Нет никаких сомнений в том, что рак является одним из самых сложных заболеваний, с которыми сталкивалось человечество. От услышанного диагноза «У вас рак» до обсуждения вариантов лечения — все это представляет собой довольно долгий и напряженный путь.

Однако некоторые виды рака более смертельны и труднее поддаются лечению, чем другие. И сегодняшняя тема — один из самых агрессивных видов рака. Это рак поджелудочной железы.

Что такое рак поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы — это тип рака, который возникает, когда клетки поджелудочной железы, железистого органа, расположенного за нижней частью желудка, начинают бесконтрольно размножаться и делиться, пока не образуют опухолевую массу. Это неконтролируемое деление обычно происходит, когда в этих клетках развиваются мутации ДНК.

Код клеточной ДНК обычно сообщает клетке, что делать, а в случае этой мутации он приказывает клетке бесконтрольно делиться и продолжать жить дольше своей обычной жизни. Эти накопленные клетки затем образуют опухоль.

Если опухоль не лечить, раковые клетки прорастают в близлежащие ткани и распространяются на другие части поджелудочной железы или другие органы через кровь.

Поджелудочная железа – очень важный орган. Она имеет длину 15 см и выглядит как груша, лежащая на боку. Она вырабатывает пищеварительные ферменты, которые помогают организму переваривать пищу и усваивать необходимые питательные вещества. Она также выделяет гормон инсулин, который помогает вашему организму контролировать уровень сахара в крови.

Существует несколько типов опухолей поджелудочной железы. Наиболее распространенный тип возникает из клеток, выстилающих протоки, несущие ферменты поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, и называется «аденокарцинома протоков поджелудочной железы». На его долю приходится около 90% случаев. И, реже, около 1-2% случаев рака поджелудочной железы составляют «нейроэндокринные опухоли», которые возникают из гормонпродуцирующих клеток поджелудочной железы и, к счастью, менее агрессивны, чем аденокарциномы.

Агрессивность рака поджелудочной железы заключается в его обнаружении на поздних стадиях, когда он уже распространился на другие органы, поскольку он проявляет мало симптомов, которые могут проявляться при других заболеваниях. Его редко обнаруживают на ранних стадиях, когда он наиболее излечим.

Эпидемиология

В Северной Америке, Западной Европе, Европе и Австралии/Новой Зеландии отмечена самая высокая заболеваемость раком поджелудочной железы у обоих полов. Средняя Африка и Южная и Центральная Азия имеют самые низкие показатели заболеваемости.

Также существуют некоторые гендерные различия. Мужчины чаще всего заболевают раком поджелудочной железы в Армении, Чехии, Словакии, Венгрии, Японии и Литве. Пакистан и Гвинея имеют самый низкий риск для мужчин. Северная Америка, Западная Европа, Северная Европа и Австралия/Новая Зеландия имеют самые высокие показатели заболеваемости среди женщин. Женщины имеют самые низкие показатели заболеваемости в Средней Африке и Полинезии.

Показатели заболеваемости для обоих полов увеличиваются с возрастом, при этом наибольший показатель приходится на лиц старше 70 лет. Примерно 90% всех случаев рака поджелудочной железы приходится на лиц старше 55 лет.

Факторы риска рака поджелудочной железы

Пока неясно, что вызывает рак поджелудочной железы, однако врачи обнаружили некоторые коррелирующие факторы риска, которые могут увеличить риск рака поджелудочной железы, такие как курение и определенные наследственные мутации генов.

Другие факторы риска включают:

• Ожирение.
• Диабет.
• Хроническое воспаление поджелудочной железы. «Хронический панкреатит».
• Семейный анамнез рака поджелудочной железы.
• Семейный анамнез генетических синдромов, таких как синдром Линча и синдром семейной злокачественной меланомы, или генетических мутаций, таких как мутация гена BRCA2.
• Пожилой возраст, так как у большинства людей рак поджелудочной железы обычно диагностируют после 65 лет. Он редко встречается до 40 лет.

Было проведено большое исследование, которое показало, что сочетание нескольких факторов риска, таких как курение, длительный диабет и неправильное питание, увеличивает риск рака поджелудочной железы больше, чем наличие только одного фактора риска.

