Эндометриома

Обзор

Эндометриомы — это кисты, которые растут на яичниках и иногда известны как «шоколадные кисты» из-за их темного оттенка. Ткань эндометрия, которая образуется на яичниках, вызывает эти кисты. Эндометриома может развиться у женщин с эндометриозом.

Симптомы эндометриомы включают болезненные месячные и обильные менструальные выделения. Альтернативными методами лечения являются ведение беременности, медикаментозное и/или хирургическое лечение, а также экстракорпоральное оплодотворение. Выбор терапии в первую очередь определяется сопутствующими симптомами.

 

Эндометриома яичников

Эндометриомы – это кистозные поражения, вызванные процессом заболевания эндометриозом. Эндометриома яичников является доброкачественной, эстроген-зависимой кистой, которая встречается у женщин репродуктивного возраста. Эндометриомы яичников связаны с бесплодием; в то время как конкретная причина неизвестна, считается, что нарушается количество и качество яйцеклеток.

Яичники являются наиболее распространенным местом расположения эндометриом. Эндометриоз, которым страдают около 10% женщин репродуктивного возраста, является распространенной причиной постоянной боли, диспареунии, дисменореи и бесплодия. Эндометриоз чаще всего расположен в области таза, особенно на яичниках. Эндометриомы являются наиболее распространенным проявлением эндометриоза яичников.

Из-за густого темно-коричневого вида жидкости, содержащейся в этих опухолях, их обычно называют шоколадными кистами. Эндометриомы означают более тяжелое болезненное состояние у пациентов с эндометриозом и могут вызывать уникальные проблемы у этих людей, такие как снижение овариального резерва.  

 

Эпидемиология

Было показано, что эндометриоз поражает примерно 10% женщин репродуктивного возраста. Тем не менее, клинически тяжелое заболевание поражает только примерно 3% женщин репродуктивного возраста. Среди этих 3% есть отдельные группы населения с высокой распространенностью эндометриоза. Эндометриоз, например, был обнаружен почти у 50% женщин, страдающих бесплодием, и почти у 70% женщин, испытывающих дискомфорт в области таза.

Что касается распространенности эндометриомы, то данные об этом скудны. Тем не менее, предполагается, что у 17-44 процентов женщин с эндометриозом развивается эндометриома, а у 28 процентов развивается двусторонние эндометриомы. Эндометриомы наблюдаются примерно у 17% женщин в популяции субфертильности.

Также недостаточно данных для установления различных факторов риска эндометриом самостоятельно. Однако существуют установленные факторы риска развития эндометриоза в целом.

К ним относятся:

• Нуллипария
• Ранняя менархе (обычно до 11-13 лет) 
• Поздняя менопауза, короткие менструальные циклы (менее 27 дней) 
• Обильные менструальные кровотечения
• Мюллеровы аномалии
• Высота более 68 дюймов
• Низкий индекс массы тела (ИМТ) 
• Потребление большого количества транс-ненасыщенных жиров
• Воздействие диэтилстильбэстрола внутриутробно

В дополнение к факторам риска эндометриоза, есть несколько вещей, которые эндометриоз подвергает пациента более высокому риску. О многих из них уже говорилось, включая бесплодие, постоянный дискомфорт в области таза, дисшезию, диспареунию и дисменорею. Эндометриоз, с другой стороны, был связан с повышенным риском некоторых видов рака яичников у женщин.

Рак яичников остается заболеванием низкого риска в целом. Несколько исследований, однако, показали, что женщины с эндометриозом имели повышенный риск развития светлоклеточного и эндометриоидного рака яичников. Одно исследование, в частности, из Финляндии, обнаружило этот повышенный риск исключительно у женщин с эндометриомами.

 

Этиология 

Предполагается, что эндометриомы образуются, когда внематочная ткань эндометрия, которая чаще всего наблюдается на яичнике, кровоточит и образует гематому. Поскольку эктопическая ткань эндометрия все еще гормонально активна, это обычно происходит в течение регулярного менструального цикла женщины. В результате эта ткань самопроизвольно отторгается с прекращением выработки прогестерона после распада лютеинового тела.

