Носовое кровотечение испытывают до 60% людей в течение жизни, при этом примерно 6% нуждаются в медицинской помощи.

Медицинский термин «носовое кровотечение» - эпистаксис.

Определение

Носовое кровотечение определяется как кровотечение из полости носа и/или носоглотки и может быть классифицировано как переднее или заднее кровотечение.

Одной из наиболее частых проблем с ухом, носом и горлом (ЛОР), наблюдаемых в отделении неотложной помощи или первичной медицинской помощи, является носовое кровотечение.

Это редко приводит к летальному исходу, но может вызвать серьезное беспокойство, особенно у родителей маленьких детей. Большинство носовых кровотечений безвредны, самопроизвольны и спонтанны, но другие могут повторяться. Также упоминается много необычных причин.

Существует пять основных сосудов, конечные ветви которых кровоснабжают полость носа:

1. Передняя решетчатая артерия
2. Задняя решетчатая артерия
3. Клиновидно-небная артерия
4. Большая небная артерия
5. Артерия верхней губы

Киссельбахово сплетение образуется в области схождения пяти вен, соответствующих этим артериям, в передней части носовой перегородки. Оно расположено недалеко от входа в носовую полость и, таким образом, уязвимо для экстремальных температур и холода, а также высокого и низкого уровня влажности и легко травмируется.

Поскольку слизистая оболочка над перегородкой в ​​этой области очень тонкая, это место основной массы носовых кровотечений. В редких случаях кровоточат артерии в задней или верхней части носовой полости, что приводит к «заднему» носовому кровотечению.

Это особенно распространено у лиц, принимающих антикоагулянты, гипертоников и людей с дискразией крови или сосудистыми аномалиями. Тактика лечения будет определяться степенью кровотечения и другими медицинскими проблемами пациента.

Патофизиология

Кровотечение обычно происходит, когда слизистая оболочка повреждена, обнажая артерии, которые затем разрываются.

Более 90% кровотечений происходят спереди и возникают в области Литтла, где на перегородке находится сплетение Киссельбаха. Киссельбаховское сплетение является местом соединения сосудов ВСА (передней и задней решетчатых артерий) и НСА (клиновидно-небной и внутренней верхнечелюстной артерий).

Вместо обильного перекачивания крови, наблюдаемого из артериального источника, эти капиллярные или венозные кровотечения создают непрерывное просачивание. Переднее кровотечение может также начаться из нижней носовой раковины.

Задние кровотечения возникают дальше в носовой полости, часто бывают более обильными и чаще артериального происхождения (например, из ветвей клиновидно-небной артерии в задней части носовой полости или носоглотки). Задний источник увеличивает риск нарушения проходимости дыхательных путей, аспирации крови и трудностей с остановкой кровотечения.

Факторы риска носового кровотечения

Существует множество факторов риска развития носового кровотечения, и оно может поражать любую возрастную группу, но именно пожилые люди с сопутствующими заболеваниями часто нуждаются в более интенсивном лечении и последующем уходе. Это состояние чаще всего поражает детей в возрасте от 2 до 10 лет и пожилых людей в возрасте от 50 до 80 лет.

Что вызывает кровотечение из носа?

Носовое кровотечение имеет две этиологии: местную и системную. Кроме того, с возрастом пациента наиболее распространенные причины носового кровотечения меняются. Тем не менее, одна закономерность заключается в том, что носовое кровотечение становится более распространенным в зимние месяцы.

Носовое увлажнение нарушается при пониженной влажности и температуре. Слизистая оболочка носа имеет плохое локальное заживление ран и, следовательно, более склонна к кровотечениям.

Местные причины:

• Манипуляции в полости носа
• Травма
• Хроническое использование носовых канюль
• Искривление перегородки

Системные причины:

• Гипертония
• Сосудистые мальформации
• Алкоголизм
• Коагулопатии (болезнь фон Виллебранда, гемофилия)

Гемофилия А, гемофилия В и болезнь фон Виллебранда являются наиболее распространенными наследственными кровотечениями, связанными с носовым кровотечением. Гемофилия А и В вызвана дефицитом фактора VIII и фактора IX, которые являются важными компонентами каскада свертывания крови.

