным результатом на HLA-B27 заболевают АС. Если у них есть семья первой степени родства с HLA-B27-положительным АС, этот показатель возрастает до 15-20%.

Диагностика часто задерживается, как правило, через много лет после начала воспалительных ревматических симптомов. В исследовании пациентов с АС из Германии и Австрии средний возраст начала симптомов болезни составил 25 лет у HLA-B27-положительных пациентов и 28 лет у HLA-B27-отрицательных пациентов, с 8,5-летней задержкой в диагностике у HLA-B27-положительных пациентов и 11,4 года у HLA-B27-отрицательных пациентов.

Причины анкилозирующего спондилита

Этиология анкилозирующего спондилита (АС) в основном неизвестна, однако, по-видимому, существует связь между заболеваемостью АС и распространенностью лейкоцитарного антигена человека (HLA)-B27 в той же популяции.

Распространенность АС составляет примерно от 5% до 6% среди тех, кто является HLA-B27 положительным. Распространенность HLA-B27 варьируется в зависимости от этнической группы в Соединенных Штатах. Согласно опросу 2009 года, среди неиспаноязычных белых уровень распространенности составлял 7,5%, среди американцев мексиканского происхождения - 4,6%, а среди неиспаноязычных чернокожих - 1,1%..

Поскольку АС не развивается у каждого HLA-B27-положительного человека, ясно, что факторы окружающей среды играют определенную роль. Даже родственники первой степени, которые являются HLA-B27 положительными, не всегда страдают от болезни. На самом деле, только у 15-20% таких людей развивается болезнь. 

У HLA-B27-положительных трансгенных крыс развивается спондилоартропатическая болезнь с такими симптомами, как сакроилеит, энтезит, артрит, поражения кожи и ногтей, воспаление глаз, воспаление сердца, воспаление желудочно-кишечного тракта и мужских мочеполовых путей. Количество копий HLA-B27, выраженных у трансгенного животного, соответствует тяжести клинического состояния.

Трансгенные HLA-B27-положительные крысы, содержащиеся в среде, свободной от микробов, не приобретают клинических заболеваний. Когда крыс помещают в нормальную среду (то есть не без микробов) и подвергают воздействию микробов, они приобретают клинические признаки спондилоартропатрии.

У пациентов с АС могут развиться обострения после травматического события. Тем не менее, не было проведено никаких научных исследований, чтобы предположить, что травма является причиной АС.

Патофизиология

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – это хроническое воспалительное заболевание, которое развивается постепенно. Состояние характеризуется прогрессирующими опорно-двигательными и, в некоторых случаях, экстраскелетными признаками и симптомами. Темпы продвижения варьируются от пациента к пациенту. Энтезит с хроническим воспалением, включая CD4 и CD8 Т-клетки и макрофаги, является основной патофизиологией спондилоартропатий.

Цитокины, в частности фактор некроза опухоли (TNF-) и трансформирующий фактор роста (TGF-), играют значительную роль в воспалительном процессе, вызывая воспаление, фиброз и окостенение в местах энтезита.

Крестцово-подвздошные суставы обычно вовлекаются в начальное проявление АС; вовлечение крестцово-подвздошных суставов необходимо для постановки диагноза. После поражения крестцово-подвздошного сустава вовлекаются апофизарный, реберно-позвоночный и реберно-поперечный суставы, а также паравертебральные связки.

Ранние поражения включают субхондральную грануляционную ткань, которая разрушает сустав и постепенно замещается фиброхрящом с последующим окостенением. Энтезит - это состояние, которое возникает в связочных и капсулярных местах прикрепления к кости.

Эта первая фаза происходит в позвоночнике на стыке позвонков и фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Наружные волокна дисков постепенно окостенеют, становясь синдесмофитами. По мере того, как болезнь ухудшается, она приобретает вид бамбукового позвоночника.

