Перинатальный (дородовый)  уход

Дата последнего обновления: 07-Apr-2023

Первоначально написано на английском языке

Перинатальный (дородовый) уход

 

Обзор

Дородовой уход может способствовать здоровью как вас, так и вашего ребенка. Дети, родившиеся у матерей, не получающих  дородового ухода, в три раза чаще имеют низкий вес при рождении и в пять раз чаще умирают, чем дети, родившиеся у матерей,  которые получают дородовой уход.

Когда врачи встречаются с мамами на регулярной основе, они могут обнаружить проблемы со здоровьем на ранней стадии. Это помогает врачам лечить их как можно скорее. Многие проблемы можно вылечить, а других можно избежать, если их лечить на ранней стадии. Врачи также могут проконсультировать беременных женщин о том,  что они могут сделать, чтобы дать своим нерожденным детям здоровый старт в жизни.

На протяжении всей беременности вы будете получать дородовой уход от врача, медсестры или акушерки. Это способствует здоровью как вас, так и вашего будущего ребенка.

 

Определение дородового (перинатального) ухода

Перинатальный (дородовый)  уход

Дородовой уход является одной из форм профилактической медицины. Он предоставляется в форме медицинских осмотров, которые включают рекомендации о том, как вести здоровый образ жизни и предоставление медицинской информации, такой как физиологические изменения матери во время беременности, биологические изменения и пренатальное питание, включая пренатальные витамины, которые предотвращают потенциальные проблемы со здоровьем на протяжении всей беременности и способствуют здоровью как матери, так и ребенка.

Регулярный дородовой уход, включая пренатальный скрининг и диагностику, помог снизить частоту материнской смертности, выкидышей, аномалий при рождении, низкого веса при рождении, инфекций новорожденных и других предотвратимых проблем со здоровьем.

Традиционная дородовая помощь в странах с высоким уровнем дохода, как правило, состоит из:

  • ежемесячные посещения в течение первых двух триместров (с 1-й недели по 28-ю неделю)
  • двухнедельные визиты с 28-й недели по 36-ю неделю беременности
  • еженедельные визиты после 36-й недели до родов,  с 38-й недели до 42-й недели
  • оценка родительских потребностей и динамики семьи

Традиционный метод дородового ухода  берет свое начало в начале  1900-х годов, и нет никаких доказательств того, что это лучший подход к оказанию дородовой помощи. Дородовой уход может быть дорогостоящим и трудоемким. В последующих пунктах освещаются исследования по различным видам дородового ухода, которые могут снизить спрос на услуги по беременности и родам во всех странах.

 

Количество посещений

ВОЗ рекомендует, чтобы все беременные женщины проходили по крайней мере восемь пренатальных (дородовых) осмотров для выявления и лечения проблем, а также для получения  вакцины. Хотя дородовой уход имеет жизненно важное значение для здоровья матери и ребенка, многие женщины не проходят и восьми осмотров. Существует минимальное количество доказательств в поддержку количества дородовых назначений, которые получают беременные женщины, а также ухода и информации, предоставляемой при каждом посещении.

По мнению некоторых экспертов, женщинам с беременностью с низким риском может потребоваться меньше дородовых осмотров. Когда это оценивалось, у матерей, у которых было меньше посещений, были дети, которые с гораздо большей вероятностью были госпитализированы в неонатальную реанимацию и оставались там в течение более длительного периода времени (хотя это может быть связано с случайными результатами). В результате подход к сокращению числа посещений вряд ли будет идеальным, особенно в странах с низким уровнем дохода (СНД),  где беременные женщины и так  посещают меньше осмотров.

Мало того, что посещение дородового ухода на ранней стадии настоятельно рекомендуется, но также существует более гибкий подход, позволяющий проводить дополнительные посещения с того момента, как беременная женщина записывается на дородовой уход, возможно, уделяя больше внимания тем женщинам, которые приходят поздно. Кроме того, женщины, у которых было меньше дородовых посещений,  были менее удовлетворены лечением, которое они получали, чем женщины, у которых было регулярное количество посещений. Телемедицина является новым вариантом для определенных рутинных сеансов дородового ухода.