Болезнь фон Виллебранда вызывается качественным или количественным дефицитом фактора фон Виллебранда, гликопротеина, необходимого для правильного функционирования фактора VIII. Эти заболевания наследуются сцепленным с полом образом; страдают только мужчины.

Предоперационное обследование, выявляющее эти заболевания, может спасти жизнь пациента во время операции. В этих случаях десмопрессин и криопреципитат могут применяться как с профилактической, так и с лечебной целью.

Факторы окружающей среды:

• Аллергии
• Сухость окружающей среды (чаще в зимние месяцы)

Лекарства:

• НПВП (ибупрофен, напроксен, аспирин)
• Антикоагулянты (варфарин)
• Ингибиторы агрегации тромбоцитов (клопидогрел)
• Топические назальные стероидные спреи
• Добавки/альтернативные препараты (витамин Е, гинкго, женьшень)
• Наркотики (кокаин)

Нос, являющийся заметной частью лица, часто подвержен травмам. Согласно исследованию Japhet и соавт. (2011) большинство пациентов с носовым кровотечением от травмы были жертвами дорожно-транспортного травматизма.

Травма, являющаяся наиболее распространенной причиной носового кровотечения, может частично объяснить частоту этой проблемы у мужчин. Согласно исследованию Japhet и соавт. (2011), мужчины непропорционально часто находятся в дороге, по срсавнению с женщинами, что делает их более подверженными таким несчастным случаям. Высокая частота травматических носовых кровотечений в результате дорожно-транспортных происшествий в исследовании требует неотложных профилактических мер, направленных на снижение частоты дорожно-транспортных происшествий (ДТП), чтобы уменьшить частоту носовых кровотечений.

Хотя носовое кровотечение является частой спонтанной проблемой, всегда следует учитывать необычную этиологию, такую ​​как новообразования или сосудистые мальформации, особенно если присутствуют сопутствующие симптомы, такие как односторонняя заложенность носа, дискомфорт или другие поражения черепных нервов.

Сосудистые и сердечно-сосудистые заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, атеросклероз и аномалии коллагена, также могут быть факторами, способствующими носовому кровотечению. Установлена ​​известная связь между наследственными геморрагическими телеангиэктазиями и носовым кровотечением.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия, или болезнь Ослера-Рендю-Вебера, имеет аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Его симптомом обычно является носовое кровотечение, вторичное по отношению к телеангиэктазиям слизистой оболочки носа. Генетические мутации с участием бета-фактора роста приводят к хрупкости, склонности к повреждению сосудов с дефицитом эластической ткани и гладкой мускулатуры.

Гипертензия и носовое кровотечение

Связь между артериальной гипертензией и носовым кровотечением часто неправильно истолковывается. Пациенты с носовым кровотечением часто имеют высокое кровяное давление. Носовое кровотечение чаще встречается у гипертоников, возможно, из-за хрупкости сосудов, вызванной длительной болезнью.

Однако гипертензия редко является непосредственной причиной носового кровотечения. Носовое кровотечение и связанное с ним беспокойство чаще всего вызывают резкое повышение артериального давления. В качестве основного способа снижения артериального давления терапия должна быть направлена ​​на остановку кровотечения и снижение беспокойства.

Чрезмерный кашель может вызвать назальную венозную гипертензию у людей с коклюшем или муковисцидозом.

Носовое кровотечение и головная боль

Довольно часты головные боли и носовые кровотечения. Носовые кровотечения вызываются лопнувшими или разорвавшимися кровеносными сосудами в носу. Головная боль с кровотечением из носа может указывать на небольшую проблему, такую ​​как сенная лихорадка, или на что-то более серьезное, например, на анемию или низкий уровень эритроцитов.

