Все о почечной недостаточности

В организме человека есть две почки, каждая из которых расположена по обе стороны от позвоночного столба. Анатомически они располагаются забрюшинно (за брюшиной). На верхнем полюсе обеих почек расположены надпочечники.

Почки – бобовидные органы до 5 дюймов в диаметре. Они отвечают за фильтрацию крови и отфильтровывание токсинов из организма и образование мочи в качестве побочного продукта. Почки являются частью мочевыделительной системы, необходимой для образования и выведения мочи из организма.

Функции почек

Функциональная единица почек называется нефронами. В одной почке миллионы нефронов.

Некоторые функции почек:

Поддержание водно-солевого баланса в организме. Концентрация натрия, калия и др. в крови в основном поддерживается почками.
Регуляция артериального давления также является одной из регуляторных функций почек.
Синтез различных гормонов, таких как эритропоэтин
Метаболизм низкомолекулярных белков, таких как инсулин

Необратимое повреждение почек, приводящее к 90% или полной потере функции почек, называется почечной недостаточностью или терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН).

Типы почечной недостаточности

В первую очередь выделяют два основных типа почечной недостаточности - острую и хроническую недостаточность.

Острая почечная недостаточность:

Внезапная и резкая потеря почечной функции называется острой почечной недостаточностью. Обычно это происходит в течение от нескольких часов до нескольких дней. Недостаточность в этом случае может пройти при устранении причины болезненного состояния. Частые причины острой почечной недостаточности:

Повреждение или травма живота, ведущая к тяжелой травме почек
Неконтролируемое кровяное давление
Неконтролируемый диабет
Сужение артерий и вен из-за любого заболевания крови
Камни в почках
Блокада мочеточников
Ишемия
Гломерулонефрит
Разрыв или блокада почечной артерии

Согласно критериям KDIGO в 2012 г., ОПП может быть диагностирован по одному из следующих признаков:

Увеличение креатинина на 0,3 мг/дл за 48 часов,
Повышение креатинина в 1,5 раза от исходного за последние 7 дней или
Объем мочи менее 0,5 мл/кг в час в течение 6 часов.

Термин «Острое повреждение почек» (ОПП) недавно вытеснило ОПН, поскольку он охватывает весь клинический диапазон от умеренного повышения уровня креатинина в крови до явной почечной недостаточности.

Преренальная острая почечная недостаточность (ОПН)

Внезапное снижение почечного кровоснабжения может привести к высокому накоплению токсинов в крови. Выделение мочи впоследствии значительно снижается, и организм может впасть в состояние шока, если его не лечить немедленно. Сердечная недостаточность (ЗСН) является одним из наиболее заметных исходов этого типа.

Гипотензия, уменьшение объема (например, сепсис, кровоизлияние), тяжелая недостаточность органов (например, сердечная недостаточность или печеночная недостаточность) и прием лекарственных средств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), а также циклоспорин.

Ренальная острая почечная недостаточность

Потеря функции почек сама по себе называется ренальной острой почечной недостаточностью. Первопричиной этого типа могут быть онкологические заболевания, аутоиммунные заболевания, камни в почках, травмы, отравление алкоголем и токсинами и т. д. Лечение начинается с устранения причинных факторов. Острый канальцевый некроз и острый интерстициальный нефрит являются двумя основными причинами ренальной ОПН.

Острый канальцевый некроз (вызванный длительной преренальной недостаточностью, рентгеноконтрастным веществом, такими лекарственными средствами, как аминогликозиды или нефротоксические вещества), острый интерстициальный нефрит (вызванный лекарственными препаратами), заболевания соединительной ткани (васкулит), артериолярные инсульты, жировые эмболы, внутрипочечное отложение (как при синдроме лизиса опухоли, повышенной выработке мочевой кислоты и множественной миеломе Бенс-Джонсона).

