Мигрень - самая частая изнурительная головная боль во всем мире. Типичные признаки приступа включают одностороннюю пульсирующую головную боль и другие симптомы, такие как тошнота, мультисенсорная гиперчувствительность и слабость.

Что такое мигрень?

Мигрень - это генетически обусловленное заболевание, характеризующееся приступами головной боли от умеренной до сильной, большинство из которых односторонние и часто сопровождаются тошнотой и повышенной чувствительностью к свету и звуку. Термин «мигрень» происходит от греческого слова «гемикрания», которое затем было переведено на латынь как «гемиграния».

Французское слово для обозначения такого состояния - «migraine». Мигрень - основная причина инвалидности и потери работы. Приступ мигрени - это сложное событие, которое возникает периодически в головном мозге и может длиться от нескольких часов до дней. Самая частая форма мигрени - это мигрень без ауры (75%).

Типы мигрени

Согласно классификации Международного общества головной боли, мигрень можно разделить на подтипы:

• Мигрень без ауры - это повторяющийся приступ пульсирующей головной боли от средней до тяжелой степени тяжести продолжительностью от 4 до 72 часов, который обычно носит односторонний характер, усугубляется физической активностью и связан с тошнотой, световой и звуковой чувствительностью и другими симптомами.

• Мигрень с аурой. Мигрень с аурой характеризуется повторяющимися полностью обратимыми приступами, которые длятся несколько минут и включают один или несколько из следующих  симптомов: зрительные, сенсорные, речевые и языковые, моторные, расстройства ствола головного мозга и сетчатки, которые обычно сопровождаются симптомами головной боли и мигрени.

• Хроническая мигрень. Хроническая мигрень определяется как головная боль, которая возникает 15 или более дней в месяц в течение более трех месяцев и имеет симптомы мигрени не менее восьми дней в месяц.

• Осложнения мигрени

1. Мигренозный статус характеризуется тяжелым приступом мигрени, который длится более 72 часов.
2. Стойкая аура без инфаркта - это аура, которая сохраняется более одной недели без признаков инфаркта при нейровизуализации.
3. Мигренозный инфаркт определяется как один или несколько симптомов ауры, связанных с ишемией мозга при нейровизуализации во время нормального эпизода мигрени.
4. Приступ мигрени, вызванный аурой, случается, когда мигрень с аурой вызывает приступ.

• Вероятный приступ мигрени определяется как симптоматический приступ мигрени, который не имеет одной из характеристик, необходимых для соответствия критериям одного из вышеперечисленных, и не соответствует критериям для другой формы головной боли.

• Эпизодические синдромы, которые могут быть связаны с мигренью

1. Рецидивирующие желудочно-кишечные расстройства
2. Доброкачественное пароксизмальное головокружение с кратковременными повторяющимися приступами головокружения.
3. Доброкачественная пароксизмальная кривошея - это повторяющиеся эпизоды наклона головы в сторону.

Эпидемиология

Мигрень является довольно распространенным явлением, поражая 12% населения и до 17% женщин и 6% мужчин ежегодно. Северная Америка имеет наибольшую распространенность мигрени, за ней следуют Южная Америка, Центральная Америка, Европа, Азия и Африка. Это вторая ведущая причина инвалидности в мире.

Мигрень - это заболевание, которое имеет наследственную предрасположенность. Как правило, это четвертая или пятая по распространенности причина оказания неотложной помощи, составляющая 3% от всех обращений в службу неотложной помощи ежегодно. Ее распространенность повышается после полового созревания, продолжает расти до возраста 35–39 лет, а затем снижается в более позднем возрасте, особенно после менопаузы.

Причины мигрени

Наследование

На мигрень сильно влияет генетика. Заболеваемость мигренью у нездоровых родственников в три раза выше, чем у здоровых родственников, хотя наследственности не наблюдалось. Генетическая основа мигрени сложна, и неизвестно, какие локусы и гены участвуют в патогенезе; она может быть основана на более чем одном генетическом источнике в разных участках генома, действующих в тандеме с факторами окружающей среды, чтобы выявить у таких людей характеристики восприимчивости и болезни. Обнаружение этих генов у страдающего мигренью может привести к целенаправленной профилактической терапии.

Семейная гемиплегическая мигрень

Гемиплегическая мигрень может развиваться в семье или сама по себе (у одного человека, как у первого члена семьи, у которого гемиплегическая мигрень).

• MELAS

Мелас - это синдром, характеризующийся митохондриальной энцефаломиопатией, лактоацидозом и симптомами, напоминающими инсульт. Мультисистемное заболевание, унаследованное от матери, которое может вызывать повторяющиеся мигрени.

