CloudHospital

Дата последнего обновления: 11-Mar-2024

Медицинский обзор

Медицинский осмотр

Dr. Lavrinenko Oleg

Первоначально написано на английском языке

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

    Наиболее частый желудочно-кишечный диагноз, установленный во время амбулаторных посещений клиники - это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Считается, что от 14 до 20% людей в Соединенных Штатах страдают от этого заболевания, однако эти цифры являются лишь приблизительными, учитывая расплывчатое описание болезни, и что такие оценки основаны на распространенности хронической изжоги, о которой сообщают сами пациенты.

     

    Определение ГЭРБ

    ГЭРБ - это заболевание, характеризующееся тревожными симптомами и проблемами, вызванными забросом содержимого желудка в пищевод.

    Заболевание определяется как «состояние, которое возникает, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы (то есть, по крайней мере, два приступа изжоги в неделю) и / или проблемы». Широко известны некоторые внепищеводные симптомы болезни, такие как ларингит и кашель.

    В зависимости от наличия или отсутствия видимых при эндоскопии повреждений слизистой оболочки пищевода, ГЭРБ классифицируется как неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) или эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ).

     

    Анатомия

    Понимание этиологии рефлюкса требует глубокого понимания анатомии пищевода, желудка и пищеводно-желудочного перехода.

    Пищевод состоит из 3 частей: шейной, грудной и брюшной. Тело пищевода состоит из внутреннего кругового и наружного продольных мышечных слоев. Пищевод состоит из поперечно-полосатой мышцы в проксимальной трети и гладкой мышцы в дистальных двух третях. Верхний сфинктер пищевода (ВПС), состоящий из перстневидных и щитовидно-глоточных мышц, расположен в проксимальном отделе пищевода.

    Дистальный грудной отдел пищевода располагается на левой стороне средней линии. Грудной пищевод становится брюшным пищеводом, когда достигает брюшной полости через пищеводный перерыв диафрагмы. Правая ножка диафрагмы образует перевязку вокруг пищевода с правой и левой половинами, вызывая сужение пищевода при сокращении диафрагмы.

    Точная роль диафрагмы в поддержании достаточной длины внутрибрюшного пищевода неизвестна; тем не менее, тщательная идентификация и сближение ножек диафрагмы во время хирургического лечения имеет решающее значение для предотвращения рецидива рефлюксной болезни.

     

    Факторы риска ГЭРБ

    Пожилой возраст, высокий индекс массы тела (ИМТ), курение, тревожность / депрессия и недостаток физических упражнений на работе - все это факторы риска ГЭРБ. Пищевые привычки, такие как кислотность пищи, а также количество и время приема пищи, особенно в отношении сна, потенциально могут способствовать развитию ГЭРБ. Оздоровительные физические упражнения, по-видимому, защищают от развития ГЭРБ, за исключением тех случаев, когда они проводятся после приема пищи.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс - это, по сути, дисфункция нижнего сфинктера пищевода (НПС), однако он может быть вызван рядом причин. На ГЭРБ влияют как физиологические, так и патологические факторы. Преходящая релаксация нижнего сфинктера пищевода (TLESR) является наиболее распространенной причиной.

    TLESR - это короткие интервалы подавления тонуса нижнего сфинктера пищевода, которые происходят независимо от глотания. Хотя они физиологичны по своей природе, их частота увеличивается в постпрандиальном периоде, и они играют значительную роль в кислотном рефлюксе у пациентов с ГЭРБ. К другим факторам риска относятся низкое давление НПС, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, плохой клиренс пищевода и задержка опорожнения желудка.

     

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Проблема грыжи пищеводного отверстия диафрагмы должна быть решена при изучении механизма ГЭРБ. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто встречаются у людей с рефлюксной болезнью; тем не менее, точно установлено, что не у всех пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается симптоматический рефлюкс.

    Нижний сфинктер пищевода может перемещаться проксимально к грудной клетке, теряя зону высокого давления в брюшной полости (HPZ), или его длина может сокращаться. Большая грыжа может увеличивать отверстие в диафрагме, снижая способность ее ножек служить внешним пищеводным сфинктером.

    Наконец, во время LES-релаксации содержимое желудка может застрять в грыжевом мешке и заброситься в пищевод. Уменьшение грыж и закрытие отверстия диафрагмы важны для восстановления надлежащей внутрибрюшной длины пищевода и реконструкции HPZ.

