Анальный свищ

Обзор

Аноректальный свищ соединяет аноректальный канал с перианальной областью. Это болезненное заболевание, которое обычно возникает после дренирования перианального абсцесса и нуждается в тщательном мониторинге для выявления и лечения. Классификация свищей имеет важное значение для направления терапии. Большая часть терапии является хирургическим лечением, хотя знание инновационных лекарств и методов сфинктеросохраняющих методик,  а также предоперационная визуализация являются критическими аспектами в предоставлении пациентам различных вариантов лечения при сохранении целостности сфинктера.

 

Определение анального свища

Анальный свищ представляет собой короткий туннель, который соединяет абсцесс, полость в анусе, которая поражена болезнью, с кожным отверстием вокруг ануса.

Наружное отверстие, через которое фекалии выводятся из организма, называется анусом.  Несколько крошечных желез, которые вырабатывают  слизь, расположены прямо внутри ануса. Эти железы могут иногда закупориваться и инфицироваться,  что приводит к абсцессу. Свищ может образовываться примерно в половине этих абсцессов.

Периректальный абсцесс, хирургический или спонтанно дренированный, все еще может привести к образованию свища  в 40% случаев. Однако самопроизвольно дренирующие абсцессы имеют больший риск развития свищей, до 66%. Было установлено, что средняя заболеваемость составляет 8,6 на 100 000 человек. Возникновение острого или хронического анального свища может быть стрессовым для пациентов и привести к снижению качества жизни. Они часто классифицируются в соответствии с их анатомическим расположением.

 

Эпидемиология

Аноректальные свищи встречаются довольно редко, с ежегодной заболеваемостью 1-8 на 10 000 человек. Болезнь Крона может быть причиной  до 25% случаев в Западном полушарии. Он в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и обычно появляется на третьем-пятом десятилетии жизни. Ожирение, диабет, гиперлипидемия, история аноректальной хирургии и даже чрезмерное потребление соли являются факторами риска  развития периректального свища.

Курение также было связано с развитием перианального абсцесса и свищей, а также повторяющихся анальных свищей при определенных операциях. Пациенты в возрасте до 40 лет, а также с рецидивирующими анальными абсцессами могут быть склонны к образованию анального свища.

 

Патофизиологии

Анальный свищ представляет собой эпителизированное соединение  между анальным каналом и наружной перианольной областью с воспалительной и грануляционной тканью. Свищ не может заживать из-за дистальной закупорки. Поскольку клетки постоянно изменяются, мусор накапливается в свищевом канале , вызывая закупорку и препятствуя заживлению. Использование сетона и то, как он позволяет свищам заживать, является доказательством этого, поскольку сетоны позволяют постоянно дренировать свищ и обычно приводят к миграции и заживлению  свища.

 

Причины анального свища 

Анальные абсцессы и закупоренные  анальные железы являются наиболее распространенными причинами анального свища. Анальный свищ также может возникать из-за следующих менее распространенных заболеваний; ; 

• Болезнь Крона, хроническое воспалительное заболевание, которое поражает кишечник
• Радиация, один из видов  лечения рака
• Травма
• ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) 

Для получения дополнительной информации см.: Хламидиозная инфекция 

• Туберкулез
• Дивертикулит (заболевание,  при котором мелкие мешочки развиваются в толстой кишке и воспаляются) 
• Рак 

Осложненные вагинальные роды с разрывами третьей или четвертой степени или необходимость эпизиотомии могут привести к анальному свищу; тем не менее, эти свищи часто заживают спонтанно. Хирургическое лечение незаживающих акушерских ассоциированных анальных свищей определяется расположением свища, а также вагинальным поражением. Ректо-вагинальный свищ становится ано-ректовагинальным свищом, когда он дистальный к зубчатой линии. Акушерская травма, которая обычно сопровождается травматическими вагинальными родами, является одной из причин. Пациентки, которым была сделана эпизиотомия,  чаще страдают от повреждения сфинктера и недержания кала.

Хотя на непроизвольный внутренний сфинктер приходится основная часть тонуса анального отверстия,  наружный сфинктер, который состоит из поперечно-полосатых произвольных мышечных волокон, необходим для поддержания недержания кала. Он иннервируется тремя нервными ветвями: наружным промежностным нервом спереди, нижним ректальным нервом задним и дополнительной задней ветвью, выходящей либо из S4, либо из нижнего ректального нерва в 31% случаев.