• CADASIL

Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией) ангиопатия, вызванная мутациями в гене NOTCH3 (notch рецептор 3) на хромосоме 19, которая может проявляться мигренью с аурой (продромия у 80% носителей) почти у 50% носителей.

• HIHRATL

1. наследственный детский гемипарез,
2. извилистость артериол сетчатки и
3. лейкоэнцефалопатия

• HERNS

1. наследственная эндотелиопатия
2. ретинопатия,
3. нефропатия и
4. инсульт

Провоцирующие факторы

Несколько факторов способствуют развитию мигреней. По данным ретроспективного исследования, у 76 % пациентов были выявлены неблагоприятные изменения в организме. Некоторые из них являются вероятными, в то время как другие просто потенциальными или непроверенными триггерами.

• Стресс в 80% случаев
• Гормональные изменения в 65% случаев во время менструации, овуляции и беременности
• Пропущенные приемы пищи 57%
• Изменения погоды в 53%
• Избыточный или недостаточный сон в 50% случаев
• Запахи в 40% (духи, одеколоны, дистилляты нефти)
• Боль в шее у 38%
• Воздействие света в 38%
• Употребление алкоголя в 38%
• Курение в 36%
• Более поздний отход ко сну
• Перегревание
• Еда
• Сексуальная активность в 5%

Пищевые провокаторы мигрени

• Хлеб на закваске, рогалики, пончики и кофейный пирог - примеры дрожжевой выпечки.
• Шоколад.
• Молочные продукты с культурой (например, йогурт и кефир)
• Цитрусовые, сухофрукты, бананы, малина, красные сливы, папайя, маракуйя, инжир, финики и авокадо.

Патофизиология

Ранее существовала сосудистая гипотеза мигрени, которая описывала, как головная боль вызывается расширением сосудов, а аура - сужением сосудов, однако эта идея больше не действительна. В настоящее время предполагается, что многочисленные первичные нейрональные аномалии приводят к череде внутричерепных и экстракраниальных изменений, вызывающих мигрень.

Считается, что распространяющаяся кортикальная депрессия Leo, распространяющаяся волна нейрональной и глиальной деполяризации, которая начинает каскад, вызывает ауру, активирует афференты тройничного нерва и изменяет проницаемость гематоэнцефалического барьера за счет активации металлопротеиназ матрикса мозга.

Корковая депрессия может возникать в областях, где деполяризация не происходит сознательно, например, в мозжечке, при мигрени без ауры. Афференты тройничного нерва активируются открытием мегаканала нейронального паннексина-1 и последующей активацией каспазы-1, за которой следует высвобождение провоспалительных медиаторов, активация NF-kB (ядерный фактор каппа-B) и распространение этого воспалительного сигнала на тройничный нерв. волокна вокруг сосудов мягкой мозговой оболочки.

Это запускает цепочку корковых, менингеальных и стволовых процессов, которые вызывают воспаление в чувствительных к боли мозговых оболочках, что приводит к головным болям через центральные и периферические пути. В результате этот путь может объяснить как церебральную депрессию (которая вызывает ауру), так и последующую длительную активацию ноцицепции тройничного нерва (что приводит к головной боли).

Офтальмологический отдел тройничного нерва больше всего иннервирует передние ткани, что может объяснить дискомфорт в передней части головы. Существует конвергенция волокон от верхних шейных корешков, которые берут начало от нейронов тройничного нерва, а также от ганглия тройничного нерва и в ядре тройничного нерва, что может объяснить переднее и заднее распространение боли, откуда волокна подняться к таламусу и сенсорной коре.

Нейрогенное воспаление, характеризующееся расширением сосудов, отеком и экстравазацией белков плазмы, вызвано активацией ноцицепторов, а именно тройничного нерва. Он связан с производством вазоактивных нейропептидов, субстанции P, пептида, связанного с геном кальцитонина, и нейрокинина А, которые высвобождаются при активации ганглия тройничного нерва.

Эти нейропептиды были обнаружены в высоких концентрациях в спинномозговой жидкости больных хронической мигренью. Сенсибилизация - это процесс, благодаря которому нейроны становятся более чувствительными к стимуляции в результате нейрогенного воспаления. Это может объяснить определенные клинические признаки боли, а также переход от эпизодической мигрени к хронической.