Существует несколько подходов к изменению систем здравоохранения для оказания помощи женщинам в получении дородовой помощи, включая новую политику в области здравоохранения, обучение работников здравоохранения и реорганизацию служб здравоохранения. Общественные инициативы по оказанию помощи людям в изменении их поведения также могут играть определенную роль. Примерами вмешательств являются кампании в средствах массовой информации, охватывающие большое число людей, расширение прав и возможностей общин заботиться о своем собственном здоровье, информационно-образовательная-коммуникационная деятельность и финансовые стимулы.

Оценка этих методов лечения показала, что одно из них помогает увеличить долю женщин, получающих дородовой уход. Тем не менее, комбинированные меры могут свести к минимуму смертность детей на протяжении всей беременности и в раннем возрасте, снизить количество рожденных детей  с низкой массой тела при рождении и увеличить число женщин, получающих дородовой уход. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 830 женщин умирали в день в 2015 году в результате осложнений во время беременности и родов. Только пять из них были из стран с высоким уровнем дохода. Остальные проживали в странах с низким уровнем дохода.

 

Я думаю о том, чтобы забеременеть. Как я могу позаботиться о себе?

Прежде чем пытаться забеременеть, вы должны начать заботиться о себе. Это известно как здоровье до зачатия. Это требует понимания того, как определенные состояния здоровья и факторы риска могут повлиять на вас или вашего будущего ребенка, если вы забеременеете. Например, некоторые продукты, виды деятельности и лекарства могут нанести вред вашему ребенку еще до его рождения. Некоторые проблемы со здоровьем также могут повлиять на беременность.

Проконсультируйтесь с врачом перед беременностью, чтобы узнать, что вы можете сделать, чтобы подготовить свое тело. Прежде чем вступать в половую жизнь,  женщины должны составить планы на беременность. В идеале женщины должны дать себе не менее трех месяцев, чтобы подготовиться, прежде чем забеременеть.

Пять самых важных вещей, которые вы можете сделать, прежде чем забеременеть:

  1. Принимайте от 400 до 800 микрограммов (от 400 до 800 мкг или от 0,4 до 0,8 мг) фолиевой кислоты каждый день в течение не менее 3 месяцев, прежде чем забеременеть, чтобы уменьшить вероятность аномалий при рождении головного и спинального мозга. Фолиевую кислоту можно получить из различных продуктов питания. Тем не менее, трудно получить все необходимое количество фолиевой кислоты только из пищи.  Лучший и самый простой подход к тому, чтобы убедиться, что вы получаете достаточное количество фолиевой кислоты, - это принимать витамин, содержащий ее.
  2. Прекратите употреблять табак и употреблять алкоголь. Обратитесь к врачу за помощью.
  3. Проверьте, нет ли у вас медицинских проблем, которые находятся  под контролем. Астма, диабет, депрессия, высокое кровяное давление, ожирение, заболевания щитовидной железы и эпилепсия являются одними из расстройств. Убедитесь, что ваши прививки актуальны. 
  4. Обсудите со своим врачом любые безрецептурные или рецептурные лекарства, которые вы принимаете. Диетические или травяные добавки являются примерами этого. Некоторые лекарства небезопасны для использования во время беременности. В то же время прекращение приема необходимых лекарств может быть вредным.
  5. Избегайте контакта с потенциально опасными ядовитыми химическими веществами или материалами на работе и дома. Избегайте химических веществ и экскрементов кошек или грызунов.

 

Пренатальная диагностика 

Пренатальная диагностика 

На первом сеансе дородового обследования беременных женщин относят к группе нормального или высокого риска.  Во многих странах женщинам выдается краткая история болезни, в которой содержится важная справочная информация  об их беременности, такую как их история болезни, диаграммы роста и любые результаты сканирования. Если мать транспортируется в другую больницу для лечения или родов, акушерки и врачи могут использовать резюме ее записей о случае до тех пор, пока не поступят ее больничные записи.

