Хирургия основания черепа

Лицо и череп, в которой находится мозг, состоят из костей и хрящей, образующих череп. На верхней части черепа можно нащупать кости черепа. Глазница, носовой проход, некоторые пазухи и кости, которые окружают внутреннее ухо, образованы пятью костями, которые составляют нижнюю часть черепа, или его основание. Основание черепа представляет собой плотное и сложное место с многочисленными отверстиями, через которые проходит спинной мозг, многочисленные кровеносные сосуды и нервы.

Нераковые и раковые новообразования, а также аномалии на нижней стороне мозга, основании черепа или нескольких верхних позвонках позвоночного столба могут быть удалены во время операции на основании черепа. Операции на основании черепа могут проводиться с использованием минимально инвазивного эндоскопического подхода, поскольку это такое сложное для осмотра и доступа место. Хирург вводит инструменты в череп через естественные отверстия, такие как нос, рот или небольшое отверстие над бровью. ЛОР-хирурги, челюстно-лицевые хирурги, нейрохирурги и радиологи являются одними из специалистов, необходимых для этой процедуры.

До появления эндоскопической хирургии основания черепа единственным способом удаления новообразований в этой части тела был хирургический разрез в черепе. В некоторых случаях может потребоваться этот вид операции.

Что такое хирургия основания черепа?

Хирургия основания черепа - это высокоспециализированный, минимально инвазивный хирургический метод диагностики и удаления доброкачественных или злокачественных новообразований на нижней стороне головного мозга, основании черепа и верхних спинномозговых позвонках. Это также может быть полезно при лечении врожденных аномалий и деформаций.

Вместо того, чтобы добираться до мозга через краниотомию, хирурги основания черепа используют специальные устройства, вводимые через естественные отверстия черепа (например, нос, рот и над глазами). Чтобы получить доступ к этим местам до изобретения хирургии основания черепа, приходилось удалять большие участки черепа и/или лицевой мускулатуры. Операция на основании черепа имеет ряд преимуществ, включая меньшую вероятность инфицирования и повреждения мозговых структур и нервов, а также меньший риск деформации и более быстрый период восстановления.

Анатомия основания черепа

В основании черепа выходят и входят многие важнейшие структуры, такие как крупные кровеносные сосуды и жизненно важные нервы. Мозг отделен от глаз, носа, ушей и других лицевых структур основанием черепа. Оно начинается над бровями и опускается к задней части шеи, где можно найти большое затылочное отверстие.

Передняя черепная ямка, средняя черепная ямка (сосредоточенная вокруг гипофиза) и задняя черепная ямка, которая включает в себя ствол мозга и мозжечок, разделены на три части спереди назад.

Ствол мозга соединяет головной и спинной мозг, и он содержит нервы, которые контролируют дыхание, кровяное давление, движения глаз и глотание. Большое затылочное отверстие связывает ствол мозга со спинным мозгом. Координация и равновесие контролируются мозжечком, который расположен за большим затылочным отверстием.

Сложность черепа увеличивает тот факт, что каждый из его отделов находится на отдельном уровне. Передняя черепная ямка расположена выше, а задняя черепная ямка - ниже, когда человек стоит и смотрит вперед.

Хирургические подходы в хирургии основания черепа

Исторически основание черепа было труднодоступным, что затрудняло лечение аномалий мозга в этой области. Однако хирургические прорывы и достижения в области нейровизуализации сделали заболевания основания черепа доступными и поддающимися хирургическому лечению.

Нейрохирурги мирового класса используют самые современные процедуры и технологии, чтобы сделать это лечение как можно менее инвазивным. Любой из двух подходов к хирургии основания черепа может быть использован для достижения максимального уровня безопасности и эффективности. Врачи применяют тот или иной метод в каждой конкретной ситуации, исходя из расположения проблем и того, что лучше для пациента в целом.

