Обзор

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) поражает 40% женщин в Соединенных Штатах в какой-то момент их жизни, что делает ее одним из самых частых заболеваний среди женщин. Бактериальные инфекции мочевого пузыря и окружающих тканей классифицируются как неосложненные инфекции мочевыводящих путей, иногда известные как цистит или инфекции нижних мочевых путей.

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей встречаются у женщин, которые не имеют каких-либо анатомических аномалий или сопутствующих заболеваний, таких как диабет, пожилой возраст, беременность или иммунокомпрометированное состояние. У людей с анатомическими дефектами или сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, пожилой возраст, беременность или иммунокомпрометированное состояние, возникают осложненные инфекции мочевыводящих путей.

Определение инфекций мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей распространены и также называются ИМП. ИМП описывают микробную колонизацию и инфицирование структур мочевыводящих путей. ИМП классифицируются по месту инфекции как пиелонефрит (почечная инфекция ), цистит также может быть классифицирован как неосложненный или осложненный. ИМП является наиболее распространенной бактериальной инфекцией, ежегодно поражающей 150 миллионов человек во всем мире. ИМП наиболее распространены у женщин чаще , чем у мужчин. 

Эпидемиология

Инфекции мочевыводящих путей являются одними из наиболее распространенных бактериальных заболеваний у женщин. Они часто возникают  в возрасте от 16 до 35 лет, причем 10% женщин заражаются инфекцией ежегодно  и более 40-60% заражаются болезнью хотя бы раз в жизни. Часто случаются рецидивы,  причем почти половина инфицированных заражается повторно  в течение года. Вероятность заражения инфекциями мочевыводящих путей у женщин по крайней мере в четыре раза выше, чем у мужчин. 

Патофизиологии

При простом ИМП обычно поражается только  мочевой пузырь. Когда микробы проникают в слизистую оболочку мочевого пузыря, возникает воспалительная реакция, известная как цистит. Большинство организмов, вызывающих ИМП, являются кишечнорастворимыми колиформами, которые живут в периуретральном влагалищном интроитусе. Эти микробы попадают в мочевой пузырь через уретру и производят ИМП. Сексуальная активность увеличивает миграцию микробов в мочевой пузырь, что является типичной причиной ИМП. Люди, которые часто опорожняются  и очищают мочевой пузырь, менее склонны к развитию ИМП.

Моча является отличной средой для роста бактерий. РН менее 5, наличие органических кислот и большое количество мочевины — все это факторы, которые делают его неблагоприятным для развития бактерий. Также известно, что частое мочеиспускание и большие объемы мочи снижают заболеваемость ИМП.

Бактерии, вызывающие ИМП, содержат адгезины на своей поверхности, которые позволяют им соединяться с уротелиальной слизистой оболочкой. Кроме того, небольшая уретра облегчает проникновение уропатогена в мочевыделительную систему. Женщины в пременопаузе имеют высокие концентрации лактобактерий во влагалище и кислый рН, который ингибирует колонизацию уропатогена. Антибиотики, с другой стороны, могут свести на нет этот защитный эффект.

ИМП у детей

Мочевыводящие пути являются распространенным источником инфекции у детей и младенцев и являются наиболее распространенной бактериальной инфекцией у детей в возрасте < 2 лет как в общественных, так и в больничных условиях.  Острые ИМП относительно распространены у детей. К семи годам 8 процентов девочек и 2 процента мальчиков будут иметь по крайней мере один эпизод.

К распространенным уропатогенам относятся кишечная палочка  (на долю которой  приходится 85% детских ИМП), Клебсиелла, протей, энтеробактер, цитробактер, стафилококк сапрофитикус и энтерококк.

Клинические признаки и симптомы ИМП зависят от возраста ребенка.

Новорожденный с ИМП может иметь такие симптомы, как инфекционная желтуха, неспособность к развитию,  рвота или лихорадка.