Однако, в отличие от типичных гематом, наблюдаемых после овуляции, они покрыты липкой стромой эндометрия и железами и содержат больше фиброзной ткани. В результате они чаще встречаются со спайками, присутствующими в соседних тканях, что может вызвать существенную боль у пациентки, а также различные осложнения для хирурга во время хирургического удаления эндометриомы. 

При изучении этиологии эндометриом обычно целесообразно также исследовать этиологию эндометриоза, так как это состояние-предшественник эндометриомы. Генез эндометриоза, с другой стороны, является спорной темой в медицинской профессии. Ретроградная менструация является самой ранней и наиболее общепризнанной гипотезой генеза эндометриоза.

Согласно этой идее, эндометриоз развивается в результате ретроградного перемещения ткани эндометрия через фаллопиевы трубы в таз во время нормального менструального цикла женщины. Эта ткань впоследствии распространяется и разрастается по всему организму, приводя к образованию очагов эндометриоза. Как описано ранее, некоторые из этих поражений могут проникнуть в яичник и начать процесс превращения в эндометриому.

Это понятие ретроградной менструации, скорее всего, играет роль в развитии эндометриоза. Тем не менее, большинство медицинских работников считают, что это многофакторное развитие. Это понятие, например, трудно принять у женщин с отдаленными поражениями эндометриоза или у женщин с предпубертатным периодом с эндометриозом.

В результате были предложены дополнительные гипотезы, такие как концепция метаплазии. Согласно этой точке зрения, экстраматочные клетки подвергаются метаплазии и трансдифференцируются в клетки эндометрия. Другое широко распространенное мнение заключается в том, что жизнеспособные клетки эндометрия имплантируются путем гематогенной и лимфатической диссеминации. Не существует ни одной идеи, которая была бы полностью подтверждена, и это, скорее всего, смесь гипотез, описанных выше.

 

Патофизиологии

Эндометриомы имеют ту же патофизиологию, что и эндометриоз в целом, поскольку они являются подгруппой этого более крупного медицинского заболевания. Гормональная реакция внематочной ткани эндометрия инициирует болезненный процесс. Эта ткань, как и внутриутробный эндометрий, реагирует на периодические гормональные изменения менструального цикла женщины.

Она будет разрастаться, секретироваться и отслаиваться так же, как если бы она была в матке. Изменения в концентрациях цитокинов и простагландинов являются результатом этих изменений.

Цитокины и простагландины являются сигнальными химическими веществами, которые инициируют воспалительную реакцию, вызывая воспаление в области имплантации эндометриоза. Эта воспалительная реакция впоследствии обеспечивает основу для создания новой васкуляризации и фиброзной ткани. Спайки и дискомфорт, которые обычно связаны с этим процессом заболевания, являются результатом этого эффекта снежного кома.

Эти аномалии также способствуют основным последствиям заболевания, таким как бесплодие и постоянный дискомфорт в области таза. У пациенток с эндометриомой заболевание протекает в более тяжелой форме, поэтому они часто испытывают более серьезные последствия, чем пациентки с эндометриозом первой или второй стадии.

 

Симптомы эндометриомы

История

Пациентки с симптоматическим эндометриозом часто являются нерожавшими женщинами репродуктивного возраста с первичной жалобой на тяжелые или болезненные менструации. Их менструации часто превышают семь дней. Они могут жаловаться на постоянный дискомфорт в области таза, боль во время полового акта или боль во время дефекации. Их менструальные циклы обычно регулярны, однако у них могут быть более короткие менструальные циклы (менее 27 дней). Начало дискомфорта для этих людей обычно происходит за 2-3 дня до начала их менструации, и боль обычно начинает проходить через пару дней после начала менструации.

Эндометриомы могут быть мучительно болезненными. Они чаще всего располагаются на яичниках, а дискомфорт обычно локализуется с одной стороны поражения. У пациенток может быть двусторонняя или распространенная боль в зависимости от степени заболевания и латеральности поражения. Когда эндометриома яичника разрывается, густая жидкость эндометрия может распространиться в живот, вызывая сильный дискомфорт и воспаление. Такие больные часто появляются с воспаленным животом.