Птериональный подход. Это гибкий переднелатеральный нейрохирургический метод, который дает вам доступ ко многим структурам черепных ямок. Для нейрохирургов очень важно освоить и хорошо разбираться в многослойной архитектуре мозга.
Переднелатеральный подход. Это простая, надежная и эффективная операция, которая обеспечивает достаточно пространства для внутричерепных манипуляций, защищая мозг и другие внутричерепные структуры в максимально возможной степени. При лечении параклиноидных аневризм фронтолатеральный подход может быть полезной альтернативой птериональному методу.
Трепанация черепа. Это открытый хирургический метод, при котором части черепа временно удаляются, чтобы позволить нейрохирургу получить доступ к мозгу. Эта процедура теперь может быть выполнена с использованием минимально инвазивных процедур при некоторых заболеваний головного мозга, уменьшая размер разрезов и отверстий в черепе.
Транссфеноидальная хирургия. Это минимально инвазивное лечение, при котором эндоскоп используется для проведения процедуры через ноздри или внутреннюю часть рта. Делаются только абсолютно крошечные разрезы, и они обычно незаметны.
Субокципитальный подход. При субокципитальном подходе удаляется часть кости за ухом. Для лечения акустической невриномы мозжечок осторожно отодвигают назад.

Показания к проведению операции на основании черепа

Когда аномалия мозга обнаруживается вокруг основания черепа, проводится операция на основании черепа. Нейрохирурги центра хирургии основания черепа всегда сначала исследуют консервативные методы лечения, такие как медикаментозное лечение, однако операция часто является основным методом лечения данного заболевания.

Хирургия основания черепа используется для лечения различных заболеваний головного мозга, включая опухоли основания черепа, аневризмы, невралгию тройничного нерва, абсцессы головного мозга, гематомы, артериовенозные мальформации и гидроцефалию.

Опухоль гипофиза

Это новообразования в гипофизе, которые нарушают его функционирование. Гипофиз отвечает за выработку гормонов, которые регулируют различные виды деятельности организма. Изменения уровня этих гормонов могут быть вызваны опухолями. Большинство опухолей не вырабатывают гормоны. Вполне возможно, что опухоль вырастет достаточно большой, чтобы давить на зрительные нервы, вызывая потерю зрения.

Большинство опухолей гипофиза можно вырезать через нос с помощью эндоскопа и крошечных устройств. Чтобы установить проход к опухоли, обнажаются пазухи носа. Опухоль удаляется после того, как будет иссечена кость между пазухами и опухолью.

Краниофарингиома

Это незлокачественная опухоль, которая образуется вблизи гипофиза и встречается крайне редко. При таких опухолях может нарушаться уровень гормонов и теряться зрение. Это чаще встречается у детей и пожилых людей.

Многие краниофарингиомы можно иссечь через нос с помощью эндоскопа и крошечных приборов. Чтобы проложить путь к опухоли, вскрываются носовые пазухи. После резекции кости между пазухами и опухолью производится резекция опухоли. По окончании операции для закрытия просвета используется ткань из носа. Часто используется облучение, чтобы остановить рост оставшейся опухоли.

Менингиома

Это опухоль, которая возникает из окружающих тканей мозга. Эти опухоли могут развиваться везде, где есть оболочка вокруг головного или спинного мозга. Эти опухоли не являются злокачественными, но они могут оказывать давление на структуры мозга. Когда эта форма опухоли развивается на дне мозга, рядом с пазухами, эндоскопический метод может быть подходящим вариантом.

Эндоскопический метод хирургической резекции опухоли такого рода на дне мозга в области, соприкасающейся с пазухами, может быть подходящим вариантом. В этом случае кость, разделяющая мозг и пазухи, разрезается, что позволяет иссечь опухоль. По завершении операции для закрытия просвета используется ткань из носа.

Ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника

Ревматоидный артрит является хроническим воспалительным заболеванием. Иногда это может привести к образованию опухоли, которая сдавливает спинной мозг из-за процесса в жидкости между костями в верхней части позвоночника. У пациентов с этим заболеванием может наблюдаться постепенное ослабление рук или ног.

Через нос можно добраться до верхней части позвоночника. Опухоль, давящая на спинной мозг, может быть удалена с помощью эндоскопа и крошечных устройств. Пациенты могут восстановить мышечную силу в руках и ногах, устранив это давление.

Кливальная опухоль

Это редкий вид рака, который развивается вблизи основания черепа, который расположен в верхней части позвоночника. Когда злокачественные новообразования обнаруживаются в этом месте, их обычно можно удалить с помощью эндоскопов и устройств, которые работают через нос.

Эндоскопический метод часто может быть использован для удаления кливальных опухолей у основания черепа. В зависимости от размера и расположения опухоли может потребоваться сочетание эндоскопической и открытой хирургии. После того, как дефект был удален, ткань из носа используется для его закрытия. После хирургического иссечения часто требуется лучевая терапия.

