Ворота пищевода - это отверстие эллиптической формы, чаще всего образующееся частями правой диафрагмальной ножки, которое окружает дистальный отдел пищевода в виде петли.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это заболевание, при котором верхняя часть желудка или другой внутренний орган выпячивается через отверстие диафрагмы. Диафрагма - это мышечная ткань, которая помогает при дыхании и имеет небольшое отверстие, известное как ворота, через которое проходит пищевод, прежде чем присоединиться к желудку. Это называется гастроэзофагеальным переходом (GEJ).

Желудок проталкивается через щель в грудную клетку при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, подвергая риску нижний сфинктер пищевода (НПС). Слабость НПС может позволить содержимому желудка и кислоте попасть в пищевод, что является основной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Незначительные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно протекают бессимптомно и их можно лечить консервативно; большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы иногда требуют хирургического вмешательства.

Физиология

Пищеводно-глоточная мембрана, образованная слиянием эндоторакальной и эндоабдоминальной фасций, обычно прикрепляет дистальную часть пищевода к пищеводному отверстию.

Пищеводно-глоточная связка / мембрана находится по окружности мышц пищевода рядом с переходом плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка. Закрывая промежутки между воротами пищевода и дистальной частью пищевода, эта связка / мембрана имеет решающее значение для сохранения компетентности НПС и предотвращения миграции НПС и / или желудка в заднее средостение.

Тело пищевода укорачивается во время нормального глотания из-за сокращения продольных мышц пищевода, а пищеводно-глоточная связка растягивается. В результате НПС и часть желудка смещаются проксимально через пищеводные ворота.

Эластичная тяга глоточно-пищеводной связки / мембраны возвращает мигрирующий сегмент на его обычное место в конце каждого глотка. Пищеводно-глоточная связка становится более слабой с возрастом из-за уменьшения количества эластичных тканей, предположительно из-за периодического стресса при глотании, предрасполагающего к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Чрезмерное сокращение продольной мышцы пищевода, повышенное давление в брюшной полости, наблюдаемое у силовых атлетов, беременность, наследственная предрасположенность и предшествующее хирургическое вмешательство - все это может вызвать потерю гибкости глоточно-пищеводной связки / мембраны.

Некоторые утверждают, что рефлюкс-эзофагит, а не грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, является главным виновником возникновения и поддержания комплекса эзофагит-грыжа; Одно исследование на опоссумах показало, что закисление слизистой оболочки пищевода вызывает продольное сокращение мышц, что приводит к его укорочению.

Типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Хиатальные грыжи делятся на 4 типа:

• Тип I (слайд тип), на который приходится более 95 процентов грыж пищеводного отверстия диафрагмы, возникает, когда НПС подталкивается вверх к пищевому отверстию.
• Тип II - параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая возникает, когда часть желудка мигрирует в средостение параллельно пищеводу.
• Тип III - параэзофагеальная грыжа и скользящая грыжа, при которой НПС и часть желудка мигрировали в средостение.
• Грыжа IV типа возникает, когда желудок, а также другой орган, такой как толстая кишка, тонкий кишечник или селезенка, попадают в грудную клетку.
• Типы II – IV известны как параэзофагеальные грыжи (ПЭГ), и их основное клиническое значение связано с возможностью ишемии, закупорки или заворота. Анатомическая классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет решающее значение, особенно для стратегии лечения, поскольку хирургическая техника значительно различается между скользящими и параэзофагеальными грыжами.

Этиология

Хиатальные грыжи могут возникать при рождении или развиваться в более позднем возрасте. Более высокая частота встречается у пожилых людей. Считается, что ослабление мышц, а также потеря гибкости и эластичности с возрастом приводят к образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В результате этого во время глотания верхняя часть желудка может не вернуться на свое обычное место под диафрагмой.

Были обнаружены и другие факторы риска, такие как высокое внутрибрюшное давление. Распространенными причинами (ХОБЛ) являются ожирение, беременность, хронический запор и хроническая обструктивная болезнь легких. Травма, возраст, перенесенные операции и генетика могут способствовать формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Эпидемиология

• Грыжи пищевода становятся более распространенными с возрастом. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы поражает от 55% до 60% людей в возрасте старше 50 лет. Однако только около 9% людей имеют симптомы, и это зависит от типа грыжи и степени состоятельности нижнего сфинктера пищевода. Подавляющее большинство этих грыж представляют собой скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа.
• Только около 5% грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются параэзофагеальными грыжами II типа, при которых НПС остается неподвижным, но желудок выступает над диафрагмой. Распространенность у женщин выше, что может быть связано с повышенным внутрибрюшным давлением во время беременности.
• Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще встречаются в Западной Европе и Северной Америке, тогда как в сельских районах Африки они встречаются нечасто.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ

Связь между грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) горячо обсуждалась в последние десятилетия, причем значимость грыж пищеводного отверстия диафрагмы сначала преувеличивалась, а впоследствии почти игнорировалась.