Хотя эндометриомы чаще идентифицируются в яичниках, важно быть осторожным с пациентами, у которых присутствуют болевые симптомы. Эндометриомы были обнаружены в неожиданных областях. Например, в нескольких зарегистрированных случаях эндометриомы были обнаружены в шрамах от хирургических разрезов в брюшной полости.

Эндометриальные имплантаты были обнаружены в паренхиме легких и головном мозге. Эндометриоз следует учитывать всякий раз, когда пациентка жалуется на боль, которая носит циклический характер с их менструальными циклами, независимо от того, где находится дискомфорт.

 

Симптомы

• Боль в области таза
• Обильные менструации
• Болезненные менструации
• Боль в спине
• Болезненный половой акт (диспареуния)
• Болезненная дефекация (дисхезия)
• Болезненное мочеиспускание (дизурия)
• Частота мочеиспускания
• Тошнота/рвота
• Вздутие живота

 

Физическое обследование

Результаты физического обследования при эндометриозе, включая эндометриомы, часто незначительны. Эндометриомы можно прощупать при бимануальном исследовании, если они достаточно большие. Помимо этого, у таких людей есть лишь несколько отклонений от нормы. Болезненность в пораженном месте или широко распространенная тазовая болезненность являются общими. Однако на это может повлиять время проведения теста по отношению к менструальному циклу пациентки.

Пациентка часто будет испытывать больше дискомфорта, если обследование проводится непосредственно перед началом менструации, а не после окончания менструации. Неподвижная или ретровертированная матка, указывающая на рубцевание вследствие эндометриоза, является еще одним потенциальным результатом бимануального обследования. Иногда также может пальпироваться узловатость маточно-крестцовых связок.

Однако если пациентка поступает после разрыва эндометриомы, у пациентки может быть острый живот при осмотре.  Среди этих признаков - перитонеальные симптомы, которые обычно проявляются в виде ригидности живота, боли в области спины и непроизвольной настороженности.

 

Диагноз

Эндометриомы часто встречаются при визуализации. На томографии они кажутся идентичными другим кистозным поражениям, а конечная патология выявляется только во время операции. Если эти особенности не видны на визуализации, диагностика становится значительно сложнее. Важно отметить, что хирургическая видимость поражений необходима для определенной диагностики эндометриоза. В результате нет диагностического теста, который можно было бы выполнить. Существует, однако, ограниченное количество тестов, которые могут быть использованы для помощи в диагностике.

Полный анализ крови (CBC), раковый антиген (CA)-125, CCR1, анализ мочи и тесты на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются вариантами для этих пациентов. CBC может помочь в определении того, есть ли инфекция или анемия. Если количество лейкоцитов повышено, врач с большей вероятностью заподозрит инфекционную причину дискомфорта в области таза. Поскольку у таких пациенток часто бывают обильные менструации и, как следствие, анемия, гемоглобин также может помочь определить степень кровопотери.

Уровни CA-125 у пациентов с эндометриозом могут быть высокими. Однако, поскольку это неспецифический идентификатор, он обычно не ранжируется. CCR1 является новым лабораторным маркером, который, как было обнаружено, больше в лейкоцитах периферической крови пациентов с эндометриозом. В настоящее время это не является общепринятой практикой, но это может быть тест, который следует исследовать у таких пациентов в рамках обследования.

Также необходимо выполнить анализ мочи, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей из дифференциальной диагностики, а также тесты на ЗППП, такие как культуры шейки матки при гонорее и хламидиозе.

Когда дело доходит до визуализации, то таким пациенткам часто назначают  трансвагинальное ультразвуковое исследование, чтобы увидеть, есть ли видимое объяснение их тазовой боли. Поверхностные имплантаты эндометриоза не могут быть видны на УЗИ или любом другом методе визуализации. Эндометриомы, с другой стороны, часто обнаруживаются с помощью ультрасонографии. Эндометриомы обычно проявляются в виде простых кист.