Эпидемиология

Только четыре из 2,4 миллиона смертельных случаев в Соединенных Штатах вызваны кровотечением из носа. Приблизительно у 60% людей в какой-то момент жизни было носовое кровотечение, и только 10% носовых кровотечений являются достаточно серьезными, чтобы нуждаться в лечении/медицинском вмешательстве. Они чаще встречаются у детей в возрасте от 2 до 10 лет и пожилых людей в возрасте от 50 до 80 лет.

Патофизиология носовых кровотечений

Разрыв кровеносной артерии в слизистой оболочке носа вызывает кровотечение из носа. Разрыв может произойти спонтанно, в результате травмы или применения некоторых лекарств, а также в результате различных сопутствующих заболеваний или онкологических заболеваний. Повышение артериального давления у пациента может удлинить эпизод. Антикоагулянты и проблемы с коагуляцией потенциально могут увеличить продолжительность кровотечения.

Большинство носовых кровотечений происходит в передней части носа (киссельбаховы сплетения), и кровоточащий сосуд обычно виден при тщательном осмотре носа.

Заднее носовое кровотечение — тип кровотечения, происходящего из задней или верхней части носовой полости. Обычно предполагается, что это вызвано кровотечением из сплетения Вудраффа, которое состоит из задней и верхней терминальных ветвей клиновидно-небной и задней решетчатой ​​артерий.

Иногда их трудно лечить, и они характеризуются кровотечением из обеих ноздрей или в носоглотку, где оно проглатывается или вырывается, что приводит к кровохарканью. Из-за повышенных трудностей в регулировании кровотечения это может вызвать больший приток крови в заднюю часть глотки и более высокий риск обструкции дыхательных путей или аспирации.

Типы носового кровотечения

Существует два типа носовых кровотечений: переднее (более распространенное) и заднее (реже распространенное, но с большей вероятностью требующее медицинской помощи).

Переднее носовое кровотечение

Большинство носовых кровотечений происходит в передней части носа (киссельбаховы сплетения), и этиологический сосуд обычно можно обнаружить при тщательном осмотре носа. Носовое кровотечение чаще всего встречается у детей после травмы пальцев.

Пальцевое раздражение Киссельбаховского сплетения является очень частым источником переднеперегородочных носовых кровотечений у детей, особенно в зимние месяцы.

Причины переднего носового кровотечения включают:

• Неправильное использование местных назальных спреев, приводящее к повторной травме эпителия слизистой оболочки перегородки спреями, направленными медиально, может вызвать интермиттирующее носовое кровотечение.
• Травма инородным телом может вызвать носовое кровотечение.
• Ринорея также может быть вторичной по отношению к сопутствующей реакции на инородное тело или инфекции.
• Послеоперационное носовое кровотечение является распространенным явлением, которое обычно поддается базовым методам лечения.
• Наконец, использование назальных канюль может вызвать носовые кровотечения, вторичные по отношению к их местному раздражению.
• Деформация перегородки, костные шпоры и переломы являются основными анатомическими деформациями носа, которые могут предрасполагать пациента к носовому кровотечению.
• Любая форма воспалительного или гранулематозного заболевания в полости носа может вызвать кровотечение. Общие примеры включают бактериальный синусит, аллергический ринит, полипоз носа, гранулематоз Вегнера, туберкулез и саркоидоз.

Наконец, следует подозревать интраназальные новообразования/сосудистые мальформации, связанные с рецидивирующими носовыми кровотечениями, особенно с невыясненными причинами. Некоторыми примерами интраназальных образований, которые первоначально могут сопровождаться носовым кровотечением, являются инвертированные папилломы, ангиофибромы, аневризмы, энцефалоцеле, гемангиомы, аденокарциномы и эстезионейробластомы.

