Дисфункция мочевого пузыря (мочеиспускания)

Дисфункция мочевого пузыря (ДМП), или дисфункция мочеиспускания, является мочеиспускательным заболеванием, вызванным диссинергической поперечно-полосатой активностью сфинктера у людей, у которых нет никаких неврологических проблем. Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря вызывает трудности с мочеиспусканием, а также проблемы с недержанием мочи, поскольку мочевой пузырь изменяется в результате обструкции. Она может возникнуть в любом возрасте. Недержание мочи, ночной энурез или рецидивирующая мочевая инфекция характерны для маленьких детей, но проблемы с мочеиспусканием чаще встречаются у взрослых. Это заболевание может проявляться по-разному, а последствия диагноза ДН могут варьироваться от легких до фатальных. Влияние на качество жизни человека может быть значительным. Цветочная форма заболевания может проявляться в виде нейрогенного мочевого пузыря, который практически неотличим от типичного нейрогенного мочевого пузыря, и у людей с этим заболеванием может развиться двусторонний гидронефроз и конечная стадия почечной недостаточности.

Как в детской, так и во взрослой урологии диагноз ДМП широко распространен. Тем не менее, в литературе наблюдается заметное отсутствие определенности и согласия относительно того, к чему относится слово ДМП. Протоколы оценки сильно различаются и в большей степени зависят от философии лечебного учреждения, чем от обстоятельств пациента.

 

Определение и терминология

В 1915 году Бир, возможно, первым определил трудности с мочеиспусканием, рецидивирующие инфекции и сфинктерную инкоординацию. Без неврологического диагноза в течение следующего столетия для характеристики людей с диссинергией наружного сфинктера использовался головокружительный набор слов. Имена Хинман и Аллен стали относиться к более агрессивному варианту заболевания. Аллен был первым, кто ввел термин "дисфункциональное опорожнение" в 1977 году. С тех пор это словосочетание было включено в несколько стандартизированных публикаций.

В терминологическом отчете Международного общества детского недержания мочи (МОДНМ) определяет ребенка с дисфункциональным мочеиспусканием как человека, который обычно сжимает сфинктер мочевыводящих путей во время мочеиспускания, добавляя, что этот термин следует использовать только в том случае, если повторные измеренные значения уропотока показывают картину стаккато или если он не подтвержден уродинамикой.

Использование МОДНМ термина "привычно" подразумевает, что а) такое поведение является обучаемым и б) расслабление сфинктера у этих детей находится под их сознательным контролем. Хотя, безусловно, есть дети, которые переняли плохой метод опорожнения, такие доказательства отсутствуют у огромного числа детей, которые приходят с ДМП. Следует ли МОДНМ продолжать включать в определение субъективный и труднопроверяемый термин? Согласно документу МОДНМ, ДМП вызывает изменения в мочевом пузыре и рефлюкс. Хотя это может быть верно для некоторых детей, концепция, что все изменения мочевого пузыря вызваны сфинктером, не имеет научной поддержки.

Международное общество континенции (МОК) описывает ДМП как «прерывистую и / или изменяющуюся скорость потока во время мочеиспускания у нормальных в нервном отношении людей из-за непроизвольных прерывистых сокращений периуретральной поперечно-полосатой мышцы». В отчете МОК, с другой стороны, ничего не говорится о непостоянном вялом потоке, вызванном диссинергией у нейроинтактного человека. Хотя в тексте говорится, что переменный поток вызван сокращениями волокон периуретральной мышцы, игольчатая электромиография, которая может определить активность этой мышцы, не широко используется в большинстве учреждений уродинамики. Активность тазового дна, наружного анального и уретрального сфинктеров видна на прикрепленных электродах. Существуют также доказательства того, что ДМП может быть вызван диссинергией полосатого сфинктера, диссинергией тазового дна или тем и другим вместе. В результате термин "периуретральная полосатая мышца" может быть заменен на комплекс полосатого сфинктера уретры и тазового дна.

