Эссенциальный тремор

Обзор

Наиболее распространенное заболевание движения, эссенциальный тремор, является болезнью неопределенной причины. Это медленно увеличивающийся постуральный и / или кинетический тремор, который обычно поражает обе верхние конечности. Существует много разногласий по поводу того, является ли эссенциальный тремор нейродегенеративным заболеванием.

Он может сопровождаться тремором головы, голоса или нижних конечностей. Эссенциальный тремор часто присутствует в течение многих лет или десятилетий, прежде чем появятся симптомы, и он прогрессирует медленно. Он часто носит семейный характер и только временно чувствителен к алкоголю. Пропранолол и примидон, обладающие синергетическим действием, являются двумя препаратами первой линии для людей, нуждающихся в терапии. Глубокая стимуляция мозга или целенаправленное ультразвуковое исследование подходят для пациентов с изнурительным эссенциальным тремором, который не поддается терапевтическому лечению.

Тремор

Тремор — это ритмичное и колебательное непроизвольное движение части тела с обычно постоянной частотой и изменяющейся амплитудой. Это вызвано попеременным сокращением антагонистических мышц. Тремор является наиболее распространенным состоянием движения, а наиболее частой неврологической причиной постурального или тремора действия является эссенциальный тремор. Он часто проявляется в виде двустороннего постурального тремора рук от 6 до 12 Гц, за которым следуют кинетический компонент и состояние покоя.

Верхние конечности часто поражаются симметрично, но по мере прогрессирования заболевания могут поражаться голова и голос (и, реже, ноги, челюсть, лицо и туловище). Хотя это оказывает небольшое влияние на продолжительность жизни, оно часто вызывает смирение и, у небольшого числа пациентов, существенные нарушения. Симптомы обычно прогрессируют и, возможно, наносят вред, заставляя людей менять карьеру или рано уходить на пенсию.

Что такое эссенциальный тремор?

Эссенциальный тремор (ЭT) - это неврологическое заболевание, которое вызывает ритмичное дрожание рук, головы, туловища, голоса или ног. Его часто ошибочно принимают за болезнь Паркинсона. Наиболее распространенным дрожательным недугом является эссенциальный тремор. У всех есть некоторая степень тремора, хотя движения обычно незаметны, так как тремор очень мал. Эссенциальный тремор – это состояние, при котором видна дрожь.

Эпидемиология

Наиболее распространенным неврологическим состоянием, влияющим на постуральный или двигательный тремор, является эссенциальный тремор. Считается, что глобальная распространенность составляет до 5% населения. Почти половина всех случаев имеют семейный анамнез, а монозиготные близнецы имеют 90-процентный коэффициент конкордантности. Хотя частота эссенциального тремора увеличивается с возрастом, он часто поражает молодых людей, особенно если он носит семейный характер.

Частота и заболеваемость эссенциальным тремором сильно варьируется в зависимости от методов и диагностических критериев, используемых для диагностики расстройства. Распространенность эссенциального тремора среди населения в целом оценивается в 0,3%-5,6%. Оба пола одинаково подвержены эссенциальному тремору. С другой стороны, тремор головы может быть более распространенным у женщин, в то время как постуральный тремор рук может быть более серьезным у мужчин. Мальчики могут быть более склонны к эссенциальному тремору в детстве, чем девочки.

Причины эссенциального тремора

Причины эссенциального тремора неизвестны. Отсутствуют патологические признаки, которые последовательно связаны с эссенциальным тремором. Однако были предложены следующие гипотезы:

• Эссенциальный тремор является результатом аномально функционирующего центрального осциллятора, который расположен в треугольнике Гийена-Молларе рядом со стволом мозга и затрагивает нижние ядра олив.
• Вероятно, вовлекаются мозжечково-стволовые-таламо-корковые цепи.
• Патофизиология эссенциального тремора неоднородна  

Генетика

Эссенциальный тремор, скорее всего, является состоянием, и будут обнаружены многочисленные этиологии. Большинство, если не все, из этих факторов, скорее всего, являются наследственными. По крайней мере, в 50-70% случаев эссенциальный тремор передается по наследству. Тип наследования аутосомно-доминантный, с несовершенной пенетрантностью. Некоторые случаи являются спорадическими и имеют неясную причину. Исследования близнецов показывают, что генетические и экологические переменные играют определенную роль в патогенезе. Одно исследование показало неменделевскую передачу эссенциального тремора в семьях с явным аутосомно-доминантным наследованием.