Симптомы рака поджелудочной железы

Симптомы, которые достаточно специфичны для диагностики рака поджелудочной железы, не проявляются до тех пор, пока болезнь не достигнет поздней стадии. Эти симптомы включают:

• Боли в животе, с иррадиацией в спину.
• Потерю аппетита.
• Снижение веса.
• Слабость.
• Диарею.
• Желтуху, желтоватую окраску кожи и белков глаз.
• Стул беловатого цвета.
• Темную мочу.
• Кожный зуд.
• Образование тромбов.
• Появление диабета или сложный контроль уже существующего диабета.

Больные аденокарциномой поджелудочной железы часто проявляются безболезненной желтухой (70%), обусловленной закупоркой общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Потеря веса происходит примерно у 90% пациентов. Около 75% людей испытывают боль в животе.

Анорексия, пальпируемый, безболезненный, увеличенный желчный пузырь, ахолический стул и темная моча — все это симптомы накопления желчных солей в организме. Пациенты могут иметь рецидивирующий тромбоз глубоких вен (ТГВ) из-за гиперкоагуляции, что побуждает врачей подозревать злокачественное новообразование и проводить полное обследование на рак.

По мере прогрессирования заболевания возникает ряд осложнений, таких как:

• Желтуха. Когда опухоль со временем увеличивается, она блокирует желчные протоки печени и вызывает желтоватую окраску кожи и глаз, бледный стул и темную мочу.
• Непроходимость кишечника. Когда растущая опухоль достигает начальной части тонкой кишки, также известной как двенадцатиперстная кишка, она блокирует прохождение пищи из желудка в тонкую кишку.
• Потеря веса. Это известно как раковая кахексия. По мере роста опухоль давит на кишечник и желудок, затрудняя прием пищи, расходует энергию организма, вызывает сильную тошноту и рвоту, нарушает пищеварение.
• Боль. Это также вызвано непрерывным ростом опухоли, которая в результате давит на нервы. Анальгетики могут помочь облегчить боль. Врачи также рекомендуют химиотерапию или лучевую терапию, чтобы замедлить рост опухоли и облегчить мучительную боль.

Диагностика

Диагноз должен быть подтвержден некоторыми исследованиями, включая:

• Визуализирующие исследования, такие как КТ, МРТ и ПЭТ.
• Эндоскопическое УЗИ.
• Биопсия; взятие образца ткани.
• Анализ крови на наличие специфических онкомаркеров, таких как CA19-9, который используется при раке поджелудочной железы.

При подозрении на аденокарциному поджелудочной железы мультиспиральная компьютерная томография или МСКТ является наилучшим методом визуализации для диагностики и оценки распространенности заболевания, включая периваскулярное распространение и отдаленные метастазы. МСКТ предсказывает резектабельность в 77% случаев и нерезектабельность в 93% случаев.

Протокол мультиспиральной КТ для визуализации поджелудочной железы использует многофазный метод визуализации, который включает позднюю артериальную фазу и портальную венозную фазу после внутривенного введения контрастного вещества. Поздняя артериальная или панкреатическая фаза определяется через 35-50 секунд после инъекции и обеспечивает наиболее точную оценку паренхимы поджелудочной железы.

Портальную венозную фазу получают через 60–90 секунд после введения внутривенного (IV) контраста и обеспечивают наибольшую оценку венозной архитектуры и идентификацию заболевания печени и отдаленных метастазов.

Жидкость может быть использована в качестве перорального контраста. Пероральный контраст с барием обычно не используется, поскольку он мешает оценке сосудистой архитектуры и оболочки. Многоплоскостные переформатированные изображения в коронарной и сагиттальной плоскостях, проекционные изображения с максимальной интенсивностью и изображения с объемным рендерингом полезны для лучшего выявления сосудистой оболочки и сужения.

При предоперационном обследовании рака поджелудочной железы и оценке сосудистой инвазии МРТ брюшной полости/МРХПГ с внутривенным контрастированием столь же хороша. МРТ более чувствительна для выявления метастатического заболевания печени, ее чувствительность достигает 100% по сравнению с 80% КТ. Типичная процедура многофазной постконтрастной визуализации также используется в МРТ.

Существует небольшое подмножество рака поджелудочной железы, которое демонстрирует аналогичное затухание на КТ, что делает его более заметным на МРТ. Если имеются серьезные подозрения на рак поджелудочной железы, а результаты компьютерной томографии отрицательны, необходимо провести дополнительную визуализацию, например, МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Недостатком МРТ является то, что изображения будут плохого качества, если пациент не будет следовать инструкциям по дыханию или у него проблемы с задержкой дыхания. КТ-сканирование выполняется значительно быстрее и не требует значительной задержки дыхания.

