Аневризма головного мозга - это выпуклость в мозговой артерии в форме ягоды. В норме артерии прочные и эластичные, как шланги. Аневризма возникает, когда часть артериальной стенки ослабевает, расширяется наружу и выпирает.

Аневризмы могут образовываться в самых разных частях тела, например, в самой большой артерии в брюшной полости (аневризма брюшной аорты) или в артерии головы (аневризма сосудов головного мозга). Аневризмы головного мозга часто возникают из-за того, что артерии, по которым кровь поступает в мозг, разветвляются.

Многие люди, у которых есть аневризма головного мозга, даже не подозревают об этом. Другие ощущают симптомы, или их аневризма более склонна к разрыву, что может вызвать опасное для жизни кровотечение в головном мозге. Иногда рекомендуется лечение, чтобы предотвратить такие разрывы и облегчить симптомы.

Определение аневризмы головного мозга

Аневризмы головного мозга - это расширения, которые образуются в слабых местах кровообращения в артериях головного мозга. Они могут различаться по размеру (маленькие менее 0,5 мм, средние от 6 до 25 мм и большие более 25 мм). Большинство из них мешковидные (в виде ягоды), с тонкой или отсутствующей средней оболочкой и отсутствующей или сильно фрагментированной внутренней эластичной пластинкой. Веретенообразные (периферические) и микотические (инфекционные) аневризмы наблюдаются в небольшом количестве случаев.

Внутричерепная аневризма может поражать до 5% населения, и многие из этих людей не подозревают об этом. Большинство аневризм головного мозга протекают бессимптомно, но небольшой процент из них может разорваться и кровоточить, что приведет к опасным для жизни последствиям.

Долихоэктатические, веретенообразные или атеросклеротические аневризмы представляют собой удлиненные выпячивания проксимальных артерий, на долю которых приходится 7% всех аневризм головного мозга. Инфекционные или грибковые аневризмы расположены на периферии головного мозга и составляют 0,5 процента всех аневризм головного мозга.

Неопластические аневризмы, необычные последствия эмболизированных частей опухоли и травматические аневризмы являются примерами периферических поражений. Травматическое повреждение также может вызвать расслаивающиеся аневризмы проксимальных артерий. Гипертония может вызвать микроаневризмы крошечных перфорирующих артерий.

У 85-95 процентов пациентов мешковидные аневризмы локализуются в передних артериях головного мозга, тогда как долихоэктатические аневризмы в большей степени располагаются в вертебробазилярной системе. Частота мешковидных аневризм в определенных сегментах артерий варьируется в зависимости от представленных в исследованиях популяций. У 20-30% лиц с аневризмами головного мозга наблюдаются множественные мешковидные аневризмы.

Эпидемиология

Распространенность аневризм головного мозга в мире составляет около 3,2 процента, средний возраст составляет 50 лет, а соотношение полов составляет 1: 1. После 50 лет это соотношение резко меняется: преобладание женщин увеличивается до 2: 1, что, как считается, связано с уменьшением циркулирующего эстрогена. Это вызывает уменьшение коллагенового состава сосудистой ткани.

Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) - разрушительное заболевание, от которого ежегодно страдают 30 000 человек в Соединенных Штатах. Большинство этих людей (60 процентов) умирают или становятся инвалидами; 50 процентов из тех, кто выжил, имеют значительные когнитивные нарушения. Спазм сосудов головного мозга возникает в 20-50% случаев и является ведущей причиной смертности и инвалидности при аневризматическом САК.

Частота разрыва аневризмы, приводящего к САК, составляет около 10 на 100000. Это более распространено среди некоторых групп людей, таких как финны и японцы. Но это не потому, что в этих популяциях чаще встречаются аневризмы.

Общая смертность от аневризматического САК оценивается в 0,4–0,6% от всех смертей, с предполагаемой смертностью 20% и дополнительными 30–40% заболеваемостью у пациентов с известным разрывом.

Причины аневризм головного мозга

Большинство аневризм головного мозга являются приобретенными поражениями, которые чаще встречаются у лиц с такими факторами риска, как пожилой возраст, гипертония, курение, злоупотребление алкоголем и атеросклероз. Другими причинами являются употребление кокаина, опухоли, травмы и некоторые вызывающие эмболию заболевания, такие как эндокардит.