Острый передний увеит и аортит являются примерами внесуставного поражения. Передний увеит поражает 25-30% людей и обычно бывает острым и односторонним. Боль, слезотечение, светобоязнь и туманное зрение являются одними из симптомов. Поражение сердца, включая аортальную недостаточность и аномалии проводимости, часто обнаруживается поздно и редко.

Воспаление костовертебральных и костопоперечных суставов, которое уменьшает диапазон движений стенки грудной клетки, вызывает легочное поражение (ПЗУ). В большинстве случаев легочный фиброз является бессимптомным случайным рентгенографическим открытием. Неврологические нарушения вызваны переломами позвоночника или синдромом конского хвоста, вызванным стенозом позвоночника. Переломы шейного отдела позвоночника являются наиболее распространенным типом перелома позвоночника.

Симптомы анкилозирующего спондилита

Из-за распространенности заболевания и склонности к поражению многих органов, лица с подозрением на АС должны пройти полное обследование всего тела. Почти все пациенты в той или иной степени испытывают дискомфорт в спине.

Типичный тип боли в спине при АС носит «воспалительный» характер. Воспалительная боль в спине обычно имеет, по крайней мере, четыре из пяти особенностей, перечисленных ниже: возраст начала - менее 40 лет, коварное начало, улучшение с активностью, отсутствие улучшения с отдыхом и дискомфорт ночью с облегчением после пробуждения.

Распространены тугоподвижность позвоночника, неподвижность и нарушения осанки, особенно гиперкифоз. Поскольку АС может иметь многочисленные осевые и периферические скелетно-мышечные симптомы, а также внесуставные характеристики, история и физическое обследование должны охватывать все системы. Необходимо собрать тщательный анамнез, чтобы исключить какие-либо сопутствующие заболевания.

Диагностика анкилозирующего спондилита

Хотя лабораторные результаты при анкилозирующем спондилите (АС) часто неспецифичны, они могут помочь в диагностике. Реагенты острой фазы, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок, повышаются у 50-70% лиц с активным АС (СРБ). С другой стороны, нормальная СОЭ и СРБ не должны исключать заболевание.

Простые рентгенографические изменения в суставах СИ могут быть довольно мягкими на ранних стадиях АС, но они, как правило, становятся более заметными в течение первого десятилетия. Наиболее заметными аномалиями являются субхондральные эрозии, склероз и слияние суставов, и эти рентгенологические изменения обычно симметричны.

Последовательность простых рентгенологических аномалий, которые являются диагностическими для АС, может возникать постепенно на протяжении всего течения заболевания. «Квадратура» тел позвонков, лучше всего наблюдаемая на боковом рентгеновском снимке, является ранним показателем. Это характеризуется отсутствием нормальной вогнутости передних и задних границ тела позвонка в результате воспаления и отложения кости. На ранних стадиях на этом рентгенографическом снимке можно обнаружить очаги Романуса, широко известные как «симптом блестящего угла».

Эти поражения отличаются крошечными эрозиями и реактивным склерозом в углах тела позвонка. Анкилоз (слияние) фасеточных суставов позвоночника, синдесмофиты и кальцификация передней продольной связки, надостистых связок и межостистых связок являются аномалиями поздней стадии. Эту кальцификацию можно наблюдать на снимке как «знак кинжала», который отображается на фронтальных рентгенограммах в виде одной рентгеноплотной линии, простирающейся вертикально вниз по позвоночнику. 

«Признак бамбукового позвоночника», который относится к слиянию тела позвонка синдесмофитами, является характерным рентгенографическим открытием на поздней стадии АС. В бамбуковом позвоночнике обычно задействованы грудо-поясничные или пояснично-крестцовые соединения. Это спондилодез предрасполагает пациента к увеличению жесткости спины.