Серотонин, который вырабатывается серотонинергическими ядрами ствола мозга, может играть роль при мигрени; однако точная функция его процессов неизвестна. Скорее всего, между приступами уровень серотонина низкий, потому что он может создать дефицит в механизме подавления серотониновой боли, позволяя активировать систему тройничного нерва.

Он может воздействовать непосредственно на черепные артерии, в центральные пути контроля боли или через кортикальные проекции серотонинергических ядер ствола мозга.

Пептид, полученный из гена кальцитонина, преобладает в нейронах тройничного ганглия. Он секретируется в ганглии тройничного нерва и высвобождается из периферических нервов и центральных нервных окончаний.

Когда он высвобождается из периферических окончаний, он вызывает увеличение выработки оксида азота и, позже, сенсибилизацию тройничного нерва. Это сильнодействующее вазодилататор сосудов головного мозга и твердой мозговой оболочки и, следовательно, компонент нейрогенного воспаления; он также модулирует передачу боли тройничного нерва от сосудов к центральной нервной системе.

Ботокс при мигрени

Ботокс разрешен только FDA для лечения стойкой мигрени, которая случается 15 и более дней в месяц. Ботокс вводится вокруг болевых волокон, вызывающих головную боль. Ботокс проникает в нервные окончания вокруг места инъекции и подавляет высвобождение молекул, участвующих в передаче боли. Это препятствует активации болевых сетей в головном мозге.

Симптомы мигрени

Приступы мигрени проходят в четыре фазы:

• Продромальный период: предупреждающие симптомы, связанные со стимуляцией гипоталамуса (дофамин)

1. За 24–48 часов до начала головной боли около 77 процентов пациентов испытывают продромальные симптомы. Женщины подвержены заболеванию чаще, чем мужчины (от 81 до 64 процентов).
2. Наиболее частыми симптомами являются зевота (34 процента), изменение настроения, вялость, симптомы шеи, светочувствительность, беспокойство, трудности с концентрацией зрения, ощущение озноба, голода, чувствительности к звуку, потливости, избытка энергии, жажды и отеков.

• Аура: нарушения функции мозга, кровообращения и сосудисто-нервной интеграции. Это происходит примерно в 25% случаев.

1. Это может предшествовать головной боли или присутствовать одновременно.
2. Обычно симптомы ауры постепенные, длятся менее 60 минут, в основном визуальные и вызывают как положительные, так и отрицательные ощущения.

• Положительные симптомы возникают из-за активного разряда нейронов центральной нервной системы (яркие линии или формы, шум в ушах, шумы, парестезии, аллодиния или ритмичные движения).

1. Наиболее частым положительным визуальным симптомом является мерцающая скотома (область отсутствия зрения с мерцающей или блестящей зигзагообразной границей).

• Отрицательные симптомы означают потерю или недостаток функции (снижение или потеря зрения, слуха, чувствительности или движения).

1. Они должны быть полностью обратимыми.
2. Зрительные ауры - самые частые.
3. Самый частый негативный визуальный симптом - это дефекты поля зрения.
4. Сенсорные ауры также распространены. Они могут следовать за визуальными симптомами или протекать без них.

• Головная боль

1. Односторонняя, с характерной пульсацией, усиливающейся в течение первых нескольких часов.
2. Тошнота, рвота, светобоязнь, фонофобия, ринорея, слезотечение, аллодиния и осмофобия могут быть связаны с болью разной степенью интенсивности.
3. Это может произойти в считанные часы или дни.
4. Пациентам, возможно, придется искать укрытие в темных местах, поскольку боль обычно проходит во время сна.

• Постдром: стойкие изменения крови с симптомами после прекращения головной боли.

1. Эта фаза состоит из чувствительной к движению боли в том же месте, что и предыдущая головная боль.
2. Общие симптомы включают: истощение, головокружение, трудности с концентрацией внимания и эйфорию.

Диагностика мигрени

Мигрень диагностируется на основании истории болезни пациента, физического осмотра и выполнения диагностических критериев. Мигрень - это клиническое состояние. Для постановки диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и физическое обследование.