 

Патогенез дисфункции мочевого пузыря (мочеиспускания)

Долгое время считалось, что ДМП является привычным расстройством, обусловленным неправильной практикой ребенка сокращать, а не освобождать поперечно-полосатый комплекс сфинктер-тазовое дно во время мочеиспускания. Это может произойти в результате плохого приучения к туалету или как реакция на срочность или тазовый дискомфорт. Ургентность может начаться в результате гиперактивности детрузора или мочевой инфекции. Симптомы мочеиспускания могут усугубляться при наличии запоров. ДД может быть вызвано хроническими нарушениями мочеиспускания в младенчестве или у плода, иметь семейные или наследственные корни, быть невольно спровоцированным дисциплинирующими учителями в школе и быть связанным с проблемами поведения. По крайней мере, у некоторых пациентов с ДМП имеются скрытые нейрогенные аномалии, которые становятся очевидными при длительном наблюдении.

Поиск недиагностированного неврологического поражения должен проводиться у всех пациентов с необъяснимой тяжелой формой ДМП. ДМП может быть результатом небольшого повреждения нейронов. Современные технологии визуализации могут быть или не быть достаточно чувствительными для выявления таких повреждений. Обычная магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет низкую результативность (7%) у детей с нарушениями нижних мочевых путей без явных неврологических признаков и симптомов, но ее можно повысить, сосредоточившись на детях с аберрантными кожными проявлениями. У некоторых пациентов с легкими неврологическими признаками и симптомами может быть диагностирован синдром переплетенного канатика. Из-за неподвижного, неэластичного крепления конуса у людей с синдромом перетянутого шнура спинной мозг растягивается.

Последние сообщения об очевидных или минимально перетянутых пуповинах более интересны. Патологически расширенный конус или конус, который находится ниже уровня L2, был использован для идентификации классической перетянутой пуповины. Тем не менее, неофициальные данные свидетельствуют о том, что пуповина иногда может быть чрезмерно натянута без неправильного расположения после хирургического отделения филумы у детей с явно нормальным расположением пуповины. Такие незначительные повреждения могут также объяснить, почему у некоторых детей это состояние проявляется до начала приучения к туалету. У таких людей хирургическое разделение терминальной нити является спорным, однако оно может облегчить дисфункцию мочевого пузыря.

Корреляция необычного выражения лица у некоторых детей с ДМП является еще одним возможным доказательством необъяснимого неврологического заболевания у этих пациентов. Близость областей коры головного мозга, отвечающих за мочевой пузырь и выражение лица, объясняет связь между выражением лица и функцией мочевого пузыря при этом урофациальном синдроме. Это делает связь между двумя центрами более вероятной.

Сложнее объяснить ДМП у взрослых, которые сталкиваются с ним впервые. Несомненно, некоторые из этих людей - взрослые, выросшие с нелеченым состоянием мочеиспускания. Однако многие люди отрицают, что испытывали симптомы недержания в детстве. Может быть, это поведение, которое эти люди переняли позже в жизни? Женщины с симптомами нижних мочевых путей чаще всего вспоминают, что у них было подобное состояние в детстве. Женщины, у которых в детстве был везикоуретеральный рефлюкс, чаще имеют аберрантную сфинктерную активность. В результате характер мочи в подростковом возрасте может быть результатом невыявленных нарушений в детстве, по крайней мере, у некоторых женщин.

Вполне возможно, что тазовая боль виновата в ДМП в определенных случаях. Кэмерон обнаружил закупорку выхода мочевого пузыря у 49 процентов из 230 женщин с синдромом болезненного мочевого пузыря, у которых были получены уродинамические данные. Это было приписано ДМП. Боль в мочевом пузыре, по мнению экспертов, вызывает рефлекторное сокращение тазового дна во время мочеиспускания, что приводит к ДМП.

Некоторые исследователи пытались провести различие между диссинергией сфинктера полосатой уретры и диссинергией тазового дна. Дейндл обнаружил неправильное расслабление мышц тазового дна и стимуляцию наружного сфинктера уретры во время мочеиспускания у 10 из 15 женщин с ДМП и удержанием мочи. Только женщины с активацией тазового дна ответили на тренинг с биологической обратной связью, что имеет прогностическое значение.

 

Эпидемиология дисфункции мочевого пузыря (мочеиспускания)

Неизвестно, какова истинная оценка ДМП в общей популяции. Методы, используемые для оценки распространенности ДМП, противоречивы. В зависимости от используемой терминологии и методологии, сообщалось о диапазоне 4-46%. Эти оценки, скорее всего, сильно занижают истинную распространенность. Наибольшее значение этих данных получено в результате демографического исследования 19 245 детей в Южной Корее. Несмотря на то, что авторы называли это состояние ДМП, похоже, что они искали любой симптом мочеиспускания в общей популяции, а не конкретную проблему ДМП.

