Зуд во время беременности встречается не очень часто. В большинстве случаев кожа начинает невыносимо чесаться (как при укусах комаров) поздним вечером, что может спровоцировать бессонницу и негативно сказаться на настроении женщины в целом. Зуд обычно не влияет на ребенка и проходит сам по себе после рождения. Однако рекомендуется проконсультироваться с гинекологом и дерматологом.

Беременность, состояние глубоких физиологических и гормональных изменений, связана с целым спектром изменений кожи и ее придатков. Более 90% беременных женщин испытывают одну или несколько форм кожных изменений. До 20% женщин испытывают зуд во время беременности.

Специфические дерматозы беременных — кожные поражения, возникающие во время беременности и исчезающие после родов. Зуд беременных — это состояние кожи беременных женщин, проявляющееся зудом и только вторичными высыпаниями в виде экскориаций с признаками холестаза или без него.

Зуд беременных и внутрипеченочный холестаз беременных — термины, взаимозаменяемо используемые в медицинской литературе, где термин «зуд беременных» характеризует пациенток с зудом при отсутствии первичных кожных изменений.

Повторим еще раз: нет никакой специфической сыпи, связанной с зудом беременных, но у многих пациенток будут признаки расчесов, чтобы попытаться облегчить симптомы зуда. Зуд может различаться от легкого до сильного и чаще всего поражает ладони и подошвы. Симптомы могут усиливаться ночью. Для клиницистов важно распознать зуд беременных, поскольку эти пациентки должны быть обследованы на наличие внутрипеченочного холестаза беременных.

Большинство врачей-акушеров могут столкнуться с внутрипеченочным холестазом беременных в течение своей карьеры, так как это наиболее распространенное заболевание печени, связанное с беременностью. Если у пациенток диагностирован внутрипеченочный холестаз беременных, эта информация может изменить план лечения, сроки родов, антенатальную оценку плода и ведение будущих беременностей.

Что вызывает зуд?

Окончательного объяснения зуда беременных еще не найдено. Считается, что гормональные и генетические факторы оказывают значительное влияние на его развитие.

Однако зуд при беременности чаще всего вызывается нарушениями функции печени: выработкой и выделением желчи, общим повышением уровня билирубина в крови. Происходит это в результате гормонального сбоя в организме будущей мамы – нарушения синтеза эстрогенов, а также из-за давления плода на желчевыводящие пути.

Большое количество образующихся жирных кислот с током крови попадает на кожу женщины и раздражает нервные окончания, вызывая невыносимый зуд. Подобные состояния, связанные с застоем желчи в организме, могут проявляться в третьем триместре беременности. Зуд также иногда может сопровождаться опасными заболеваниями, такими как диабет.

Состояние обычно начинается в третьем триместре, когда уровень гормонов самый высокий, и заканчивается родами. Он также может возвращаться при последовательных беременностях, что указывает на то, что это состояние вызвано гормональным дисбалансом.

Зуд беременных — это состояние, которое по-разному влияет на людей в зависимости от их этнической принадлежности и местонахождения. Эта этническая и географическая группировка случаев предполагает, что болезнь имеет наследственную основу.

Гетерозиготные мутации в гене MDR3, также известном как ABCB4, связаны с этиологией заболевания. Каналикулярный транспортный белок транслоказы фосфатидилхолина кодируется геном MDR3.

Личный или семейный анамнез внутрипеченочного холестаза во время предыдущей беременности, многочисленные беременности, хронический гепатит С и пожилой возраст матери — все это факторы риска внутрипеченочного холестаза во время беременности. При зуде беременных результаты биопсии кожи часто неспецифичны; эпидермальное изъязвление обнаруживается в результате экскориаций.

Кто подвержен заболеванию?

Зуд при беременности обычно наблюдается у женщин с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей и повышенным уровнем холестерина в крови. Эти будущие мамы должны регулярно (не реже одного раза в месяц) проходить биохимический анализ крови, чтобы исключить токсическое воздействие на клетки печени.

Как вы можете это контролировать?

Беременная женщина должна поговорить со своим гинекологом о дискомфорте, связанном с зудом. В некоторых случаях зуд может быть признаком начала серьезного заболевания, например, гепатита. Врач проведет необходимые анализы.