 

Факторы риска анального свища

Вероятность возникновения анального свища при наличии анального абсцесса составляет 50%.  Даже если ваш абсцесс пройдет сам по себе, вы все равно рискуете получить  свищ. 

Кроме того, некоторые заболевания,  поражающие  нижнюю пищеварительную систему или анальную область, могут подвергнуть вас высокому риску. Некоторые из этих заболеваний  - болезнь Крона, колит, хроническая диарея, лучевая терапия при раке прямой кишки. 

 

Классификация аноректальных свищей

• Трансфинктериальный свищ
• Высокий межсфинктерный  свищ
• Супрасфинктериальный свищ
• Экстрасфинктерический свищ

Аноректальные свищи характеризуются расположением их тракта относительно внутренних и наружных сфинктеров. 

 

Межсфинктерные  свищи:

Поскольку большинство абсцессов образуется между этими сфинктерами, наиболее частым видом является межсфинктерный  свищ. Это тот, который проходит через внутренний сфинктер, а затем приводит к внешней стороне ануса. Поскольку терапия не влияет на наружный сфинктер, фистулотомия успешно справляется с ними или обнажает свищевой тракт и редко вызывает недержание. Наиболее частой формой свища является межсфинктерный  свищ, на долю которого приходится 50-80% всех криптогландулярных свищей.

 

Транссфинктерные  свищи:

Транссфинктерный  свищ - это тот, который простирается от одной стороны внешнего сфинктера к другой, прежде чем уйти в перианальную область, таким образом, влияя на оба сфинктера. Из-за этого транссфинктерические свищи представляют собой проблему управления и часто нуждаются в более сложной или многоуровневой терапии.

Тем не менее, использование сетона для постепенного «опускания» тракта и уменьшения его взаимодействия с внешним сфинктером может позволить миграцию тракта и фистулотомию на более позднем этапе, сохраняя при этом воздержание пациента. Величина поражения наружного сфинктера определяет риск послеоперационного недержания, так как частная сфинктеротомия часто переносится хорошо. Однако, если свищ затрагивает основную часть сфинктера, недержание мочи возникнет после полного разделения.

 

Супрасфинктерные  свищи:

Эти свищи проходят выше к наружному сфинктеру, пересекают лобковую мышцу, а затем поворачивают  каудально к их внешнему входу. В результате они обходят внутренний сфинктер и лобковую мышцу, избегая при этом наружного сфинктера. Когда у этих людей появляется периректальный абсцесс, он может быть не заметен  при осмотре, но боль при цифровом ректальном осмотре будет присутствовать.

Опять же, из-за их высокого тракта, использование сетона перед фистулотомией может быть рассмотрен вопрос  в этих ситуациях. Фистулэктомия похожа на фистулотомию в том, что весь свищ удаляется, либо резко, либо с помощью прижигания. Исторически радикальная фистулэктомия  была основной терапией анального свища; тем не менее, предпочтение было отдано фистулотомии,  поскольку она способствовала улучшению функции сфинктера, была менее инвазивной техникой и заживала быстрее.

 

Экстрасфинктерные  свищи:

Эти свищи часто развиваются в проксимальной прямой кишке, а не в заднем проходе, и часто являются результатом лечения. Их внешний вход находится в перианальной области, а тракт  поднимается вверх, чтобы достичь анального канала выше зубчатой линии.

 

Признаки и симптомы анального свища 

У пациентов, у которых недавно не был дренирован периректального абсцесса, для определения источника свища требуется подробный анамнез, полное обследование систем и физический осмотр. При абдоминальном осмотре пациенты с воспалительным заболеванием кишечника могут быть чувствительными и иметь в анамнезе кровавую диарею, дискомфорт в животе или системные симптомы, такие как потеря веса или лихорадка. Подробный половой анамнез необходим, так как лимфогранулема венерическая может вызвать перианальный свищ в некоторых случаях.

Требуется история злокачественного новообразования или облучения органов малого таза,  так как лучевые свищи часто документируются, и терапия должна быть скоординирована с лечением рака пациента. История сыпи или история нескольких новых сексуальных партнеров должны повысить вероятность сифилиса. Пациент с постоянным кашлем или туберкулезом в анамнезе может прибыть с аноректальным свищом, если он или она из эндемичной зоны. Множественные дренирующие свищи, свищи в необычных местах и хронические или повторяющиеся свищи должны вызывать подозрения на системный процесс.