Большое расхождение в результатах можно объяснить различиями в технике (например, в процессах оценки и диагностических критериях); опубликованные исследования показали, что от 17% до почти 100% случаев являются семейными. После частых и разнообразных опросов, за которыми следуют прямые интервью с членами семьи, частота встречающихся родственников, которые страдают на заболевание, увеличилась с 67,7% до 96%.

Патофизиологии

По некоторым данным, невропатология эссенциального тремора концентрируется в стволе мозга (голубое пятно) и мозжечке, однако распространенность мозжечковой патологии является спорной. Тем не менее, эссенциальный тремор считается фактором риска развития болезни Паркинсона. Кроме того, была обнаружена связь между эссенциальным тремором и дистоническими движениями.

Было высказано предположение, что эссенциальный тремор является фактором риска развития болезни Паркинсона. Некоторые пациенты с болезнью Паркинсона имеют длительную историю двустороннего постурального тремора верхних конечностей. Кроме того, частота эссенциального тремора была значительно выше среди родственников пациентов с болезнью Паркинсона с более ранним началом и у родственников пациентов с тремор-преобладающей болезнью Паркинсона.

Однако без биологических маркеров обоих расстройств невозможно сказать, является ли давний постуральный тремор частью синдрома болезни Паркинсона или указывает на существование как эссенциального тремора, так и болезни Паркинсона. Также была предложена связь между эссенциальным тремором и дистонией. Легкий двусторонний постуральный тремор верхних конечностей наблюдается у некоторых пациентов с очаговой дистонией, такой как кривошея. Однако без биологических маркеров для обоих расстройств невозможно определить, является ли постуральный тремор частью синдрома локализованной дистонии или указывает на наличие как дистонии, так и эссенциального тремора.

Симптомы эссенциального  тремора

Эссенциальный тремор чаще всего поражает кисти и предплечья с двух сторон и является симметричным; однако были описаны примеры асимметричного эссенциального тремора. Дрожь была более сильной в недоминантной руке у пациентов с асимметричным эссенциальным тремором. Он также может поражать голову и голос, а также лицо, ноги и туловище в редких случаях. Он варьируется от низкой амплитуды, высокочастотного постурального тремора рук до значительно большей амплитуды тремора, вызванного определенными позами и движениями. Частота дрожи при эссенциальном треморе обычно составляет от 6 до 12 Гц.

При вытянутых руках виден эссенциальный тремор; он часто развивается к завершению целенаправленных действий, таких как питье из стакана или тестирование пальцем к носу. Амплитуда увеличивается с возрастом, тогда как частота уменьшается с возрастом. Несмотря на значительные различия в амплитуде тремора и нарушениях среди людей с эссенциальным тремором, у значительного числа больных это изнурительное расстройство.

В ряде исследований установлено, что амплитуда кинетического тремора в верхних конечностях связана с функциональными нарушениями при эссенциальном треморе. Некоторые люди с эссенциальным тремором испытывают усиление физиологического тремора в результате беспокойства или других адренергических процессов, усугубляющих основной тремор.

Во время физического осмотра эссенциальный тремор может быть вызван двумя способами: при свешивании рук против силы тяжести в фиксированном положении и во время целенаправленной деятельности. Эссенциальный тремор часто облегчается умеренными дозами алкоголя (60-70%), но, в отличие от физиологического тремора, обычно не усиливается от кофе. У некоторых пациентов могут быть обнаружены дополнительные мозжечковые симптомы, такие как аберрантная тандемная ходьба и умеренная атаксия.

