Гистероскопия

Обзор

Эндоскопическое исследование полости матки через шейку матки известно как гистероскопия. Применяется для диагностики внутриутробных заболеваний и в качестве хирургического интервенционного подхода (оперативная гистероскопия).

Гистероскопию можно использовать для исследования гинекологических симптомов или проблем (например, тяжелые периоды, необычное вагинальное кровотечение, кровотечение в постменопаузе, боль в области таза, повторные выкидыши или трудности с беременностью), диагностики состояний (например, миомы и полипов) и лечения состояний и проблем (например, удаление миомы, полипов, смещенных внутриматочных спиралей (ВМС) и внутриматочных спаек).

Перфорация матки возникает, когда гистероскоп или одно из его операционных устройств разрывают стенку матки. Это может привести к кровотечению и повреждению органов. Перитонит может привести к летальному исходу, если во время перфорации поражаются другие органы, например кишечник. Также возможны рваные раны шейки матки, внутриутробная инфекция (особенно во время длительных процедур), электрические и лазерные повреждения, а также проблемы, вызванные растяжением среды.

Использование инсуффляционных (также известных как растягивающих) сред может привести к значительным, даже смертельным осложнениям от эмболии или перегрузки жидкостью электролитными аномалиями. Безэлектролитная инсуффляционная среда, в частности, повышает риск перегрузки жидкостью электролитными дисбалансами, включая гипонатриемию, сердечную недостаточность, отек легких и головного мозга. 

 

Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины

1. Наружные гениталии: эти анатомические структуры видны при осмотре и не требуют зеркала. К ним относятся лобок, клитор, отверстие уретры, преддверие влагалища, большие и малые половые губы, вход во влагалище, девственная плева, промежность и задний проход. Вульва является стандартным термином для наружных женских гениталий.
2. Влагалище: мышечный канал, соединяющий вульву и шейку матки. Это гибкий проход с различной длиной и шириной. Он служит источником сексуального удовольствия, а также путем для родов плода. Он также регулирует транспортировку спермы и крови во время менструации.
3. Шейка матки: проход из влагалища в полость матки. Обычно он составляет около 2-3 см в длину. Шейка матки имеет центральное отверстие, называемое цервикальным каналом, которое окружено спереди и сзади наружным и внутренним зевом соответственно. Ширина канала варьируется на протяжении всей жизни женщины, при этом роды приводят к расширению канала примерно до 10 см.
4. Тело матки: матка расположена в середине таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Он обычно позиционируется антевертированным и антефлексным. Положение шейки матки относительно влагалища называется версией, в то время как положение дна матки относительно шейки матки называется сгибанием. Фаллопиевы трубы соединяются с телом матки двусторонне у дна, при этом устья маточных труб видны во время гистероскопии.

 

Виды гистероскопии

• Диагностическая гистероскопия:

Диагностическая гистероскопия проводится для диагностики аномалий матки. Диагностическая гистероскопия часто используется для подтверждения результатов других обследований, таких как гистеросальпингография (ГСГ). Матка и фаллопиевы трубы исследуются с помощью рентгеновского теста, который называется ГСГ (HSG). Диагностическая гистероскопия часто проводится в офисной среде.

Кроме того, гистероскопию можно проводить в сочетании с другими процедурами, такими как лапароскопия, или перед операциями, такими как дилатация и кюретаж (D & C). Ваш врач поместит эндоскоп (тонкую трубку, соединенную с волоконно-оптической камерой) в ваш живот, чтобы осмотреть внешнюю сторону матки, яичников и фаллопиевых труб во время лапароскопии. Эндоскоп  вживляется через небольшой разрез вблизи или под пупком.

• Оперативная гистероскопия:

Целью оперативной гистероскопии является коррекция аберрантного состояния, обнаруженного после диагностической гистероскопии. Если во время диагностической гистероскопии обнаружено аберрантное состояние, одновременно может быть выполнена оперативная гистероскопия, что устраняет необходимость во второй операции. Небольшие инструменты, предназначенные для устранения проблемы, проходят через гистероскоп во время оперативной гистероскопии.

 

Применение гистероскопии

 Гистероскопию используют при ряде маточных состояний:

1. Синдром Ашермана (т.е. внутриматочные спайки): Метод лизирования спаек в матке с использованием либо микроножниц (предпочтительно), либо модальностей тепловой энергии известен как гистероскопический спаечный процесс. Чтобы уменьшить опасность перфорации во время операции, гистероскопия может быть выполнена в сочетании с лапароскопией или другими процедурами.
2. Полип эндометрия. 
3. Аномальное маточное кровотечение.
4. Аденомиоз.
5. Абляция эндометрия
6. Миомэктомия при миоме матки.
7. Врожденные пороки развития матки (также известные как мальформации Мюллера).
8. Вакуумирование сохраненных продуктов зачатия в отдельных случаях.
9. Удаление встроенных ВМС.