Ниже приведены в пример признаки и симптомы анального свища;

• Кровотечение
• Недержание кишечника, сопровождающееся болью.  
• Дренаж (гнойные выделения) из отверстия, окружающего анус, кровавый или с неприятным запахом.  После того, как свищ дренируется, боль может утихнуть. 
• Лихорадка, озноб и чувство общего  истощения.
• Частое возникновение анальных абсцессов
• Раздражение кожи вокруг ануса из-за дренажа
• Отек и боль возле ануса

 

Диагностика анального свища

Диагностика анального свища обычно включает в себя исследование области, окружающей анус. Врач исследует кожу на предмет наличия отверстия (свищевого хода).  После этого он или она попытается оценить глубину хода,  а также направление его движения. Почти всегда будет дренаж из наружного отверстия.

Другие анальные свищи не видны на поверхности кожи. В таком случае врачу, возможно, придется назначить следующие тесты;

• Аноскопия, которая представляет собой технику, которая включает в себя метод осмотра  прямой кишки и ануса с помощью определенного устройства. 
• МРТ или УЗИ анальной области для получения лучшего изображения свищевого хода. 
• Чтобы диагностировать свищ, врачу, возможно, придется посмотреть на вас в операционной. Эта процедура известна как обследование под наркозом.

Если врач обнаружит свищ, он или она может назначить дополнительное тестирование, чтобы оценить, связана ли проблема с болезнью Крона, воспалительным заболеванием кишечника.

Свищи развиваются примерно у 25 процентов людей, страдающих болезнью Крона. Рентген, анализы крови и колоноскопия являются одними из тестов, используемых в этих исследованиях. 

Колоноскопия - это метод, который включает в себя введение гибкого с подсветкой устройства в толстую кишку через анус. Это делается с помощью сознательной седации, которая представляет собой вид легкой анестезии. 

 

Компьютерная томография и КТ фистулограмма

Компьютерная томография полезна для диагностики абсцессов и дренируемых скоплений жидкости,  потому что она быстра и проста в использовании в подавляющем большинстве клинических условий. Хотя она не так чувствительна или специфична,  как МРТ малого таза для классификации анальных свищей. Компьютерная томография может быть наиболее подходящей визуализацией для ускорения диагностики и лечения пациента в клиническом контексте, если подозревается острая инфекция анального свища или основного абсцесса и требуется быстрая диагностика.

КТ-фистулография является ценным и эффективным методом обнаружения свищевых ходов  до операции в амбулатории. Тем не менее, обученные радиологи должны читать снимки, а квалифицированный хирург должен быть готов ввести контраст для сканирования. По сравнению с МРТ, это может быть дешевле. При попытке сэкономить деньги или у пациентов, которые не хотят или не могут сделать МРТ, это следует учитывать при сложном предоперационном планировании анального свища. Мультидетекторная КТ с одинаковым успехом используется при обнаружении свищевых ходово  и нижележащих абсцессов. 

 

Лечение анального свища

Анальные свищи обычно не заживают сами по себе самостоятельно; следовательно, для их устранения  необходимо  хирургическое вмешательство. Существуют различные процедуры для решения этой проблемы. Оптимальным решением для вас будет определять расположение анального свища, а также то, является ли он единым каналом или разветвляется в нескольких направлениях. 

Чтобы определить оптимальное лечение, вам может потребоваться первоначальная оценка области под общим наркозом во время сна. Хирург обсудит с вами множество альтернатив и порекомендует ту, которая лучше всего подходит для вас. Операция по удалению анального свища  обычно выполняется под общим наркозом. Во многих случаях нет необходимости оставаться в больнице на ночь. 

Цель операции - закрыть свищ и предотвратить повреждение или травму мышц сфинктера.  Мышцы сфинктера представляют собой кольцо мышц, которые обычно открывают и закрывают анус. Они также могут привести к проблемам с контролем кишечника (недержание кишечника). 

Основные хирургические альтернативы лечения анального свища включают: 

• Фистулотомия

Фистулотомия является наиболее распространенной формой операции по поводу анального свища. Он включает в себя разрезание свища по всей его длине и позволяет ему восстанавливаться в виде плоского рубца. 