Женщины сообщили, что наличие их записей дает им чувство контроля и что они хотели бы иметь их снова в будущих беременностях. Несмотря на то, что никто из женщин не забыл принести свои личные записи на прием,  25% из них сообщили, что их больничные записки были утеряны в больнице.

Пренатальная диагностика, часто известная как пренатальный скрининг, представляет собой акт проверки новорожденного или эмбриона до рождения на наличие заболеваний или проблем. Проводя  серию периодических осмотров, акушеры и акушерки могут контролировать здоровье матери и ее дородовым развитием  во время беременности.

Физические осмотры, как правило, состоят из:

  • Сбор истории болезни (матери) 
  • Проверка артериального давления (у матери) 
  • (Материнский) рост и вес
  • Тазовый осмотр 
  • Допплерография мониторинга сердечного ритма плода
  • (Материнские) анализы крови и мочи
  • Обсуждение с лицом, осуществляющим уход

В нескольких странах, включая Великобританию, симфизарно-фундальная высота (СФВ)   измеряется в рамках пренатальных обследований, начинающихся на 25 неделе беременности. Измерение (СФВ)  помогает в идентификации новорожденных, которые либо маленькие, либо слишком большие. В обзоре рекомендуется измерять (СФВ)  в будущем, поскольку он является доступным и широко используемым методом.

Как правило, акушерское УЗИ проводится примерно на 20 неделе второго триместра. Ультразвук относительно безопасен и используется для мониторинга беременности уже более 35 лет. Ультразвук используется для широкого спектра применений, в том числе:

  • Диагностика беременности (редко)
  • Проверка наличия нескольких плодов
  • Оценить потенциальную опасность матери (например, выкидыш, повреждение яйцеклетки, внематочная беременность или состояние молярной беременности)
  • Обследование на наличие пороков развития плода (например, косолапость, расщелина позвоночника, расщелина неба, сжатые кулаки)
  • Определите, есть ли внутриутробное состояние задержки роста.
  • Обратите внимание на то, как растут части тела плода (например, сердце, мозг, печень, желудок, череп, другие кости)
  • Исследуйте околоплодные воды и пуповину на предмет каких-либо аномалий.
  • Определение крайнего срока (на основе измерений и относительного прогресса в развитии)

Как правило, УЗИ назначается в любое время, когда есть подозрение на аномалию, или по графику, аналогичному показанному ниже:

  • 7 недель подтверждают беременность, следят за тем, чтобы она не была ни молярной, ни внематочной, определяют срок родов
  • 13–14 недель (некоторые области) — оценить возможность синдрома Дауна
  • 18–20 недель — см. расширенный список выше
  • 34 недели (некоторые области) — оценка размера, проверка положения плаценты

Нет никаких признаков на пользу для матери или ребенка.  Раннее сканирование позволяет диагностировать многоплодную беременность на ранней стадии беременности и обеспечивает более точные сроки родов, в результате чего меньше женщин подвергаются искусственному оплодотворению, в котором нет необходимости. 

Ультразвук может обеспечить различную степень обратной связи. Когда родители могут смотреть на  экран и получают четкое описание того, что они могут видеть, они дают положительные комментарии. Когда результаты рассматриваются в заключении и родителям дают снимок УЗИ, это считается низкой степенью обратной связи. 

Хотя существует мало данных, чтобы сделать твердые выводы, различные методы обеспечения обратной связи влияют на то, насколько сильно беспокоятся родители и поведение матери в отношении здоровья. В одном крошечном исследовании было показано, что мамы, получавшие положительную обратную связь, чаще бросали курить и употреблять алкоголь.  Тем не менее, качество исследования было низким, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какая обратная связь предпочтительнее.

Женщины, с осложненной беременностью  могут пройти допплерографию УЗИ, чтобы проверить приток крови к своему будущему ребенку. Это делается для обнаружения сигналов о том, что младенец не получает нормального кровотока и, следовательно, находится «в опасности». Допплерография, возможно, снизила частоту предотвратимых смертей новорожденных, но данных было недостаточно, чтобы убедить их стать стандартными для всех беременных женщин.

 

Пренатальные скрининговые тесты

Пренатальные скрининговые тесты

Скрининговые тесты выявляют  различные метаболические, хромосомные и анатомические дефекты плода.