     

    Симптомы ГЭРБ

    Изжога - классический и наиболее частый симптом ГЭРБ. Изжога характеризуется чувством жжения в груди, которое распространяется ко рту в результате кислотного рефлюкса в пищевод. Однако лишь небольшая часть эпизодов рефлюкса носит симптоматический характер. Изжога часто сочетается с кислым привкусом во рту, с рефлюксной регургитацией или без нее.

    ГЭРБ, в частности, является распространенной причиной несердечного дискомфорта в грудной клетке. Из-за потенциально катастрофических последствий сердечной боли в груди и различных диагностических и терапевтических алгоритмов, основанных на этиологии, очень важно различать первопричину боли в груди. У людей с несердечным дискомфортом в грудной клетке наличие хорошего анамнеза может вызвать симптомы ГЭРБ, указывая на ГЭРБ как на возможную причину.

    Внепищеводные проявления ГЭРБ также встречаются, но не часто. Экстраэзофагеальные симптомы чаще возникают в результате рефлюкса в гортань, который вызывает воспаление горла и охриплость голоса. Пациенты с ГЭРБ часто жалуются на ощущение полноты или комка в задней части горла, известное как ощущение шара.

    Происхождение ощущения шара неизвестно, однако предполагается, что кислотное воздействие на гипофаринкс вызывает повышенный тонус верхнего сфинктера пищевода (ВПС). Кроме того, кислотный рефлюкс может вызвать бронхоспазм, который может усугубить предшествующую астму, вызывая кашель, одышку и хрипы. У некоторых пациентов с ГЭРБ могут возникать хроническая тошнота и рвота.

    Крайне важно оценивать пациентов на предмет предупреждающих симптомов, связанных с ГЭРБ, поскольку они должны потребовать эндоскопического обследования. Симптомы тревоги могут указывать на наличие рака. При наличии типичных симптомов ГЭРБ в верхней эндоскопии нет необходимости.

    Эндоскопия, с другой стороны, показана при наличии тревожных симптомов и для скрининга лиц с высоким риском проблем (например, пищевод Барретта, особенно с хроническими и / или рецидивирующими симптомами, возраст> 50 лет, европеоидная раса, ожирение).

    Дисфагия (затруднение глотания) и одинофагия (болезненное глотание) являются тревожными признаками, которые могут указывать на наличие таких проблем, как стриктуры, изъязвления и / или рак. Анемия, кровотечение и потеря веса - это лишь некоторые из других предупреждающих знаков и симптомов.

    Симптомы ГЭРБ следует отличать от диспепсии. Диспепсия - это боль в эпигастрии, которая длится более месяца и не вызвана изжогой или кислотной регургитацией. Вздутие живота / переполнение в эпигастрии, отрыжка, тошнота и рвота - все это возможные симптомы. Диспепсия лечится иначе, чем ГЭРБ, и может потребовать эндоскопического обследования, а также тестов на H. pylori.

    Эзофагит возникает, когда чрезмерный кислотный и гастроэзофагеальный  рефлюкс вызывает некроз поверхностных слоев слизистой оболочки пищевода, в результате чего возникают эрозии и язвы. У многих людей нарушение клиренса рефлюксной желудочной жидкости из пищевода также приводит к повреждениям.

    Хотя некоторый гастроэзофагеальный рефлюкс является нормальным (и связан со способностью отрыгивать), несколько факторов, включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гипотензию нижнего пищеводного сфинктера, потерю перистальтической функции пищевода, абдоминальное ожирение, повышенная податливость пищеводного канала, гиперсекреторные состояния желудка, задержка опорожнения желудка и переедание могут предрасполагать пациентов к патологическому рефлюксу. Часто присутствуют множественные факторы риска.

    Клинические проявления ГЭРБ у беременных сравнимы с таковыми в общей популяции. Основные симптомы - изжога и срыгивание. Подробный анамнез и физикальное обследование являются частью диагностической оценки.

     

    ГЭРБ при беременности

    Симптомы ГЭРБ преобладают во время беременности. Однако такие проблемы, как раздражение пищевода, возникают довольно редко (эзофагит). Симптомы изжоги обычно проходят после рождения ребенка. Лечение беременных женщин с ГЭРБ аналогично лечению других пациентов с ГЭРБ.

     

    Диагностика

    ГЭРБ часто диагностируется клинически на основании наличия характерных симптомов и реакции на подавление кислотности. Изжоги с регургитацией или без нее обычно достаточно, чтобы исключить ГЭРБ, особенно если симптомы ухудшаются после еды или в положении лежа.

    Диагностическим считается лечение блокаторами (H2) рецепторов или ингибиторами протонной помпы (ИПП) с последующим облегчением симптомов. При отсутствии предупреждающих характеристик или симптомов нет необходимости в дополнительном обследовании лиц, отвечающих на эмпирическую терапию.

