Search

Застойная сердечная недостаточность - причины, симптомы и лечение

Дата последнего обновления: 05-Feb-2022

12 минут чтения

У большинства людей с сердечной недостаточностью симптомы возникают в результате снижения функции миокарда левого желудочка. Пациенты часто жалуются на одышку, снижение толерантности к физической нагрузке и задержку жидкости, о чем свидетельствует отек легких и периферические отеки.

Сердечная недостаточность, вызванная дисфункцией левого желудочка, обычно именуется сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Устанавливается на основе фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (обычно при СН ФВЛЖ 40 процентов или меньше)

Из-за различного предела систолической дисфункции, используемого в различных исследованиях, люди с фракцией выброса от 40% до 50% считаются промежуточной группой пациентов. Этих людей следует часто лечить от основных факторов риска и сопутствующих заболеваний, а также назначать соответствующее лечение в соответствии с рекомендациями.

Когда возникает сердечная недостаточность, компенсаторные системы пытаются поднять давление наполнения сердца, мышечную силу и частоту сердечных сокращений. Однако во многих ситуациях происходит постепенное снижение сердечной функции.

 

Факторы риска сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может быть вызвана множеством состояний, включая заболевания перикарда, миокарда, эндокарда, сердечных клапанов, сосудистой сети или метаболизма.

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), ишемическая болезнь сердца (ишемическая болезнь), артериальная гипертензия и пороки клапанов являются наиболее распространенными причинами систолической дисфункции.

Гипертония, ожирение, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, фибрилляция предсердий и гиперлипидемия широко распространены у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсСФВ). Гипертония является наиболее важной причиной СНсСФВ. Кроме того, такие заболевания, как гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и рестриктивная кардиомиопатия, связаны со значительной диастолической дисфункцией, которая приводит к СНсСФВ.

 

Причины сердечной недостаточности с высоким выбросом:

  • Анемия
  • Гипертиреоз
  • AV свищи
  • Бери-бери
  • Множественная миелома
  • Беременность
  • Костная болезнь Педжета
  • Карциноидный синдром
  • Истинная полицитемия

Очень частые причины декомпенсации у стабильного пациента с сердечной недостаточностью включают:

  • Чрезмерное потребление натрия в диете
  • Прием неподходящих лекарств
  • Недостаточная физическая активность
  • Несоблюдение режима приема лекарств
  • Чрезвычайная физическая активность
  • Эмоциональный срыв
  • Неожиданные погодные изменения. Чрезмерное водопотребление.

 

Классификация сердечной недостаточности

В зависимости от локализации недостаточности сердечную недостаточность можно разделить на преимущественно левожелудочковую, преимущественно правожелудочковую или преимущественно бивентрикулярную. В зависимости от времени начала СН подразделяется на острую или хроническую. Клинически она подразделяется на два вида в зависимости от функционального состояния сердца: сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсСФВ) и сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНсНФВ).

СВ часто превышает 50% у пациентов с СНсНФВ, которые составляют в основном женщины и пожилые люди; объем полости левого желудочка (ЛЖ) в норме, но стенка ЛЖ утолщена и жесткая; следовательно, соотношение масса ЛЖ / конечный диастолический объем высокое. СНсНФВ далее классифицируется как пограничная СН, если ФВ остается в пределах от 41 до 49 процентов, и модифицированная СН, если ФВ превышает 40%.

 

  • Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса

У людей с СНсНФВ полость ЛЖ обычно расширена, и отношение массы ЛЖ к конечному диастолическому объему либо нормальное, либо пониженное. На клеточном уровне диаметр кардиомиоцитов и объем миофибрилл больше при СНсСФВ HFpEF, чем при СНсНФВ HFrEF. Что касается терапии и результата, пациенты с СНсНФВ HFrEF благоприятно реагируют на обычные фармакологические схемы лечения и имеют лучший прогноз.

С другой стороны, не было доказано, что пациенты с СНсСФВ HFpEF реагируют на типичные фармакологические методы лечения, за исключением нитратов, и, следовательно, имеют плохой прогноз, особенно во время декомпенсированной фазы СН. Кроме того, СН классифицируется как недостаточность с высоким выбросом или с низким выбросом в зависимости от сердечного выброса. Недостаточность с высоким выбросом - редкое заболевание, которое определяется сердечным индексом в покое более 2,5–4,0 л / мин / м2 и низким системным сосудистым сопротивлением.