Скрининговые тесты первого триместра могут включать следующее:

  • —ХГЧ (бета-хорионический гонадотропин человека): для выявления и диагностики беременности; при  количественном анализе уровни ХГЧ ниже, чем прогнозировалось для предполагаемой беременности, могут предупредить врача о внематочной беременности или скором прерывании.
  • PAPP-A (связанный с беременностью белок плазмы-A):  Для выявления случаев трисомии 18 и 21 (в комбинации с -ХГЧ и УЗИ для прозрачности затылка).

Скрининговые тесты во втором триместре могут включать следующее:

  • Материнский сывороточный альфа-фетопротеин (MSAFP)
  • Сыворотка β-ХГЧ
  • Неконъюгированный эстриол (uE3)
  • Инхибин А
  • Материнский гексозаминидазы тест 
  • Фетальные клетки в материнской крови 

«Тройной скрининг » состоит из MSAFP, сыворотки -hCG и uE3; включение ингибина А приводит к «четверному скринингу ». Результаты анализа,  в сочетании с гестационным возрастом, могут указывать на различные аномалии плода, в зависимости от характера результатов.

 

Пренатальные диагностические тесты

Когда обстоятельства, которые повышают риск хромосомных аномалий, присутствуют или подозреваются, рекомендуется диагностическое тестирование (например, пожилой возраст матери, наводящие на размышления результаты ультрасонографии плода [УЗИ]). Генетическое консультирование, предоставляемое опытными специалистами своевременно и с сочувствием,  является важным дополнением к пренатальной диагностике.

Диагностические тесты первого триместра могут включать следующее:

  • Плод УЗИ
  • Отбор проб ворсин хориона
  • Ранний амниоцентез
  • Преимплантационная биопсия: проводится для предимплантационной диагностики у плода родителей с высоким риском известного генетического заболевания,  а также у женщин, у которых несколько раз случались выкидыши вследствие хромосомной транслокации
  • Кордоцентез:  считается исследуемым из-за высоких показателей потери беременности

Диагностические тесты во втором триместре могут включать следующее:

  • Среднетриместровый амниоцентез
  • Чрескожный забор пуповинной крови или кордоцентез
  • Взятие проб ворсин хориона на поздних сроках беременности 
  • Биопсия мышц плода и печени

 

Оценка состояния  плода в третьем триместре, когда преждевременные роды неизбежны, и во время родов может включать в себя следующие диагностические тесты для оперативного и соответствующего вмешательства:

  • Амниоцентез
  • Нестрессовый тест (НСТ) 
  • Тест биофизического профиля: сочетает (НСТ)  с оценкой объема околоплодных вод, дыхательных движений плода, активности плода и тонуса мышц плода
  • Стресс-тест на сокращение
  • Допплеровское исследование: оценка скорости пуповинного артериального кровотока плода или сопротивления потоку

 

Радиологические исследования

Методы диагностической визуализации включают следующее:

  • США: Единственный наиболее ценный метод выявления аномалий структуры плода и/или плаценты
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): важное дополнение к ультрасонографии
  • Компьютерная томография (КТ): ограниченное применение в пренатальной диагностике
  • Магнитокардиография плода: пренатальное выявление длительного интервала QT или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта

 

Ведение плода

Ниже приведены варианты медицинской и хирургической фетальной терапии для лечения различных пороков развития плода:

  • Прерывание беременности
  • Плановое кесарево сечение
  • Преждевременные роды
  • Пренатальное медицинское лечение 
  • Пренатальная инвазивная хирургия плода

Хирургические вмешательства при  инвазивной терапии плода включают в себя следующие три подхода:

  • Везикоамниотическое  и, реже, торакоамниотическое шунтирование
  • Фетальные процедуры перевязки пуповины у акардиальных близнецов, селективная лазерная фотокоагуляция коммуникационных артерий при пересадке  двух-близнецов и абляция заднего уретрального клапана
  • Открытая фетальная хирургия

 

УЗИ плода

УЗИ плода

Наиболее надежным методом датирования естественно зачатых плодов является УЗИ плода в первом триместре; деление и рост клеток происходят с предсказуемой скоростью на ранних стадиях развития. Стандартная анатомическая оценка плода в середине второго триместра может быть использована для точного определения анатомических аномалий, таких как ДНТ и дефекты брюшной стенки, врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ),  аномалии конечностей и проблемы с сердцем. 