При эссенциальном треморе дрожь в ногах встречается редко. Если тремор покоя присутствует в ногах, паркинсонический тремор более распространен. При эссенциальном треморе дрожь головы возникает нечасто.  В этом случае следует исследовать цервикальную дистонию с дистоническим тремором головы.

Предварительные исследования также показывают, что пациенты с эссенциальным тремором могут иметь более легкие когнитивные нарушения, с более низкими показателями памяти и лобных исполнительных функций, чем контрольная группа того же возраста, и что эссенциальный тремор может быть связан с повышенным риском развития деменции и болезни Паркинсона.

Доброкачественный эссенциальный тремор

Доброкачественный эссенциальный тремор (ЭТ) является двигательным заболеванием, которое вызывает неконтролируемую дрожь. Он может поражать любую область тела, хотя чаще всего страдают руки. Врач спросит о ваших симптомах и истории болезни. Будет проведен физический осмотр. Также может быть проведено неврологическое обследование. Тремор будет виден врачу. Этой информации достаточно для постановки диагноза.

Диагноз

Для постановки диагноза эссенциального тремора используют клинические симптомы и исключение альтернативных диагнозов. Основными критериями являются двусторонний тремор действия кистей и предплечий, а также отсутствие какой-либо неврологической симптоматики. Другие факторы, которые сильно поддерживают эссенциальный тремор, включают длительную продолжительность тремора (более 3 лет), положительную семейную историю эссенциального тремора и благоприятную реакцию на алкоголь.

Полное неврологическое обследование используется для определения конкретных аспектов тремора, таких как его частота, амплитуда, характер и распределение, а также другие неврологические аномалии, которые могут присутствовать. Кофеин, алкоголь, лекарства, физические упражнения, усталость или стресс следует выявлять как ускоряющие, усугубляющие или облегчающие переменные; следует проверить полный список всех препаратов, чтобы исключить возможность повышенного физиологического тремора.

Не существует конкретных биомаркеров или результатов нейровизуализации или других вспомогательных исследований, которые могут быть использованы для подтверждения диагноза эссенциального тремора, однако может потребоваться тестирование, чтобы исключить альтернативные причины тремора. Тесты на функцию щитовидной железы, медь в моче и церулоплазмин могут быть выполнены, чтобы исключить болезнь Вильсона, а также скрининг на токсичность тяжелых металлов, таких как свинец, если подозревается какая-либо из этих причин.

Визуализация мозга может быть полезна для людей, у которых клинически подозревается структурное объяснение их тремора, такого как болезнь Вильсона, черепно-мозговая травма, инсульт или массовое поражение, хотя это не всегда необходимо. Стриатальная визуализация транспортера дофамина с помощью инъекционной однофотонной эмиссионной томографии ioflupane I123 может надежно дифференцировать пациентов с болезнью Паркинсона и другими паркинсоническими синдромами, связанными с нигростриатальной дегенерацией, такими как множественная системная атрофия, прогрессирующий супрануклеарный паралич и кортикобазальная дегенерация, от пациентов с эссенциальным тремором.

Лечение эссенциального тремора

Пациенты, которые меньше затронуло, могут полностью отказаться от терапии. Некоторые пациенты, которые не являются функционально неполноценными, нуждаются в терапии, поскольку их тремор является источником смущения для них. Немедикаментозное, медикаментозное или интервенционное лечение являются вариантами для людей со значительными функциональными нарушениями.

Немедикаментозная терапия

У некоторых людей тремор можно облегчить, взвесив конечность, обычно с помощью гирь для запястий. Это даст некоторое облегчение или улучшит функциональность у небольшого процента людей. Поскольку беспокойство и стресс, как известно, усугубляют тремор, немедицинские методы релаксации и биологическая обратная связь могут быть полезны для некоторых людей. Лекарства, которые, как известно, усугубляют тремор, следует избегать или уменьшать, если это возможно.