Холестериновая гранулема

Это доброкачественные кисты, которые могут развиваться глубоко в черепе и встречаются крайне редко. Эти кисты могут развиваться и давить на жизненно важные ушные нервы и ткани. Эти опухоли часто связаны со структурами уха, однако, благодаря своему расположению, они могут быть легко доступны через заднюю часть пазух.

Эндоскопическая техника может быть использована для вскрытия кисты, если опухоль достигает стенки клиновидной пазухи. Этот метод позволяет избежать потери слуха и увеличивает шансы на то, что киста останется открытой.

Подготовка к операции на основании черепа

При проведении операции на основании черепа нейрохирурги формируют многопрофильную команду для достижения наилучшего возможного результата. Помимо нейрохирурга, в состав хирургической бригады может входить любой из следующих врачей:

Хирург головы и шеи
Офтальмолог
Пластический хирург
Отоларинголог
Челюстно-лицевой хирург

Операция на основании черепа начинается с общей анестезии, поэтому пациент не испытывает дискомфорта во время процедуры, независимо от того, выполняется ли она с помощью трепанации черепа или транссфеноидальных процедур.

Виды операций на основании черепа

Трепанация черепа

Нейрохирург делает разрез в коже головы, обычно в области поражения у основания черепа, а затем осторожно раздвигает кожу и мышцы, чтобы был виден череп. Временно удалив костный лоскут, пока кожа и мышцы отражаются, нейрохирург может расчистить путь в черепе. Ближе к концу процедуры костный лоскут будет заменен. Удаление кости - это деликатная процедура, требующая передовых технических навыков, чтобы не повредить структуры основания черепа. Удаление кости призвано обеспечить доступ к опухоли, избегая при этом манипуляций с мозгом. Отверстие делается настолько маленьким, насколько это возможно; его размер определяется объемом лечения, необходимого для решения конкретной проблемы.

Через отверстие можно увидеть твердую мозговую оболочку. Нейрохирург делает разрез в твердой мозговой оболочке хирургическими ножницами, обнажая мозг.

После обнажения мозга нейрохирург может начать эффективный маневр к очагу поражения. Череп заполнен такими хрупкими структурами, как мозговая ткань, нервы и кровеносные сосуды, что оставляет мало места для оборудования. Для получения четкого изображения многочисленных структур и точной навигации к очагу поражения мозга нейрохирург использует операционный микроскоп и другое специализированное оборудование. Нейрохирург также использует стереотаксические методы, чтобы помочь спланировать оптимальный путь к аномалии, применяя такие технологии, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), а также компьютерные технологии для создания трехмерных изображений мозга.

После этого проводится дополнительные процедуры для решения проблемы, в зависимости от патологии головного мозга.

После того, как проблема была вылечена, нейрохирург сшивает разрез твердой мозговой оболочки и заменяет костный лоскут титановыми пластинами и винтами. Наконец, нейрохирург зашивает разрез на коже головы. На этом операция завершена.

Транссфеноидальная хирургия

Транссфеноидальная хирургия, в отличие от трепанации черепа, обычно не требует заметных разрезов, а если и требует, то они очень маленькие. Кроме того, хирург проводит операцию через нос или рот.

Процедура начинается с введения наконечника эндоскопа в одну из ноздрей и открытия сфеноидального синуса в задней части носовой полости.

Эндоскоп или микроскоп дает хирургу возможность лучше видеть область хирургического вмешательства в глубине носа благодаря свету и увеличению. Через нос вводятся инструменты для исправления или устранения аномалий мозга, и нейрохирург добивается максимальной точности, используя стереотаксические методы для создания трехмерной карты нервов, кровеносных сосудов и других структур мозга пациента. Все разрезы, полученные во время удаления или коррекции аномалии мозга, зашиваются. Операция завершена.

Как проводится операция на основании черепа?

Поговорите с врачом о любых лекарствах или добавках, которые вы принимаете, включая травы или витамины. Важно, чтобы врач знал о них, поскольку некоторые лекарства или добавки, такие как варфарин и аспирин, могут вызвать обильное кровотечение во время операции, и врачу необходимо будет оценить, нужно ли изменить план приема лекарств.

Кроме того, сообщите врачу, если у вас есть какая-либо диетическая или фармацевтическая чувствительность.

Вам будет предписано прекратить есть и пить в последнюю ночь перед операцией, потому что будет вводиться общая анестезия. Если врач предписал вам принимать конкретные препараты за день до операции, запивайте их небольшим глотком воды.