ДМП может составлять до 42% обращений в отделение детской урологии в учреждениях третичной помощи. Во взрослых урологических центрах ДМП часто наблюдается у 0,5-2,5 % пациентов. Грауц обнаружил, что мужчины и женщины имеют одинаковую распространенность ДМП, причем мужчины имеют средний возраст 45 лет, а женщины - средний возраст 51 год.

 

Симптомы дисфункции мочевого пузыря (мочеиспускания)

У детей с нарушениями мочеиспускания часто встречается недержание мочи, как днем, так и ночью. Частота мочеиспускания, ургентность, ургентное недержание или ночной энурез - все это возможно. Сопутствующая гиперактивность детрузора, мочевая инфекция или снижение емкости мочевого пузыря из-за большого количества остаточной мочи могут вызывать симптомы хранения, которые могут усугубляться запорами или поведенческими проблемами. У некоторых из этих пациентов может быть характерное выражение лица. Взрослые часто появляются с проблемами с мочеиспусканием или необъяснимой задержкой мочи. Пациенты могут испытывать трудности с опорожнением в общественных местах, им могут требоваться физические или психические подсказки, например, шум текущей воды или необходимость намеренно расслабиться.

Симптомы недержания преобладают, и они могут быть единственными присутствующими симптомами. Недержание мочи было выявлено в 44% случаев, затрудненное мочеиспускание - в 55%, а задержка мочи - в 8% случаев. В другом исследовании было установлено, что средняя частота мочеиспускания составила 12 у мужчин и женщин, при этом ночные мочеиспускания составили 4 и 3,5 у мужчин и женщин соответственно. Долгое время считалось, что пациенты с ДМП подвержены риску инфекции мочевыводящих путей, однако новое исследование опровергает эту идею.

Целью сбора анамнеза является определение типа симптома мочевого пузыря, степени дискомфорта, здоровья и консистенции мочевыделительной системы, а также тщательный поиск фундаментальной неврологической причины. Оценка высших психических функций и их соответствия возрасту, базовая неврологическая оценка, включая спину и позвоночник, и целенаправленная нейроурологическая оценка должны быть частью медицинского обследования. Функция кишечника должна быть тщательно изучена.

 

Диагностика дисфункции мочевого пузыря (мочеиспускания)

Большинство детей могут оставаться сухими в течение дня в возрасте четырех лет. Дисфункция мочеиспускания выявляется только после того, как ребенок достигнет четырехлетнего возраста и у него не будет происшествий в течение дня по крайней мере шесть месяцев после завершения обучения пользованию туалетом. В качестве первого шага ребенок пройдет физический осмотр, чтобы выяснить, нет ли анатомических или физиологических проблем, которые могут провоцировать дневное мочеиспускание.

Если физическое обследование не выявило никаких проблем, врач может провести следующие неинвазивные тесты:

• Анализ мочи: в моче ребенка будет обнаружена инфекция мочевыводящих путей, которая может способствовать недержанию мочи и ургентности.
• Ультразвук почек и мочевого пузыря: этот метод визуализации может продемонстрировать, насколько хорошо ребенок может очищать мочевой пузырь.
• ЭМГ (электромиограмма): этот тест определяет, насколько хорошо мочевой пузырь принимает мозговые импульсы.
• KUB (Почки, мочеточники и мочевой пузырь) - это форма рентгеновского излучения, которая используется для оценки того, является ли запор причиной недержания мочи.

Врачи могут предложить эти тесты, если у ребенка сложные симптомы или симптомы, которые не реагируют на лечение:

• Уродинамическое тестирование включает в себя введение катетера в уретру и заполнение мочевого пузыря физиологическим раствором (соленой водой), чтобы врачи могли оценить силу мочевого пузыря.
• Тест Микционная цистоуретрография (МЦУГ) определяет, насколько эффективно функционирует мочевой пузырь ребенка. Уродинамическая оценка может использоваться совместно с МЦУГ.
• Магнитно-резонансная томография позвоночника: если врачи подозревают, что у ребенка нейрогенный мочевой пузырь, они могут порекомендовать МРТ позвоночника. Несмотря на то, что это неинвазивная методика, большинству детей потребуется седация.