Тяжелая анемия, сосудистое шунтирование, гипертиреоз и недостаточность витамина B1 являются наиболее частыми причинами недостаточности с высоким выбросом. Это происходит в результате неэффективного объема крови и давления, которые стимулируют симпатическую нервную систему и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что приводит к высвобождению антидиуретического гормона (АДГ). Это приводит к увеличению желудочков, отрицательному ремоделированию желудочков и СН.

СН с низким выбросом гораздо более распространена, чем с высоким, и характеризуется неадекватным сердечным выбросом, особенно в периоды повышенной метаболической потребности. Низкий выброс - это дисфункция левого желудочка, вызванная массивным инфарктом миокарда, дисфункция правого желудочка, вызванная внезапным тромбоэмболом легочной артерии, и дисфункция двух желудочков.

Недавно была выдвинута гипотеза, что непереносимость физических упражнений при СНсСФВ вызвана снижением подачи кислорода или снижением потребления кислорода работающими скелетными мышцами.

Учитывая замедленную кинетику поглощения кислорода при СН, а также нарушение функции периферических мышц, реабилитация с помощью физических упражнений представляется логичным и необходимым фактором в улучшении воспалительного дисбаланса, снижении повышенного давления наполнения сердца, восстановлении работоспособности, качества жизни и снижение заболеваемости и смертности, связанной с сердечной недостаточностью. В результате было обнаружено, что у пациентов с СНсСФВ тренировка с упражнениями высокой интенсивности по сравнению с тренировками средней интенсивности резко увеличивает скорость потребления кислорода или VO2 без нарушения функции эндотелия.

 

Генетика кардиомиопатии

При дилатационной кардиомиопатии и аритмической кардиомиопатии правого желудочка установлено аутосомно-доминантное наследование. Рестриктивные кардиомиопатии обычно носят спорадический характер и связаны с геном сердечного тропонина I. Кардиомиопатии можно проверить генетически в крупных генетических институтах.

Людей из группы риска следует обследовать и наблюдать в семьях, где у родственника первой степени родства диагностирована кардиомиопатия, приводящая к сердечной недостаточности. Рекомендуемые обследования - ЭКГ и эхокардиография. Бессимптомную дисфункцию ЛЖ следует регистрировать и устранять, если она существует у пациента.

 

Эпидемиология

В Соединенных Штатах примерно 5,1 миллиона человек имеют клинически очевидную сердечную недостаточность, и ее распространенность растет. Заболеваемость сердечной недостаточностью оставалась постоянной в течение последних десятилетий: ежегодно выявляется более 650 000 новых случаев сердечной недостаточности, особенно среди людей старше 65 лет.

Поскольку частота сердечной недостаточности выше в этом возрастном диапазоне, ожидается, что в ближайшем будущем ситуация ухудшится. Есть и эпидемиологические различия. По сравнению с белыми, у чернокожих мужчин была самая высокая частота сердечной недостаточности (1000 человеко-лет) и самая высокая пятилетняя смертность.

Самые низкие показатели распространенности среди белых женщин. От сердечной недостаточности страдают 4,5% неиспаноязычных чернокожих мужчин и 3,8% белых мужчин и женщин неиспаноязычного происхождения по сравнению с 2,7% и 1,8% белых мужчин и женщин неиспаноязычного происхождения, соответственно.

Несмотря на улучшение выживаемости, абсолютный уровень смертности людей с сердечной недостаточностью остается выше 50% в течение пяти лет после постановки диагноза. Выживаемость обратно пропорциональна степени тяжести сердечной недостаточности.

 

Патофизиология сердечной недостаточности

При попытке поддерживать надлежащую работу сердца адаптивные механизмы, которых может быть достаточно для поддержания общей сократительной функции сердца на нормальном уровне, становятся неадаптивными. Гипертрофия, апоптоз и регенерация миоцитов - основные сердечные реакции на хронически увеличивающееся напряжение стенки. Этот процесс в конечном итоге приводит к ремоделированию, обычно эксцентрического типа, и снижению сердечного выброса, что приводит к нейрогуморальному и сосудистому каскаду.

Когда стимуляция каротидных барорецепторов и почечная перфузия снижаются, активируются симпатическая нервная система и система ренин-ангиотензин-альдостерон.

Стимуляция симпатической нервной системы вызывает повышение частоты сердечных сокращений и инотропии, что приводит к токсичности миокарда. Активация пути ренин-ангиотензин-альдостерон вызывает сужение сосудов, повышение постнагрузки (ангиотензин II) и гемодинамические изменения, увеличивая преднагрузку (альдостерон).