Существует также значительный наследственный компонент, при этом заболеваемость намного выше у людей с сильным семейным анамнезом аневризм. Аневризмы иногда возникают в результате наследственных заболеваний, таких как аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, синдром Элерса-Данло, фиброзно-мышечная дисплазия, туберозный склероз, артериовенозные мальформации (АВМ) и коарктация аорты.

Факторы риска

Из-за повышенной семейной встречаемости и связи с наследственными заболеваниями (например, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек) следует предполагать генетическую предрасположенность к развитию аневризмы головного мозга, но конкретный ген, связанный с развитием церебральных аневризм, еще не идентифицирован.

Люди, которые курят и имеют высокое кровяное давление, более склонны к развитию аневризм головного мозга. Женщины чаще, чем мужчины, страдают аневризмой сосудов головного мозга, как и те, у кого есть родители или братья или сестры с аневризмой головного мозга. Опасность возрастает и с возрастом.

Аневризма более подвержена разрыву по тем же причинам. Однако этот риск зависит от таких факторов, как конкретное положение и размер аневризмы.

Долихоэктатические аневризмы проксимальных артерий, скорее всего, имеют артериосклеротический характер. Эти извилистые, удлиненные дилатации, у которых отсутствует настоящая шейка аневризмы. Обычно они включают в себя многослойный тромб. Эта аневризма обычно вызывают массовое воздействие на окружающую паренхиму, что приводит к сдавлению ствола мозга и черепным невропатиям, затрудняет отток спинномозговой жидкости или вызывает отдаленные тромбоэмболические последствия. Хотя иногда может возникать аневризматическое САК.

Инфекционные аневризмы часто наблюдаются в дистальных отделах средней мозговой артерии (MCA; 75-80% случаев), что указывает на эмболическое происхождение этих поражений. Кардиоэмболия септического материала осложняет течение 4% пациентов с подострым бактериальным эндокардитом и может поражать других людей с врожденными пороками сердца и шунтами справа налево.

Прямое распространение септических эмболов, содержащих Streptococcus viridans или Staphylococcus aureus (наиболее распространенные патогены), от просвета до адвентиции может привести к ухудшению состояния и развитию аневризмы. В случае менингита может происходить обширная инфильтрация от периферии к просвету, о чем свидетельствуют аневризмы основного кровообращения, связанные с грибковыми инфекциями.

Травматические аневризмы могут развиваться в периферических корковых ветвях в результате контакта с краем серпа мозга или переломов черепа, вызванных проникающей или закрытой травмой головы. Травматические расслаивающие аневризмы, вызванные ростом интрамуральной гематомы, чаще всего встречаются у основания черепа.

Ложные аневризмы, при которых отсутствуют полные слои стенки артерии, могут сдавливать черепные нервы и вызывать отдаленную эмболизацию. В результате разрыва внутренней сонной артерии (ВСА) может возникнуть сонно-кавернозный свищ.

Патофизиология

В нормальных условиях церебральные артерии имеют три слоя (изнутри наружу):

1. Интима с базальной мембраной и эндотелиальными клетками
2. Медиа, состоящая из клеток гладкой мускулатуры, встроенных в плотную сеть волокон коллагена и эластина и
3. Адвентиция, состоящая в основном из коллагена, обеспечивает структурную целостность стенки сосуда.

Важно отметить, что интима и медиа разделены внутренней эластичной пластиной, которая считается важным компонентом. Именно для того, чтобы произошло развитие аневризмы – внутренняя эластичная мембрана должна разрушиться.

Внутричерепные кровеносные сосуды отличаются от экстракраниальных кровеносных сосудов тем, что они имеют более толстую внутреннюю эластичную пластинку, меньшее количество эластиновых волокон и гладкомышечных клеток в медии и более тонкую адвентицию. Это, наряду с меньшим количеством соединительной ткани внутри субарахноидального пространства, может сделать церебральные артерии более склонными к развитию аневризмы.

Существующие гипотезы о развитии церебральной аневризмы предполагают следующие процессы. Сначала происходит апоптоз гладкомышечных клеток сосудов в стенке артерии, за которым следует разрыв внутренней эластической пластинки. Во-вторых, восстановление коллагеновых волокон в результате результирующего изменения растягивающих напряжений вызывает деградацию и разрушение коллагена и / или эластина, что приводит к ремоделированию стенки сосуда.