Постренальная острая почечная недостаточность

Почки отвечают за фильтрацию крови и, как следствие, образование мочи. Эта моча должна быть выведена из организма, чтобы процесс достиг своего завершения. Постренальное осложнение связано с невозможностью выведения мочи из организма. Любая точка мочевыводящих путей, начиная от мочеточников до мочеиспускательного канала, может быть связана с этим типом почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность:

Потеря почечной функции, которая происходит в течение нескольких лет, называется хронической почечной недостаточностью. Снижение значения СКФ, т. е. <60 мл/мин/1,73 м2, часто в сроках до 6 мес, является определяющим критерием хронического заболевания. Для этого существует широкий спектр причин, таких как:

Длительная артериальная гипертензия
Длительный сахарный диабет
Диабетический нефрит
Камни в почках
Высокий уровень мочевой кислоты в крови и подагра

Преренальная хроническая почечная недостаточность

Оптимальное кровоснабжение почек имеет решающее значение не только для процесса фильтрации крови, но и для оксигенации нефронов. Недостаточное кровоснабжение нефронов почек приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Почки с хроническим заболеванием не могут справиться со сниженной СКФ в течение длительного времени. Таким образом, почки начинают сморщиваться и уменьшаться в размерах и объеме. Этот процесс может продолжаться до нескольких лет, прежде чем он может вызвать почечную недостаточность.

Ренальная хроническая почечная недостаточность

Почки – фильтрующая система организма. Кроме того, регуляция гормонов, артериального давления и баланса солевых ионов также является одной из его важнейших ролей. Если почки со временем начинают терять свои функции, то такая недостаточность классифицируется как внутреннее повреждение.

Постренальная хроническая почечная недостаточность

Аналогично, как и в случае острой недостаточности; постренальная хроническая недостаточность – стадия, когда затруднено выделение мочи. Повреждение мочевыводящих путей в любой момент в течение длительного времени может привести к накоплению токсинов в нефронах. Если вовремя не диагностировать и не лечить это состояние, это также может привести к почечной недостаточности.

Эпидемиология

Сообщается, что ОПП возникает у 1% пациентов при поступлении в больницу, у 2–5% пациентов на протяжении всей госпитализации, до 37% пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), и у 4–15% пациентов после сердечно-сосудистых заболеваний. операция.

Прогнозируется, что общая заболеваемость ОПП составит 209 человек на миллион человек в год, при этом 36% пациентов с ОПП нуждаются в заместительной почечной терапии.
Заболеваемость и распространенность ХПН в Соединенных Штатах неизвестны. Согласно Третьему национальному исследованию здоровья и питания (NHANES III), около 2 миллионов американцев имели уровень креатинина в крови 2 мг/дл или выше.
Было показано, что ХПН чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Это гендерное несоответствие распространяется на терминальную стадию почечной недостаточности (ESRD).
В Соединенных Штатах почти 100 000 человек ежегодно заболевают терминальной ХПН.
Как заболеваемость, так и распространенность терминальной почечной недостаточности у чернокожих в три раза выше, чем у белых.

Патофизиология

Патофизиологию почечной недостаточности можно определить как ряд процессов, возникающих при остром инсульте на фоне острой почечной недостаточности, а также прогрессирующих во времени при хронических заболеваниях почек. ОПН можно разделить на три группы:

Преренальная азотемия (снижение почечного кровотока). Преренальная ОПП развивается в результате либо абсолютного уменьшения объема внеклеточной жидкости, либо уменьшения объема циркулирующей жидкости, несмотря на нормальный общий объем жидкости, что наблюдается при прогрессирующем циррозе печени, сердечной недостаточности и сепсисе. В норме почечная ауторегуляторная система поддерживает внутрикапиллярное давление на ранней стадии за счет расширения приносящих артериол и сужения выносящих артериол. Когда преренальные состояния ухудшаются, почечные адаптивные механизмы не адаптируются, что маскирует снижение СКФ и повышение уровня мочевины и креатинина.
Внутренние почечные паренхиматозные заболевания (почечная азотемия): Внутренние расстройства — это те, которые поражают клубочки, сосудистую сеть или тубулоинтерстиций.
Обструкция оттока мочи (постренальная азотемия)

Патофизиология ХПН в основном связана с уникальными пусковыми механизмами. Адаптивная физиология играет роль с течением времени, что приводит к компенсаторной гиперфильтрации и гипертрофии оставшихся жизнеспособных нефронов. По мере прогрессирования повреждения гистопатологические изменения, такие как нарушение структуры клубочков, аберрантная активность подоцитов и нарушение фильтрации, приводят к склерозу почек.

Симптомы почечной недостаточности

Данные анамнеза и физикального обследования, связанные с почечной недостаточностью, включают:

Анемию: снижение уровня гемоглобина в крови
Гипертонию или высокое кровяное давление
Отек или припухлость конечностей и стоп
Ощущение зуда и покалывания, особенно в стопах и голенях.
Сухую пятнистую кожу
Снижение диуреза
Бессонницу, т.е. невозможность заснуть
Тошноту и рвоту
Желтоватый оттенок кожи вместе с повышенной пигментацией
Тахикардию и аритмию
Одышку

Цвет мочи при почечной недостаточности

Моча темного цвета кажется более густой по концентрации. Цвет меняется от светло-желтого до темно-желтого, коричневого и даже красного на последних стадиях. Характерный запах мочи также становится более резким и глубоким.

