Церебральная аневризма

Обзор

Церебральная аневризма – это вздутие, которое возникает в результате слабого места в стенке кровяной артерии в головном мозге. Если аневризма головного мозга увеличивается в размерах, а стенка артерии крови становится слишком тонкой, аневризма разрывается и просачивается в пространство мозга.

Что такое церебральная аневризма?

Церебральные аневризмы – это расширения, которые образуются в слабых местах кровообращения мозговой артерии. Они могут варьироваться по размеру (маленькие менее 0,5 мм, средние от 6 до 25 мм и большие более 25 мм). Большинство из них мешкообразные (ягодные), с тонкой или отсутствующей средой оболочек и отсутствующей или плохо фрагментированной внутренней эластической пластинкой.

Фузиформные (окружные) и микотические (инфекционные) аневризмы, с другой стороны, наблюдаются в ограниченном числе случаев. Большинство аневризм головного мозга протекают тихо и могут быть обнаружены случайно при нейровизуализации или при вскрытии. Приблизительно 85 процентов аневризм обнаруживаются в переднем отделе кровообращения, в основном в соединениях или бифуркациях в уиллисовом круге. Субарахноидальное кровоизлияние (САК), как правило, вызвано разрывом и связано со значительным уровнем заболеваемости и смертности.

Эпидемиология

Глобальная распространенность церебральных аневризм в мире составляет около 3,2 процента, со средним возрастом 50 лет и гендерным соотношением 1: 1. После 50 лет это соотношение резко меняется, и преобладание женщин приближается к 2:1, что, как предполагается, связано с уменьшением циркулирующего эстрогена, что вызывает снижение коллагенового состава сосудистой ткани. Скорость разрыва, приводящая к САК, составляет около 10 на 100 000.

Это более распространено среди некоторых групп населения, таких как финны и японцы. Это не потому, что эти популяции имеют более высокий уровень аневризм. Общая смертность от аневризматической САК оценивается в 0,4-0,6 процента от смертельных случаев всех причин, при этом, по оценкам, 20% смертности и дополнительно от 30% до 40% заболеваемости у пациентов с известным разрывом.

Этиология

Большинство церебральных аневризм являются приобретенными поражениями, имеющими более высокую распространенность у лиц с такими факторами риска, как пожилой возраст, гипертония, курение, злоупотребление алкоголем и атеросклероз. Употребление кокаина, опухоли, травмы и некоторые эмболические заболевания, такие как эндокардит, являются другими причинами.

Существует также существенный наследственный компонент, причем заболеваемость намного выше у людей с устойчивой семейной историей аневризм (другими словами, более чем у одного члена семьи). Некоторые генетические нарушения связаны с большей скоростью возникновения.

Аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Элерса-Данлоса, фибромышечная дисплазия, туберозный склероз, артериовенозные мальформации (АВМ) и коарктация аорты являются примерами этого.

Патофизиология

Аневризма – это наполненное кровью выпячивание стенки кровеносного сосуда. Аневризмы образуются в слабом месте в стенке сосуда. Это может быть связано с приобретенным заболеванием или наследственными причинами. Повторяющееся напряжение кровотока против стенки сосуда давит на слабое место, заставляя аневризму увеличиваться в размерах.

Согласно закону Юнга - Лапласа, увеличение площади повышает нагрузку на аневризмальные стенки, что приводит к ее увеличению. Сочетание вычислительной гидродинамики и морфологических показателей также было представлено как хороший предиктор разрыва аневризмы головного мозга.

Текучая кровь как с высоким, так и с низким напряжением сдвига стенки может привести к аневризмам и разрыву. Механизм действия, однако, до сих пор неясен. Считается, что низкое напряжение сдвига приводит к тому, что большие аневризмы развиваются и разрываются воспалительной реакцией, тогда как высокое напряжение сдвига вызывает рост и разрыв маленьких аневризм в результате муральной реакции.

Курение сигарет, гипертония, женский пол, семейный анамнезмы аневризмы головного мозга, инфекция и травма являются факторами риска развития аневризмы. Повреждение структурной целостности стенки артерии вызывает воспалительную реакцию, которая включает в себя набор Т-клеток, макрофагов и тучных клеток.

Гладкомышечные клетки из среднего слоя оболочки артерии, с другой стороны, мигрировали в оболочку интима, где их роль изменилась с сократительной на провоспалительную. Это приводит к фиброзу артериальной стенки с уменьшением количества гладкомышечных клеток и выработке аберрантного коллагена, кульминацией которого является истончение стенки артерии и развитие аневризм и разрыв. Не существует идентифицируемых генных локусов, которые были бы связаны с церебральными аневризмами.