Если физикальное обследование показывает, что зуд не представляет опасности, часто можно устранить дискомфорт, соблюдая диету, направленную на снижение уровня холестерина и ограничение потребления жирной, острой и соленой пищи, нарушающей функцию печени. выделение желчи, а также обильное питье – это необходимо для устранения сухости кожи. Если диета не помогает, врач может назначить желчегонные (желчегонные препараты), подходящие для беременных.

Важно найти причину раздражающего зуда, исключив целую группу кожных заболеваний, которые могут возникнуть при беременности.

Зуд на животе и груди

Этот вид зуда следует рассмотреть отдельно. Кожа на животе или груди чешется во втором и третьем триместрах из-за растяжения, так как именно эти части тела во время беременности увеличиваются в размерах. В этом случае очень важно не поцарапать кожу.

Это вызовет появление растяжек, которые, в отличие от зуда, не исчезнут после родов. Следует регулярно пользоваться увлажняющими кремами и специальными формулами против растяжек, легким массажем груди и живота круговыми движениями пальцев, не принимать горячий душ.

Эпидемиология

Распространенность зуда беременных варьируется в разных странах мира. Сообщалось о частоте заболеваемости от 1% до 27,6%. У чилийских женщин арауканского индийского происхождения уровень заболеваемости составил 22,1 процента, при этом распространенность увеличивалась прямо пропорционально степени «этнической чистоты». В европейских странах уровень заболеваемости колеблется от 0,5 до 1,5 процента, причем самые высокие показатели наблюдаются у скандинавских женщин.

В Соединенных Штатах у латиноамериканского населения в Лос-Анджелесе был самый высокий уровень заболеваемости - 5,6 процента, а в Коннектикуте - 0,32 процента. Частота составляла от 1,2 до 1,5 процента у индийско-азиатских и пакистанско-азиатских женщин. Зимой было больше случаев зуда, чем в теплое время.

Хотя сухость кожи является наиболее распространенной причиной, она также может указывать на основную проблему, связанную с беременностью. к дерматозам беременных относятся зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных (ПУППБ), внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), пемфигоид беременных (ПГ) и атопические высыпания беременных.

Патофизиология

Зуд развивается в результате повышения уровня желчных кислот в коже и сыворотке крови. Точный процесс, посредством которого желчные кислоты вызывают зуд, неизвестен. Солюбилизация липидных клеточных мембран солями желчных кислот может привести к высвобождению гистамина и протеолитических ферментов из-за их детергентных свойств. Зуд может быть вызван высвобождением гистамина и других ферментов, которые активируют свободные нервные окончания.

Уровни желчных кислот растут в результате гормональных и наследственных причин. Гормоны, такие как эстроген и прогестерон, уровень которых повышается во время беременности, оказывают холестатическое действие и снижают выделительную функцию печени. Мутации в гене MDR3 потенциально могут приводить к холестазу.

Признаки и симптомы

Наиболее распространенным симптомом зуда беременных является зуд, неприятное ощущение, вызывающее желание почесаться. Зуд обычно начинается в конце второго-начале третьего триместра, однако сообщалось о зуде уже на восьмой неделе беременности. Согласно исследованию, по крайней мере у половины женщин начало симптомов совпало с началом инфекции мочевыводящих путей.

Зуд чаще носит сначала эпизодический характер, затем становится непрерывным. Зуд начинается на животе, а затем распространяется на все туловище, ладони и подошвы. Зуд может варьироваться от незначительного до сильного, и люди испытывают наибольший дискомфорт ночью.

Только примерно в 20% случаев желтуха появляется после того, как зуд присутствует в течение как минимум четырех недель. У пациентов с желтухой может развиться стеаторея, что приводит к нарушению всасывания жиров. Симптомы сохраняются на протяжении всей беременности, исчезают после родов и вновь появляются при последующих беременностях.

При зуде беременных первичных очагов при обследовании не выявляют. Фактически, если присутствуют какие-либо первичные поражения, диагноз зуда беременных исключается. Наиболее частыми находками при осмотре являются раздражение и царапины, вызванные зудом.

Диагностика

Поскольку зуд без первичных поражений кожи является ключевым признаком зуда беременных, необходимы всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование.