У младенцев и маленьких детей общие признаки и симптомы включают лихорадку, сильно пахнущую мочу, гематурию (кровь в моче), боль в животе или тазу и недержание мочи.

Дети школьного возраста могут иметь симптомы, сходные с симптомами взрослых, включая дизурию, учащенное или учащенное мочеиспускание. 

Мальчики подвергаются повышенному риску ИМП, если им меньше шести месяцев или если им меньше 12 месяцев и они не проверялись.  Женщины, как правило, подвергаются повышенному риску ИМП, особенно если им меньше одного года.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) у женщин

Клинические признаки и симптомы ИМП у женщин. 

• Дизурия, частота мочеиспускания и ургентность. 
• Возможна боль в надлобковой области  и гематурия.
• Моча может иметь неприятный запах и быть мутной. 

Для получения дополнительной информации см.: Расстройство мочевыводящих путей-факты-точки зрения-от-экспертов-врачей

Факторами риска рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМВП ) у женщин в постменопаузе ведущих активную половую жизнь, являются: 

• Появление симптомов вскоре после полового акта
• Использование спермы для контрацепции, новые половые партнеры, возраст первых ИМП;
• Материнский анамнез ИМП и расстройства мочеиспускания

Медицинские состояния,  такие как беременность, сахарный диабет (СД) и иммунитет, увеличивают риск рецидива ИМП (ИМВП ) у женщины, облегчая доступ к уропатогенам, преодолевая нормальные защитные механизмы хозяина.

Острый цистит мочевого пузыря (мочевой пузырь ) и ИМП у женщин:

Большинство инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин являются неосложненным острым циститом, вызванным кишечной палочкой (80%) (E. coli), 100 лет. К неосложненной инфекции  ИМП у небеременных женщин в пременопаузе с неизвестными аномалиями мочевыводящих путей или сопутствующими заболеваниями.

Классические симптомы нижних мочевых путей включают дизурию, частоту мочеиспускания, ургентность,  а иногда и гематурию. Физическое обследование обычно нормальное или положительное при наличии  надлобковой болезненности.

Пиелонефрит (почечный ) и ИМП у женщин:

При таком осложненном  ИМП пиелонефрит (почечная инфекция ). Симптомы нижнего  ИМП сохраняются более недели с системными симптомами постоянной лихорадки, озноба, тошноты и рвоты.

Уретрит (уретра) и ИМП у женщин:

Уретрит – это воспаление уретры. Боль при мочеиспускании является основным симптомом уретрита. Уретрит обычно вызывается бактериальной инфекцией.

Бактерии, которые обычно вызывают уретрит, включают:

• Гонококк, который передается половым путем и вызывает гонорею
• Chlamydia trachomatis, который передается половым путем и вызывает хламидиоз.
• Бактерии в кале и вокруг него 
• Вирусы простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2) могут вызывать уретрит. Трихомонады (передающиеся половым путем) являются еще одной распространенной причиной уретрита.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) у мужчин

Инфекции мочевыводящих путей редко встречаются у мужчин из-за большой длины мужской уретры, антибактериальных свойств жидкости простаты и менее частой периуретральной колонизации у мужчин. Дизурия является наиболее распространенной основной  жалобой у мужчин с ИМП.

Факторами риска рецидивирующих ИМП у мужчин являются:

• Увеличенная простата
• коловезичные свищи, связанные с раком толстой кишки или воспалительным заболеванием кишечника
• врожденные аномалии мочевыводящих путей
• прибор для измерения мочевыводящих путей (во время эндоскопии или санировании )
• Состояния, которые ингибируют иммунную функцию, такие как диабет, вирусная инфекция иммунодефицита человека.

Для получения дополнительной информации о ВИЧ см.:Фредди Меркьюри - долгая борьба со СПИДом

Инфекция нижних мочевых путей (ИМП) у мужчин [уретрит, цистит и простатит]

Инфекции нижних мочевых путей обычно вызваны кишечными бактериями, которые проникают и загрязняют мочевыводящие пути снизу, обычно распространяясь от кожи к уретре, а затем к мочевому пузырю.