Аневризмы диаметром более 7 мм, как правило, следует лечить, поскольку они склонны к разрыву. Между тем, аневризмы диаметром менее 7 мм образуются в передней и задней соединительных артериях и легче разрываются, чем аневризмы, образующиеся в других местах.

Классификация

Церебральные аневризмы классифицируются в соответствии с их размером и формой. Небольшие аневризмы меньше 15 мм в диаметре. Крупные (от 15 до 25 мм), гигантские (от 25 до 50 мм) и супергигантские аневризмы являются крупнейшими аневризмами (более 50 мм).

Ягодные (мешковидные) аневризмы

Мешковидные аневризмы, также известные как ягодные аневризмы, являются наиболее частым типом аневризмы головного мозга и выглядят как сферическое выпячивание. Заболевания соединительной ткани, поликистоз почек, артериовенозные пороки развития, нелеченая гипертония, курение табака, кокаин и амфетамины, внутривенное злоупотребление наркотиками (может вызвать инфекционные микотические аневризмы), алкоголизм, тяжелое потребление кофеина, травма головы и бактериемия в артериальной стенке являются возможными причинами (микотические аневризмы).

Фузиформные аневризмы

Фузиформные долихоэктатические аневризмы представляют собой расширение части артерии, которая простирается вокруг всего кровеносного сосуда, а не только с одной стороны стенки артерии. По оценкам, ежегодный риск разрыва составляет 1,6–1,9%.

Микроаневризмы

Микроаневризмы, также известные как аневризмы Шарко-Бушара, представляют собой небольшие аневризмы кровеносных сосудов (менее 300 микрометров в диаметре), чаще всего в лентикулостриатных артериях базальных ганглиев и связаны со стойкой гипертонией. Аневризмы типа Шарко-Бушара являются распространенным источником церебрального кровотечения.

Симптомы аневризмы головного мозга

Неразорвавшиеся мозговые аневризмы протекают бессимптомно и поэтому не могут быть обнаружены только на основе анамнеза и физического осмотра. Однако, когда они лопаются, то часто проявляются сильной головной болью с быстрым началом. Это обычно называют «громоподобной головной болью» или «худшей головной болью в моей жизни». Дискомфорт латерализован в сторону аневризмы у 30% людей.

Головная боль может сопровождаться кратковременной потерей сознания, менингизмом, тошнотой и рвотой или другими симптомами. Судороги встречаются редко, встречаясь менее чем у 10% пациентов. У 10 - 15% пациентов может наступить внезапная смерть. Удивительно, но от 30 до 50% людей с серьезным САК описывают внезапную и интенсивную головную боль за 6-20 дней до события. Это известно как «головная боль предвестников», потому что это указывает на крошечное кровоизлияние или «предупредительную утечку».

Повышенное кровяное давление, расширенные зрачки, нарушения поля зрения и / или черепных нервов, изменения психического состояния, такие как сонливость, светобоязнь, двигательные или сенсорные нарушения, жесткость шеи и дискомфорт в пояснице при сгибании шеи - все это возможные результаты физического обследования. Клиницисты могут использовать систему оценок Ханта и Гесса для прогнозирования результатов на основе исходного неврологического состояния. Существует пять классов, основанных на тяжести симптомов, которые соответствуют общему уровню смертности.

Симптомы 1 степени включают незначительную головную боль и легкую ригидность затылка. Сильная головная боль с ригидностью шеи, но без неврологического повреждения, кроме паралича черепного нерва, присваивается степень 2. В классе 3 пациент устал или дезориентирован с незначительными очаговыми нарушениями. Пациент находится в ступоре и имеет умеренный или тяжелый гемипарез 4-й степени. Наконец, кома с децеребрационной позой относится к 5 классу.

Диагноз

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования, которые могут быть полезны для диагностики, включают следующее:

CBC с тромбоцитами: мониторинг инфекции, оценка анемии и выявление риска кровотечения.
Протромбиновое время (PT) / активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT): Выявление коагулопатии, которая увеличивает риск кровотечения.
Химические анализ сыворотки крови, включая электролиты и осмолярность: Получение исходных исследований для мониторинга гипонатриемии, устранения аритмогенных аномалий, оценки уровня глюкозы в крови и мониторинга гиперосмолярной терапии повышенного внутричерепного давления.
Анализы функции печени: Выявляют печеночную дисфункцию, которая может осложнить клиническое течение.
Газы артериальной крови: Оценка насыщение крови кислородом.

Визуализационные исследования

Большинство неразорвавшихся церебральных аневризм обнаруживаются случайно, когда пациент подвергается нейровизуализации по другой причине. Лица с высоким риском, с другой стороны, могут быть протестированы с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографической ангиографии (КTA) или традиционной ангиографии.