Повышение концентрации желчных кислот в сыворотке крови является важным лабораторным признаком зуда беременных. Обычно это первоначальный и единственный ошибочный результат теста. Зуд вызывает повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови. Соотношение холин / хенодезоксихолевая искажено, потому что уровень холевой кислоты повышается быстрее, чем уровень хенодезоксихолевой кислоты. У женщин с зудом беременных соотношение холин/хенодезоксихолин составляло 3,4 по сравнению с 1,1 у беременных без заболевания.

Это заболевание отличается от вирусного гепатита повышением сывороточных аминотрансфераз, не превышающим 1000 ЕД/л. Из-за синтеза плацентарного изофермента уровни щелочных фосфатов, хотя и высокие, не являются специфическими для зуда беременных. Наличие гипербилирубинемии предполагает наличие внутрипеченочного холестаза, связанного с беременностью.

На УЗИ печени патологии нет. Холестаз без воспаления может быть выявлен при гистологическом исследовании, но для постановки диагноза биопсия печени не требуется.

Ведение пациентов с зудом

Целью терапии должно быть облегчение симптомов, а также предотвращение негативных последствий для плода. Успокаивающие, противозудные средства, такие как лосьон с каламином, успокаивающие ванны с овсянкой, ментол в водном креме и слабые стероидные мази, могут использоваться для лечения случаев с легкими симптомами. Пациентов следует успокоить и попросить держаться подальше от стрессовых ситуаций и неприятной одежды. Должны поощряться отдых и диета с низким содержанием жиров.

Пациентов также следует информировать о транзиторном характере заболевания и быстрой ремиссии их симптомов после родов. Антигистаминные препараты первого поколения, такие как дифенгидрамин, хлорфенирамин, фенирамин или трипеленнамин, безопасны для использования во время беременности и могут приниматься в качестве добавки.

Урсодезоксихолевая кислота может использоваться для лечения тяжелого или не поддающегося лечению зуда, сопровождающегося биохимическими нарушениями (УДХК). Замещая другие гидрофобные ионы в энтерогепатической циркуляции, УДХК, гидрофильная желчная кислота, устраняет их. В дозировке 15 мг/кг/день УДХК помогает уменьшить зуд, а также корректирует метаболический дисбаланс.

УДХК не оказывает тератогенного действия и более эффективна, чем другие современные лекарства. Очень важно помнить, что, хотя препараты УДХК могут помочь при симптомах у матери, они не снижают опасности для плода.

Колестирамин, S-аденозил-D-метионин, пероральные кортикостероиды, неэритемогенное УФ-излучение и фенобарбитал — некоторые из других препаратов, которые можно использовать. Хотя эти препараты чаще используются для лечения внутрипеченочного холестаза беременных, их стоит упомянуть здесь, поскольку зуд беременных и внутрипеченочный холестаз беременных имеют много общего.

В условиях внутрипеченочного холестаза во время беременности существует повышенный риск преждевременных родов, окрашивания меконием амниотической жидкости, депрессии новорожденных, респираторного дистресс-синдрома и мертворождения, среди прочего.

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует пренатальное наблюдение с проведением нестрессовых тестов плода после определения его жизнеспособности, начиная с момента постановки диагноза холестаз и продолжая один или два раза в неделю до рождения, чтобы снизить риск неблагоприятных исходов.

По данным ACOG, общий уровень желчных кислот в сыворотке влияет на оптимальное время родов. Если общий уровень желчных кислот менее 100 мкмоль/л, роды должны состояться между 36 и 39 неделями беременности. Доставка при 36 0/7 показана при общем уровне желчных кислот 100 мкмоль/л или выше. Если у пациентки диагностирован холестаз после оптимального гестационного возраста для родов, родоразрешение рекомендуется во время постановки диагноза.

Дифференциальный диагноз

Поскольку зуд является таким распространенным симптомом беременности, крайне важно исключить другие возможные причины:

• Специфические дерматозы беременных
• Атопический дерматит
• Пемфигоид беременных
• Многоформную эритему
• Полиморфные высыпания при беременности
• Атопическую сыпь при беременности
• Пустулезный псориаз беременных
• Чесотку
• Педикулез
• Нейродермит
• Контактный дерматит
• Лекарственные высыпания.