Уретрит:

Симптомы уретрита у мужчин обычно включают выделения из уретры, зуд или покалывание в пенисе и дизурию. Основными возбудителями, связанными с уретритом, являются хламидиоз, трахоматис и гонорея нейссерия.

Симптомы и лечение уретрита у мужчин заметно отличаются от симптомов и лечения  у женщин. Хотя существует  инфекционная и неинфекционная этимология. Но большинство исследований были сосредоточены на уретрите как инфекции, передающейся половым путем ( ИППП). 

Цистит:

Возникшая  инфекция может вызвать неприятные симптомы, такие как внезапные позывы к мочеиспусканию. Это также может вызвать боль при мочеиспускании и боль в животе. Цистит чаще встречается у мужчин, которые практикуют анальный половой акт и у тех, кто не обрезан.

Простатит:

Простатит является распространенной проблемой у мужчин, вызывая дизурию и частоту мочеиспускания у мужчин среднего и молодого возраста чаще, чем инфекции мочевыводящих путей. Пациенты с острым простатитом часто проявляются острой формой заболевания  с внезапным началом озноба и лихорадки, частотой и срочностью мочеиспускания, дизурией промежности и болью в пояснице.

Инфекция верхних мочевых путей у мужчин (пиелонефрит)

Инфекции верхних мочевых путей обычно возникают, потому что бактерии поднимаются по мочевым путям от мочевого пузыря к почкам или из-за того, что бактерии, скопившиеся в кровотоке, собираются в почках. 

Диагностика инфекций мочевыводящих путей

Чистый образец мочи (ОА ) имеет решающее значение для постановки диагноза. Предпочтительно иметь чистый образец мочи  у женщин, не страдающих ожирением. Большинство женщин с ожирением не могут предоставить чистый образец, а наличие эпителиальных клеток в ОА  указывает на то, что образец мочи подвергался воздействию поверхности влагалища и не выходил из уретры напрямую. Получите чистый образец с небольшим количеством эпителиальных клеток. Это может потребовать быстрой катетеризации.

У неинфицированных женщин катетеризация мочевого пузыря вызывает ИМП примерно в 1% случаев. Мужчины должны начать струю мочи, чтобы очистить уретру, прежде чем собирать образец в середине потока. Моча должна быть доставлена в лабораторию быстро или заморожена, так как бактерии быстро размножаются при комнатной температуре, создавая завышенную оценку тяжести инфекции.

ИМП не следует диагностировать, основываясь только на визуальном осмотре мочи. Мутная моча может быть асептической; помутнение может быть вызвано белком или детритом фосфата кальция в образце, а не инфекцией. Моча может быть загрязнена, даже если она кристально чистая. Вся моча проверяется с помощью щупа, который можно сделать  у постели пациента. pH, нитриты, лейкоцитарная эстераза и кровь — все это полезные показания.

Помните, что у пациентов с симптомами ИМП отрицательный результат  не исключает возможности ИМП, но положительные результаты могут свидетельствовать о наличии ИМП и помочь в постановке диагноза.  При микроскопическом анализе мочи ищите присутствие бактерий и / или белых кровяных клеток (WBC) в моче.

pH нормальной мочи несколько кислый, с типичными показаниями от 6,0 до 7,5, в то время как нормальный диапазон составляет от 4,5 до 8,0. Организм, расщепляющий мочевину, такой как Proteus, Klebsiella или Ureaplasma urealyticum, часто обнаруживается в моче с рН 8,5 или 9,0. Щелочной рН мочи может указывать на струвитные камни в почках, иногда известные как «инфекционные камни».

Тест на нитриты является наиболее надежным тестом, потому что бактерии должны присутствовать в моче для преобразования нитратов в нитриты. На это требуется  6 часов, поэтому урологи часто просят сдать  утром мочу для тестирования, особенно у мужчин. Чувствительность этого теста составляет более 90%.   У людей с симптомами это прямое доказательство наличия бактерий в моче, которая по определению является ИМП. Некоторые бактерии не превращают нитраты в нитриты, но они обычно наблюдаются в сложных ИМП, включая Enterococcus, Pseudomonas и Acinetobacter.