 

Использование гистероскопии при раке эндометрия не установлено, поскольку существует опасение, что раковые клетки могут распространяться в брюшинную полость.

Преимущество гистероскопии заключается в возможности прямой визуализации матки, тем самым избегая или уменьшая ятрогенную травму деликатной репродуктивной ткани, которая может привести к синдрому Ашермана.

Гистероскопия позволяет получить доступ к маточно-трубному соединению для входа в маточную трубу; это используется для процедур окклюзии маточных труб для стерилизации и для фаллопоскопии.

 

Когда гистероскопия противопоказана?

Абсолютных противопоказаний к гистероскопии немного. Среди них активная тазовая инфекция, продромальный или активный генитальный герпес и доказанная злокачественная опухоль шейки матки или эндометрия. Гистероскопия является относительным противопоказанием при наличии умеренного вагинального кровотечения. Тем не менее, обширное орошение может обеспечить адекватную визуализацию для операции. Беременность также является противопоказанием к гистероскопии, если только в ней не требуется удаление сохраненной ВМС или продуктов зачатия. 

 

Как вы подготовлены к гистероскопии?

Подготовка к гистероскопии включает в себя предоперационный скрининг и тестирование с учетом конкретных потребностей пациента. При наличии сопутствующих нарушений, повышающих операционную заболеваемость, следует проводить дальнейшее обследование для предоперационной очистки. Женщинам в постменопаузе гистероскопию можно проводить в любое время.

Женщины в пременопаузе должны знать, что прохождение гистероскопии во время секреторной фазы менструального цикла может привести к гипердиагностике полипов эндометрия, поскольку эндометрий может казаться полипоидным в это время. Использование мизопростола для предпроцедурной дилатации шейки матки не является универсально одобренным и обычно не практикуется.

Гистероскопия не требует профилактического применения антибиотиков. Прежде чем делать гистероскопию,  у каждой пациентки должен быть полный анамнез и физическое обследование. Кроме того, все женщины в пременопаузе должны пройти предоперационный тест на беременность. Было обнаружено, что гистероскопия в офисе уменьшает интраоперационную боль, принимая 800 мг ибупрофена за два часа до операции. Перед любой хирургической операцией всегда следует запрашивать осознанное согласие, включая обсуждение рисков, преимуществ и альтернатив. 

 

Что происходит во время гистероскопии?

Гистероскопия проводится в больницах, хирургических центрах и кабинетах врачей. Лучше всего её выполнять после менструации, когда эндометрий несколько тонкий. У тщательно отобранных пациентах диагностическая и неосложненная хирургическая гистероскопия может быть выполнена в офисной или клинической среде. Местная анестезия является вариантом.

Анальгетики обычно не требуются. Парацервикальная блокада может быть достигнута путем введения Лидокаина в верхний отдел шейки матки. Общая анестезия (эндотрахеальная или гортанная маска) или контролируемая анестезия также может быть использована для гистероскопического вмешательства (MAC). Во время процедуры пациент находится в литотомическом положении.

1.  Раскрытие шейки матки:

Современный гистероскоп имеет достаточно крошечный диаметр, чтобы пройти непосредственно в шейку матки. Некоторым женщинам перед введением может потребоваться расширение шейки матки. Раскрытие шейки матки может быть достигнуто путем временного расширения шейки матки с увеличением диаметра набора расширителей. Мизопростол перед гистероскопией по поводу расширения шейки матки, по-видимому, облегчает операцию и делает ее менее сложной только у женщин в пременопаузе.

 

2. Установка и осмотр:

Гистероскоп с оболочкой вводится трансвагинально направляется в полость матки, полость инсуффлируется, проводится осмотр.  

 

3. Инсуффляционные носители:

Полость матки является предполагаемой полостью, которая должна быть расширена для осмотра. В результате во время гистероскопии вводят жидкости или газ CO2 для расширения полости. Техника, состояние пациента и предпочтения врача — все это влияет на решение.

Жидкости могут использоваться как в диагностических, так и в хирургических целях. Однако газ CO2 не позволяет удалять кровь и остатки эндометрия во время процесса, что может затруднить визуализацию изображений. Как осложнение может возникнуть газовая эмболия. Газ CO2 не широко используется в качестве среды растяжения, поскольку эффективность процедуры полностью зависит от четкости видеоизображений с высоким разрешением перед глазами хирурга.