Фистулотомия также является наиболее успешным методом лечения большинства анальных свищей. Тем не менее, это, как правило, подходит только для свищей, которые не пропускают много мышц сфинктера, поскольку риск недержания ниже. 

Если крошечный кусочек мышцы анального сфинктера должен быть разрезан во время процедуры, хирург приложит все усилия, чтобы свести к минимуму риск недержания. Однако врач может порекомендовать другую операцию вместо того, чтобы риск недержания был исключительно высоким.

• Процедура с использованием продвинутого лоскута 

Иногда анальный свищ проходит через мышцы анального сфинктера, и фистулотомия, вероятно, вызовет недержание. В таких случаях врач может порекомендовать процедуру продвижения лоскута. Это влечет за собой выскабливание или разрезание свища и зашивание  отверстия, где он попадает в кишечник, используя лоскут ткани. Это можно получить из прямой кишки, последнего отдела толстой кишки. 

Эта процедура имеет меньший процент успеха, в отличие от фистулотомии; однако она предотвращает разрезание мышц анального сфинктера.

• Подход Сетона 

Если анальный свищ пересекает большую часть мышцы анального сфинктера, хирург может сначала предложить наложение сетона. Это часть хирургической нити, которая обычно остается в свище в течение нескольких недель, чтобы помочь сохранить свищ открытым. Это позволяет ему дренировать и заживать без необходимости разрезать мышцы сфинктера. 

Свищи могут дренироваться с помощью свободных сетонов,  но они не излечиваются. Более плотные сетоны могут помочь медленно прорезать свищ, чтобы облегчить заживление. Это может включать в себя ряд операций, о которых хирург расскажет вам. 

В качестве альтернативы, он  может  рекомендовать проводить многочисленные процедуры фистулотомии, каждый раз осторожно  открывая небольшой кусочек свища, или совершенно другое лечение. 

• Процедура LIFT (перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве) 

Перевязка межсфинктерного свищевого хода  (LIFT) – это процедура, которую врачи используют для лечения свищей, проходящих через мышцы анального сфинктера. Это также подходящий вариант для заболеваний,  которые слишком рискованны для лечения фистулотомией.

Процедура включает в себя создание разреза на коже над свищом и раздвигание мышц сфинктера. После этого хирург запечатает свищ на обоих концах и разрезает его, чтобы он лежал ровно.  

Этот метод уже показал некоторые положительные результаты. Однако, поскольку он существует всего несколько  лет, необходимы дальнейшие исследования, чтобы увидеть, насколько хорошо он эффективен в краткосрочной и долгосрочной перспективе. 

• Эндоскопическая абляция 

Эндоскоп (крошечная трубка, прикрепленная к камере на наконечнике) вводится в свищ во время этой операции. Свищ впоследствии герметизируется электродом, который пропускается через эндоскоп. Эндоскопическая абляция обычно эффективна, и нет серьезных проблем с безопасностью.

• Фибриновый клей 

Лечение фибриновым клеем является единственной нехирургической альтернативой анальным свищам на данный момент. Процедура включает в себя введение клея в анальный свищ под общим наркозом, чтобы минимизировать боль. Назначение клея заключается в запечатывании свища и способствует заживлению.

Однако он менее эффективен, в отличие от фистулотомии при неосложненных свищах. С другой стороны, эффекты не всегда постоянны. Тем не менее, это хороший вариант для свища, который проходит через мышцы анального сфинктера, поскольку они не требуют разрезания. 

 

Хирургия успешно работает для большинства анальных свищей. Ваш хирург может посоветовать вам смочить  поврежденный участок в теплой ванне, называемой сидячей ванной. Он также может  порекомендовать принимать смягчители стула или слабительные средства в течение недели после операции.

Вы можете испытывать боль или дискомфорт в анальной области после операции. Таким образом, врач, скорее всего, введет местный анестетик, такой как лидокаин, и даже назначит обезболивающие препараты. 

Если лечение и восстановление абсцесса и свища пройдут успешно, их возвращение маловероятно. 

 

Осложнения анального свища 

Лечение анального свища, как и любая другая форма лечения, сопряжено с целым рядом рисков и осложнений. Ниже приведены некоторые из основных опасностей: 

• Инфекция: Иногда может произойти инфекция хирургической области и может потребовать лечения антибиотиками. В тяжелых случаях может потребоваться госпитализация. 
• Рецидив свища:  Несмотря на хирургическую процедуру, свищ иногда может появляться снова.
• Недержание кишечника:  Большинство форм лечения анальных свищей имеют риск недержания кишечника. Тем не менее, тяжелое недержание кишечника  встречается редко, и можно приложить усилия, чтобы избежать его.