Наличие лейкоцитов в моче выявляется лейкоцитарной эстеразой (ЛЭ). ЛЭ,  вероятно, высвобождается лейкоцитами в реакции на микробы в моче. Вот почему анализ мочи  является лишь вторичным тестом на ИМП, со специфичностью примерно 55%. Хотя ЛЭ  эффективен в обнаружении лейкоцитов в моче, лейкоциты также могут быть обнаружены в мочевом пузыре по другим причинам, таким как воспалительные заболевания.

Гематурия может быть полезной, потому что бактериальные инфекции переходной клеточной оболочки мочевого пузыря могут вызывать кровотечение. Это отличает ИМП от вагинита и уретрита, оба из которых не приводят к крови в моче.

Многие лаборатории немедленно сделают микроскопическое исследование мочи на наличие микроорганизмов, лейкоцитов и эритроцитов, если присутствуют нитриты или лейкоцитарная эстераза. Поскольку в неинфицированной моче не должно быть бактерий при микроскопии с высоким полем, любые бактерии на моче, окрашенной по Граму, в значительной степени связаны с ИМП. У людей с симптомами отличный образец мочи с более чем 5-10 WBC / HPF является нетипичным и настоятельно указывает на ИМП.

Посевы мочи обычно не требуются при простых ИМП, однако они рекомендуются проводить из-за растущей устойчивости к антибиотикам и помогают отличить повторяющиеся инфекции от рецидивирующих. Моча должна культивироваться у всех мужчин, а также у всех больных сахарным диабетом, у которых ослаблен иммунитет, и беременных женщин. Золотой стандарт для инфекционной мочи превышает 10 колониеобразующих единиц, согласно традиционной инструкции по посеву мочи.

Согласно последним исследованиям, пациент, который поступает  с симптомами и более чем 10 КОЕ, является инфицированным.  За исключением случаев рецидивирующего ИМП, посевы мочи редко полезны в отделении неотложной помощи, хотя они могут облегчить последующую терапию, если пациенты не реагируют на первый введенный антибиотик.

Сбор мочи имеет решающее значение. Образцы мочи, взятые в середине мочеиспускательного канала,  довольно точны, если используется надлежащая процедура. На загрязнение указывает наличие лактобактерий и плоских клеток, и может потребоваться катетеризованный образец. Надлобковая аспирация может потребоваться для получения образца мочи у маленьких детей и людей с травмой спинного мозга.

Лечение ИМП

Исторически сложилось так, что терапия длилась от 3 дней до 6 недель. При использовании «мини-дозовой терапии», которая состоит из трех дней лечения, есть хорошие показатели излечения. Устойчивость кишечной палочки  к обычным противомикробным препаратам варьируется в зависимости от региона страны, и если уровень резистентности превышает 50%, выберите другое лечение.

Триметоприм / сульфаметоксазол в течение трех дней является эффективным лечением мини-дозами, однако резистентность к нему распространена во многих местах. Его не следует использовать, если локальное сопротивление составляет более 20%. Лечение мини-дозами лучше всего подходят  цефалоспоринами первого поколения. Нитрофурантоин является эффективным средством лечения неосложненной ИМП, однако он является бактериостатическим, а не бактериоцидным и должен приниматься в течение 5-7 дней.

Фторхинолоны обладают значительной резистентностью, но популярны среди урологов из-за их высокого уровня проникновения в ткани, особенно в простате. В результате фторхинолоны не рекомендуются, если болезнь не является тяжелой или не затрагивает простату. Недавние предупреждения FDA о побочных эффектах фторхинолона следует воспринимать серьезно.