Сыпь при почечной недостаточности

Сыпь может появиться, когда почки не могут выводить отходы из организма. Сыпь, которая возникает у людей с терминальной стадией почечной недостаточности, представляет собой крошечные, куполообразные и чрезвычайно раздражающие прыщики. Когда эти бугорки исчезают, могут появиться новые. Маленькие шишки могут иногда объединяться, образуя шероховатые, приподнятые участки.

Диагностика почечной недостаточности

Как упоминалось в главах, посвященных анамнезу и физическому осмотру, у пациентов с почечной недостаточностью наблюдается ряд клинических проявлений. Многие люди не имеют симптомов и имеют повышенную концентрацию креатинина в сыворотке, отклонения от нормы в анализах мочи (такие как протеинурия или микроскопическая гематурия) или случайно обнаруживаемые отклонения при рентгенологическом исследовании почек. Ниже приведены основные лабораторные и визуализирующие исследования, которые следует назначать пациентам с почечной недостаточностью.

Лабораторные тесты

Анализ мочи, тест-полоска и микроскопия

Тест мочи наналичие крови и белка; микроскопия клеток, слепков и кристаллов
Цилиндры: Пигментированные зернистые/мутно-коричневые цилиндры — ATN; лейкоцитарные слепки — острый интерстициальный нефрит; Эритроцитарные цилиндры-гломерулонефрит

Электролиты мочи

Визуализация

УЗИ почек (УЗИ)
УЗИ почек с допплеровским потоком в зависимости от клинического сценария
Рентген брюшной полости (КУБ): исключает камни в почках

Если первоначальные тесты не показывают этиологию почечной недостаточности, то можно рассмотреть более сложные методы визуализации:

Радионуклеотидное сканирование почек, КТ и/или МРТ
Цистоскопия с ретроградной пиелограммой
Биопсия почки

Стадии почечной недостаточности

Почечная недостаточность или терминальная стадия почечной недостаточности подразделяется на пять основных стадий:

Стадия I:

Это начальная и легкая стадия. Существенных нарушений функции почек не происходит, и до 90% функции еще сохраняется. Значение СКФ также почти превышает 90 мл/мин. поскольку повреждение только началось, его можно обратить вспять. Врачи рекомендуют режим приема лекарств наряду с модификацией образа жизни. Избегание алкоголя и наркотиков, газированных напитков, соленой пищи, пищи с высоким содержанием белка и т. д. должно соблюдаться для достижения улучшения.

Стадия II:

Эта стадия находится на шаг дальше от стадии I, но все же она обратима. Значение СКФ находится в пределах от 60 до менее 90 мл/мин. Больной начинает чаще испытывать симптомы почечной недостаточности. Протеинурия, т. е. белок в моче, а также креатинин в моче обнаруживают при анализе мочи. У таких пациентов почти всегда присутствуют неконтролируемый диабет и артериальная гипертензия. Поддержание здорового образа жизни становится ключевым и решающим на этой стадии хронической болезни почек (ХБП).

Стадия III:

Это легкое или умеренное повреждение. Стадия III подразделяется на стадию 3A и стадию 3B. Эта классификация проводится на основе значений рСКФ, полученных при тестировании функции почек (RFT). Общая рСКФ снижается с 30 до 59 мл/мин. Несмотря на то, что состояние достигло существенно поврежденного состояния, некоторые пациенты могут по-прежнему оставаться бессимптомными. Однако у других могут наблюдаться отеки рук и ног, боли в суставах, боли при мочеиспускании, гипертония и т.д.

рСКФ между 45-59 мл/мин наблюдается на стадии 3А
рСКФ между 30-44 мл/мин наблюдается на стадии 3В

Хотя повреждение почек и нефронов нельзя обратить вспять на этой стадии, вполне возможно остановить дальнейшее прогрессирование болезни. Здоровый образ жизни и привычки в еде являются ключевыми факторами в борьбе с болезнью.

Стадия IV:

К этому моменту заболевание переходит в далеко зашедшую стадию и остается только 25-30% функции почек, рСКФ снижена до 15-29мл/мин. С технической точки зрения, стадия 4 не является стадией почечной недостаточности, поскольку некоторая клубочковая фильтрация все еще присутствует. Однако, если болезнь не лечить в этот момент, почечная недостаточность неизбежна.