Заднее носовое кровотечение

Кровотечение из задней или верхней носовой полости часто называют задним носовым кровотечением. Обычно предполагается, что это связано с кровотечением из сплетения Вудраффа, которое является задней и верхней конечными ветвями клиновидно-небной и задней решетчатой ​​артерий.

Особенности заднего носового кровотечения:

• Часто трудно контролировать.
• Это связано с кровотечением из обеих ноздрей или в носоглотку.
• Кровь часто проглатывают или выкашливают, что проявляется кровохарканьем.
• Это может вызвать больший приток крови в заднюю часть глотки.
• Оно имеет более высокий риск компрометации дыхательных путей или аспирации из-за повышенных трудностей с остановкой кровотечения.

Кровь из носа при беременности

Беременные женщины более склонны к носовым кровотечениям из-за увеличения объема крови, что может привести к разрыву носовых артерий. Беременность имеет много разных побочных эффектов, включая кровотечение из носа. Носовые кровотечения возникают у каждой пятой пациентки во время беременности, по сравнению с 6% женщин, у которых этого не происходит.

Носовые кровотечения у детей

Сухой воздух, ковыряние в носу, носовые аллергии или другие факторы, раздражающие хрупкие кровеносные сосуды в передней части носа, вызывают большинство носовых кровотечений у детей. Если у ребенка частые носовые кровотечения или он недавно начал принимать новое лекарство, родителю следует обратиться к педиатру.

‏

Кровь из носа во сне

Причины носовых кровотечений во сне те же, что и днем: пересыхание слизистой оболочки носа из-за сухого воздуха, аллергии, простуды и другие заболевания верхних дыхательных путей, которые разрушают хрупкую носовую слизистую оболочку носа.

Диагностика носового кровотечения

При лечении очень важно различать передний и задний отделы. Для диагностики переднего кровоизлияния можно использовать прямое зрение с помощью назального зеркала и источника света. Местный спрей, содержащий анестетик и адреналин, может быть полезен при вазоконстрикции, чтобы остановить кровотечение и помочь в определении причины.

Как правило, заднее кровотечение диагностируется после того, как все другие попытки уменьшить переднее кровотечение не увенчались успехом. Активное кровотечение в заднюю часть глотки при отсутствии идентифицируемого переднего источника является клинической характеристикой заднего кровотечения; сильное заднее кровотечение может привести к выходу крови из обеих ноздрей.

При необходимости могут быть выполнены такие лабораторные исследования, как полный анализ крови, группа крови и перекрестная совместимость, а также тесты на коагуляцию; однако это не должно задерживать лечение активного кровотечения. Методы визуализации, такие как рентген и компьютерная томография, не играют никакой роли в лечении активного носового кровотечения, которое является ургентным или неотложным.

Если есть подозрение на кровотечение, время кровотечения является полезным скрининговым тестом. Если пациент принимает варфарин или подозревается заболевание печени, определите международное нормализованное отношение (МНО)/протромбиновое время (ПВ). При необходимости получите активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

В большинстве случаев для визуальной оценки достаточно прямой визуализации с помощью хорошо направленного источника света, назального зеркала и назального отсасывания. Тем не менее, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или оба метода могут быть рекомендованы для изучения хирургической анатомии и выявления наличия и степени риносинусита, инородных тел и новообразований. При подозрении на опухоль в качестве источника кровотечения может быть проведена назофарингоскопия.

Как остановить носовое кровотечение?

Начните с первичного осмотра и осмотрите дыхательные пути, убедившись, что они проходимы. Затем ищите признаки нарушения гемодинамики. У пациентов со значительным кровотечением сделайте внутривенный доступ большого диаметра и лабораторные исследования. Если есть проблемы с употреблением наркотиков, при необходимости измерьте свертываемость крови.

Всем пациентам с умеренным или тяжелым носовым кровотечением следует ввести две внутривенные линии большого диаметра и инфузию кристаллоидов. Крайне важно контролировать кислород и гемодинамическую стабильность.