    Симптомы рефлюкса могут сохраняться у некоторых людей после терапии высокими дозами ИПП. Может потребоваться дополнительное обследование, чтобы исключить другие причины их симптомов и выявить осложнения ГЭРБ. Следует отметить, что выраженность симптомов рефлюкса не всегда коррелирует со степенью поражения слизистой оболочки.

    Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, также известная как эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), является наиболее часто используемой диагностической процедурой при ГЭРБ и ее возможных последствиях. Эндоскопия имеет большое преимущество, так как напрямую позволяет видеть слизистую пищевода. Это помогает выявить проблемы, связанные с ГЭРБ, такие как эзофагит, стриктуры и пищевод Барретта.

    Многие из этих вариантов решаются с помощью эндоскопии при условием, что всегда следует исключить возможные потенциальные сердечные причины имеющихся симптомов. У эндоскописта должна быть возможность для сбора образцов биопсии пищевода или желудка для выявления альтернативных диагнозов, таких как эозинофильный эзофагит и гастрит Helicobacter pylori.

    Эзофагограмма с барием, хотя и полезна для оценки людей с дисфагией, является плохим скрининговым тестом на ГЭРБ. По сравнению с эндоскопией, он имеет относительно низкую чувствительность (26%) и специфичность (50%) для легкого эзофагита. У пациентов с симптомами бариевого рефлюкса не всегда хорошо сочетается с кислотным рефлюксом, а у здоровых людей он может быть положительным до 20%.

    Кашель, проба Вальсальвы и перекатывание из положения лежа на спине в правое боковое положение могут помочь повысить чувствительность эзофагограммы. Флюороскопическое исследование с барием позволяет выявить более тяжелый эзофагит, пептические стриктуры и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

    Однако даже для этого использования он имеет очень низкую чувствительность и специфичность для определения кислотного рефлюкса по сравнению с амбулаторным мониторингом pH. В результате его ограниченной полезности он не рекомендуется для регулярной диагностики ГЭРБ.

     

    Осложнения

    ГЭРБ, если ее не лечить, может привести к ряду серьезных проблем, включая эзофагит и пищевод Барретта. Тяжесть эзофагита может сильно различаться, в тяжелых случаях возникают значительные эрозии, язвы и сужение пищевода. Эзофагит также может вызвать кровотечение в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).

    Кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться в виде анемии, гематемезии, рвоты из кофейной гущи, мелены и, в тяжелых случаях, гематохезии. Хроническое воспаление пищевода, вызванное воздействием кислоты, может привести к рубцеванию и образованию пептических стриктур, которые обычно являются первичным симптомом дисфагии.

    Пациенты с рецидивирующим кислотным рефлюксом могут иметь риск развития пищевода Барретта, который описывается как кишечная метаплазия пищевода. В результате воздействия кислоты нормальный плоскоклеточный эпителий пищевода заменяется цилиндрическим эпителием, содержащим бокаловидные клетки в пищеводе Барретта.

    Изменения пищевода Барретта могут распространяться проксимально от гастроэзофагеального перехода (GEJ) и приводить к аденокарциноме пищевода, что делает раннее выявление критически важным для профилактики и лечения злокачественной трансформации.

     

    Ведение пациентов с ГЭРБ

    Пациентов с ГЭРБ следует обследовать на предмет тревожных сигналов, что требует немедленного эндоскопического обследования. Если настораживающие признаки отсутствуют, первая терапия ГЭРБ должна быть направлена ​​на изменение образа жизни. Однако важно помнить, что большая часть исследований по изменению образа жизни и питания при ГЭРБ была недостаточной. Тем не менее, изменение образа жизни по-прежнему является лечением первой линии при ГЭРБ, основной целью которого является уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

    Многие изменения образа жизни предлагаются в качестве лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. К ним относятся отказ от еды, которая снижает давление нижнего сфинктера пищевода и, следовательно, предрасполагает к рефлюксу, минимизирует воздействие кислой пищи, которая по своей природе неприятна, и принятие привычек для уменьшения рефлюкса или изжоги. Хотя клинические исследования клинической эффективности диетических или поведенческих модификаций отсутствуют, опыт показывает, что определенные вмешательства могут помочь конкретным людям.

    Например, пациентам, страдающим ночной изжогой, может быть полезно приподнять изголовье кровати, но это предложение, как правило, не нужно для пациента, который не страдает от симптомов, возникающих в ночное время. Учитывая значительную связь между повышенным ИМТ и риском появления симптомов, людям с избыточным весом следует часто рекомендовать снижение веса.