Симптомы 4 стадии болезни почек:

Отеки (отек рук и ног)
Сильная боль в спине
Боль в почках, сзади по боковым сторонам позвоночника
Темная моча с неприятным запахом
Боль во время мочеиспускания
Потеря аппетита
Повышенное артериальное давление
Анемия

Какие диагностические исследования проводятся на 4 стадии?

Нефролог проведет тест функции почек (RFT), чтобы контролировать прогрессирование и распространение заболевания. Процесс тестирования фокусируется на мониторинге уровня креатинина в крови, уровня мочевины, уровня гемоглобина в крови, уровня белка в моче, уровня фосфора и кальция.

Лечение почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность

Основное внимание уделяется устранению основной причины и любых сопутствующих последствий.
В случае олигурии и отсутствии избытка объема может быть полезным введение жидкости с тщательным мониторингом объемной перегрузки.
В случае гиперкалиемии, сопровождающейся отклонениями на ЭКГ, следует вводить внутривенно кальций, бикарбонат натрия и глюкозу с инсулином. Эти подходы заставляют калий проникать в клетки и могут быть дополнены полистиролсульфонатом, удаляющим калий. Гемодиализ также является экстренной процедурой удаления калия.
Ограничение жидкости для пациентов с олигурией должно составлять 400 мл плюс диурез предыдущего дня (если нет признаков обезвоживания или перегрузки).
При наличии ацидоза вместо экстренного/неотложного диализа назначают внутривенный или пероральный бикарбонат сыворотки, в зависимости от клинического состояния.
Если присутствует обструктивная этиология, лечите ее по мере необходимости, а пациентам с блокадой выходного отверстия мочевого пузыря из-за гипертрофии предстательной железы может помочь Фломакс или другие селективные альфа-блокаторы.

Немедленные показания к диализу

Тяжелая гиперкалиемия
Ацидоз
Объемная перегрузка, рефрактерная к консервативной терапии
Уремический перикардит
Энцефалопатия
Алкогольное и наркотическое опьянение

Лечение 4 стадии хронической болезни почек:

Схема лечения на данном этапе преследует две цели:

Предотвратить дальнейшее развитие болезни
Фильтрация и очистка крови для восполнения утраченных функций почек

Поскольку клубочковая фильтрация на этой стадии существенно снижена, ближайшая цель состоит в том, чтобы как можно скорее начать процесс диализа. Приняты следующие основные методы лечения:

Диализ при почечной недостаточности: это может быть либо гемодиализ, удаление токсинов из крови через вену руки, либо перитонеальный диализ без иглы. Оба метода сосредоточены на фильтрации крови и должны проводиться не реже одного раза в неделю или чаще в зависимости от состояния пациента.
Трансплантация: врачи на этом этапе предпочитают добавить пациента в список кандидатов на трансплантацию или искать доноров среди ближайших родственников. Не исключено, что во время диализа может ухудшиться состояние почек. Поэтому наличие заранее составленного плана может спасти жизнь.

Стадия V:

Это также называется терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD). Функция почек в этот момент сильно нарушена и снижена. рСКФ менее 15 мл/мин. Некоторые из часто наблюдаемых симптомов:

Тошнота и рвота
Лихорадка и вялость
Головные боли
Потеря аппетита
Потеря энергии и желания выполнять обычные повседневные функции
Повышение АД и глюкоза
Отек и припухлость конечностей
Боль в спине
Боль в почках
Боль в мочевом пузыре и внизу живота
Иррадиирующие боли в конечностях
Ощущение покалывания и онемения в пальцах ног
Изменения цвета кожи, которые обычно связаны с большей пигментацией и окраской кожи.

Схема лечения почечной недостаточности 5 стадии:

Поскольку функция почек в этот момент близка к нулевой, очень важно немедленно перевести пациента на диализ. Кроме того, трансплантация является распространенным лечением.

Диета при 5 стадии почечной недостаточности:

Избегайте продуктов с высоким содержанием соли
Избегайте продуктов с высоким содержанием калия, фосфора и кальция.
Употребляйте низконасыщенные жиры
Придерживайтесь низкобелковой диеты
Увеличьте потребление продуктов, содержащих витамин В и витамин С.