Лечение носового кровотечения хорошо сформулировано в давнем изречении: реанимируйте пациента, установите место кровотечения, остановите кровотечение и лечите причину носового кровотечения.

Медикаментозная терапия, консервативная терапия, хирургическое лечение и артериальная эмболизация — четыре варианта лечения носового кровотечения.

Нехирургические методы

Сообщается, что нехирургические подходы останавливают кровотечение более чем в 80-90% случаев. Лечение переднего кровотечения можно начинать с прямого давления в течение не менее 10 минут.

Попросите пациента оказывать постоянное прямое давление, зажимая нос над хрящевым кончиком (а не над костными областями) в течение нескольких минут, чтобы попытаться остановить кровотечение.

• Сильное носовое кровотечение:

Работа с пациентом с активным тяжелым носовым кровотечением может быть кровавой. Ключом к сдерживанию носового кровотечения в большинстве случаев является обнаружение места кровотечения и его прижигание нитратом серебра или биполярной диатермией.

Целью лечения является гемостаз, короткая госпитализация, низкая частота осложнений и экономическая эффективность метода терапии.

Наиболее частым методом лечения была передняя назальная тампонада с тампонированием носовой полости марлевым тампоном.

Если это неэффективно, можно использовать сосудосуживающие средства, такие как оксиметазолин или тромбогенные пены или гели.

Прижигание и тампонирование носа являются примерами консервативного лечения. Прижигание носа может быть сделано как химическим, так и термическим способом. При химическом прижигании используется местное применение нитрата серебра, тогда как при термическом прижигании используется электрокоагуляция.

Если место кровотечения расположено спереди и поэтому видно, прижигание можно провести у постели больного или в условиях клиники после достаточного местного обезболивания. Более задние локализации могут потребовать общей анестезии и использования операционной.

Передние или задние тампоны используются для тампонирования носа. Когда медикаментозное лечение и прижигание не дают результата, после выявления переднего носового кровотечения используется передняя тампонада. Упаковочный агент выбирается на основе предпочтений врача и степени комфорта пациента. Все тампоны следует смазать мазью с антибиотиком и приложить достаточное давление к месту кровотечения.

Для предотвращения синдрома токсического шока и других связанных с ним заболеваний пакеты следует размещать не более чем на 5 дней. Антибиотики следует принимать перорально до тех пор, пока тампоны находятся в носу. Носовое кровотечение должно прекратиться при размещении тампона спереди, и не должно быть активного кровотечения в задней части ротоглотки. После успешной имплантации переднего тампона пациенты могут быть выписаны домой с назначением амбулаторного лечения.

Хирургическая терапия

Хирургическое лечение носового кровотечения в значительной степени было вытеснено использованием артериальной эмболизации. Процедуры, используемые при кровотечениях, рефрактерных к медикаментозной и консервативной терапии, включают перевязку внутренней верхнечелюстной артерии, передней решетчатой ​​артерии и наружной сонной артерии.

Артериальная эмболизация

Артериальная эмболизация, выполняемая интервенционными рентгенологами, является относительно новым методом, используемым для эмболизации дистальных ветвей внутренней верхнечелюстной артерии. Под местной анестезией выполняются диагностические ангиограммы для оценки анатомии сосудов.

Диагностические ангиограммы используются для оценки сосудистой анатомии. Активные  кровотечения будут проявляться на ангиограмме и могут быть избирательно эмболизированы. Транзиторный гемипарез, паралич лицевого нерва, слепота, колумеллярный некроз, инсульт и смерть — все это возможные последствия эмболизации, но они нечасты, когда операции выполняются квалифицированными хирургами.

Наконец, общее правило заключается в том, что чем ближе место эмболизации, тем более вероятны постэмболизационные проблемы.