Широко признанная «теория двух сфинктеров» утверждает, что как морфологические (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), так и физиологические (нижний пищеводный сфинктер) характеристики гастроэзофагеального перехода играют важную, но отдельную роль в этиологии ГЭРБ. Гастроэзофагеальный переход представляет собой сложную анатомическую область с внутренней функцией антирефлюксного барьера.

Однако у лиц с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы пищеводно-желудочный переход становится некомпетентным, и кислотный клиренс пищевода нарушается, что способствует развитию ГЭРБ. Грыжи типа I (слайд) наиболее тесно связаны с ГЭРБ среди четырех форм хиатальных грыж (I, II, III и IV). Поскольку ГЭРБ может вызывать рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта и рак пищевода, необходимо лучше знать эту взаимосвязь.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть идентифицированы рентгенологически, эндоскопически или манометрически. Каждая из методик имеет свой собственный набор ограничений, особенно при идентификации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы менее 2 см в длину. Манометрия с высоким разрешением должна быть многообещающим инструментом для правильной оценки взаимосвязи между грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ в будущем.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы аналогично лечению при ГЭРБ и должно проводиться только для людей, у которых проявляются симптомы, связанные с этим заболеванием. Пациенты с рефрактерными симптомами, а также те, у кого развиваются такие проблемы, как повторяющееся кровотечение, язвы или стриктуры, должны быть оценены для хирургического вмешательства.

Симптомы грыжи пищевода

Наиболее частой причиной обследования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Пациенты часто жалуются на изжогу и, в некоторых случаях, срыгивание. Хотя изжога является наиболее распространенной жалобой, некоторые пациенты также будут жаловаться на внепищеводные симптомы, такие как постоянный кашель или астма.

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), по-видимому, связан с возникновением симптоматических случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, причем эти два заболевания тесно связаны. Наиболее частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является гастроэзофагеальный рефлюкс, который проявляется в виде срыгивания и изжоги, в то время как менее распространенные симптомы включают дисфагию, дискомфорт в эпигастрии или груди и даже хроническую железодефицитную анемию. Большие грыжи могут вызывать дисфагию, преждевременное насыщение и срыгивание.

Наличие срыгивания или экстраэзофагеальных симптомов обычно указывает на прогрессирование заболевания. Однако не все люди со срыгиванием страдают ГЭРБ, и очень важно определить, переваривается или не переваривается срыгиваемая пища.

Непереваренная пища может указывать на другое заболевание, например ахалазию или дивертикул. Дисфагия - еще один симптом тяжелого заболевания. Обычно это результат механического препятствия. Когда это происходит, это может быть признаком другого заболевания, такого как стриктура желудка, опухоль, дивертикулы или первичная двигательная дисфункция.

У людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ медицинский осмотр редко помогает установить диагноз. Наличие аберрантных надключичных лимфатических узлов у людей с изжогой и дисфазией может указывать на рак пищевода или желудка и является важным элементом оценки.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть затруднена из-за изменений архитектуры пищеводно-желудочного перехода во время глотания, дыхания и движения. Требуются тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, поскольку они могут выявить симптомы, которые ранее не были обнаружены.

Размер грыжи желудка и положение пищеводно-желудочного перехода можно определить с помощью рентгенографии с проглатыванием бария. Большинство исследований сходятся во мнении, что проглатывание бария по-прежнему необходимо для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть идентифицированы с использованием этого метода, если размеры грыжи превышают 2 см.

Также рекомендуется видеоэзофагограмма, поскольку она позволяет исследовать транзит болюса. С помощью рентгенографии с проглатыванием бария можно увидеть связанные с ГЭРБ дисфункцию моторики пищевода, стеноз и стриктуру.

Этот метод также может помочь в диагностике короткого сфинктера пищевода. Самый большой недостаток в том, что вы будете подвергаться радиационному воздействию. У пациента, которому предполагается хирургическое лечение, предоперационное обследование поможет подтвердить диагноз, исключить альтернативные патологические образования и провести оперативное вмешательство.

• Эндоскопия:

Это важный шаг в оценке пациентов с ГЭРБ и подозрением на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, которые являются кандидатами на операцию. Это обследование может исключить другие заболевания, такие как опухоли, а также увидеть наличие повреждения пищевода.