 

Лечение дисфункции мочевого пузыря (мочеиспускания)

Цель лечения ДМП - научить пациентов расслаблять выход мочевого пузыря при мочеиспускании. Было опробовано несколько методов лечения, включая внушение или гипнотерапию, восстановление мочевого пузыря, бурение мочевого пузыря, биологическую обратную связь для тазового дна, антихолинергические препараты для расслабления мочевого пузыря и альфа-адренергические блокаторы для расслабления шейки мочевого пузыря, но ни одна стратегия не дает надежного результата. Для лиц, не имеющих факторов высокого риска, консервативная уротерапия с биологической обратной связью является подходящей первой линией лечения. У лиц с признаками высокого риска может возникнуть необходимость как можно скорее начать чистую прерывистую самокатетеризацию.

Терапия этих людей идентична терапии пациентов с классическим нейрогенным мочевым пузырем, включая методы чистой прерывистой катетеризации и контроля давления недержания. Заместительная почечная терапия, такая как диализ и трансплантация, потребуется пациентам, состояние которых ухудшается несмотря на лечение или у которых наблюдается почечная дисфункция. Отсутствие высококачественных данных затрудняет выводы о лечении.

 

Уротерапия

Уротерапия - это термин, который относится ко всем нефармакологическим, нехирургическим методам лечения, которые могут улучшить функцию мочевыводящих путей. Было показано, что уротерапия сводит к минимуму запоры, инфекции мочевыводящих путей и терапию пузырно-мочеточникового рефлюкса у пациентов детского возраста. Многие элементы уретотерапии не стандартизированы, и меры могут использоваться в сочетании с лекарствами. Уротерапия должна быть непрерывной процедурой. Первоначальная оценка, обучение и лечение являются частью первого шага. Второй этап включает серию сеансов биологической обратной связи, в ходе которых ребенка учат распознавать и сокращать/расслаблять мышцы тазового дна, наблюдая за кривой мочеиспускания. Третий шаг - это постоянный уход за кишечником, ведение дневника мочеиспускания и выполнение упражнений для тазового дна. Диагностика хронических поведенческих и психологических расстройств является заключительным этапом. В сочетании с прогрессией лечения в зависимости от ответа, эта стратегия управления, как было показано, имеет 95-100-процентный процент успеха у детей с ДМП. Важно помнить, что многим детям диагноз был поставлен исключительно на основании симптомов хранения и стаккато уропотока.

• Влияние ухода  за кишечником

Связь между желудочно-кишечными симптомами и мочевыводящими путями была предложена несколькими исследователями. В популяционном исследовании, проведенном в Южной Корее у 46 процентов людей были симптомы ДМП, у 31 процента была аномальная функция кишечника, а у 18 процентов было и то, и другое, что указывает на статистически значимую корреляцию. Наиболее распространенной теорией было то, что две системы (S2 и S4) имеют сходную иннервацию и анатомически близки. Вполне вероятно, что аберрантная функция тазового дна, которая вызывает ДМП, также может вызвать запор сам по себе. Другие исследователи, напротив, не обнаружили связи. Агрессивная терапия запоров может оказать независимое положительное влияние на функцию мочевыводящих путей, и одна треть детей сможет избежать повторных мочевых инфекций.

• Биологическая обратная связь

Предположение, лежащее в основе поведенческой терапии, заключается в том, что состояние изучено и, следовательно, теоретически изменчиво. Биологическая обратная связь помогает детям в возрасте четырех лет. До 81% детей выздоравливают, уменьшается недержание мочи и рецидивирующие инфекции мочи. Требуется несколько сеансов, а также периодическое подкрепление. Улучшение показателей скорости потока и остаточной мочи не всегда связано с лучшими результатами. В три года лечение оказывается эффективным и даже помогает детям, которые не прошли курс уротерапии. Включение биологической обратной связи в уротерапию с большей вероятностью приведет к уменьшению остаточной мочи.

Визуальная обратная связь кривой мочеиспускания и обучение идентификации мышц промежности с помощью электродов ЭМГ - два основных подхода к биологической обратной связи. Первый вариант часто является более быстрым. Можно использовать циклические сеансы мочеиспускания со звуковой обратной связью, графиками или анимацией. Биологическая обратная связь может также помочь детям с ДМП, у которых наблюдается парадоксальное движение тазового дна. Однако клинические последствия этого наблюдения, которое встречается у 32% здоровых детей, неизвестны. 