И BNP, и ANP представляют собой пептиды, которые продуцируются в предсердиях и желудочках в ответ на увеличение давления / объема в сердечной камере. Эти пептиды усиливают натрийурез и расширение сосудов. Более того. BNP снижает реабсорбцию натрия в проксимальных извитых канальцах. Он также подавляет секрецию ренина и альдостерона.

У людей с СНсСФВ наблюдается плохая релаксация и повышенная жесткость желудочков, что приводит к дисфункции диастолического наполнения левого желудочка. У пациентов с концентрической  гипертрофией левого желудочка наблюдается сдвиг влево кривой диастолического давления и объема, что приводит к увеличению диастолического давления, увеличению расхода энергии, потребности в кислороде и ишемии миокарда.

Все эти процессы будут способствовать негативному ремоделированию и снижению функции левого желудочка, что приведет к появлению симптомов сердечной недостаточности.

 

Систолическая и диастолическая недостаточность

Ударный объем уменьшается в результате как систолической, так и диастолической сердечной недостаточности. Это активирует периферические и центральные барорефлексы и хеморефлексы, что может вызвать значительное увеличение трафика симпатических нервов.

Несмотря на сходство нейрогормональных реакций на снижение ударного объема, последующие нейрогормональные процессы хорошо изучены у пациентов с систолической сердечной недостаточностью. Повышение уровня норадреналина в плазме напрямую соответствует степени дисфункции миокарда и имеет важные прогностические последствия.

Норадреналин непосредственно повреждает сердечные миоциты, но он также вызывает ряд проблем с передачей сигналов, включая подавление бета1-адренорецепторов, разобщение бета2-адренорецепторов и повышение активности ингибирующего G-белка. Избыточная экспрессия бета1-адренорецепторов происходит в результате изменений бета1-адренорецепторов, что способствует гипертрофии сердца.

 

Предсердный натрийуретический пептид и натрийуретический пептид B-типа (ANP и BNP)

ANP и BNP представляют собой эндогенно продуцируемые пептиды, которые активируются в ответ на увеличение объема / давления предсердий и желудочков соответственно. Предсердия и желудочки производят ANP и BNP, которые вызывают расширение сосудов и натрийурез.

Их гемодинамические эффекты опосредованы снижением давления наполнения желудочков, вызванным уменьшением преднагрузки и постнагрузки сердца. BNP, в частности, вызывает селективную афферентную вазодилатацию артериол, подавляя реабсорбцию натрия в проксимальных извитых канальцах.

Он также подавляет высвобождение ренина и альдостерона и, следовательно, адренергическую активность. При хронической сердечной недостаточности уровни ANP и BNP высоки. В частности, BNP имеет значительные диагностические, терапевтические и прогностические последствия.

 

Симптомы сердечной недостаточности

Симптомы сердечной недостаточности включают симптомы избыточного накопления жидкости (одышка, ортопноэ, отек, дискомфорт от отека печени и вздутие живота из-за асцита), а также симптомы, которые вызваны снижением сердечного выброса (усталость, слабость), наиболее заметные при физической деятельности.

Одышка в покое и / или при физической активности, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка и боль в правом подреберье из-за острой печеночной недостаточности определяют острые и подострые проявления (от нескольких дней до недель) (правожелудочковая недостаточность). Если у пациента развиваются предсердные или желудочковые тахиаритмии, может возникнуть учащенное сердцебиение с головокружением или без него.

При хронических проявлениях болезни, утомляемость, анорексия, вздутие живота и периферические отеки могут быть более серьезными, чем одышка. Анорексия вызывается рядом причин, в том числе недостаточной перфузией внутренних органов, отеком кишечника и тошнотой, вызванной застоем в печени.

Характерные признаки:

  • Pulsus alternans: характеризуется чередованием сильных и слабых периферических пульсов.
  • Верхушечный толчок: смещен латерально за среднеключичную линию, что свидетельствует об увеличении левого желудочка.
  • Галоп S3: низкочастотная короткая вибрация, возникающая в начале диастолы. Это наиболее чувствительный индикатор желудочковой дисфункции.

 

Отеки при сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность возникает, когда одна или обе нижние камеры сердца теряют способность эффективно перекачивать кровь. В результате кровь может скапливаться в ваших ногах, лодыжках и ступнях, что приводит к отеку. Вздутие живота также может быть вызвано застойной сердечной недостаточностью.

 

Диагностика

Физикальное обследование для определения наличия клинических симптомов и признаков, анализы крови, включая общий анализ крови, общий анализ мочи, полный метаболический профиль для определения уровней электролитов сыворотки (включая кальций и магний), азота мочевины крови, креатинина сыворотки, глюкозы, липидного профиля натощак, функциональные пробы печени и тиреотропный гормон.