• Манометрия:

Манометрия пищевода дает полезную информацию о моторике пищевода. Расстояние в 2 см или более между диафрагмой голени и нижним сфинктером пищевода считается диагностическим признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Манометрию пищевода следует проводить перед любой операцией, особенно при подозрении на ахалазию или другие проблемы с моторикой. Перед проведением операции по фундопликации также необходимо подтвердить целостность перистальтики пищевода, что может быть выполнено с помощью манометрии высокого разрешения (HRM), которая позволяет контролировать давление в реальном времени.

• мониторинг pH:

24-часовой pH-тест - золотой стандарт диагностики кислотного рефлюкса. Зонд помещается на 5 см выше соединения желудка с пищеводом, и в этом тесте измеряется количество кислоты, которое там появляется.

• Эзофагография:

Эзофагограмма полезна для изучения анатомии пищевода и проксимального отдела желудка. Во время этого обследования могут быть обнаружены анатомические аномалии, такие как опухоли или стриктуры.

• Компьютерная томография (КТ)

Хотя КТ обычно не рекомендуется, она может предоставить дополнительную информацию о локализации и типе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно это обнаруживается случайно при проведении компьютерной томографии по другой причине.

Лечение грыжи пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы довольно распространена среди населения в целом и характеризуется множеством неспецифических симптомов, большинство из которых связано с синдромом гастроэзофагеального рефлюкса. В зависимости от наличия проблем лечение иногда может быть затруднено.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зависит от типа грыжи и тяжести симптомов. Целью лечения секреции желудочного сока является минимизация симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Изменения в образе жизни являются первой линией лечения и включают в себя следующее: снижение веса, поднятие изголовья кровати на 8 дюймов во время сна, отказ от еды за 2–3 часа до ночи и отказ от провоцирующих продуктов, включая шоколад, алкоголь, кофеин, острая пища, цитрусовые и газированные напитки.

Следующий шаг - двойная дозировка ингибитора протонной помпы (ИПП). Это может быть как терапевтическим, так и диагностическим, поскольку стойкие симптомы часто требуют более тщательной оценки. Показания к хирургическому лечению изменились с момента введения ИПП.

В настоящее время рекомендуется использовать наименьшее количество ИПП, необходимое для купирования симптомов. Еще два варианта - антациды и антагонисты рецепторов гистамина 2. Пациенты с легкими симптомами могут принимать эти лекарства по требованию, а пациенты с хроническими проблемами, несмотря на терапию ИПП, должны использовать их в качестве добавки.

Хирургическое лечение диафрагмальной грыжи

Пациенты со значительными повреждениями пищевода, такими как язвы, стриктуры или слизистая оболочка Барретта, должны быть обследованы для хирургического вмешательства. Другие люди, например, те, у которых симптомы наблюдаются в течение длительного времени или у которых симптомы не исчезли во время лекарственной терапии, также следует обследовать для хирургического вмешательства.

Стоимость операции снизилась благодаря усовершенствованию менее инвазивных методов лечения ГЭРБ. Хирургическая терапия может рассматриваться как метод выбора для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 8 лет, которым требуется пожизненный уход из-за механически неисправного НПС.

Из-за гибкости перитонеальных прикреплений желудка и, как следствие, вращения дна желудка, параэзофагеальные грыжи могут появиться с заворотом желудка. Это требует неотложной хирургической помощи.

Текущие рекомендации рекомендуют оперативное лечение всех симптоматических параэзофагеальных грыж, а также полностью бессимптомных больших грыж у пациентов в возрасте до 60 лет, которые в остальном здоровы.

Фундопликация по Ниссену (обертывание на 360 градусов)

• Фундопликация по Ниссену (обертывание на 360 градусов):

Методика использует полное окружение пищеводно-желудочного перехода дном желудка. Часто это делается с применением бужа размером 52 Fr, чтобы гарантировать правильную аппроксимацию без чрезмерного растяжения. Для мобилизации дна желудка короткие желудочные артерии отсекают от большей кривизны желудка. Пищеводно-глоточная оболочка тщательно рассекается над левой ножкой и выявляются волокна ножки.

Если ранее не было нарушения моторики пищевода, фундопликация по Ниссену (360 °) обычно выполняется только после большинства операций по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.  В этом случае предпочтительна фундопликация Тупе (270 °). Недавние исследования показывают, что полная фундопликация может быть более полезной из-за более низкой аномалии профиля pH и более сильного эффекта.

Лапароскопическая хирургия предлагает преимущества менее инвазивной техники, такие как более короткое пребывание в больнице, более быстрое время восстановления, меньший послеоперационный дискомфорт и меньше проблем с легкими. Конечно, у лапароскопической хирургии есть определенные недостатки, такие как двухмерная визуализация, ограниченная подвижность лапароскопического оборудования и плохая эргономика для хирургов.