Считается, что степень воспаления стенки аневризмы, гемодинамический стресс из-за факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, гипертония или потребление никотина) и ремоделирование / обновление ткани и коллагена в стенке аневризмы влияют на то, приводит ли это ремоделирование к стабилизации аневризматического мешка, его прогрессированию или даже разрыву.

Недавние исследования показали важность воспалительного компонента в патофизиологии развития и разрыва аневризмы.

Считается, что мешочные аневризмы возникают в результате многофакторного механизма. Со временем гемодинамическая нагрузка на внутреннюю эластичную пластину вызывает ее распад. Это сочетается с вибрациями, вызванными турбулентным кровотоком, что приводит к структурным нарушениям.

Воспаление, опосредованное Т-клетками и макрофагами, также связано с гистологическими изменениями внутри артериальной стенки, которые способствуют развитию и расширению аневризмы. Как сообщалось ранее, этот процесс ускоряется и обостряется у людей, у которых есть определенные факторы риска.

С другой стороны, веретенообразные аневризмы чаще всего возникают в результате атеросклероза, тогда как микотические аневризмы образуются септическими эмболами, обнаруживаемыми при инфицированном эндокардите.

Симптомы и признаки аневризмы головного мозга

Неразорвавшиеся аневризмы головного мозга протекают бессимптомно и, следовательно, не могут быть идентифицированы только на основании анамнеза и физического осмотра. Однако когда они лопаются, они часто проявляются сильнейшей головной болью. Пациенты описывают эту боль как «удар грома» или «худшей головной болью в моей жизни».

Дискомфорт появляется на стороне аневризмы у 30% пациентов. За головной болью может последовать временная потеря сознания, менингизм, тошнота и рвота или другие симптомы. Судороги случаются редко, менее чем у 10% пациентов. У 10-15% пациентов может наступить внезапная смерть.

Наиболее частое последствие аневризм - кровотечение. Вероятность разрыва аневризмы головного мозга и возникновения кровотечения определяется перечисленными выше факторами риска, в частности размером аневризмы.

Удивительно, но от 30 до 50% людей со значительной САК описывают внезапную и сильную головную боль за 6-20 дней до события. Это называется «сторожевой головной болью», потому что указывает на небольшое кровотечение или «предупреждающую утечку». Повышенное кровяное давление, расширенные зрачки, дефицит поля зрения и / или черепных нервов, изменения психического состояния, такие как сонливость, светобоязнь, двигательный или сенсорный дефицит, ригидность шеи и дискомфорт в пояснице при сгибании шеи - все это возможные результаты физикального обследования.

Результаты физикального обследования могут включать выступающие вены на коже черепа, признаки застойной сердечной недостаточности (например, аневризмы вены Галена) или орбитальный шум (например, аневризмы кавернозной сонной артерии).

Из-за различий в характеристиках аневризмы неврологические данные сильно различаются. Среди выводов можно отметить следующие:

• Аневризматический САК характеризуется ригидностью затылочных мышц, сниженной мозговой активностьб, субгиалоидными кровоизлияниями, аномалиями зрачков (обычно расширенными), офтальмоплегией, черепными невропатиями и другими локализованными нарушениями.
• Гигантские аневризмы, также известные как долихоэктатические аневризмы, могут вызывать масс-эффекты и дистальную тромбоэмболию, а также значительные локальные нарушения; большие аневризмы также могут вызывать атрофию зрительного нерва или другие черепные невропатии, а также сдавление ствола мозга.

Определенные нарушения связаны с определенными участками аневризмы. Аневризмы в передней соединительной артерии, например, наиболее часто встречающееся место аневризматической САК (34%), обладают следующими характеристиками:

• Эти аневризмы обычно не проявляются, пока не разорвутся.
• Супрахиазматическое давление может вызвать дефицит поля зрения по высоте, абулию или акинетический мутизм, амнестические синдромы или гипоталамическую дисфункцию.
• Неврологический дефицит при разрыве аневризмы может отражать внутрижелудочковое кровоизлияние (79%), внутрипаренхимальное кровоизлияние (63%), острую гидроцефалию (25%) или инсульт лобной доли (20%).

Клиницисты могут использовать систему оценок Ханта и Хесса для прогнозирования результатов на основе исходного неврологического состояния. В зависимости от тяжести симптомов существует пять степеней, которые соответствуют общему уровню летальности.