Однако они могут наблюдаться как многолокулированные кисты или кистозно-твердые поражения. Характерным ультразвуковым проявлением этих образований является низкоуровневая однородная эхогенность, часто известная как "вид земляного стекла". Это совместимо с наличием древних геморрагических обломков. При изучении с допплеровским потоком эти поражения часто лишены васкулярности.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография являются двумя дополнительными методами визуализации для рассмотрения (КТ). Было доказано, что МРТ более чувствительна, чем ультрасонография, при образований в тазовой области. Однако, поскольку МРТ стоит дорого, польза не оправдывает финансового бремени, поэтому чаще используется ультрасонография.

МРТ, как и УЗИ, ограничена в выявлении широко распространенного тазового эндометриоза и может быть полезна только при обнаружении эндометриом. Хотя компьютерная томография подвергает пациента воздействию радиации, особенности образования на КТ позволяют определить его вид. В результате компьютерная томография не является лучшим методом визуализации для таких пациенток.

Лапароскопия является золотым стандартом диагностики эндометриоза. Поскольку визуализация и лабораторные исследования неэффективны в диагностике эндометриоза, прямая визуализация с помощью хирургии является золотым стандартом. Поражения эндометриоза часто синего или черного оттенка во время лапароскопии. Однако они могут выглядеть как красные, белые или непигментированные поражения.

Тяжесть болезни также может быть определена в это время. Если есть существенные спайки, аномалии брюшины или эндометриомы, это указывает на более серьезное заболевание. Видимые поражения затем могут быть биопсированы, а патология исследована на эндометриевые железы и стромы. Если у пациентки также есть репродуктивные проблемы, хромотубация может быть выполнена в это время, чтобы проверить проходимость маточных труб.

Лапароскопия является важным методом лечением пациенток с эндометриозом, потому что, помимо диагностики, она также является терапевтической, особенно в случаях эндометриомы. Это критический компонент терапии для людей с резистентным эндометриозом или симптоматическими эндометриомами.

 

Лечение эндометриомы

Терапия эндометриоза в основном состоит из гормональных препаратов или хирургической операции. Более легкие случаи эндометриоза можно лечить с помощью оральных контрацептивов, различных видов прогестерона (пероральные таблетки, внутриматочная спираль), агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (таких как лейпролид) или андрогенов (таких как даназол).

Однако, если эндометриоз у пациентки прогрессировал до появления эндометриомы, хирургическое лечение обычно предпочтительнее. Эндометриомы могут быть уменьшены в размерах с помощью агонистов ГнРГ. Пациентки, с другой стороны, не заметили никакой разницы в своем дискомфорте. В результате пациенткам с эндометриомами обычно рекомендуется отказаться от этой альтернативы.

Хирургическая терапия эндометриоза может варьироваться от консервативной до агрессивной, в зависимости от симптомов пациентки и желания пациентки сохранить фертильность в будущем. Консервативная хирургия включает удаление поражений эндометрия (обычно с помощью лазера или прижигания), дренирование эндометриомы и удаление кистозной капсулы. Однако, если дискомфорт пациентки сильный и она не хочет иметь детей в будущем, ей может быть проведена полная гистерэктомия с двусторонней сальпингоопфорэктомией как более постоянное решение.

Операции, особенно более консервативные, часто выполняются лапароскопически. Очень важно удалить стенку кисты во время хирургического иссечения эндометриомы, а не просто опорожнить кисту. Было продемонстрировано, что это снижает частоту рецидивов. Было продемонстрировано, что резекция эндометриомы повышает естественные шансы на беременность у пациентов, страдающих от проблем с репродуктивной функцией.

Самая большая проблема с хирургическим иссечением эндометриомы, особенно у женщин, испытывающих бесплодие и рассматривающих ЭКО, заключается в том, влияет ли это на количество овариального резерва. У женщин с цистэктомией был снижен уровень АМГ (антимюллерова гормона), который является гормоном, используемым врачами по фертильности для оценки овариального резерва. Недостаточность яичников также была зарегистрирована у 2-3% лиц после двустороннего иссечения эндометриомы.

В результате это существенные опасности, которые следует учитывать при определении того, подходит ли операция для каждого пациента на основе их репродуктивных целей. Из-за нехватки доказательств эндометриомы обычно лечатся выжидательно, если пациенты уже обращаются к репродуктивному эксперту и рассматривают ЭКО. Единственным исключением является то, что эндометриома вызывает значительные симптомы или проблемы с извлечением яйцеклеток.