Следует исключить другие причины дисфункции печени, если у пациента одновременно наблюдаются нарушения функции печени: вирусный гепатит, острая жировая дистрофия печени беременных, HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов) и медикаментозное поражение печени.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Несмотря на то, что ВХБ представляет собой зудящее заболевание беременных, которое в основном включает вторичные кожные изменения, оно классифицируется как дерматоз беременных, поскольку раннее выявление имеет решающее значение для снижения риска неблагоприятных исходов для плода.

Идиопатическая желтуха беременных, акушерский холестаз и зуд беременных — все это термины, обозначающие внутрипеченочный холестаз беременных. Отток печеночной желчи нарушается во время беременности, что и вызывает ее. ВХБ часто встречается в Северной Америке, поражая от 0,5 до 1% населения, но более распространен в Скандинавии и Южной Америке, с наибольшей заболеваемостью в Чили (от 15 до 28%). Он имеет тенденцию передаваться по наследству и повторяться при последующих беременностях.

Клиническая картина

Связанный с беременностью внутрипеченочный холестаз проявляется во втором или третьем триместре быстрым появлением сильного зуда, который начинается на ладонях и подошвах и вскоре распространяется по всему телу. Зуд продолжается в течение всей беременности и наиболее выражен ночью.

Расчесы вызывают вторичные поражения, которые включают линейные экскориации и экскориированные папулы. Сопутствующий внепеченочный холестаз вызывает желтуху примерно у 10% пациентов, которая обычно сопровождается темной мочой и глинистым калом. При нарушении всасывания жирорастворимых витаминов, особенно витамина К, у этих лиц повышен риск развития стеатореи, которая может привести к проблемам с кровотечением и желчнокаменной болезни.

Патофизиология

Внутрипеченочный холестаз, связанный с беременностью, является гормонально индуцированным холестазом. Он проявляется у генетически предрасположенных женщин на поздних сроках беременности, у которых наблюдается дефицит экскреции желчных кислот, что приводит к повышению уровня желчных кислот в крови.

Это вызывает сильный зуд у матери, а поскольку токсичные желчные кислоты могут попасть в кровоток плода, плод может пострадать в результате резкой плацентарной аноксии и угнетения сердечной деятельности. В половине случаев заболевание имеет семейный анамнез, случаи с семейным компонентом более тяжелые.

Диагностика

Для постановки диагноза обычно используют типичный симптом зуда ладоней и подошв, не сопровождающийся сыпью. Для подтверждения диагноза можно использовать повышение общего уровня желчных кислот в сыворотке крови. Уровень общих желчных кислот в крови до 11,0 моль/л в третьем триместре считается нормальным при здоровой беременности.

Наличие уровня общих желчных кислот в крови более 40,0 моль/л у женщин с ВХБ связано с более высоким риском неблагоприятного исхода для плода. Также может наблюдаться небольшое повышение активности печеночных трансаминаз, таких как аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза; это увеличение может проявляться через несколько недель после начала зуда.

Также может наблюдаться стеаторея при недостаточности витамина К. Может потребоваться тщательный мониторинг протромбинового времени. Чтобы исключить другие заболевания, такие как желчнокаменная болезнь и вирусный гепатит, может потребоваться УЗИ печени и серологическое исследование.

Ведение пациенток с внутрипеченочным холестазом

Целью терапии является снижение уровня желчных кислот в крови. Урсодезоксихолевая кислота является предпочтительной терапией, поскольку она уменьшает зуд у матери, снижает уровень печеночных трансаминаз и желчных кислот и может снизить риск неблагоприятных исходов для плода, однако последнее преимущество является спорным. До рождения ребенка суточная доза составляет 15 мг/кг или 1 г.

Перед терапией урсодезоксихолевой кислотой для лечения ВХБ использовали холестирамин. Это лекарство, с другой стороны, может вызвать недостаточность витамина К, которая может уже присутствовать в этом состоянии. Антигистаминные препараты также могут помочь при симптомах у матери.