    Подъем изголовья кровати - единственное подтвержденное изменение образа жизни для лечения ГЭРБ. Было обнаружено, что у людей с ГЭРБ в положении лежа на спине подъем изголовья снижает воздействие кислоты из пищевода и время выведения из пищевода, что приводит к уменьшению симптомов.

    Кроме того, рекомендуется ограничивать или избегать продуктов, которые способствуют возникновению TLESR. Курение, чрезмерное употребление алкоголя, обильные ужины, ночные закуски и высокое потребление жиров - все это примеры.

    Пациентам с ГЭРБ с избыточной массой тела настоятельно рекомендуется снижение веса, но мало доказательств пользы для тех, кто имеет нормальный вес. Несмотря на то, что ожирение является фактором риска ГЭРБ, большинство бариатрических процедур усугубляют рефлюкс. Кроме того, из-за их функции в изменении физиологических систем защиты слизистой оболочки всем пациентам с ГЭРБ следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

    Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена ​​на уменьшение симптомов и ограничение повреждения слизистой оболочки, вызванного кислотным рефлюксом. За исключением синдрома Золлингера-Эллисона, по-видимому, не существует сильной связи между тяжестью ГЭРБ и высоким уровнем кислоты в желудке, несмотря на то, что подавление кислоты эффективно при лечении ГЭРБ.

    Прежде чем обратиться за медицинской помощью, многие люди с изжогой пытаются безрецептурные антациды. Блокаторы H2 и ингибиторы протонной помпы являются наиболее часто используемыми лекарствами для подавления кислоты. Блокируя активацию гистамина париетальных клеток, блокаторы H2 снижают выработку кислоты в желудке.

     

    Ингибиторы протонной помпы действуют за счет уменьшения количества кислоты, выделяемой в просвет желудка париетальными клетками. Было обнаружено, что блокаторы H2 обеспечивают умеренное клиническое улучшение по сравнению с плацебо, хотя ИПП являются наиболее эффективным лечением у тех, у кого нет противопоказаний. Прокинетические препараты, такие как метоклопрамид, не играют очевидной роли в терапии ГЭРБ.

    Самый мощный класс антацидных препаратов - ингибиторы протонной помпы. Они используются один или два раза в день и работают лучше всего, если принимать их за 30-60 минут до еды. Многие люди будут испытывать повторение симптомов после прекращения приема ИПП, что требует пожизненного лечения.

    В последнее время ИПП связывают с развитием переломов костей, дефицитом электролитов, инфекциями (например, Clostridium difficile, пневмонией) и почечной недостаточностью. Учитывая теоретический риск побочных эффектов от лекарств ИПП, следует использовать самую низкую дозу, необходимую для поддерживающей терапии, и регулярно пробовать отменять препараты.

    Есть некоторые свидетельства того, что добавление ночного блокатора H2 пациентам с ГЭРБ, устойчивым к приему ИПП дважды в день, может быть полезным.

    Наиболее частые побочные эффекты ингибиторов протонной помпы включают головную боль, диарею, запор и дискомфорт в желудке. Длительное использование ингибиторов протонной помпы может привести к вторичной гипергастринемии, мальабсорбции и гипохлоргидрии.

     

    Диета при ГЭРБ

    Избегайте или ешьте в умеренных количествах:

    • Луковые кольца и картофель фри
    • Жирные молочные продукты, включая масло, цельное молоко, нормальный сыр и сметану
    • Жирные или жареные говяжьи, свиные или бараньи отбивные
    • Сало, бекон и ветчина
    • Мороженое и картофельные чипсы.

     

    Операция

    Хирургическое вмешательство, чаще всего фундопликация Ниссена, при которой проксимальный отдел желудка оборачивается вокруг дистального отдела пищевода для создания антирефлюксного барьера, является альтернативным вариантом лечения стойкой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

    Использование антирефлюксной хирургии (фундопликации) было источником разногласий. Исследования показывают, что хирургия имеет очень мало долгосрочных клинических преимуществ по сравнению с лечением ИПП, с более высокой частотой дисфагии и диспепсии.

    Пациенты, которые хорошо поддаются хирургическому вмешательству, часто хорошо реагируют на ИПП и, таким образом, могут лечиться медикаментозно. С другой стороны, пациенты, резистентные к ИПП, вряд ли выиграют от хирургического вмешательства.

    Примерно половине всех пациентов, перенесших операцию, в какой-то момент требуется хирургическое вмешательство. Учитывая практически незначительную разницу в эффективности между хирургическим вмешательством и ИПП, а также риск хирургических осложнений и смерти, хирургическое вмешательство следует проводить только для небольшой группы пациентов. Выбор лучших пациентов для антирефлюксной хирургии по-прежнему является клинической проблемой.