FDA разрешило  применение фосфомицина в качестве однодозового лечения неосложненных ИМП, вызванных кишечной палочкой.  Дополнительный прием препарата феназопиридина в течение нескольких дней может помочь дать дополнительное облегчение симптомов.

Даже без терапии большинство ИМП излечиваются самостоятельно примерно у 20% женщин, особенно при условии более активной гидратации.  У здоровой девочки крайне низкий шанс развития острого пиелонефрита. Бессимптомная бактериурия встречается довольно часто и не требует лечения, за исключением беременных женщин, лиц с ослабленным иммунитетом, тех, кто перенес трансплантацию, или тех, кто только что перенес урологическую, хирургическую операцию.

Лечение ИМП у детей

Повторное обследование  для подтверждения соответствующего клинического ответа должно  проводиться через 48-72 часа после начала антимикробной терапии у всех детей с ИМП.

Результаты посева и восприимчивость могут указывать на необходимость смены  антибиотиков. Запоры должны быть устранены у младенцев и детей с ИМП, чтобы помочь предотвратить последующие инфекции.

Эффективность клюквенного сока у детей менее определенна, а высокий уровень отсева в исследованиях указывает на то, что клюквенный сок может быть неприемлемым для долгосрочной профилактики. Систематический обзор пришел к выводу, что регулярное обрезание у мальчиков не снижает риск ИМП настолько, чтобы продемонстрировать риск хирургических осложнений.

Профилактика ИМП

Самая простая стратегия борьбы с ИМП заключается в том, чтобы полностью избегать их. Соблюдение чистоты  и избегать дискомфорта в уретре особенно важно, если у вас есть история инфекций мочевыводящих путей. Держите микробы в страхе с помощью этих профилактических методов, чтобы снизить риск и попрощаться с неприятными симптомами ИМП:

• Оставайтесь гидратированными

В течение дня пейте много воды. Это увеличит вашу потребность мочиться чаще, очищая микробы от вашей мочевыделительной системы. Избегайте обезвоживающих напитков, таких как чай, кофе и другие напитки с кофеином. Когда дело доходит до гидратации, вода является лучшим вариантом. Приложите усилия, чтобы выпивать не менее восьми стаканов воды каждый день.

• Избегайте удержания мочи

Убедитесь, что вы мочитесь всякий раз, когда чувствуете в этом необходимость. Росту бактерий может способствовать удержание мочи. Не ходите в туалет дольше 4 часов. Это особенно важно для беременных женщин.

• Вытирайтесь спереди назад 

Бактерия под названием E. coli, которая обычно присутствует в прямой кишке, является наиболее распространенной причиной ИМП. После использования туалета всегда чистите свои гениталии спереди назад. Это снижает вероятность попадания микробов из ануса в уретру.

• Мочеиспускание до и после секса

Поскольку мы знаем, что сексуальная активность повышает вероятность развития ИМП, особенно у женщин, крайне важно вымыть любые микробы, которые могут вызвать ИМП до и после секса. Мочитесь быстро до и после полового акта, чтобы уменьшить риск. Если возможно, тщательно мойте до и после, чтобы уменьшить вероятность распространения микробов.

• Избегайте раздражающих средств женской гигиены

Влагалище, естественно, содержит около 50 хороших бактериальных микробов, которые помогают поддерживать регулируемый уровень pH. Ароматизированные средства женской гигиены  могут нарушить жизнедеятельность полезных бактерий,  подвергая вас большему риску развития опасных бактерий. Следует избегать спринцеваний,  ароматических прокладок или тампонов, дезодорантных спреев, ароматических порошков, масел для ванн, мыла и любых других потенциально раздражающих товаров.

• Поговорите со своим акушером-гинекологом о возможностях контрацепции 

В некоторых ситуациях в рецидивирующих ИМП могут быть виноваты ваши противозачаточные средства.  Это связано с тем, что некоторые виды противозачаточных средств  стимулируют рост опасных бактерий в мочевыделительной системе. Диафрагмы, презервативы без смазки,  спермициды и спермицидные презервативы были идентифицированы как потенциальные источники заражения.  Если вы подозреваете, что ваши методы контрацепции  вызывают рецидивирующие ИМП, проконсультируйтесь с врачом, чтобы обсудить ваш  выбор.