Обязательные обследования:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ): для выявления острого или перенесенного инфаркта миокарда или острой ишемии, а также для выявления нарушений ритма, таких как фибрилляция предсердий.
  • Рентгенография грудной клетки: характерные признаки: соотношение ширины сердца и грудной клетки более 50%, цефализация легочных сосудов и плевральный выпот.
  • Анализ крови: сердечный тропонин (T или I), общий анализ крови, электролиты сыворотки, азот мочевины крови, креатинин, функциональный тест печени и натрийуретический пептид мозга (BNP). Уровень BNP (или NT-proBNP) обеспечивает большую диагностическую ценность для истории болезни и физического осмотра, чем другие первые тесты, перечисленные выше.
  • Трансторакальная эхокардиограмма: для определения функции желудочков и гемодинамики.

 

Сердечная недостаточность или сердечный приступ

Сердечные приступы и сердечная недостаточность - это два вида сердечных заболеваний, но это не одно и то же. Сердечные приступы возникают, когда сердце теряет кровоток, тогда как сердечная недостаточность возникает, когда сердце не может должным образом перекачивать кровь по телу.

 

Лечение сердечной недостаточности

Основные цели лечения сердечной недостаточности:

  1. Улучшения прогноза и снижения смертности и
  2. Уменьшения симптомов путем коррекции или уменьшения сердечной и периферической дисфункции.

Для стационарных пациентов, помимо вышеуказанных целей, существуют и другие цели терапии:

  1. Сокращение срока пребывания и последующей ремиссии
  2. Предотвращения повреждения систем органов и
  3. Лечение сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать плохому прогнозу

Несмотря на достижения науки, практикующим врачам трудно справиться с сердечной недостаточностью (СН), которая часто проявляется как клинический синдром. Это проявляется в значительно более высокой частоте повторной госпитализации, а также в увеличении смертности и заболеваемости, связанных с сердечной недостаточностью.

Диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы неприлизина рецептора ангиотензина, гидралазин с нитратами, дигоксином и антагонисты альдостерона могут помочь облегчить симптомы.

 

  • Бета-адреноблокаторы при сердечной недостаточности

Было показано, что бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ингибитор неприлизина рецептора ангиотензина, гидралазин с нитратом и антагонисты альдостерона улучшают выживаемость пациентов. Прием диуретиков имеет более ограниченные доказательства преимущества в отношении выживаемости.

У пациентов с хроническими симптомами ХСН класса II-III по NYHA, у которых имеется достаточное артериальное давление и которые переносят оптимальную дозу этих лекарств, замените ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина на ингибиторы неприлизина рецепторов ангиотензина. Ингибиторы рецептора ангиотензина и неприлизина не следует вводить в течение 36 часов после приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

 

Аппаратная терапия:

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) используется для предотвращения внезапной сердечной смерти в качестве основной или вторичной меры. Лечение сердечной ресинхронизации с использованием бивентрикулярной стимуляции может улучшить симптомы и выживаемость у пациентов с синусовым ритмом, низкой фракцией выброса левого желудочка и длительной продолжительностью QRS. Подавляющее большинство пациентов, которые соответствуют критериям имплантации сердечной ресинхронизирующей терапии, также являются кандидатами на имплантированный кардиовертер-дефибриллятор и получают комбинированное устройство.

Вспомогательное устройство для желудочков (в качестве моста к трансплантации или в качестве целевой терапии) или сердечная трансплантация предназначены для людей с тяжелым заболеванием, которым не удалось выполнить все другие варианты лечения.

Лечение пациентов с острой сердечной недостаточностью состоит из стабилизации клинического состояния пациента, определения диагноза, этиологии и триггерных событий, а также начала терапии для быстрого облегчения симптомов и повышения выживаемости.

Хирургические варианты лечения сердечной недостаточности включают:

  • Процедуры реваскуляризации,
  • Электрофизиологическое вмешательство,
  • Сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT),
  • Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД),
  • Замена или ремонт клапана,
  • Восстановление желудочков,
  • Трансплантация сердца и
  • Вспомогательные устройства для желудочков (VAD)

 

Дифференциальная диагностика

  • Острая травма почек
  • Синдром острого респираторного дистресса (ОРДС)
  • Бактериальная пневмония
  • Цирроз
  • Внебольничная пневмония (ВП)
  • Эмфизема
  • Интерстициальный (неидиопатический) фиброз легких
  • Инфаркт миокарда
  • Нефротический синдром
  • Пневмоторакс
  • Легочная эмболия (ПЭ)
  • Нарушение дыхания
  • Венозная недостаточность
  • Вирусная пневмония

 

Степени СН

Классификация сердечной недостаточности NYHA

  • Степень 1: без ограничений по физической активности.
  • Степень 2: небольшие ограничения физической активности.
  • Степень 3: умеренные ограничения физической активности
  • Степень 4: Симптомы возникают в состоянии покоя, и любая физическая активность невозможна без симптомов.