• 1 степень включает легкую головную боль с небольшой ригидностью затылочных мышц.
• 2-я степень - при сильной головной боли с ригидностью шеи, но без неврологического дефицита, кроме паралича черепных нервов.
• При 3 степени у пациента наблюдается сонливость или спутанность сознания с легким очаговым дефицитом.
• При 4 степени пациент находится в ступоре с гемипарезом от средней до тяжелой степени.
• 5 степень - кома с децеребрацией.

Диагностика

Большинство неразорвавшихся аневризм головного мозга обнаруживаются случайно, когда пациенту проводят нейровизуализацию по другой причине. С другой стороны, людей из группы высокого риска можно обследовать с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографической ангиографии (КТА) или традиционной ангиографии.

Неконтрастная КТ головного мозга с люмбальной пункцией (ЛП) или без нее обычно используется для диагностики предполагаемого разрыва, вызывающего САК. Когда пациент обращается рано, то компьютерная томография считается чрезвычайно чувствительной к САК, хотя со временем чувствительность снижается. Согласно некоторым исследованиям, КТ чувствительна на 100 процентов, если проводится в течение 6 часов после появления симптомов, но снижается до 92 процентов через 24 часа и 58 процентов через 5 дней (от 14 до 18).

Аневризмы особенно заметны при использовании метода, известного как цифровая субтракционная ангиография (DSA), который включает рентгеновское обследование с введением контрастного вещества и без него. После этого компьютер генерирует изображение, на котором видны только кровеносные сосуды - другие структуры, такие как кости, больше не видны.

Если результаты КТ отрицательны, но все еще есть клиническое подозрение на САК, следует выполнить ЛП. Стандартные результаты ЛП включают повышенное давление и увеличенное количество эритроцитов, которое не уменьшается от пробирки 1 к пробирке 4. Наличие ксантохромии, розового или желтого оттенка спинномозговой жидкости, вызванного продуктами распада гемоглобина, предполагает наличие САК.

Лабораторные исследования, используемые для диагностики и оценки аневризм головного мозга, включают следующее:

• Общий анализ крови:

Следить за инфекцией, оценивать анемию и определять риск кровотечения

• Протромбиновое время (ПВ) / активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ):

Следить за коагулопатией, которая увеличивает риск кровотечения.

• Химический состав сыворотки, включая электролиты и осмолярность:

Базовые исследования для мониторинга гипонатриемии, устранения аритмогенных нарушений, оценки уровня глюкозы в крови и мониторинга гиперосмолярной терапии повышенного внутричерепного давления.

• Функциональные пробы печени:

Выявить нарушение функции печени, которое может осложнить клиническое течение САК

• Газы артериальной крови:

Оценить оксигенацию крови

Ксантохромию можно обнаружить визуально или с помощью спектрофотометрии, которая дает более 95% чувствительности при проведении по крайней мере через 12 часов после начала кровотечения.

После диагностики САК необходимо определить причину кровотечения. Это можно сделать с помощью КТА, МРА или цифровой субтракционной ангиографии (DSA). DSA включает введение катетера в артериальное кровообращение и введение контрастного вещества под рентгеноскопическим контролем. Это считается «золотым стандартом» для выявления аневризматической САК.

Лечение аневризмы головного мозга

Выбор лечения сложен и зависит от размера пациента, местоположения, возраста и сопутствующих заболеваний, а также от наличия или отсутствия разрыва. Есть два типа лечения: хирургическое и эндоваскулярное.

Оба метода лечения могут предотвратить попадание крови в аневризму на неопределенный срок. Они связаны с опасностями, несмотря на то, что предотвращают разрыв аневризмы. Было бы полезно получить подробную консультацию у специалистов, специализирующихся на лечении аневризм головного мозга, таких как неврологи или нейрохирурги, чтобы определить, какой вариант лучше всего подойдет вам.

Под общей анестезией в операционной на шейку аневризмы помещается небольшой металлический зажим, предотвращающий попадание крови в аневризматический мешок и тем самым устраняется опасность кровотечения.

Несмотря на то, что раннее хирургическое лечение связано с более высокой операционной заболеваемостью и смертностью, пациенты, перенесшие операцию, снизили общую заболеваемость и смертность. Общая заболеваемость и смертность от интраоперационного разрыва аневризмы составляет 30-35 процентов.

Под микроскопом можно получить доступ к аневризме, временно удалив крошечный кусочек черепа, рассекая твердую мозговую оболочку и отделив ее от других кровеносных артерий. После осторожного наложения зажима череп фиксируется крошечными металлическими пластинками и винтами, и разрез закрывается. Аневризма со временем уменьшится и останется рубец, но зажим обычно остается на всю жизнь.