В то время как обычная рентгенография является методом визуализации первой линии при АС, МРТ может потребоваться для обнаружения более тонких аномалий, таких как жировые или воспалительные изменения. На коротком восстановлении тау-инверсии (STIR) и Т2-взвешенных изображениях с подавлением жира активные воспалительные поражения суставов SI присутствуют в виде отека костного мозга (ОМО). Следует отметить, что наличие БМЭ на МРТ можно обнаружить у 23% пациентов с механическими болями в спине и 7% здоровых лиц.

Помимо расстройств, указанных в дифференциальном диагнозе, следует учитывать следующие соображения:

• Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), связанное со спондилоартропатией (СпА)
• Ювенильный идиопатический артрит
• Диффузный идиопатический гиперостоз скелета

Генетическое тестирование

Хотя это не диагностический тест, вариации в гене HLA-B увеличивают вероятность развития анкилозирующего спондилита. Люди с вариацией HLA-B27 подвергаются большему риску приобретения болезни, чем население в целом. Присутствие HLA-B27 в анализе крови иногда может помочь в диагностике, но это не является диагностическим признаком АС у человека с болью в спине.

Более 85% людей с СА имеют положительный HLA-B27, в то время как это соотношение варьируется в зависимости от сообщества, причем примерно 50% афроамериканцев с СА имеют HLA-B27, по сравнению с 80% людей с СА средиземноморского происхождения.

Лечение анкилозирующего спондилита

Специфической модифицирующей заболевание терапии анкилозирующего спондилита (АС) не существует, однако биологические препараты проявляют признаки такого действия. Раннее выявление имеет решающее значение. Как и при любом хроническом заболевании, обучение пациента имеет решающее значение для ознакомления пациента с симптомами заболевания, его течением и терапией. Доступны фармакологические, хирургические и физиотерапевтические процедуры.

Цели лечения должны включать уменьшение боли и скованности, сохранение подвижности и функциональной способности осевого отдела позвоночника, а также предотвращение проблем с позвоночником. Регулярные физические упражнения, тренировка осанки и физиотерапия должны быть частью нефармакологической терапии.

В качестве медикаментозного лечения первой линии используются длительные ежедневные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Если НПВП неэффективны, их можно дополнить или заменить ингибиторами фактора некроза опухоли (TNF-Is), такими как адалимумаб, инфликсимаб или этанерцепт. Реакцию на НПВП следует оценивать через четыре-шесть недель после их начала, а TNF-I следует оценивать через двенадцать недель после их начала.

Хотя системные глюкокортикоиды не рекомендуются, можно попробовать местные инъекции стероидов. Направления к специалистам могут быть необходимы исходя из клинической картины пациента, вероятных последствий и внесуставных симптомов болезни. Ревматологи могут помочь с официальной диагностикой, терапией и мониторингом, в то время как дерматологи, офтальмологи и гастроэнтерологи могут помочь с симптомами АС, не связанными с опорно-двигательным аппаратом.

В целом, люди с АС не нуждаются в стационарном лечении. Исключением из этого правила являются пациенты с сопутствующими или внесуставными заболеваниями, а также нуждающиеся в хирургическом вмешательстве.

Ниже приведены примеры внесуставных проявлений, которые могут потребовать обращения к специалисту для оптимального лечения:

• Острый передний увеит
• Аортит
• Дефекты проводимости
• Легочный фиброз
• Амилоидоз
• Неврологический дефицит, включая конский хвост
• Сопутствующие воспалительные заболевания кишечника

Лабораторные измерения, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ), могут использоваться для отслеживания прогрессирования заболевания и ответа на лекарства.

Хирургическое лечение

Хирургическая терапия направлена на решение вопросов, связанных с АС; она редко используется для восстановления поврежденных периферических суставов и редко используется для устранения аномалий позвоночника из-за высокой заболеваемости. Пациентов со спондилодезом, связанным с АС, которые сообщают об изменении положения на спине, следует лечить с осторожностью, и их следует считать перенесшими перелом позвоночника. Для исправления перелома и предотвращения неврологических повреждений может потребоваться хирургическое вмешательство.