Ультразвук мало используется для визуализации поджелудочной железы. Из-за газов в кишечнике поджелудочная железа часто плохо видна на УЗИ. Ультразвук может выявить вторичное расширение желчных протоков при раке головки поджелудочной железы, но он менее эффективен при обнаружении самой опухоли поджелудочной железы.

Могут быть выполнены ЭРХПГ с эндоскопической ультрасонографией и тонкоигольной аспирационной биопсией подозреваемых поражений для патологических образцов. Однако зачастую при новообразованиях поджелудочной железы подтверждение биопсией не требуется, и иссечение может быть выполнено сразу после тщательного обследования.

Эндоскопическая ультрасонография, процедура, проводимая гастроэнтерологами, может определить опухоль поджелудочной железы и использоваться для биопсии опухоли под контролем УЗИ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это тест, в котором используется эндоскоп для введения контрастного вещества в желчные протоки и каналы поджелудочной железы. Можно определить степень закупорки желчевыводящих путей или поджелудочной железы. В некоторых случаях желчный стент может помочь облегчить симптомы желтухи.

Лечение рака поджелудочной железы

Пациенты с раком поджелудочной железы получают пользу от опыта многопрофильной команды, в которую входят онкологи, хирурги, радиологи, гастроэнтерологи, радиационные онкологи, патологоанатомы, специалисты по обезболиванию, социальные работники, диетологи и (при необходимости) специалисты по паллиативной помощи.

Рак поджелудочной железы представляет собой сложное заболевание, требующее вмешательства на многих уровнях, включая молекулярный, патологический и клинический. Многие факторы влияют на реакцию пациента на терапию и исход, включая биологию его рака, его функциональное состояние и характер развития заболевания.

Лечение рака поджелудочной железы зависит от стадии и локализации опухоли, а также от общего состояния здоровья пациента. Конечной целью лечения является максимально возможное устранение рака. Если это не так, цель состоит в том, чтобы обеспечить наилучшее качество жизни, замедлить рост опухоли или уменьшить ее размер.

Лечение бывает хирургическое или безоперационное. Начнем с оперативного. Могут быть выполнены две общие операции:

• Радикальная хирургия: когда согласно анализам, клинической оценке и общему состоянию пациента возможно удалить объем всей опухоли.
• Паллиативная хирургия: когда рак слишком распространен и не может быть полностью удален. Обычно это делается для облегчения симптомов и предотвращения возможных осложнений.

Если аденокарциному поджелудочной железы считают местно-распространенной, то она по определению является нерезектабельной. В этой ситуации обычно предпочтительнее неоадъювантное лечение химиотерапией и/или лучевой терапией.

Оперативное лечение

Радикальная хирургия может быть различной в зависимости от локализации опухоли, она включает в себя:

• При опухолях головки поджелудочной железы: операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция).
• При опухолях тела и хвоста поджелудочной железы: тело и хвост удаляют вместе с селезенкой.
• В некоторых случаях удаление всей поджелудочной железы.

Химиотерапия показана людям с поздними стадиями болезни для контроля роста рака, облегчения симптомов и увеличения продолжительности жизни.

Лучевая терапия используется для уничтожения раковых клеток при погранично операбельных опухолях. Ее можно проводить до или после операции. Ее также можно сочетать с химиотерапией.

Лечение рака поджелудочной железы за границей может различаться в разных странах. Например, в Индии, в дополнение к традиционным способам, предлагаются доступные планы лечения, а также процедуры абляции или эмболизации, которые относятся к методам лечения, которые разрушают опухоли с помощью сильного тепла или холода. Обычно используются:

• Высокоэнергетические радиоволны (радиочастотная абляция).
• Микроволновую термотерапию.
• Абляцию этанолом.
• Криоаблацию, что означает разрушение опухоли путем замораживания.

Неоадъювантный первый подход при операбельной аденокарциноме поджелудочной железы становится все более распространенным в крупных учреждениях по всей стране и за рубежом. Обоснованием неоадъювантного первого подхода является то, что пациент находится в наилучшем состоянии для прохождения химиотерапии и имеет наилучшие шансы закончить лечение в течение 4-6 месяцев.

Кроме того, ткань считается хорошо насыщенной кислородом, потому что она не подвергалась серьезной операции, такой как операция Уиппла. Многие пациенты могут не закончить или даже не начать адъювантную химиотерапию после хирургической резекции, что снижает их шансы на выживание.