С введением скрининга нухальной люцензии первого триместра в Соединенных Штатах в сочетании с мерами PAPP-A для диагностики трисомии 21, некоторые эксперты рекомендовали проводить анатомическое обследование одновременно с оценкой затылочного просвета.  Улучшенное разрешение и техника США улучшили видимость плода, и многочисленные исследования показали, что анатомические исследования в первом триместре так же надежны, как и более типичные обследования  на 18-22 неделе в обнаружении анатомических аномалий. Учитывая важность многих недостатков, которые могут быть найдены, преимущества раннего выявления  очевидны.

 

Взятие проб ворсин хориона 

Взятие проб ворсин хориона (CVS) является предпочтительной процедурой пренатальной диагностики до 12 недель беременности для выявления хромосомных аномалий, молекулярной диагностики ДНК классических генетических заболеваний и выявления дефицита лизосомальных ферментов или мукополисахаридозов.

Аллель-специфический подход к анализу амплификации ДНК CVS может быть использован для диагностики ферментативных аномалий, таких как дефицит 21-гидроксилазы, который вызывает врожденную гиперплазию надпочечников (CAH).

Предварительная УЗИ проводится для выявления жизнеспособности плода, срока беременности, анатомии и размещения плаценты. В соответствии с инструкциями УЗИ, образец плацентарной ткани собирается с использованием полиэтиленового катетера 16-го калибра для анализа. Тест обычно проводится между 8 и 12 неделями беременности.

Метод зависит от положения плаценты. После 13 недель беременности трансабдоминальная методика предпочтительна при передних и ундальных плацентах, а также активных вагинальных и цервикальных инфекциях. Собранный образец меньше, чем полученный с использованием трансцервикального метода. 

Трансцервикальная методика применяется при наличии вставленных кишечных петель или ретроверсии матки, а также задней или низменной плаценты. Когда плацента расположена сзади, матка ретровертирована и ретрофлексна, а цервикальный канал указывает в сторону живота, проводится трансвагинальный метод.

Хромосомный анализ образца выполняется двумя способами, а именно:

  • При прямом подходе оценивается метафиз из наружного слоя цитотрофобластов в ворсинках хориона; результаты доступны через два дня.
  • Длительная культура внутреннего мезенхимального слоя трофобластов дает результаты через 10-14 дней; эти результаты более тесно совпадают с подлинным кариотипом.

Долгосрочные культуры трофобластов, амниотических клеток или фетальных лимфоцитов должны использоваться для подтверждения аберрантного прямого результата. За нормальным прямым результатом иногда следуют результаты аберрантной культуры, которые подтверждаются результатами тканей плода. Хромосомный мозаицизм встречается в 1,2-2,5 процентах образцов и может привести к диагностической ошибке.

В 70-80% случаев мозаицизм является исключительно внеэмбрионным, и он более распространен при прямых препаратах. Если мозаицизм обнаружен как в прямых препаратах,  так и в долгосрочных культурах, для подтверждения мозаицизма в крови плода рекомендуется скрининг УЗИ уровня 2 на наличие аномалий и амниоцентеза или кордоцентеза.

Осложнения, связанные с CVS первого триместра, включают следующее:

  • Хотя когда-то считалось, что риск потери беременности был выше при CVS в первом триместре, чем при амниоцентезе в середине триместра, несколько ретроспективных исследований показали, что совокупные показатели потерь схожи; дефекты уменьшения конечностей и оромандибулярные пороки развития более вероятны в некоторых исследованиях, особенно если процедура проводится до 10 недель.
  • Фетоматернальное переливание может происходить независимо от используемого метода; следовательно, резус-изоиммунизация является относительным противопоказанием, и резус-иммунопрофилактика назначается резус-отрицательным женщинам после операции.