Ниже приведены определенные критерии, указанные в Международной классификации расстройств головной боли, 3-е издание (ICHD-3), которые могут помочь в диагностике мигрени с аурой:

• A. Как минимум 2 атаки, соответствующие критериям Б и C
• Б. Один или несколько из следующих обратимых симптомов ауры:

Визуальная, сетчатая, сенсорная, стволовая, моторная, нарушения речи или языка

• C. По крайней мере, 3 из 6 приведенных ниже характеристик:

1. По крайней мере, 1 симптом ауры, который постепенно распространяется в течение более 5 минут.
2. 2 и более симптома подряд
3. По крайней мере, 1 симптом односторонней ауры
4. По крайней мере, 1 положительный симптом ауры
5. Каждый симптом ауры длится от 5 до 60 минут.
6. Аура, сопровождающаяся или сопровождаемая головной болью в течение 60 минут

• D. Никакой другой диагноз ICHD-3 не учитывает симптомы

Не существует теста для диагностики мигрени. Большинству пациентов нейровизуализация не требуется. Нейровизуализация может быть рекомендована в следующих случаях:

• Внезапная сильная головная боль
• Новый неврологический симптом или запись при осмотре
• Головная боль не поддается лечению
• Впервые возникшая головная боль старше 50 лет
• Изменение частоты, характера или тяжести головных болей
• Новая головная боль у пациентов с ВИЧ-инфекцией или раком
• Сопутствующие симптомы или признаки, указывающие на менингит или инсульт

Ведение пациентов с мигренью

Варианты лечения основаны на принципах: лечение острого приступа или хроническое лечение.

Острое или абортивное лечение

Цель неотложной терапии - остановить прогрессирование головной боли. Его нужно лечить как можно скорее и с высокой разовой дозировкой. У пациентов с мигренью и застоем желудка пероральные препараты могут быть неэффективными. В результате парентеральное введение лекарств может быть единственным вариантом для некоторых людей, особенно для тех, кто страдает тошнотой или рвотой. Терапия делится на несколько категорий:

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): ибупрофен, напроксен, диклофенак, аспирин или ацетаминофен. Для приступов легкой и средней степени тяжести без тошноты и рвоты.
• Триптаны (первая линия у больных аллодинией): суматриптан, элетриптан, ризатриптан, алмотриптан. С напроксеном или без него при приступах средней и тяжелой степени.

1. Использование триптанов должно быть ограничено менее чем десятью днями в течение месяца, чтобы избежать чрезмерного использования лекарств.
2. Существуют рекомендации не использовать его у лиц с ишемическим инсультом, ишемической болезнью сердца, плохо управляемой гипертонией, стенокардией, беременностью, гемиплегической или базилярной мигренью из-за активации рецепторов 5-HT (1B) и 5-HT (1D) на коронарных артериях. артерии и сосуды головного мозга.
3. Из-за опасности серотонинового синдрома пациентам рекомендуется принимать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина и контролировать прием лекарств.

• Метоклопрамид, хлорпромазин и прохлорперазин являются противорвотными средствами, которые можно использовать. Обычно они используются вместе с НПВП или триптанами для уменьшения тошноты и рвоты, особенно в отделении неотложной помощи. Чтобы избежать дистонических реакций, можно добавить дифенгидрамин (в основном с метоклопрамидом).
• Пептидные антагонисты, относящиеся к гену кальцитонина: Римегепант и уброгепант исследуются для лиц, не ответивших на стандартную терапию или страдающих ишемической болезнью сердца.
• Спорыньи: эрготамин и дигидроэрготамин, рекомендуются при острых приступах в виде парентерального введения и эффективны в качестве промежуточной терапии при головной боли при чрезмерном употреблении лекарств и мигренозном статусе. Эрготамин еще не показал особой эффективности и может иметь серьезные побочные эффекты.
• Дексаметазон не приносит немедленного облегчения, но может уменьшить повторение ранних головных болей.
• Чрескожная стимуляция надглазничного нерва может снизить интенсивность.
• Было показано, что транскраниальная магнитная стимуляция является эффективной терапией второй линии без значительных побочных эффектов. Его также можно использовать в качестве варианта лечения стойкой мигрени. Не рекомендуется людям, страдающим эпилепсией.
• Электрическая нейростимуляция может рассматриваться как лечение первой линии для некоторых пациентов.
• Блокада периферических нервов (затылочного сплетения и клиновидно-небного узла).

Профилактическое или превентивное лечение

Профилактическая терапия пытается минимизировать частоту приступов, усилить реакцию на тяжесть и продолжительность острых эпизодов и уменьшить нарушения. Триггеры мигрени должны быть задокументированы каждым человеком, чтобы их можно было уменьшить в будущем. Показаниями к профилактическому лечению являются:

• Частые или продолжительные головные боли
• Приступы, вызывающие значительную инвалидность и снижение качества жизни
• Противопоказания или отказ от лечения в острой форме
• Побочные эффекты абортивных методов лечения
• Риск чрезмерного употребления лекарств, головная боль
• Менструальная мигрень (наряду с краткосрочной предменструальной профилактикой)
• Гемиплегическая мигрень
• Мигрень аура головного мозга
• Стойкая аура без инфаркта
• Мигренозный инфаркт