В Южной Корее предлагают иммунотерапию. Они используют такие препараты, как пембролизумаб (кейтруда), чтобы стимулировать собственную иммунную систему пациента к атаке и эффективному уничтожению опухоли. Определенные виды иммунотерапии показали многообещающий потенциал для лечения рака поджелудочной железы.

В США также предлагают иммунотерапию. Они также обнаружили так называемые «стволовые клетки рака поджелудочной железы». Эти стволовые клетки отвечают за рост и обновление опухолевых клеток. Кроме того, они могут вызывать резистентность к лечению.

Новые методы лечения нацелены на стволовые клетки рака протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, включая гены, расположенные в различных путях развития рака. Было проведено несколько доклинических испытаний, нацеленных на эти пути в стволовых клетках рака протоковой аденокарциномы поджелудочной железы человека. Ингибируя эти пути, исследователи смогли добиться более длительного контроля над опухолью по сравнению с текущими стандартными схемами химиотерапии, при которых регрессия опухоли была значительно короче.

Они также предлагают эмболизационную терапию, при которой в артерии, питающие опухолевые клетки, вводят определенное вещество, вызывая их гибель, обычно эта методика используется при больших опухолях, около 5 см. Существует три основных типа эмболизации: артериальная эмболизация, химиоэмболизация и радиоэмболизация.

Стадийность рака

• Стадия I: опухоль расположена в поджелудочной железе и не распространяется в другие места.
• Стадия II: опухоль инфильтрирует желчные протоки и другие близлежащие структуры, однако лимфатические узлы не поражены.
• Стадия III: поражены любые лимфатические узлы
• Стадия IV делится на 2 подгруппы:

1. Стадия IVA: метастазы в близлежащие органы, такие как желудок, печень, диафрагма, надпочечники.
2. Стадия IVB: опухоль метастазирует в отдаленные органы.

Инкапсуляция верхней брыжеечной артерии, метастазы в печень, метастазы в брюшину, дистальные лимфатические узлы и отдаленные метастазы — все это признаки неоперабельности.

Прогноз рака поджелудочной железы

Несмотря на достижения в лечении рака, прогноз при аденокарциноме поджелудочной железы остается неблагоприятным. По оценкам, 5-летняя выживаемость составляет около 20%. Прогноз неутешителен: через год после постановки диагноза 90 процентов пациентов умирают, несмотря на операцию. Паллиативная хирургия может быть полезной многим пациентам.

Выживаемость при раке поджелудочной железы

Вы можете обратиться в несколько медицинских учреждений за помощью, но в конечном итоге вы запутаетесь еще больше. И, к сожалению, по сравнению с другими видами рака пятилетняя выживаемость при раке поджелудочной железы (процент больных, которые живут 5 лет после постановки диагноза) очень низка, примерно от 5 до 10%. Это связано с тем, что очень у многих пациентов рак диагностируют на IV стадии, когда болезнь метастазирует. Другими словами, очень важно начать лечение как можно раньше.

Осложнения

Панкреатические свищи, замедленное опорожнение желудка, несостоятельность анастомозов, кровотечения и инфекции — все это возможные последствия операций на поджелудочной железе.

Дифференциальный диагноз

При диагностировании рака поджелудочной железы у 52% пациентов обнаруживаются отдаленные метастазы, а у 23% — местная диссеминация.

Острый панкреатит, хронический панкреатит, холангит, холецистит, киста холедоха, язвенная болезнь, холангиокарцинома и рак желудка — все это дифференциальные диагнозы перед визуализацией и биопсией.

Интервью

Чтобы вы получили полную картину и поняли все, что касается рака поджелудочной железы, мы пригласили профессора Чоя, ведущего профессора Университетской больницы Ханьян в Сеуле, ответить на любые ваши вопросы.

Доктор Донг Хо Чой, сегодня мы спросим вас о раке поджелудочной железы.

1- Что такое рак поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы поражает орган в нашем теле, который расположен очень глубоко внутри нашего тела. Он находится под печенью, над левой почкой и называется поджелудочной железой. Обычно рак поджелудочной железы не начинается внезапно. Обычно это начинается по разным причинам, наиболее распространенными из которых являются наличие воспаления, семейная наследственность (ДНК) и возникновение диабета. Это наиболее распространенные причины развития рака поджелудочной железы.