Вместо консервированных овощей отдавайте предпочтение свежим или замороженным овощам. Перед приготовлением или употреблением консервированных овощей слейте воду и промойте их, чтобы избавиться от лишней соли. Избегайте переработанного мяса, такого как ветчина, бекон, колбаса и мясо для обеда. Вместо крекеров или других соленых закусок ешьте свежие фрукты и овощи.

Осложнения при заболеваниях почек

Почки играют как регулирующую, так и очистительную и выделительную роль в организме. Поскольку это жизненно важный орган, последствия почечной недостаточности могут быть ужасными. Ниже приведены осложнения, связанные с почечной недостаточностью:

Перикардиальный выпот и перикардит: терминальная стадия почечной недостаточности приводит к накоплению побочных продуктов метаболизма и токсинов в крови. Это, в свою очередь, приводит к воспалению перикарда (слоя, окружающего сердце). Это состояние называется уремическим перикардитом. Воспаление вызывает сужение сосудов сердца, стенокардию и инфаркт миокарда (ИМ). Немедленное введение диализа вместе с противовоспалительными препаратами имеет важное значение для лечения этого состояния.
Отек легких: Накопление метаболических токсинов в организме также влияет на висцеральные стенки легочных мембран. Это вызывает задержку жидкости в кровеносных сосудах для поддержания осмолярности внутри сосудов. Эта задержка жидкости может привести к отеку легких. Диализ и противовоспалительные препараты являются курсом лечения этого состояния.
Гиперкалиемия: задержка метаболических токсинов в организме приводит к повышению уровня калия, что называется гиперкалиемией. Калий играет важную роль в мышечном сокращении и расслаблении сердечной мышцы. Следовательно, гиперкалиемия в дальнейшем приводит к аритмиям и измененным функциям сердца.
Анемия: уровень гемоглобина и эритроцитов, ниже чем нормальный, называется анемией. Клетки крови образуются костным мозгом в костях, когда они получают сигнал от гормона эритропоэтина. Этот гормон вырабатывается почками при гипоксии или низком уровне кислорода в крови. У пациентов с почечной недостаточностью снижение образования гормона эритропоэтина приводит к анемии.
Затрудненное дыхание: одышка также часто наблюдается у пациентов с почечной недостаточностью. Это может быть связано как с анемией, так и с отеком легких.
Гиперфосфатемия и сердечная кальцификация: более высокие уровни фосфатов, чем нормальный диапазон, могут быть очень серьезными и фатальными. Это состояние, если его не остановить, может вызвать кальцификацию сосудов сердца. Возможные последствия этого состояния - остановка сердца и смерть.
Гиперфосфатемия и почечная остеодистрофия: более высокие уровни фосфатов оказывают сильное влияние на плотность костей. Почки производят тип витамина D, называемый кальцитриолом. Это связано с увеличением плотности кальция в костях вместе с паратиреоидным гормоном (ПТГ). Когда начинается почечная недостаточность, количество кальцитриола существенно снижается, что серьезно влияет на задержку и всасывание кальция в костях. Следовательно, происходит ослабление костей. Это состояние не имеет никаких признаков или симптомов, и его часто называют «молчаливым калекой». Почечный рахит также является одним из тяжелых исходов почечной недостаточности у детей.

Вывод

Слово «почечная недостаточность» относится к неспособности почек выполнять выделительные функции, что приводит к задержке азотистых отходов в крови. Выделяют два типа почечной недостаточности - острая и хроническая почечная недостаточность. Терминальная стадия почечной недостаточности возникает, когда пациенту требуется заместительная почечная терапия.

Почечная недостаточность часто лечится межпрофессиональной командой экспертов в области здравоохранения, занимающихся сохранением функции почек. Почечная недостаточность характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью и ежегодно обходится системе здравоохранения в миллиарды долларов.

При наблюдении за пациентами с почечной недостаточностью медсестра должна учитывать их диурез, уровень калия, уровень сахара в крови и уровень креатинина. Артериальное давление и контроль уровня сахара в крови имеют решающее значение для профилактики почечной недостаточности. Эндокринолог должен регулярно контролировать функцию почек у всех больных диабетом и направлять их к нефрологу, если она ухудшается.

Фармацевт должен подчеркивать важность соблюдения режима лечения при повышенном артериальном давлении. Эти люди должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы убедиться, что их почечная функция не ухудшается. Наконец, пациент должен быть проинструктирован о правильном питании, физических упражнениях, отказе от курения и воздержании от алкоголя. Если болезнь почек не контролируется должным образом, она может прогрессировать до терминальной почечной недостаточности, требующей диализа.