Спирализация аневризмы головного мозга

Эндоваскулярная спираль - менее инвазивная процедура, которая может использоваться в некоторых случаях. Тромбоэмболия и разрыв аневризмы во время процедуры также представляют собой потенциальные риски. Операция проводится путем введения катетера из бедренной артерии и до артерии, в которой находится аневризма. После этого второй микрокатетер с платиновой спиралью вводится через первый катетер.

Для снятия спирали с катетера в просвете аневризмы подается электрический ток. Это стимулирует развитие сгустков крови и облитерацию аневризматического мешка.

В случае разрыва лечение также включает лечение последствий САК. Обычно это проводится в отделении интенсивной терапии (ОИТ) для выявления симптомов клинического ухудшения, таких как повторное кровотечение, симптоматический вазоспазм, гидроцефалия, судороги и гипонатриемия. Нимодипин, блокатор кальциевых каналов, обычно используется для предотвращения церебральной ишемии после САК из-за вазоспазма.

Дифференциальная диагностика

• Артериовенозные мальформации
• Синдром кавернозного синуса
• Расслоение сонной / позвоночной артерии
• Церебральный венозный тромбоз
• Фиброзно-мышечная дисплазия
• Мигрень и кластерные головные боли
• Апоплексия гипофиза
• Инсульт - ишемический или геморрагический

Аневризма головного мозга или инсульт?

Инсульт случается, когда в мозгу разрывается кровеносный сосуд или прекращается кровоснабжение мозга. Аневризма вызвана ослабленной артериальной стенкой. Аневризмы вызывают выбухание части артерии, которое может лопнуть и вызвать кровотечение. Они могут нанести вред любой части тела, включая мозг и сердце.

Прогноз

Заболеваемость и смертность при разрыве аневризмы головного мозга довольно высоки. Почти четверть умирает в течение первых 24 часов, а половина умирает в течение следующих трех месяцев. Даже при следующей терапии смертность составляет примерно 40%. На прогноз также влияют следующие факторы:

• Возраст
• Расположение аневризмы
• Степень спазма сосудов
• Наличие гипертонии и других сопутствующих заболеваний.
• Неврологический статус при поступлении
• Степень выраженности САК
• Степень выраженности внутрижелудочкового кровоизлияния

Оценка результатов после аневризматического САК не может быть адекватно оценена с использованием единой шкалы или метрики. Также следует изучить когнитивные нарушения и субъективный опыт восстановления.

Осложнения

• Рецидивирующее кровотечение
• Судороги
• Гидроцефалия
• Аритмии
• Застойная сердечная недостаточность
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Тромбоз глубоких вен
• Нейрогенный отек легких

Заключение

Аневризмы головного мозга - это дилатации, которые образуются в слабых местах в артериях головного мозга. Большинство аневризм головного мозга бессимптомные и могут быть обнаружены случайно при нейровизуализации или вскрытии.

Приблизительно 85 процентов аневризм обнаруживаются в переднем отделе кровообращения, в основном на стыках или бифуркациях в круге Уиллиса. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) обычно вызывается разрывом и связано со значительной заболеваемостью и смертностью. Это пример важности междисциплинарной команды в уходе за пациентами с церебральными аневризмами.

Этиология развития аневризмы головного мозга - сложный и малоизученный процесс. На данный момент неизвестно, что вызывает первоначальный разрыв эластичной внутренней пластинки в стенке артериальной артерии и начинается ли этот процесс рано или поздно в жизни пациента.

Однако текущая информация о росте аневризмы и ремоделировании ткани аневризмы показывает, что прогрессирование аневризмы и ремоделирование ткани аневризмы - это прерывистый, но продолжающийся процесс, и поэтому церебральные аневризмы не могут рассматриваться как стабильные поражения в целом.

Неразорвавшиеся аневризмы головного мозга выявляются чаще, чем когда-либо прежде, в основном благодаря более широкому использованию сложных методов визуализации. Самая серьезная опасность аневризмы головного мозга - разрыв и катастрофические последствия. Подавляющее большинство пациентов не подозревают о внутричерепной аневризме и часто обращаются с уже произошедшим кровоизлиянием в мозг. Из-за чрезвычайно высокой смертности критически важно лечить эти аневризмы после их обнаружения.