 

Альфа-блокаторы

С формальной точки зрения не следует ожидать, что альфа-блокаторы будут способствовать опорожнению у пациентов с ДМП, поскольку они воздействуют на полосатый сфинктер, а не на шейку мочевого пузыря. В скромных исследованиях было продемонстрировано, что альфа-блокаторы усиливают симптоматическое облегчение. Поскольку объективного улучшения может не наблюдаться, рекомендуется проводить уродинамическую проверку реакции у пациентов с тяжелой формой ДМП. И взрослые, и дети хорошо переносят лечение.

 

Ботулотоксин

Было показано, что инъекции ботулотоксина в сфинктер показали свою пользу в небольших исследованиях. Инъекция 500 единиц Диспорта (ботулотоксина А) в наружный уретральный сфинктер девяти девочек с рефрактерным ДМП привела к значительному увеличению объема мочеиспускания и уменьшению остаточного объема после мочеиспускания, но без изменения скорости уропотока. Семь девочек смогли избавиться от проблем с мочеиспусканием. При наблюдении через шесть месяцев у четырех из шести девочек, страдавших недержанием мочи до инъекции, недержание было излечено. В другом исследовании после введения ботулотоксина у шести из восьми взрослых пациентов с ДМП наладилось мочеиспускание. У женщин инъекция обычно делается периуретрально, а у мужчин - цистоскопически в сфинктер. Ботулотоксину требуется от одной до двух недель, чтобы начать действовать. В это время пациентам может быть установлен постоянный катетер или периодическая самокатетеризация.

 

Нейромодуляция

Необратимая дисфункция нижних мочевых путей лечится с помощью сакральной нейромодуляцией. Эффективность и действенность нейромодуляции были тщательно установлены. Примерно у трех четвертей детей симптомы недержания проходят. Дети с синдромом Дауна были представлены в двух сериях. Реакция ДМП на устройство нейромодуляции Interstim была минимальной. У одного из четырех детей в одном исследовании облегчилось удержание мочи, в то время как трое из шести детей на чистой прерывистой катетеризации смогли отказаться от катетеризации в другом. Примерно 62% детей с затрудненным мочеиспусканием получили пользу от этого исследования. Несмотря на то, что в обоих исследованиях перед лечением проводилась уродинамика, ни в одном из них не сообщалось о результатах. Нейромодуляция также имеет дополнительное преимущество - она может уменьшить запоры и симптомы раздраженного кишечника. Было доказано, что пациентам с ДМП помогает чрескожная стимуляция большеберцового нерва, проводимая в течение 35 минут еженедельно на протяжении 12 недель. По сравнению с пациентами с гиперактивным мочевым пузырем, пациенты с ДМП имели значительно больше шансов получить пользу. Однако при сравнении с остаточной мочой и скоростью потока, симптомы хранения чаще демонстрировали объективное преимущество.

В настоящее время известны долгосрочные результаты лечения женщин с синдромом Фаулера, разновидностью ДМП, которые показывают, что 79 процентов женщин продолжают спонтанно опорожняться через десять лет. Нейромодуляция требует тщательного наблюдения и не лишена опасности. У 27 процентов пациенток процедура не удается, а 35-50 процентам требуется ревизия.

 

Заключение

Дисфункция мочеиспускания является распространенной проблемой среди молодых мужчин. Урофлоуметрия показана как важный инструмент скрининга для лиц с подозрением на дисфункцию мочеиспускания, несмотря на то, что факторы риска этого расстройства пока неизвестны. В случаях плохого оттока мочи рекомендуется видеоуродинамическое исследование для постановки точного диагноза. Двумя наиболее распространенными причинами дисфункции мочеиспускания у молодых мужчин являются первичная обструкция шейки мочевого пузыря и дисфункциональное мочеиспускание. Медикаментозное лечение с помощью -блокатора, хирургическое лечение с помощью TUIBN, а также уротерапия и / или баклофен для ДМП были рекомендованы в качестве возможностей лечения. Влияние инъекций BoNT-A на дисфункцию мочеиспускания у этих пациентов было задокументировано в нескольких исследованиях. Эти исследования, с другой стороны, проводились на небольших группах пациентов, в них не было рандомизации и контрольной группы. Необходимо провести больше хорошо спланированных исследований, чтобы получить больше доказательств эффективных подходов к лечению для молодых мужчин с дисфункцией мочеиспускания.