Людям, страдающим тремором, также может помочь исключение из рациона стимуляторов, таких как кофе. Существует множество коммерчески доступных технологий, помогающих стабилизировать использование посуды, таких как утяжеленная посуда или технология активной отмены тремора, которая может быть полезна для некоторых пациентов.

Медикаментозная терапия

Лечение эссенциального тремора часто проводится методом проб и ошибок, и пациентам следует назначать многочисленные препараты, если первоначальный вариант оказывается неадекватным или связан с неприятными побочными эффектами. Существует три типа медицинского лечения: первая линия, вторая линия и третья линия.

• Терапия первой линии либо одобрено FDA, либо поддерживается двойными слепыми плацебо-контролируемыми испытаниями, которые соответствуют требованиям к доказательствам класса I. Пропранолол и примидон являются примерами препаратов этого класса. Если и примидон, и пропранолол неэффективны сами по себе, комбинации этих двух факторов могут дать облегчение у некоторых людей.
• Терапия второй линии поддерживается двойными слепыми плацебо-контролируемыми испытаниями, которые не соответствуют другим критериям для исследований доказательств класса I. Габапентин, прегабалин, топирамат, бензодиазепины (клоназепам, алпразолам), бета-блокаторы (атенолол и метопролол) и зонисамид являются примерами таких препаратов.
• Терапия третьей линии: эти методы лечения основаны на открытых исследованиях или отчетах о случаях. В это семейство препаратов входят нимодипин и клозапин.

Интервенционная терапия

Фокусированный ультразвук или радиохирургическая таламотомия гамма-ножом, глубокая стимуляция головного мозга (DBS) и инъекции ботулинического нейротоксина являются хирургическими альтернативами для людей, которые не реагируют на фармацевтическую терапию или не могут справиться с негативными эффектами вышеуказанных лекарств.

• Инъекции ботулинического нейротоксина (BoNT): некоторым людям с сильным тремором головы или рук инъекции ботулинических токсинов могут быть полезными. BoNT следует исследовать в качестве варианта терапии эссенциального тремора рук у лиц, не реагирующих на пероральные препараты.

• Глубокая стимуляция мозга: наиболее частая хирургическая терапия эссенциального тремора. Большинство исследований указывают на контроль тремора рук от 70% до 90%. Глубокая стимуляция мозга включает в себя электрическую стимуляцию мозга через электрод, помещенный глубоко в вентральное промежуточное ядро ​​(VIM) таламуса. Обычно достигается путем стереотаксической имплантации четырех электродов в VIM. После того, как пациент покидает больницу, компьютеризированное программирование генератора импульсов чаще всего выполняется с использованием портативного устройства для оптимизации монтажа электрода, напряжения, частоты импульсов и ширины импульса. В зависимости от симптомов пациента глубокая стимуляция мозга может выполняться в одностороннем или двустороннем порядке. При двусторонних операциях повышается вероятность проблем с речью и равновесием. Если тремор значительно влияет на обе руки и с ориентиром на доминирующую руку, могут быть изучены двусторонние операции.

• Таламотомия: стереотаксические хирургические методы могут создать поражение в вентральном промежуточном (VIM) ядре таламуса.

• Сфокусированный ультразвук: Магнитно-резонансная томография, высокоинтенсивная, целевая ультразвуковая таламотомия, одобренная FDA в 2016 году, является новым подходом к лечению эссенциального тремора. Несмотря на то, что он является транскраниальным и не требует разреза, проникновения в череп или имплантированного устройства, это инвазивная терапия, которая приводит к постоянному таламическому поражению.

• Радиохирургическая таламотомия с помощью гамма-ножа: Гамма-нож таламотомия фокусирует высокоэнергетические гамма-лучи на вентральном промежуточном продукте, вызывая гибель нейронов. Это непроверенная терапия, которая не получила широкого распространения из-за опасений по поводу потенциальных побочных эффектов радиации, таких как спекулятивная долгосрочная опасность вторичного роста опухоли.