Неконтрастная КТ головного мозга, с поясничной пункцией или без нее, обычно используется для постановки диагноза предполагаемого разрыва, продуцирующего САК (ЛП). При раннем обращении пациента только КТ считается чрезвычайно чувствительной к САК, хотя чувствительность со временем падает. Согласно некоторым исследованиям, КТ на 100 процентов чувствительна, если проводится в течение 6 часов после начала симптомов, но снижается до 92 процентов через 24 часа и 58 процентов через 5 дней (от 14 до 18).

Если компьютерная томография отрицательна, но все еще есть клиническое подозрение на САК, следует выполнить ЛП. Характерные результаты ЛП включают повышенное давление открытия и повышенное количество эритроцитов, которое не уменьшается от трубки 1 до трубки 4. Наличие ксантохромии, розового или желтого оттенка спинномозговой жидкости (СМЖ), вызванного продуктами распада гемоглобина, убедительно свидетельствует о САК.

Ксантохромия может быть диагностирована визуально или с помощью спектрофотометрии, которая более чем на 95% чувствительна при проведении не менее 12 часов после начала кровотечения. После того, как САК был диагностирован, причина кровотечения должна быть определена. Это может быть достигнуто с использованием КTA, MRТ или цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА). ЦСА предполагает введение катетера в артериальное кровообращение и введение контраста под флюороскопическим руководством. Это считается «золотым стандартом» для выявления аневризматической САК.

Ангиография

Традиционная ангиография является золотым стандартом для выявления и характеристики аневризм головного мозга. Этот метод может оценить расположение, размер и форму аневризмы как в острых, так и в хронической форме.

Цифровая субтракционная ангиография с бипланарными видами увеличения дает информацию, которая может помочь в идентификации остро разорванной аневризмы. Острый разрыв может сопровождаться аневризмальной нерегулярностью, наличием дочернего локула или локализованным спазмом. Спазм сосудов может быть последовательно представлен, и может быть продемонстрирована коллатеральная циркуляция.

Выполните четырехсосудистую ангиографию, чтобы исключить отдаленный спазм сосудов и наличие многочисленных аневризм. Острая ангиография иногда дает отрицательные результаты (например, из-за тромбоза или спазма сосудов), и в этом случае процедуру следует повторить через 1-3 недели. Однако, учитывая связанные с этим риски и затраты, этот подход может не подходить для скрининга людей с высоким риском.

Примерно у 5-10% людей наблюдается соединительное расширение терминальной сонной артерии вблизи начала PCoA. Менее 3 мм инфундибулы или конические увеличения вряд ли будут расширяться или разрываться. С другой стороны, явные аневризмы при слиянии терминальной сонной артерии и стойкой структуры PCoA могут быть более склонны к разрыву.

После недавнего развития 3-мерной ротационной ангиографии прогнозируется больше достижений в характеристике церебральных аневризм. Недавние исследования показывают, что этот подход может обеспечить большую разрешающую способность и чувствительность для обнаружения крошечных аневризм.

Лечение аневризмы головного мозга

Выбор лечения является сложным и зависит от размера, местоположения, возраста и сопутствующих заболеваний пациента, а также наличия или отсутствия разрыва. Существует два вида лечения: хирургическое и эндоваскулярное. Под общим наркозом в операционной через шейку аневризмы накладывается небольшая металлическая клипса, которая останавливает поступление крови в аневризматический мешок и, следовательно, устраняя опасность кровотечения.

С помощью микроскопа аневризма доступна путем временного удаления крошечной части черепа, рассечения твердой мозговой оболочки и отделения ее от других артерий крови. После осторожного применения зажима череп удерживается на месте крошечными металлическими пластинами и винтами, а разрез закрывается. Аневризма будет уменьшаться и рубцеваться со временем, но клипса, скорее всего, останется на всю жизнь.

Эндоваскулярное койлинг

Эндоваскулярная койлинг является менее инвазивной процедурой, которая может быть выполнена в некоторых случаях. Тромбоэмболия и разрыв внутрипроцедурной аневризмы также являются потенциальными рисками. Операция проводится путем введения катетера в бедренную артерию и вверх в артерию, в которой находится аневризма.

После этого второй микрокатетер с платиновой катушкой помещается через первый катетер. Чтобы удалить катушку из катетера в просвете аневризмы, используется электрический ток. Это стимулирует выработку локальных сгустков и облитерацию аневризматического мешка.