Обычный физиологический раствор и лактированный раствор Рингера - два электролитических раствора. Текущий совет заключается в использовании электролитических жидкостей в диагностических и хирургических случаях, связанных с механической, лазерной или биполярной энергией. Эти жидкости не должны использоваться с монополярным электрохирургическим оборудованием, потому что они проводят электричество. Неэлектролитические жидкости минимизируют проблемы с электропроводностью, но они также увеличивают риск гипонатриемии. Среди них глюкоза, глицин, декстран (Гискон), маннит, сорбит и смесь маннит / сорбитал (Пурисол).

Высоковязкий декстран потенциально может вызвать физиологические и механические проблемы. Он может затвердевать на инструментах, блокируя клапаны и каналы. Задокументированы респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДС) и проблемы со свертываемостью крови. Глицин метаболизируется до аммиака, который может пройти через гематоэнцефалический барьер и вызвать возбуждение, рвоту и кому. При использовании монополярного электрохирургического оборудования вместо глицина или сорбита следует использовать маннит 5%. Маннит 5% обладает мочегонным действием и может привести к гипотонии и коллапсу кровообращения. У пациентов с мальабсорбцией фруктозы следует избегать комбинации маннит/сорбит (Пурисол).

Когда жидкости используются для расширения полости, следует позаботиться о регистрации ее использования (приток и отток), чтобы предотвратить перегрузку жидкостью и интоксикацию пациента.

 

4. Интервенционные процедуры:

Если обнаруживаются аномалии, хирургическое вмешательство проводится с использованием операционного гистероскопа с каналом, позволяющим ввести в полость специальное оборудование. Распространенными процедурами являются абляция эндометрия, иссечение подслизистой миомы и полипэктомия эндометрия. Лазерное лечение Nd:YAG также применяется к внутренней части матки с помощью гистероскопии. Методы удаления тканей в настоящее время включают электрокоагулярную резекцию биполярной петли и морцелляцию.

 

Является ли гистероскопия рискованной?

Гистероскопия обычно достаточно безопасна, но существует незначительная вероятность проблем, как и при любой операции. Женщины, которые проходят лечение во время гистероскопии, подвергаются более высокому риску.

Некоторые из основных рисков, связанных с гистероскопией:

1. Перфорация матки:

Перфорация матки является наиболее часто сообщаемым осложнением как диагностической, так и хирургической гистероскопии. Перфорация может произойти в любое время на протяжении всей процедуры, хотя она более распространена, когда резекция распространяется в миометрий матки. Перфорация матки, которая происходит примерно в 1% случаев, может лечиться консервативно или хирургически, в зависимости от состояния пациентки.

Если перфорация была вызвана тупой диссекцией,  в первую очередь следует оценить гемодинамическое состояние с минимальным подозрением на сосудистое повреждение. Нет необходимости в лапароскопии или исследовательской лапаротомии, если пациент гемодинамически стабилен и есть низкое подозрение на артериальное или висцеральное повреждение. Рекомендуется длительное послеоперационное восстановление в тот же день, наряду со строгими мерами предосторожности при боли, кровотечениях и лихорадке и интенсивным клиническим мониторингом.

При глубоком рассечении в миометрий и пересечении с перфорирующей артерией может возникнуть кровотечение без перфорации матки. Это последствие чаще встречается после гистероскопии и удаления субсерозных миом I и II типа. Кровоизлияние можно контролировать с помощью электрокоагуляции, утеротоники, такой как окситоцин, или имплантации баллонного катетера фолея в матку для тампонады кровотечения.

 

2. Перегрузка жидкостью:

Осложнения, связанные со средой растяжения, используемой в гистероскопии, требуют полного обследования. Дефицит жидкости тщательно рассчитывается во время операции, чтобы оценить количество жидкости, поглощенной кровообращением пациента. Особенно опасна возможность гипонатриемии и последующего отека мозга, особенно при использовании гипотонических растворов, не содержащих электролитов. Отек мозга может вызвать тошноту и рвоту, головокружение, одышку и головную боль.

Механизм всасывания жидкости связан с величиной внутриутробного давления, создаваемого гистероскопическими устройствами управления жидкостью, а также венозным поглощением растягивающей среды.

Следует избегать гистероскопии у здоровых женщин, если дефицит жидкости достигает 2500 мл при использовании изотонических сред для растяжения и 1000 мл при использовании гипотонических сред. У женщин с сопутствующими заболеваниями, нарушающими гемодинамическую стабильность, такими как проблемы с сердцем или легкими, хирург должен рассмотреть возможность прекращения процедуры при дефиците жидкости 1000 мл и 750 мл изотонического и гипотонического раствора соответственно.