 

Прогноз

Сердечная недостаточность - тяжелое заболевание с высокой смертностью. Через один год и пять лет уровень смертности составляет 22% и 43% соответственно. У пациентов с высоким классом NYHA была самая высокая смертность. Кроме того, сердечная недостаточность, связанная с инфарктом миокарда, приводит к летальности 30-40%. За 5-летний период частота смерти от сердечной недостаточности, связанной с систолической дисфункцией, составляет 50%. Кроме того, людям с сердечной недостаточностью требуется несколько госпитализаций в течение жизни.

Сообщается, что многочисленные демографические, клинические и биохимические переменные имеют важное прогностическое значение у пациентов с сердечной недостаточностью, и было разработано несколько прогностических моделей.

Чтобы помочь предотвратить повторение сердечной недостаточности у пациентов, у которых сердечная недостаточность была вызвана диетическими факторами или несоблюдением приема лекарств, консультируйте и просвещайте таких пациентов о важности правильного питания и необходимости соблюдения режима приема лекарств.

 

Заключение

Сердечная недостаточность - частое клиническое состояние, характеризующееся одышкой, усталостью и признаками перегрузки объемом, такими как периферический отек и легочные хрипы. Заболевания эндокарда, миокарда, перикарда, сердечных клапанов, артерий или метаболические проблемы могут привести к сердечной недостаточности.

У большинства людей с сердечной недостаточностью симптомы возникают в результате снижения функции миокарда левого желудочка. Пациенты часто жалуются на одышку, снижение толерантности к физической нагрузке и задержку жидкости, о чем свидетельствует отек легких и периферический отек.

Многие заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, гипертонию, пороки клапанов сердца и сахарный диабет, могут вызывать или способствовать декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Диастолическая сердечная недостаточность с сохраненной функцией левого желудочка поражает от 40% до 50% людей с сердечной недостаточностью, а общий уровень смертности аналогичен таковому от систолической сердечной недостаточности.

Для выявления причин или провоцирующих факторов первая оценка включает сбор анамнеза и физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию и лабораторные исследования. Сердечную недостаточность можно определить по смещению верхушки сердца, третьему тону сердца и показаниям рентгенографии грудной клетки венозного застоя или интерстициального отека. Когда критерии Фрамингема не выполняются или когда уровень натрийуретического пептида B-типа нормален, систолическая сердечная недостаточность маловероятна.

Эхокардиография - золотой стандарт для подтверждения систолической или диастолической сердечной недостаточности путем измерения фракции выброса левого желудочка. Учитывая, что ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности, людей с сердечной недостаточностью следует обследовать на предмет ишемической болезни сердца, особенно при наличии стенокардии.

Сердечная недостаточность - это тяжелое состояние, которое требует сотрудничества многопрофильной бригады, в которую входят лечащий врач, врач отделения неотложной помощи, кардиолог, радиолог, кардиологические медсестры, терапевт и кардиохирург. Очень важно устранить первопричину сердечной недостаточности.

Медсестры и другой медицинский персонал, ухаживающий за этими людьми, должны быть проинформированы о текущих рекомендациях по лечению. Необходимо учитывать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а фармацевт должен разъяснять пациенту важность соблюдения режима лечения.

Диетолог должен рассказать пациенту о преимуществах диеты с низким содержанием соли и снижении потребления жидкости. Медсестра должна разъяснить пациенту важность физических упражнений, снижения стресса и поддержания контакта с кардиологом. Фармацевт должен убедиться, что пациент знает значение приверженности лечению, которое часто является самым важным фактором, способствующим декомпенсации.

Пациентов необходимо научить важности поддержания здоровой массы тела, отказа от курения, контроля артериального давления и поддержания нормогликемии. Эти люди должны находиться под наблюдением и наблюдением кардиологической медсестры.

Сердечная недостаточность - это сложное клиническое состояние, которое возникает, когда сердце не может перекачивать кровь, достаточную для удовлетворения потребностей организма. Это вызвано любым функциональным или анатомическим заболеванием сердца, которое нарушает наполнение желудочков или выброс крови в системный кровоток для выполнения системных требований.

Статьи

Другие статьи