 

Ранний амниоцентез

Этот метод лучше всего проводить между 15 и 22 неделями беременности (см. Ниже), однако это может быть сделано уже на 14 неделе ПМА. Когда CVS ненадежен, как при многоплодных беременностях более высокого порядка, близнецах со сросшимися плацентами и некоторых биохимических аномалиях, это предпочтительнее. На основе кариотипирования клеток плода хромосомные аномалии могут быть обнаружены с 99-процентной уверенностью.

Тесты на АФП и ацетилхолинэстеразу (АХЭ)  имеют уровень чувствительности 90-95 процентов для НЦД  и омфалоцеле. В обеих ситуациях уровни АФП повышаются, но уровни АХЭ  выше при ДНТ, но отсутствуют при аномалиях брюшной стенки.

Операция влечет за собой аспирацию амниотической жидкости (один миллилитр в неделю беременности) из амниотического кармана с помощью иглы  22-го калибра под контролем УЗИ. 

Осложнения, связанные с амниоцентезом, включают следующее:

  • Маточные кровотечения (1,9%)
  • Спазмы матки
  • Утечка околоплодных вод (2,9%)
  • Потеря беременности (1,4-4,2%)
  • Повышенный риск косолапости при проведении операции  до 12 недель беременности
  • Неудача процедуры из-за прощупывания оболочек перед иглой 
  • Частота отказов культуры составляет 1% в целом и 5%, если процедура выполняется до 12 недель беременности

 

Преимплантационная биопсия

Это спорное лечение используется для предимплантационной диагностики у плода родителей, которые подвергаются высокому риску известной генетической аномалии, а также у женщин, у которых было много выкидышей из-за хромосомной транслокации.

На восьмиклеточной стадии эмбриона одна клетка извлекается и тестируется на Х-сцепленные рецессивные расстройства (биопсия бластомеров). После экстракорпорального оплодотворения пересаживаются только XX эмбрионы. Больше трофэктодермальных клеток из бластоцисты может быть извлечено для исследования. Поскольку она имеет тот же генетический состав, что и яйцеклетка, второе полярное тело может быть проверено на расстройства, вызванные признанными дефектами генов, такими как муковисцидоз, гемофилия и дефицит 1 антитрипсина.

 

Лечение 

К нарушениям развития плода,  требующие лечения, включают следующее:

  • Дефекты нервной трубки
  • Врожденная гиперплазия надпочечников
  • Тиреотоксикоз
  • Гипотиреоз
  • Метилмалоновая ацидемия
  • Множественный дефицит карбоксилазы
  • Недоношенность легких
  • Материнская ВИЧ-инфекция
  • Иммунная водянка
  • Тромбоцитопения плода
  • Фетальные гемоглобинопатии, иммунодефицитные заболевания, врожденные погрешности обмена веществ
  • Врожденные пороки сердца
  • Некоторые аритмии плода (например, устойчивые наджелудочковые экстрасистолы, трепетание предсердий), наджелудочковые тахикардии и врожденная полная блокада сердца

 

Заключение 

Перинатальный уход

Дородовой уход является одной из наиболее распространенных причин посещения женщиной врача в Соединенных Штатах, на которую приходится более 22 миллионов посещений каждый год. Объем пренатального лечения четко не определен. Он включает в себя ряд  диагностических и скрининговых тестов, консультирования по вопросам поведения, связанного со здоровьем, социальной поддержки и физиологического мониторинга. Исследовательская база для многих компонентов дородовой помощи существенно отличается.

Фактическое содержание дородового ухода может сильно различаться, поскольку оно содержит широкий спектр компонентов, некоторые из которых не были продемонстрированы как эффективные. Целевая группа США по профилактическим методам лечения (USPSTF), спонсируемая Агентством по исследованиям в области здравоохранения и качеством, тщательно изучает фактические данные об эффективности профилактических услуг.

Затем она дает рекомендации и присваивает оценку качеству доказательств, подтверждающих эти рекомендации. Недавно было рекомендовано несколько компонентов дородового ухода, включая посев мочи, скрининг анемии, анализ мочи и пероральный тест на толерантность к глюкозе.