В случае разрыва уход также включает в себя лечение последствий САК. Это часто делается в отделении интенсивной терапии (ОИТ) для поиска показателей клинического ухудшения, таких как повторное кровотечение, симптоматический спазм сосудов, гидроцефалия, судороги и гипонатриемия. Нимодипин, блокатор кальциевых каналов, широко используется, чтобы избежать ишемии головного мозга после САК из-за спазма сосудов.

Дифференциальная диагностика

Артериовенозные мальформации
Синдромы кавернозного синуса
Рассечение сонной/позвоночной артерии
Церебральный венозный тромбоз
Фибромышечная дисплазия
Мигрень и кластерные головные боли
Болезнь Моямоя
Апоплексия гипофиза
Инсульт – ишемический или геморрагический
Мальформация вены Галена

Прогноз

Размер аневризмы влияет на исход заболевания. Небольшие аневризмы (менее 7 мм в диаметре) имеют минимальный риск разрыва и растут медленно. Для аневризм такого размера вероятность разрыва составляет менее 1%.

Прогноз при разрыве аневризмы головного мозга определяется размером и расположением аневризмы, а также возрастом пациента, общим состоянием здоровья и неврологическим статусом. Некоторые люди, у которых произошел разрыв аневризмы головного мозга, погибают в результате первого кровоизлияния. Другие люди, у которых была аневризма головного мозга, выздоравливают с небольшим неврологическим повреждением или без него. Оценка Ханта и Гесса, а также возраст являются наиболее важными детерминантами в прогнозировании результата.

Лица с кровоизлиянием Ханта и Гесса I и II степени при поступлении в отделение неотложной помощи, а также пациенты моложе нормального возрастного диапазона восприимчивости, как правило, должны ожидать удовлетворительного прогноза, без смерти или длительного нарушения. Пациенты старше 65 лет, а также те, у кого более низкие баллы Ханта и Гесса на момент приема, имеют плохой прогноз. Примерно две трети пациентов имеют отрицательный результат, такой как смерть или пожизненная инвалидность.

Увеличение наличия и доступности медицинской визуализации привело к увеличению частоты бессимптомных, неразорванных мозговых аневризм, обнаруженных случайно во время исследований медицинской визуализации. Это может привести к хирургическому вмешательству, включая эндоваскулярную хирургию, или просто мониторингу. Высота аневризмы, соотношение сторон, отношение высоты к ширине, угол притока, отклонения от идеальных сферических или эллиптических форм и морфологические признаки радиомики были недавно изучены в их способности прогнозировать состояние разрыва аневризмы.

Аневризма головного мозга как предотвратить

Вы не всегда можете предотвратить аневризмы головного мозга, но вы можете снизить риск, если не будете курить и снизите высокое кровяное давление.

Курение

Если вы курите, отказ от курения может значительно снизить вероятность возникновения аневризмы головного мозга. Если вы полны решимости бросить курить, но не хотите, чтобы вас отправляли на программу отказа от курения, ваш врач должен быть в состоянии назначить лекарственные препараты, чтобы облегчить любые симптомы отмены, которые у вас могут возникнуть после прекращения курения.

Высокое кровяное давление

Высокое кровяное давление также может повысить ваши шансы на наличие аневризмы головного мозга.

Вы можете снизить высокое кровяное давление следующим образом:

Здоровое питание - в частности, ограничение потребления соли и употребление большого количества фруктов и овощей
Ограничение потребления алкоголя – как мужчинам, так и женщинам рекомендуется не употреблять более 14 единиц в неделю на регулярной основе.
Поддержание здорового веса - даже сброс нескольких фунтов может оказать значительное влияние на ваше кровяное давление и общее состояние здоровья.
Упражнения на регулярной основе — Физическая активность и регулярные физические упражнения снижают кровяное давление, поддерживая сердце и кровеносные сосуды в отличном рабочем состоянии.
Снижение содержания кофеина — Хорошо принимать чай, кофе и другие богатые кофеином напитки как часть сбалансированной диеты, но эти напитки не должны быть вашим основным источником жидкости.

Осложнения

Рецидивирующее кровотечение
Спазм сосудов
Судороги
Синдром неадекватной секреции антидиуретических гормонов
Гидроцефалии
Аритмии, застойная сердечная недостаточность
Желудочно-кишечное кровотечение
Тромбоз глубоких вен
Нейрогенный отек легких

Заключение

Внутричерепная аневризма, также известная как аневризма головного мозга, представляет собой цереброваскулярное заболевание, которое вызывает локализованную дилатацию или баллонирование мозговой артерии или вены. Аневризмы в задней части кровообращении (базилярная, позвоночная и задняя соединительные артерии) более склонны к разрыву. Хотя аневризмы базилярной артерии составляют примерно 3-5% всех аневризм головного мозга, они являются наиболее распространенными аневризмами в задней части кровообращении.