• Принимайте пробиотики

Пробиотики — это живые микроорганизмы, продаваемые без рецепта, которые помогают улучшить полезную микрофлору кишечника.  Было также показано, что они стимулируют образование полезных бактерий в мочевыделительной системе, тем самым предотвращая ИМП. Пробиотические добавки широко доступны в большинстве аптек и супермаркетов.

• Избегайте принятия ванн

Принимайте душ  вместо ванны,  если это вообще возможно. Сидение в нечистой воде была связана с повышенным риском развития ИМП.

• Увеличьте потребление клюквы

Клюква является известным традиционным методом лечения инфекций мочевыводящих путей. Это связано с тем, что ягоды содержат проантоцианидины, которые, как известно, ингибируют E.coli от прилипания к тканям мочевыводящих путей. Лучшими альтернативами являются чистый клюквенный сок или свежая или замороженная клюква. Клюквенные добавки также доступны в большинстве продуктовых магазинов. Увеличение потребления клюквы при первых признаках симптомов ИМП может быть очень полезным для того, чтобы остановить инфекцию до того, как она усугубится. 

• Поговорите со своим врачом о хронических ИМП

Долгосрочные альтернативы терапии требуются в некоторых обстоятельствах. Ваш врач может назначить низкие дозы антибиотика один раз в день в течение шести месяцев или дольше. После секса вам также может потребоваться принять одну дозу антибиотиков.

Прогноз

Даже при лечении антибиотиками большинство симптомов ИМП могут оставаться в течение нескольких дней. Качество жизни низкое среди женщин, которые имеют рецидивирующие ИМП. Такие рецидивы затрагивают около 25% женщин. Следующие факторы подразумевают мрачное будущее:

• Плохое общее состояние здоровья
• Пожилой возраст
• Наличие почечных камней 
• Диабет (особенно если он плохо контролируется)
• Серповидноклеточная анемия
• Наличие злокачественных новообразований
• Катетеризация
• Продолжающаяся химиотерапия
• Недержание
• Хроническая диарея

В то время как смертность от ИМП является скромной, заболеваемость значительна. Помимо досадных симптомов, расходы на уход слишком высоки. Пропуски  работы и учебы являются типичными причинами, и госпитализация иногда необходима из-за тяжелых симптомов.

Заключение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) - это инфекции мочевыводящих путей, которые включают мочевой пузырь (цистит), уретру (уретрит) и почки (почечная инфекция). Антибиотики можно использовать для лечения ИМП, однако они не всегда необходимы.

ИМП лучше всего лечить совместно, и большинство медсестер, в дополнение к врачам, столкнутся с пациентом с ИМП. Ключом к сокращению числа рецидивов является обучение пациентов. При обнаружении ИМП пациенту следует посоветовать потреблять больше воды. Сексуально активные женщины должны стараться мочиться сразу после сексуальных контактов, чтобы помочь вымыть микробы из мочевого пузыря.

Профилактическое использование антибиотиков может помочь некоторым женщинам с повторяющимися ИМП. Еще несколько немедицинских методов лечения могут быть полезны для некоторых женщин, страдающих ИМП. Согласно анекдотическим данным, клюквенный сок и пробиотики могут помочь снизить тяжесть и частоту ИМП у некоторых женщин. Пациенты с рецидивирующим ИМП должны быть направлены к урологу, чтобы определить рефлюкс и анатомические проблемы.

Клиницисты и фармацевты должны тесно сотрудничать, чтобы обеспечить оптимальные варианты антибиотикотерапии, при этом фармацевт подтверждает надлежащий охват, дозу и продолжительность лечения. На безопасность пациентов и сообщества влияет обеспечение оптимального назначения антибиотиков и соблюдения режима приема лекарств.