Амбулаторное лечение должно быть сосредоточено на обеспечении надлежащего облегчения боли, а также на максимальной подвижности и функциональных способностях. Обезболивающие препараты, фитнес-программы, рекреационная терапия и профессиональная реабилитация являются примерами такого ухода. Регулярные физические упражнения уменьшают симптомы и могут замедлить прогрессирование состояния. В целом, лица с АС не подвергаются ограничениям в еде; однако пациенты с сопутствующими расстройствами, такими как воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), подвергаются диетическим ограничениям.

Диета при анкилозирующем спондилите

Анкилозирующий спондилоартрит – это разновидность артрита, который в основном поражает позвоночник и основные суставы. Средиземноморская диета, или диета с высоким содержанием постного белка, овощей и фруктов, исключающая рафинированную муку, сахар, алкоголь и полуфабрикаты, является идеальной диетой при анкилозирующем спондилите.

Дифференциальная диагностика

Некоторые расстройства и недомогания могут вызывать симптомы, похожие на анкилозирующий спондилоартрит (АС), и их необходимо исключить. К ним относятся, но не ограничиваются:

• Механическая боль в пояснице
• Стеноз позвоночного канала поясничного отдела
• Ревматоидный артрит
• Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ)

Каждый из этих диагнозов имеет сходство с АС, но их различия необходимо исключить для постановки точного диагноза.

Механическую боль в спине можно отличить от АС по возрасту, в котором появляются симптомы, так как механическая боль в спине может появиться в любом возрасте, а АС часто появляется до 40 лет. В отличие от АС, боль улучшается с отдыхом, а утренняя скованность минимальна и преходяща. Механическая боль в спине, в отличие от АС, не сопровождается периферическим артритом или экстраскелетными симптомами.

Термин поясничный стеноз позвоночника (ПС) относится к сужению спинномозгового канала, которое оказывает давление на спинной мозг. Он, как и АС, может вызвать хроническую боль в спине и утреннюю скованность. В отличие от АС, ПС часто проявляется у людей старше 60 лет, не связан с периферическим артритом или экстраскелетными симптомами и непоследовательно реагирует на НПВП.

Ревматоидный артрит (РА) является еще одним хроническим воспалительным заболеванием суставов, которое, как и АС, обычно проявляется в виде усиливающейся боли в спине и утренней скованности у лиц в возрасте 40 лет и младше. Периферический артрит, с другой стороны, особенно часто встречается при РА, в отличие от АС. Кроме того, ревматоидные узелки являются патогномоничными для РА, но редко наблюдаются при АС.

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ) является дегенеративным состоянием, характеризующимся окостенением в позвоночнике, особенно в передней продольной связке, паравертебральных тканях и периферической стороне фиброзного кольца. ДИСГ, как и АС, может появиться при наличии в анамнезе нарушений осанки и дискомфорта в спине.

В отличие от AС, который является воспалительным заболеванием, при ДИСГ отсутствуют воспалительные признаки, такие как утренняя скованность или улучшение состояния при активности, но не при отдыхе. На рентгенограммах ДИСГ также не показывает признаков сакроилеита.

Прогноз

В то время как начало в молодом возрасте связано с худшими функциональными результатами у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (АС), значительные физические нарушения встречаются редко. Большинство пациентов полностью функционируют и способны работать. Пациенты с тяжелыми, долгосрочными заболеваниями имеют более высокий уровень смертности, чем население в целом, в основном из-за сердечно-сосудистых проблем.

Показатели неблагоприятного прогноза включают следующее:

• Вовлечение периферических суставов
• Начало в молодом возрасте
• Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• Плохая реакция на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Симптомы часто односторонние и прерывистые в начале состояния. Боль и скованность становятся более интенсивными и последовательными по мере продвижения состояния. Адекватные физические упражнения улучшают симптомы и диапазон движения.