     

    Прогноз

    Большинство пациентов с ГЭРБ хорошо реагируют на лекарства, однако рецидивы после прекращения фармакологической терапии являются обычным явлением и предполагают необходимость долгосрочной поддерживающей терапии.

    Крайне важно выявлять и лечить группу людей, которые подвержены риску развития наиболее серьезных последствий ГЭРБ. Этим пациентам, скорее всего, показано хирургическое вмешательство на ранней стадии. Приблизительно у 92 процентов людей симптомы исчезли после лапароскопической фундопликации по Ниссену.

    Большинство случаев желудочного рефлюкса у младенцев и очень маленьких детей являются доброкачественными и поддаются нефармакологической терапии (нарушения развития являются значительным диагностическим исключением); 80 процентов симптомов разрешаются к возрасту 18 месяцев (55 процентов разрешаются к возрасту 10 мес.).

    Некоторым людям требуется повышенный уровень кислотоснижающих лекарств, тогда как лишь незначительный процент требует хирургического вмешательства. Возникают долгосрочные риски, поскольку симптоматический гастроэзофагеальный рефлюкс после 18 месяцев может быть хроническим заболеванием. Длительное антисекреторное лечение обычно необходимо людям, у которых гастроэзофагеальный рефлюкс продолжается в более позднем детстве.

    В рефрактерных случаях или при обнаружении проблем, связанных с рефлюксной болезнью (например, стриктура, аспирация, заболевание дыхательных путей, пищевод Барретта), обычно требуется хирургическое лечение (фундопликация). При хирургическом вмешательстве прогноз считается благоприятным. Пациенты с осложненными заболеваниями, помимо гастроэзофагеального рефлюкса, имеют более высокую хирургическую заболеваемость и смертность.

     

    Заключение

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - широко распространенное клиническое заболевание, которым страдают миллионы людей во всем мире. Раннее обнаружение симптомов имеет решающее значение для предотвращения последствий ГЭРБ. Поведенческие корректировки и достижения в подавлении кислоты продолжают оставаться важными компонентами лечения.

    Клинический опыт показывает, что диетические модификации могут быть полезны, если присутствуют явные вещества, вызывающие ГЭРБ (кофе, шоколад или жирная пища), и что изменения образа жизни необходимы для снижения ожирения, курения или чрезмерного потребления алкоголя, если они существуют. Однако сами по себе изменения образа жизни вряд ли решат его проблемы.

    Больных идентифицируют по сочетанию традиционных и необычных симптомов. У многих людей с ГЭРБ лечение кислотным подавлением облегчает симптомы и позволяет избежать проблем. Достижения в области диагностики и лечения повысили нашу способность распознавать последствия болезней и управлять ими.

    ГЭРБ обычно диагностируется на основании классических симптомов и реакции эмпирического исследования на подавление кислоты. ГЭРБ - серьезная проблема общественного здравоохранения, поскольку она связана со снижением качества жизни и значительной заболеваемостью. Лечение симптомов ГЭРБ связано со значительным улучшением качества жизни, включая уменьшение физического дискомфорта, повышение бодрости, физических и социальных функций и эмоционального благополучия.

    Хотя лекарства от ГЭРБ не являются исключительно дорогими, стоимость лечения пациентов с ГЭРБ, по оценкам, в два раза выше, чем у сопоставимых людей, не страдающих ГЭРБ. Это несоответствие в стоимости, скорее всего, связано с повышенной заболеваемостью пациентов с ГЭРБ, а также с более высокими затратами на устранение последствий неправильного лечения ГЭРБ.

    Хотя ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем блокаторы H2 в целом, последних будет достаточно для некоторых людей, а для других будет достаточно лечения по мере необходимости. Другим людям потребуется терапия ингибиторами протонной помпы дважды в день; в этих ситуациях лекарство следует принимать за 30-60 минут до завтрака и ужина.

    Нет никаких доказательств того, что существующая лекарственная или хирургическая терапия снижает риск аденокарциномы пищевода. Пациентов, у которых изжога не подействовала удовлетворительно на лечение ингибиторами протонной помпы два раза в день, следует направить к специалисту.

    Если симптомы пациента устойчивы к ингибиторам протонной помпы (особенно те, которые вызваны срыгиванием) или он или она не переносят такую терапию, можно изучить антирефлюксную операцию; Пациенты должны знать, что существует риск и что после операции часто требуются лекарства.