Мертворождения чаще случаются в период с 37 по 39 неделю, поэтому рекомендуется плановое родоразрешение в период с 36 по 38 неделю. Согласно некоторым публикациям, стимуляция родов в 37 недель рекомендуется только в ситуациях тяжелого ВХБ (определяемого как общий уровень желчных кислот в сыворотке выше 40 моль/л).

Прогноз

Прогноз для матери обычно благоприятный. Зуд обычно проходит сам по себе в течение нескольких дней или недель после родов, но может появиться снова при последующих беременностях или при приеме гормональной контрацепции. Существует более высокий риск интранатального и послеродового кровотечения, если у вас есть желтуха и недостаточность витамина К.

Этот синдром был связан с осложнениями плода, такими как преждевременные роды, меконий в амниотической жидкости, дискомфорт плода и гибель плода. Важно отметить, что некоторые задокументировали, что гибель плода при ВХБ происходит в результате быстрого возникновения, даже если ранее частота сердечных сокращений плода была нормальной.

Действительно, существует мало доказательств того, что интенсивный пренатальный мониторинг может предотвратить гибель плода в ситуациях с ВХБ. В результате предлагается индуцировать роды между 36 и 38 неделями. Необходимость ранней диагностики, точного лечения и тщательного акушерского наблюдения невозможно переоценить. В неоднозначных или тяжелых ситуациях следует проконсультироваться с гастроэнтерологом.

Пемфигоид беременных

Пемфигоид беременных — это самокупирующееся аутоиммунное буллезное заболевание, которое проявляется после 20-й недели беременности и может возникнуть только после родов.

Herpes gestationis — название, данное ПГ в прошлом из-за характерного развития «ползучих» пузырей. Милтон придумал эту фразу в 1872 году. Эта фраза, однако, может вводить в заблуждение, потому что заболевание не имеет ничего общего с вирусом герпеса и теперь известно как пемфигоид беременных. Это довольно редкое заболевание, которым страдает примерно 1 из 10 000 беременных.

Клиническая картина

Кожным поражениям при пемфигоиде беременных может предшествовать острый зуд. Зудящие, уртикарные, эритематозные папулы и бляшки вокруг пупка и конечностей являются первыми признаками сыпи. Язвы становятся плотными волдырями по мере развития болезни.

Вовлечение слизистых оболочек происходит примерно в 20% случаев, в то время как лицо, ладони и подошвы остаются незатронутыми. ПГ часто обостряется во время родов, но затем проходит сама по себе.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется биопсия кожи. В диагностике ПГ прямая иммунофлуоресценция кожи вокруг поражений является золотым стандартом. Он демонстрирует линейное отложение комплемента С3 вдоль дермоэпидермального перехода. Результаты биопсии при других дерматозах беременных не дают таких результатов.

PUPPP является наиболее распространенным дифференциальным диагнозом, особенно в начале состояния, до появления плотных волдырей. В случаях подозрения на PUPPP с необычными и тяжелыми проявлениями, которые не реагируют на стандартную терапию, рекомендуется биопсия кожи.

Прогноз

Обострения и ремиссии определяют нормальное течение болезни на протяжении всей беременности с частым выздоровлением на поздних сроках беременности, за которым следует обострение при рождении. Поражения обычно исчезают в течение нескольких недель или месяцев. Он имеет тенденцию повторяться в более раннем гестационном возрасте и с нарастающей тяжестью при последовательных беременностях. Это также может произойти во время менструации или при использовании гормональной контрацепции. Другие аутоиммунные состояния, включая болезнь Грейвса, относятся к группе повышенного риска.

Беременность с ПБ считается высокой степенью риска, поскольку существует связь между этим состоянием и более высокой вероятностью негативных исходов для плода, таких как преждевременные роды и низкая масса тела при рождении. Около 10% новорожденных могут страдать небольшими поражениями кожи, которые спонтанно заживают в течение нескольких дней или недель из-за пассивной передачи материнских аутоантител плоду.

Ведение пациенток с пемфигоидом

Целью лечения является уменьшение зуда и предотвращение образования волдырей. Местные кортикостероиды в сочетании с пероральными антигистаминными препаратами могут быть адекватными в случаях легкого предварительного образования волдырей. Системные стероиды, такие как преднизон в дозе от 20 до 60 мг в день, необходимы во всех остальных случаях. Во избежание обострения во время родов дозу преднизолона следует повышать постепенно.