• Частичная фундопликация:

Когда перистальтика пищевода низкая, частичная фундопликация обычно является лучшим вариантом. Техника Дор, которая представляет собой переднее бандажирование, и операция Тупе, которое представляет собой заднее бандажирование, являются двумя наиболее частыми частичными фундопликациями.

Эти две процедуры, в отличие от полного обертывания на 360 градусов по Nissen, требуют создания обертывания от 180 до 250 градусов. Когда моторика пищевода затруднена, считается, что частичное обертывание поможет предотвратить закупорку пищевода.

• Операция Дор:

Эффект достигается путем складывания дна желудка над передней частью пищевода и последующего прикрепления его к воротам диафрагмы и пищеводу так же, как при обертывании на 360 градусов. Это обертывание использовалось при лечении ГЭРБ, но чаще используется для лечения людей с ахалазией, перенесших переднюю миотомию.

• Операция Тупе:

Полное расслоение пищевода при этой операции такое же, как и при операции Ниссена, с мобилизацией пищевода. Эта операция, в отличие от операции Ниссена, образует обертку от 220 до 250 градусов вокруг задней части пищевода и является процедурой выбора, если моторика пищевода вызывает беспокойство.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз пациента с ГЭРБ может быть чрезвычайно широким, поэтому перед хирургическим лечением проводится такое комплексное обследование. Изжога обычно характеризуется как ощущение едкого или жжения в эпигастрии. Обычно это не распространяется на спину и не ощущается при надавливании. Это важный компонент анамнеза и физического состояния, поскольку он помогает отличить ГЭРБ от других заболеваний, таких как панкреатит или острый коронарный синдром.

Внеэзофагеальные симптомы ГЭРБ проявляются в виде гортанных или легочных симптомов и исходят из дыхательных путей. Может быть трудно определить причину таких симптомов, поэтому следите за первичными проблемами моторики пищевода, злокачественными новообразованиями желудка или пищевода и основным заболеванием легких.

Если пациент поступает с такими симптомами, а основное обследование отрицательное, очень важно изучить другие возможные причины. Часто требуется консультация пульмонолога.

Прогноз

Успех операции по поводу грыжи пищевода можно оценить по облегчению симптомов, уменьшению воздействия кислоты на пищевод, осложнениям и необходимости повторной операции. В течение десяти лет в одном проспективном исследовании отслеживалось 100 человек, перенесших антирефлюксную операцию. Через десять лет они обнаружили уменьшение симптомов на 90%.

Доказано, что за последние два десятилетия опыт коллективного управления операциями улучшает результаты. Улучшение симптомов улучшается с опытом, тогда как периоперационные осложнения уменьшаются.

Осложнения операции

Осложнения после операции обычно минимальны и не связаны с самой процедурой. Прогнозируется, что общий 30-дневный уровень смертности, связанный с антирефлюксной операцией, составит 0,19 процента. Осложнения, связанные с антирефлюксной операцией, включают следующее:

• Пневмоторакс: это наиболее часто встречающееся интраоперационное осложнение. Однако было замечено, что это происходит менее чем у 2% пациентов.
• Травмы желудка и пищевода: встречаются примерно у 1% пациентов, перенесших фундопликацию по Ниссену.
• Повреждения селезенки и печени: это может привести к кровотечению и поражает примерно 2,3 процента пациентов. Серьезные травмы случаются редко.
• Дисфагия: это чаще всего вызвано хирургическим отеком и обычно проходит без дополнительного вмешательства.

Заключение

Было обнаружено, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы поражают от 10% до 50% населения. Пищеводные грыжи проявляются выходом желудка в грудную полость, вызванным расширением правой ножки диафрагмы. Пищеводные грыжи пищевода делятся на четыре вида: скользящие (тип I), параэзофагеальные (тип II), смешанные (тип III), сочетающие части типов I и II, и гигантские параэзофагеальные (тип IV) (тип IV).

Каждый вид может иметь различные симптомы и последствия. Возможная тяжесть симптомов требует точной и своевременной диагностики. Использование проглатывания бария во время рентгенографии грудной клетки помогает в диагностике. Лапароскопическая фундопликация используется для лечения скользящих грыж. Цель этой статьи - изучить обширную литературу по грыжам пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы улучшить осведомленность и диагностику этого состояния.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкса требует сотрудничества многих специалистов. Врачи первичного звена, радиологи, гастроэнтерологи и хирурги должны быть частью команды. Диагностические тесты необходимы как для диагностики, так и для планирования хирургического вмешательства. Это требует эндоскопии, мониторинга pH и эзофагографии, и все это требует совместных усилий различных команд. Все это приводит к более точному диагнозу, лучшим хирургическим результатам и более высокому удовлетворению пациентов.