Дифференциальная диагностика

Условия, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике эссенциального тремора, следующее:

• Физиологический тремор: Тремор действия, который является преимущественно двусторонним и симметричным. Наличие признанной причины и высокой частоты (от 10 до 12 Гц) (например, лекарства, гипертиреоз, гипогликемия)
• Тремор при болезни Паркинсона: преимущественно в состоянии покоя, асимметричный.  Обычно не вызывает тремора головы. Частота от 4 до 6 Гц.
• Ортостатический тремор: постуральный тремор в туловище и нижних конечностях при стоянии; также могут быть затронуты верхние конечности. Ходьба подавляет. Тремор имеет высокую частоту (от 14 до 20 Гц) и синхронизирован между ипсилатеральными и контралатеральными мышцами.
• Мозжечковый тремор: постуральный тремор, тремор намерения или действия. Относительно низкая частота (от 3 до 4 Гц). Связан с атаксией и дисметрией.
• Письменный тремор (специфичный для задачи): не виден в других работах, которые нуждаются в координации, за исключением написания. Считается, что это разновидность фокальной дистонии рук (писчий спазм).
• Психогенный тремор: степень симптомов варьируется в зависимости от эмоционального состояния субъекта в результате стрессового жизненного опыта. Внезапное начало и спонтанная ремиссия, более высокие изменения амплитуды и частоты, а также меньшая выраженность являются важными показателями для различения психогенной природы. Отвлекающие факторы, такие как попеременное постукивание пальцами, мысленная концентрация на серийных семерках или медицинский работник, кладущий вибрирующий камертон на лоб пациента и информирующий пациента, что это остановит тремор, и тремор исчезнет. Унос возникает, когда частота тремора изменяется в ответ на произвольные движения, такие как регулярное движение в контралатеральной конечности.

Эссенциальный тремор против болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона не ухудшает голосовой аппарат, тогда как эссенциальный тремор ухудшает. Эссенциальный тремор часто ощущается больше при движении, тогда как тремор Паркинсона ощущается больше во время отдыха. Эссенциальные симптомы тремора могут ухудшаться со временем, хотя они не обязательно сокращают жизнь пациента.

Прогноз

Несмотря на отсутствие проспективных продольных доказательств, эссенциальный тремор обычно прогрессирует медленно и неуклонно. У небольшого процента людей эссенциальный тремор может быть стабильным. Однако, вместо эссенциального тремора, последовательное течение должно вызывать беспокойство для альтернативного диагноза, такого как повышенный, физиологический тремор или вызванный лекарственными препаратами тремор. Эссенциальный тремор может быть связан с повышенным риском болезни Паркинсона, несмотря на отсутствие проспективных исследований. Выживаемость людей с эссенциальным тремором аналогична выживаемости населения в целом. Общий уровень жизни плачевный.

Вывод

Эссенциальный тремор – это заболевание, которое не имеет лечения. Даже если он не опасен для жизни, он может вызвать много дискомфорта и затруднить работу. Были даже исследования, которые показывают, что он может вызвать болезнь Паркинсона или дистонию. Поскольку существует так много различных методов лечения эссенциального тремора, идеально управлять им с помощью многопрофильной команды.

Самым важным шагом является просвещение пациента о болезни и о том, как ее лечить. Только наблюдение рекомендуется для людей, которые не затронуты болезнью. Для эссенциального тремора существуют медикаментозные и немедицинские методы лечения, однако нет никаких доказательств того, что одно лучше другого. Фармацевты должны информировать пациента о многих доступных типах лекарств, а также об их побочных эффектах и преимуществах.

Поскольку жизненно важный тремор зависит от стресса и физических упражнений, обучение пациентов имеет решающее значение. Пациент должен избегать напитков с кофеином, алкоголя и стресса.

Многие пациенты нервничают, чувствуют себя несчастными и стыдятся своей болезни и в результате замыкаются в себе.  В связи с этим требуется консультация психиатра.  Поскольку болезнь носит семейный характер, наблюдение социального работника за членами семьи имеет решающее значение. Оптимальная терапия и результаты для этих пациентов будут исходить от междисциплинарной команды медсестер, фармацевтов и врачей.