Некоторые врачи назначают пациенткам медикаментозное лечение после операции, чтобы попытаться избежать рецидива. 6-месячный курс оральных контрацептивных таблеток был показан в испытаниях, чтобы помочь предотвратить рецидив. Этот вариант лечения, однако, зависит от пациента и от того, пытаются ли они забеременеть или нет.

 

Дифференциальная диагностика

При обследовании лиц с подозрением на эндометриому крайне важно исследовать все вероятные заболевания. Из-за запутанной природы эндометриом и эндометриоза в целом, они могут выглядеть так же, как и другие заболевания.

Часто такие пациентки приходят с смущенным тазовым дискомфортом. Другие причины тазового дискомфорта также являются важными вопросами, которые следует иметь в виду. Среди них:

• Внематочная беременность
• Аппендицит
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Перекрут яичников
• Дивертикулит
• Инфекция мочевыводящих путей
• Киста яичника (кроме эндометриомы)
• Инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, хламидиоз)

 

Если имеется образование в придатках и оно идентифицируется при визуализации, есть особенности этого образования, которые могут помочь определить тип образования в придатках. Эндометриомы демонстрируют типичный вид матового стекла на УЗИ, как подробно описано в разделе обследования выше.

Эти характеристики также наблюдаются при геморрагических кистах, и различие между ними иногда не реализуется до операции. В результате при работе с визуализационными доказательствами эндометриом геморрагические кисты должны быть включены в дифференциальную диагностику.

Кроме того, когда пациентка поступает с острым животом и есть опасения по поводу разрыва эндометриомы, наиболее важными моментами, которые следует учитывать, являются разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. Все это - неотложные хирургические состояния, которые необходимо лечить в операционной как можно быстрее.

 

Прогноз

Пациенты с эндометриозом имеют хороший общий прогноз. Это безвредное заболевание. Однако это хроническое заболевание, которое со временем может ухудшиться. У пациенток с эндометриомами заболевание протекает более тяжело и в результате может иметь более долгосрочные последствия. Даже если терапия в течение определенного времени приносит пользу, болезнь, к сожалению, склонна к рецидивам.

 

В результате, наибольшую озабоченность при этом заболевании вызывает отсутствие подлинно окончательной терапии, что может привести к долгосрочным осложнениям, таким как дискомфорт и бесплодие. К счастью, у большинства женщин симптомы улучшаются по мере достижения менопаузы из-за отсутствия циклических гормональных сигналов.

 

Осложнения

Эндометриомы имеют те же две основные проблемы, что и эндометриоз в целом. Как уже говорилось ранее в этой статье, к таким проблемам относятся постоянный дискомфорт в области таза и бесплодие. Кроме того, если эндометриома составляет 6 см или больше, пациентка подвергается более высокому риску перекрута яичников, что является неотложной хирургической ситуацией, которая может привести к потере яичников. Эндометриоз увеличивает риск некоторых форм рака яичников, а эндометриомы имеют крошечный шанс прогрессировать до злокачественности, хотя это крайне маловероятно.

 

Заключение 

Эндометриоз является нераковым, эстрогензависимым гинекологическим заболеванием, характеризующимся тканью эндометрия вне матки. При уходе за пациентками с эндометриомами крайне важно донести до них ожидания от лечения, а также о потенциальных проблемах эндометриоза.

Лапароскопическая хирургия используется для лечения эндометриом. В результате, прежде чем проводить лапароскопическую цистэктомию, пациентка должна быть осведомлена о рисках и преимуществах лапароскопической хирургии. Также важно, чтобы пациентка понимала, что эндометриомы растут в результате эндометриоза, который является постоянным заболеванием.

Пациентка должна быть проинформирована о том, что около 25% женщин будут иметь рецидив эндометриомы. Помимо рецидива, пациентка может также столкнуться с репродуктивными проблемами и постоянным дискомфортом в области таза в результате их основного эндометриоза, что может потребовать дальнейшей терапии.