 

3. Эмболия:

Если углекислый газ используется в качестве растягивающей среды во время гистероскопии, это может вызвать эмболию. Это осложнение может быть фатальным из-за риска сердечного коллапса и смерти. С использованием углекислого газа исследования демонстрируют широкий диапазон показателей воздушной эмболии в диапазоне от 10% до 50%. При подозрении на это осложнение анестезиолог должен незамедлительно уведомить об этом хирурга, а процедуру прекратить.

Положение Дюранта (пациент в левом боковом пролежне и Тренделенберге) может помочь отвести воздух от пути оттока правого желудочка. Если происходит остановка сердца, может быть выполнена катетеризация сердца для удаления эмболизированного воздуха из кровеносной системы.

Это ятрогенное осложнение гистероскопии можно предотвратить, используя жидкостные растягивающие среды, грунтующее оборудование путем высвобождения воздуха из трубок и избегая чрезмерных инструментов, которые могут вводить воздух в половые пути.

 

Каковы преимущества гистероскопии?

По сравнению с другими, более инвазивными процедурами, гистероскопия может обеспечить следующие преимущества:

• Более короткое пребывание в больнице.
• Более короткое время восстановления.
• Меньше обезболивающих препаратов, необходимых после операции.
• Избегание гистерэктомии.
• Возможное избежание «открытой» абдоминальной хирургии.

 

Придется ли мне оставаться в больнице на ночь после гистероскопии?

Гистероскопия считается малой операцией и обычно не требует ночевки в больнице. В некоторых случаях может потребоваться ночевка, например, если ваш врач обеспокоен вашей реакцией на анестезию. 

 

Что происходит после гистероскопии и возвращения домой?

• Возвращение на работу:

Это будет определяться видом анестезии, которая у вас была, и вашей профессией. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом или медсестрой перед выходом из дома. Каждый пациент по-разному реагирует на анестезию, и нет жесткого и быстрого правила, когда вы можете вернуться к работе.

Большинство женщин считают, что они могут возобновить нормальную деятельность, включая работу, на следующий день после прохождения гистероскопии. Если у них была амбулаторная гистероскопия, некоторые женщины возвращаются к работе позже в тот же день. Возможно, вы захотите взять несколько дней отпуска, чтобы восстановиться, особенно если у вас было лечение, такое как удаление миомы или абляция эндометрия.

• Половой акт:

Чтобы помочь предотвратить инфекцию в матке или влагалище, не рекомендуется иметь половой акт в течение как минимум семи дней после операции.

• Повторное использование тампонов:

Тампоны не следует использовать во время следующей менструации. Это поможет в профилактике инфекции. Тампоны можно использовать снова после следующего периода.

• Последующие встречи:

Вам может понадобиться повторный прием в амбулаторной клинике. Ваш врач сообщит вам об этом, прежде чем вы отправитесь домой, и вам будет назначено  время приема.

 

Когда обращаться за медицинской консультацией?

Обратитесь к врачу общей практики или гинекологу, если вы заметили что-либо из следующего:

• постоянные кровотечения из влагалища, которые становятся более обильными, чем при нормальной менструации, и имеют ярко-красный цвет.
• сильная боль в нижней части живота.
• высокая температура (38°C или выше).
• агрессивные (плохо) пахнущие выделения из влагалища.
• усиливается тошнота и рвота.
• боль или жжение при прохождении мочи или потребность в частом мочеиспускании (это может указывать на инфекцию мочевыводящих путей).

 

Заключение

Гистероскопия – это процедура, при которой заглядывают внутрь матки (матки). Выполняется с помощью гистероскопа, узкого телескопа, который вводится через шейку матки (вход в матку) в матку. Гистероскоп прикреплен к светильнику и камере, которая подает изображения на монитор, позволяя вашему гинекологу видеть внутри матки.

Аномальное кровотечение, миома, полипы и проблемы с беременностью являются распространенными причинами для гистероскопии. Если вы не понимаете, почему вы проходите эту процедуру, обратитесь к врачу.

Гистероскопия, как правило, безопасна, но, как и при любой операции, существует крошечная вероятность проблем, которая увеличивается, если процедура используется для выполнения хирургической терапии, а не просто для выполнения оценки (диагностическая гистероскопия). Среди наиболее серьезных опасностей можно выделить:

• случайное повреждение матки, где в стенке делается перфорация (отверстие). Это не распространено, но может потребовать лечения антибиотиками в больнице или, в редких случаях, другой операции, такой как лапароскопия лапаротомии для восстановления матки или органов, таких как кишечник.
• случайное повреждение шейки матки.
• инфекция – это может вызвать выделения из влагалища, лихорадку и обильное кровотечение. Обычно это лечится коротким курсом антибиотиков, назначенным врачом.
• чрезмерное кровотечение во время или после операции – можно лечить с помощью лекарств или другой процедуры; очень редко может потребоваться удаление матки (гистерэктомия).