• Перевязка артерии

Конкретный сосуд или сосуды, подлежащие лигированию, определяются по месту носового кровотечения. В целом, чем ближе перевязка к месту кровотечения, тем успешнее операция. Наружная сонная артерия (НСА) может быть перевязана, когда пациент находится под местной или общей анестезией. Из-за более удаленного места операции перевязка внутренней верхнечелюстной артерии имеет более высокий уровень успеха, чем перевязка НСА.

Рассмотрите возможность перевязки передней решетчатой ​​артерии, задней решетчатой ​​артерии или обеих артерий, если кровотечение происходит высоко в своде носа. Для доступа к этим артериям используется наружный этмоидэктомический разрез.

Дифференциальная диагностика

• Опухоль носа
• Гемофилия
• Болезнь фон Виллебранда
• Ринит
• Инородное тело в носу
• Лекарственная токсичность (варфарин, НПВП)

Послеоперационный уход и реабилитация

Как только кровотечение остановится, очень важно, встретиться со своим лечащим врачом или отоларингологом в течение одной недели после кровотечения. Если была сделана тампонада, то ее нужно оставить в покое на 3-5 дней перед удалением.

Чтобы избежать синдрома токсического шока, пациенты должны начать использовать антистафилококковый препарат. Перед выпиской необходимо устранить основные причины (строгий контроль артериального давления с целевым САД 120 мм рт. ст., устранение любой коагулопатии и т. д.), и пациенты должны наносить назальный физиологический раствор в обе ноздри, чтобы тампоны оставались влажными и чтобы можно было их удалить.

Прогноз

Носовое кровотечение - это просто раздражение для большинства населения в целом. Однако иногда это состояние может быть фатальным, особенно у пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями. К счастью, смерть случается редко и обычно вызвана осложнениями, связанными с гиповолемией, такими как сильное кровотечение или сопутствующие заболевания.

В целом прогноз благоприятный, но разнообразный. У большинства пациентов повторное кровотечение маловероятно, если им оказывается достаточная поддерживающая терапия и устраняются основные медицинские проблемы. У других могут быть легкие рецидивы, которые проходят сами по себе или при умеренном самолечении. Небольшому числу пациентов может потребоваться повторная тампонада или более серьезная терапия.

Профилактика носовых кровотечений

Как предотвратить кровотечение из носа?

1. Держите внутреннюю часть носа влажной. Сухость может вызвать кровотечение из носа.
2. Используйте солевой раствор для носа. Распыляя его в ноздри, вы помогаете сохранить внутреннюю часть носа влажной.
3. Не курите.
4. Не ковыряйте в носу.
5. Не используйте лекарства от простуды и аллергии слишком часто.

Выводы

Носовое кровотечение — проблема, с которой часто сталкиваются отоларингологи. С подавляющим большинством случаев легко справиться, но некоторые из них могут привести к летальному исходу. Понимание анатомии сосудов необходимо для точного определения места кровотечения. После определения локализации можно начинать правильное медикаментозное, консервативное или хирургическое лечение.

Пациенты с передним носовым кровотечением могут быть выписаны, если кровотечение остановлено, гемодинамическая стабильность поддерживается в течение не менее одного часа в отделении неотложной помощи, и все сопутствующие факторы скорректированы. Через неделю пациентам следует обратиться к отоларингологу или лечащему врачу и начать использовать назальный солевой раствор три раза в день.

Если используется небиоразлагаемый тампон, пациенты должны вернуться в отделение неотложной помощи или ЛОР в течение трех-пяти дней для снятия тампона. Если пациенту, даже ребенку, требуется задняя тампонада, необходима госпитализация для наблюдения за возможными проблемами, особенно сердечными аритмиями. Все антикоагулянты предпочтительно следует отменить, но если это невозможно, их следует уменьшить, чтобы получить минимальную переносимую дозу.

Использование местных солевых спреев или мазей на слизистую оболочку носа для увлажнения слизистой оболочки носа может помочь избежать повторного носового кровотечения. Пациентам также следует рекомендовать избегать горячего питания, активной деятельности, сморкания или пальцевых манипуляций с носом после выписки.