Некоторые люди имеют минимальные симптомы или вообще не имеют их. Значительная часть пациентов с АС приобретают хроническое прогрессирующее заболевание и инвалидность в результате воспаления позвоночника, приводящего к сращению, что часто связано с грудным кифозом или эрозивным поражением периферических суставов, особенно тазобедренных и плечевых. Пациенты, у которых было спондилодез, чаще испытывают переломы позвоночника, что может привести к неврологическим нарушениям. Большая часть функционального снижения АС происходит в течение первых десяти лет заболевания.

Тяжелая физическая инвалидность редко встречается у страдающих АС. Проблемы с подвижностью затрагивают около 47 процентов пациентов. Продолжительность заболевания, периферический артрит, поражение шейного отдела позвоночника, начало симптомов в более молодом возрасте и сопутствующие расстройства - все это способствует инвалидности. Было показано, что длительные физические упражнения или хирургическое лечение поражения периферического сустава и шейного отдела позвоночника уменьшают инвалидность.

После появления симптомов большинство пациентов остаются полностью функционирующими и продолжают работать. Было показано, что профессиональное консультирование снижает вероятность трудовой нетрудоспособности более чем на 60%. Хотя большинство пациентов могут продолжать работать, когда симптомы ухудшаются, до 37% переходят на менее физически тяжелую работу.

Осложнения

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) может вызывать как суставные, так и внесуставные проблемы. Вот несколько примеров:

• Хроническая боль и инвалидность
• Регургитация аорты
• Легочный фиброз
• Синдром конского хвоста
• Расстройства настроения

У пациентов с тяжелым длительно существующим АС могут появиться серьезные внесуставные симптомы, такие как сердечно-сосудистые заболевания, включая аномалии сердечной проводимости и регургитацию аорты; легочный фиброз; неврологические последствия (например, синдром конского хвоста); или амилоидоз в редких случаях. Пациенты с тяжелой долгосрочной АС подвергаются более высокому риску смерти, чем население в целом. Внесуставные симптомы или сопутствующие расстройства повышают вероятность летального исхода.

Эмоциональные проблемы, связанные с состоянием, отмечаются у 20% пациентов. Женщины чаще страдают от депрессии, и факторы, влияющие на нее, включают тяжесть боли и функциональные нарушения.

Анкилозирующий спондилоартрит у детей

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) является менее распространенным вариантом заболевания, чем более распространенная взрослая версия. Энтезопатия и артрит крупных суставов нижних конечностей при АС у взрослых встречаются чаще, чем типичная утренняя боль в спине.

Анкилозирующий тарсит голеностопного сустава является типичной находкой, как и серонегативные АНА и РФ, а также наличие аллеля HLA-B27.

Хотя первичное поражение аппендикулярного сустава может объяснить задержку в диагностике, дополнительные частые симптомы АС, такие как увеит, диарея, легочное заболевание и заболевание сердечного клапана, могут отвлечь внимание от других ювенильных спондилоартропатий.

Заключение

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – это хроническое, воспалительное заболевание аксиального отдела позвоночника с разнообразными клиническими проявлениями и симптомами. Наиболее распространенными симптомами этого состояния являются хроническая боль в спине и нарастающая тугоподвижность позвоночника.

Состояние характеризуется вовлечением позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, периферических суставов, пальцев и энтезов. АС связан с нарушением подвижности позвоночника, нарушениями осанки, дискомфортом в ягодицах, болью в бедре, периферическим артритом, энтезитом и дактилитом («колбасные пальцы»).

Обучение пациентов имеет решающее значение при лечении анкилозирующего спондилита (АС). Пациенты должны быть проинформированы о длительном характере своего состояния, а также о применении и побочных эффектах препаратов.

Сообщите пациентам, что, хотя правильные режимы упражнений полезны для снижения симптомов, физическая терапия крайне необходима для сохранения работоспособности. Плавание и водная терапия становятся полезными в поддержании физической формы и снижении заболеваемости. Рекомендуется прекращение курения из-за роли легких в развитии АС.