Профилактика мигрени

К средствам профилактического лечения относятся:

• Бета-адреноблокаторы: метопролол и пропранолол. Особенно у гипертоников и некурящих.
• Антидепрессанты: амитриптилин и венлафаксин. Особенно у пациентов с депрессией или тревожными расстройствами, а также с бессонницей.
• Противосудорожные средства: вальпроевая кислота и топирамат. Особенно у больных эпилепсией.
• Блокаторы кальциевых каналов: верапамил и флунаризин. Особенно у женщин детородного возраста или пациентов с феноменом Рейно.
• Пептидные антагонисты, относящиеся к гену кальцитонина: эренумаб, фреманезумаб и галканезумаб.

Альтернативное лечение

• Изменение образа жизни требует приверженности пациента; тем не менее, социальная поддержка имеет решающее значение для улучшения психического здоровья и содействия вовлечению пациента.
• Регулярное упражнение
• Йога
• Тренировка релаксации
• Когнитивно-поведенческая терапия
• Биологическая обратная связь
• Уменьшение триггеров
• Детоксикация
• Белокопытник
• Мелатонин

Дифференциальная диагностика

От мигрени следует отличать следующие состояния:

• Головная боль напряжения
• Приступообразная головная боль
• Аневризмы головного мозга
• Хроническая пароксизмальная гемикрания
• Синдромы расслоения
• Энцефалит
• Субарахноидальное / внутричерепное кровоизлияние
• Менингит
• Височный / гигантоклеточный артериит

Головные боли напряжения обычно двусторонние и продолжаются от 30 минут до 7 дней. Пациент чувствует давление или стеснение, но продолжает двигаться. Сопутствующих симптомов нет.

Кластерные головные боли односторонние и начинаются внезапно вокруг глаза или виска. В течение нескольких минут интенсивность увеличивается до тяжелой постоянной глубокой боли. Это может длиться от 15 минут до 3 часов. Слезотечение и покраснение глаз, ринорея, бледность, потливость, синдром Хорнера, возбуждение и очаговые неврологические симптомы - все это сопутствующие симптомы. Это легко вызывается алкоголем.

Прогноз

Мигрень - хроническое заболевание, которое может привести к эпизодической мигрени у 26-70% людей. Типичны длительные ремиссии; тем не менее, некоторые люди имеют тенденцию приходить к хроническим состояниям. С возрастом тяжесть и частота эпизодов могут уменьшаться. Эпизоды нарастают в подростковом возрасте, продолжают расти до 35–39 лет, а затем снижаются в более позднем возрасте, особенно после менопаузы.

Осложнения мигрени

• Судороги
• Инфаркт головного мозга
• Нетрудоспособность
• Потеря работы

Заключение

Мигрень - самая распространенная причина инвалидности в мире. Мигрень поражает около 15% населения США. Большинство людей, страдающих мигренью, считают, что те, кто не страдает от них, часто недооценивают их болезнь.

Мигрень - наиболее частый диагноз головной боли, по поводу которого пациенты обращаются за лечением, от которого страдают около 30 миллионов человек в Соединенных Штатах. Мигрень - хроническое, часто наследственное заболевание, характеризующееся повышенной чувствительностью мозга и сниженным порогом активации сосудов тройничного нерва. Вегетативные, желудочно-кишечные и неврологические симптомы определяют периодические истощающие эпизоды.

Мигрень значительно снижает качество жизни пациента, что оценивается с помощью физических, психических и социальных показателей, связанных со здоровьем. Точная оценка состояния пациента поможет врачам подобрать подходящие методы лечения. С другой стороны, мигрень по-прежнему недооценивается и не лечится. Мигрень влияет на качество жизни людей, а также на их способность заниматься работой, семьей и общественной деятельностью.

Нефармакологические методы, а также абортивные и профилактические препараты могут использоваться в подходе полной терапии мигрени. Для получения эффективных результатов важно информировать пациентов о реалистичных ожиданиях лечения, возможной отсроченной эффективности лекарств, отказе от кофеина и чрезмерном употреблении лекарств.

Лечение мигрени - это непрерывный процесс, поскольку головные боли со временем развиваются, и может возникнуть лекарственная тахифилаксия, что требует корректировки терапии. Ласмидитан, уброгепант и римегепант в настоящее время являются новыми препаратами для лечения острой мигрени, которые могут быть добавлены к текущему лечению мигрени.