Уровень риска, с которым вы столкнетесь,  будет определяться такими факторами, как расположение свища и проводимая операция.  Проконсультируйтесь с хирургом о возможных опасностях, связанных с операцией, которую они назначают.

 

Дифференциальный диагноз 

Дифференциальный диагноз анального свища включает в себя, прежде всего, все типичные аноректальные заболевания,  встречающиеся в кабинете практикующего врача первичной медико-санитарной помощи или общего или колоректального хирурга.

• Анальная трещина
• Анальные бородавки
• Кондилома акуминатная
• Геморрой
• Перианальный абсцесс
• Солитарный язвенный синдром прямой кишки

В дополнение к ним существуют инфекционные, доброкачественные и злокачественные процессы, которые могут проявляться в виде анального свища, такие как:

• Болезнь Крона
• Гидраденит гнойный
• Рак анального канала 
• Аноректальный свищ может быть вызван необычным проявлением анальных инфекций, передающихся половым путем. Аноректальные заболевания, передающиеся половым путем, включают сифилис, герпес, гонорею и хламидиоз, а также паховую гранулему, вызванную calymmatobacterium granulomatosis.
• У ВИЧ-позитивных лиц, которые прибывают с симптомами анального свища, ставится диагноз вероятной саркомы Капоши, а также лимфомы. 

 

Прогноз

Прогноз аноректального свища варьируется в зависимости от причины. Скорость заживления простых криптогландулярных анальных свищей приближается к 80%, тогда как для сложных свищей составляет около 60% после операции по восстановлению  сфинктера. Сетоны используются с большой эффективностью, с показателями восстановления от 80 до 90 процентов через шесть месяцев. В целом, свищ, обработанный фистулотомией или фистулэктомией, должен быть полностью зажить  в течение 12 недель, в зависимости от степени поражения.

Если выделения увеличиваются или затягиваются до двенадцатой недели, свищ рецидивировал или закрылся не полностью. Неполное разделение свища при фистулотомии или неполная резекция или облитерация тракта при фистулэктомии являются двумя причинами хирургической недостаточности. Неудача операции LIFT может быть вызвана оставлением длинного свищевого хода  или недостаточным закрытием свищевого хода. 

Если лоскут не удается отделить  в процедурах анально-кожного или ректального продвижения слизистой оболочки, свищ либо не заживает, либо рецидивирует.  Курение является фактором риска неудачной лоскутной терапии, а также болезни Крона. Это часто связано с недостаточным кровоснабжением лоскута, о чем свидетельствует повышенная скорость заживления, когда мышечный слой используется в лоскуте.

Неспособность анальных свищевых пробок  позволить свищам заживать может быть вызвана различными факторами, включая недостаточное внутреннее покрытие пробки, недостаточную санацию свищевого тракта и раннее смещение пробки свища. Если тракт не мигрировал достаточно, чтобы позволить свищу зажить, сетоны, удаленные слишком рано, могут привести к тому, что свищ не затянется.  Некоторые сетоны могут вызывать нижний свищ, что требует фистулотомии для полного заживления.

Дополнительные операции проводятся для устранения рецидивирующего свища в зависимости от первоначально выполненной операции. При рецидиве свища,  МРТ может помочь обнаружить его прогресс, а анестезиологическое обследование может помочь описать свищный тракт. Лечение определяется по типу присутствующего свища, который может отличаться между рецидивирующим и осложненным свищом. Поскольку повторные аноректальные процедуры увеличивают риск недержания кишечника,  метод, сохраняющий сфинктер, лучше всего использовать при лечении рецидивирующего свища, особенно если фистулотомия или фистулэктомия были первой терапией.

 

Заключение 

Анальный свищ представляет собой крошечный туннель, который образуется вокруг ануса между концом кишечника и кожей. Они часто вызваны инфекцией вокруг ануса, что приводит к скоплению  гноя (абсцессу) в соседних тканях.

Анальные свищи могут вызывать различные неприятные симптомы, включая дискомфорт и раздражение кожи. Кроме того, они не проходят  сами по себе. В большинстве случаев при анальных свищах  рекомендуется хирургическое вмешательство.