Прогноз при зуде беременных

Прогноз при зуде беременных благоприятный, симптомы быстро исчезают после родов. Зуд и желтуха обычно проходят в течение 24–48 часов после рождения, однако могут продолжаться до четырех недель. Уровень желчных кислот возвращается к норме через 4-6 недель. У 40-70% женщин зуд беременных может повторяться при последующих беременностях. В некоторых случаях эстрогенсодержащие препараты могут вызывать рецидивы.

Осложнения зуда беременных

Осложнения матери и плода различаются. У матери может возникнуть мальабсорбция или послеродовое кровотечение в результате низкого уровня витамина К, вызванного проблемами с печенью. Согласно исследованию, заболевания желчного пузыря, включая желчнокаменную болезнь, чаще встречаются у этих пациентов.

Преждевременные роды, внутриутробная асфиксия, окрашивание меконием амниотической жидкости и низкая масса тела при рождении — все это риски для плода. Было показано, что уровни желчных кислот 40 микромоль/л или выше статистически значимы для увеличения неблагоприятных исходов у плода в исследовании. Считается, что плацентарная аноксия вызывает проблемы с плодом.

Домашние средства от кожного зуда

• Оливковое масло

Любой тип сыпи может причинить значительный вред коже. Оливковое масло — отличный выбор как для заживления, так и для обновления кожи после сыпи. Раздражающий дерматит, сыпь от подгузников и аллергический контактный дерматит выигрывают от противовоспалительных и антибактериальных свойств оливкового масла.

Вы можете использовать оливковое масло для массажа сыпи с медом или само по себе. Также можно добавить щепотку порошка куркумы. Это мощное антибактериальное и противовоспалительное средство. Смешайте его с оливковым маслом и наносите на сыпь несколько раз в день.

• Кокосовое масло

Кокосовое масло — фантастическая замена оливковому маслу для увлажнения и успокоения сыпи. Кокосовое масло также защищает кожу. Кокосовое масло, в отличие от оливкового, имеет густую вязкость, аналогичную вязкости большинства кремов от опрелостей. Рекомендуется кокосовое масло первого отжима, потому что оно сохраняет антибактериальные и противовоспалительные свойства необработанного кокосового масла.

• Холодный компресс

Простым, но эффективным средством от сыпи является холодный компресс. Это помогает облегчить раздражающие симптомы сыпи, а также уменьшить ее интенсивность. Тепловые высыпания лучше всего реагируют на холодные компрессы, которые минимизируют отек и раздражение.

• Овсяная ванна

Овсяная ванна даже была сертифицирована Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как средство для защиты кожи. Овсянка обладает противовоспалительными свойствами, а также успокаивающими свойствами.

Выводы

При появлении зуда во время беременности требуется подробный анамнез и медицинский осмотр. Для определения наиболее вероятного диагноза могут потребоваться лабораторные анализы, такие как уровни печеночных трансаминаз, уровни желчных кислот в сыворотке, а в определенных ситуациях – биопсия кожи. Дерматозы беременных следует включать в дифференциальную диагностику зуда и лечить соответственно.

Поскольку некоторые из этих нарушений связаны с повышенным риском неблагоприятного исхода для плода, требуется правильный диагноз. Терапия перечисленных выше расстройств считается безопасной во время беременности.

Пациентов следует проинструктировать о том, чтобы свести к минимуму расчесывание, чтобы избежать последующих поражений и гиперпигментации. Когда симптомы пациентов становятся неуправляемыми и причиняют беспокойство, их следует попросить обратиться к врачу. Пациенты должны быть утешены своим прогнозом и опасностью для плода. Этим людям также следует рекомендовать избегать или принимать эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы в наименьших возможных дозах.

Врачи должны быть знакомы с этими расстройствами, чтобы различать те, которые можно лечить симптоматически, и те, которые требуют дальнейшего изучения. Многопрофильная команда, в которую входят акушер-гинеколог или специалист в области медицины матери и плода, семейный врач, дерматолог и иногда гастроэнтеролог, должна обследовать и лечить некоторые из этих заболеваний.