В день операции наденьте свободную, удобную одежду. Вам будет сказано не носить никакой косметики, украшений или лака для ногтей. Носите очки, а не контактные линзы.

Приложите все усилия, чтобы подготовиться к пребыванию в больнице. Туалетные принадлежности, зубные протезы и дополнительная одежда на случай выписки из больницы - вот те предметы первой необходимости, которые пациенты хотят иметь при себе.

После операции вам не разрешат самостоятельно вести машину домой, поэтому позаботьтесь о транспорте для поездки из больницы.

Как долго я пробуду в больнице?

Пациенты, перенесшие транссфеноидальную операцию, обычно остаются в больнице в течение одного или двух дней перед выпиской. Те, кому делают трепанацию черепа, часто остаются на неделю и более.

Нужно ли мне будет принимать какие-либо специальные лекарства?

Пациентам, перенесшим транссфеноидальную операцию, назначают обезболивающие и средства от тошноты, а пациентам, перенесшим трепанацию черепа, могут назначить дополнительные лекарства, чтобы избежать отека мозга и судорог.

Последующее наблюдение за операцией на основании черепа

В зависимости от перенесенного заболевания головного мозга и от того, появились ли после операции на основании черепа новые симптомы, например, ухудшение зрения, пациенту назначается несколько последующих визитов к нейрохирургу и, возможно, к другим врачам-специалистам, таким как эндокринолог, невролог, отоларинголог или офтальмолог.

Во время этих визитов нейрохирург подробно оценивает процесс восстановления пациента. Нейрохирург может организовать визуализацию, чтобы увидеть мозг, или провести другие исследования, в зависимости от типа лечащейся проблемы мозга.

Для того чтобы иметь наибольший потенциал для восстановления и долгосрочного успеха, пациентам настоятельно рекомендуется посещать все последующие визиты. Пациенты должны всегда сообщать врачам о любых новых или ухудшающихся симптомах во время выздоровления, даже если изменения кажутся незначительными.

Когда я могу возобновить тренировки?

Пациентам, перенесшим транссфеноидальную операцию, следует ожидать начала легких упражнений, таких как плавание или бег через две недели после операции, и любых других упражнений через четыре недели. На следующий день после операции пациенты часто ходят, но они могут понять, что легко утомляются и нуждаются в частом отдыхе. Это очень нормально.

Пациентам, перенесшим краниотомию, рекомендуется вставать и ходить каждый день, если у них есть силы, но они должны подождать, пока их нейрохирург не даст им разрешение на это. Поскольку операция на основании черепа является более инвазивной, чем транссфеноидальная операция, время восстановления будет более длительным. Пациенты могут начать со скромной активности и постепенно перейти к более энергичным упражнениям, как только нейрохирург даст свое разрешение. Однако до полного выздоровления пациента любые физические упражнения должны выполняться с партнером или под наблюдением врача.

Реабилитация после операции на основании черепа

Степень, в которой требуется реабилитация или физиотерапия, в первую очередь определяется типом лечащегося заболевания головного мозга. В большинстве случаев операция на основании черепа не требует реабилитации или физиотерапии.

Долгосрочные ограничения при операции на основании черепа

Любые долгосрочные ограничения в основном определяются состоянием мозга, которое лечится. Хирургия основания черепа не часто приводит к долгосрочным ограничениям.

Заключение

Хирургия основания черепа - это область, которая сильно развилась за последние несколько лет и все еще описывается с точки зрения ее масштаба. Эндоскопические методы могут применяться в широком диапазоне анатомических мест и заболеваний, и вопросы об их эффективности остаются нерешенными до сих пор. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний в основном приобрело приемлемость; тем не менее, эндоскопическая помощь при злокачественных заболеваниях остается спорной, и для решения этих вопросов необходимо больше данных. Этот вопрос может быть решен только при наличии большего числа пациентов и более длительного наблюдения, что, надеемся, произойдет в ближайшие годы. Важно помнить, что минимально инвазивный метод никогда не должен использоваться как оправдание для отказа от операции. Объем резекции должен быть эквивалентен или лучше, чем объем резекции, достигнутый открытым методом, и если хирург считает, что эндоскопический подход нарушит полноту операции, следует использовать другой подход. Наконец, при принятии решения о выборе стратегии, как правило, наилучшей является та, которая пересекает наименьшее количество нейрососудистых систем для достижения очага поражения. Для подавляющего большинства срединных поражений основания черепа это будет эндоскопическая техника снизу.