Поскольку рак поджелудочной железы является очень серьезным заболеванием, если не провести раннюю диагностику, это может привести к очень негативным последствиям для здоровья. Таким образом, раннее выявление очень важно при этом раке.

2- Какие симптомы мы можем искать у пациентов с раком поджелудочной железы?

Это хороший вопрос; симптомов не так много. Поэтому важно регулярно проходить профилактические осмотры. Наиболее распространенным симптомом, на который следует обратить внимание, является боль в спине. Также характерно внезапное развитие сахарного диабета и появление желтухи.

Когда развивается рак поджелудочной железы, он также блокирует желчные протоки, ограничивая отток желчи, что приводит к желтухе. Развитие опухоли может также вызвать диабет. Если у пациента затрудненное пищеварение сопровождается болями в спине, мы можем рассматривать наличие рака поджелудочной железы.

3- Какие существуют варианты лечения рака поджелудочной железы?

Единственный вариант лечения – операция. Единственным методом лечения является удаление опухоли. Однако в настоящее время мы пытаемся использовать химиотерапию, чтобы уменьшить размер опухоли перед операцией. Обычно большинство просто идет на операцию. Однако есть два типа – лапароскопическая и открытая хирургия. На сегодняшний день более распространена открытая хирургия.

В ходе хирургического вмешательства удаляют головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, часть желудка, желчный пузырь и часть желчного протока. Это не простые операции, поэтому, если рак не будет обнаружен на ранней стадии, многие близлежащие органы и ткани также могут быть затронуты, и их необходимо удалить. Таким образом, частые осмотры и раннее выявление — единственный способ уменьшить тяжесть этого рака и увеличить вероятность положительного исхода операции.

4- Какова роль химиотерапии в лечении?

Химиотерапия проводится при раке поджелудочной железы, но по сравнению с другими видами рака, такими как рак толстой кишки, ее результаты не так хороши. Если человек проходит курс химиотерапии при этом раке, продолжительность жизни может увеличиться в лучшем случае от шести месяцев до года. Ожидать полного выздоровления сложно. Итак, мы можем проводить химиотерапию в качестве дополнительной процедуры, но ясно, что по сравнению с другими видами рака результаты не так уж хороши.

5- Можно ли предотвратить рак поджелудочной железы?

Говорят, что чрезмерное употребление алкоголя и курение являются потенциальными причинами, поэтому может быть полезно быть настороже, но, что наиболее важно, если вы склонны к наследственности к заболеванию или страдаете диабетом, важно проходить частые осмотры. Таким образом, ключевым моментом является раннее обнаружение, чтобы вы могли провести успешную операцию.

6- В чем разница между панкреатитом и раком поджелудочной железы?

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, и наиболее распространенной причиной этого являются камни в желчном пузыре, которые выпадают и блокируют проток поджелудочной железы. В таких случаях и в зависимости от степени тяжести состояние в основном излечивается на 100%, если камень удален. Однако, если панкреатит вызван чрезмерным употреблением алкоголя, то его трудно лечить, и в конечном итоге заболевание может стать хроническим и привести к раку поджелудочной железы. Таким образом, алкогольный панкреатит является наиболее серьезным. И ограничение употребления алкоголя — лучшая профилактика этого».

Выводы

Рак поджелудочной железы, также известный как карцинома протоков поджелудочной железы, представляет собой вид рака, возникающий из клеток протоков поджелудочной железы. В Соединенных Штатах это четвертая по значимости причина смертности от рака.

Рак поджелудочной железы обычно не имеет каких-либо явных симптомов на ранних стадиях, поэтому многие люди обращаются за лечением на поздней стадии, что затрудняет излечение. Таким образом, очень важно, чтобы вы периодически проходили осмотры, особенно если вы курите, чрезмерно пьете или имеете нездоровую привычку в еде, или любой другой фактор, который может поставить вас в более высокую категорию риска рака поджелудочной железы. Единственным доступным методом лечения является хирургическая резекция, однако только 20% случаев рака поджелудочной железы поддаются хирургической резекции на момент постановки диагноза.

Пациенты с метастатическим раком поджелудочной железы IV стадии должны проконсультироваться с лечащим врачом. Химиотерапия является вариантом лечения. Однако продление жизни будет в лучшем случае на месяцы, в зависимости от токсичности и побочных эффектов химиотерапии. Поскольку диета может влиять на заживление ран, очень важно поставить питание в основу лечения пациента.