Хирургия сращения позвоночника

Обзор

Спондилодез - это хирургическая процедура, при которой два или более позвонков постоянно соединяются в позвоночнике для повышения стабильности, устранения деформации или облегчения дискомфорта. Спондилодез может быть рекомендован вашим врачом для коррекции деформаций позвоночника, таких как сколиоз, слабость позвоночника или нестабильность, а также грыжа межпозвоночного диска.

Процедуры спондилодеза предназначены для отражения естественного процесса заживления поврежденных костей. Во время спондилодеза хирург вводит кость или костеподобное вещество между двумя спинномозговыми позвонками. Металлические пластины, винты и стержни могут использоваться для удержания позвонков вместе до тех пор, пока они не срастутся в одно целое.

Спондилодез является относительно безрисковым лечением. Однако, как и при любой операции, существует риск таких проблем, как инфекция, плохое заживление ран, кровотечение, сгустки крови, повреждение кровеносных сосудов или нервов в позвоночнике и вокруг него, а также боль в месте извлечения костного трансплантата.

Даже если спондилодез облегчит ваши симптомы, это не защитит вас от новых болей в спине в будущем.  Большинство дегенеративных заболеваний позвоночника вызваны артритом, и операция не вылечит ваше тело от этого заболевания.

Иммобилизация сегмента позвоночника увеличивает напряжение и давление в области вокруг сросшегося отдела. Это может ускорить дегенерацию определенных частей позвоночника, что потребует большего количества операций на позвоночнике в будущем.

 

Демографические факты о хирургии сращения позвоночника

По данным Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), во время пребывания в больнице в Соединенных Штатах было выполнено около 488 000 спондилодезов (из расчета 15,7 пребывания на 10 000 населения), что составляет 3,1 процента всех процедур в операционной. Это на 70% больше процедур с 2001 года. Поясничные сращения являются наиболее распространенным типом слияния, с 210 000 выполняемых каждый год. Каждый год выполняется 24 000 грудных сращений и 157 000 сращений шейки матки.

Согласно недавнему анализу спондилодеза в Соединенных Штатах сообщается о следующих характеристиках:

• Средний возраст человека, перенесшего спондилодез, составил 54,2 года - 53,3 года для первичных шейных сращений, 42,7 года для первичных грудных сращений и 56,3 года для первичных поясничных слияний.
• 5% всех спондилодезов были у мужчин.
• 8% были белыми, 7,5% черными, 5,1% латиноамериканцами, 1,6% азиатами или жителями тихоокеанских островов, 0,4% коренными американцами.
• Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 3,7 дня – 2,7 дня для первичного сращения шейки матки, 8,5 дней для первичного грудного сращения и 3,9 дня для первичного поясничного сращения.
• Внутрибольничная смертность составила 0,25%.

 

Зачем проводится операция по сращению позвоночника?

Спондилодез можно проводить для лечения широкого спектра расстройств, влияющих на позвоночник на любом уровне (например, поясничном, шейном и грудном). Спондилодез обычно используется для декомпрессии и стабилизации позвоночника. Наибольший эффект, по-видимому, проявляется в спондилолистезе, в то время как доказательства стеноза позвоночника менее перспективны.

Дегенеративное заболевание диска является наиболее распространенным источником давления на спинной мозг / нервы. Грыжа диска, стеноз позвоночника, травмы и злокачественные новообразования позвоночника также являются распространенными причинами. Стеноз позвоночника вызван костными наростами (остеофитами) или утолщенными связками, которые со временем вызывают сужение позвоночного канала. Это приводит к боли в ногах с повышением активности, которая известна как нейрогенная хромота.

Радикулопатия, или давление на нервы при выходе из спинного мозга, вызывает дискомфорт в том месте, где она возникает (нога при поясничной патологии, рука при патологии шейки матки). Это давление может вызвать неврологические нарушения, такие как онемение, покалывание, сбой в работе кишечника / мочевого пузыря и паралич в тяжелых случаях.

Грудной спондилодез встречается реже, чем поясничные и шейные сращения. Из-за повышенного движения и стресса дегенерация происходит чаще на более высоких уровнях. Поскольку грудной отдел позвоночника более неподвижен, большинство слияний выполняются в результате травмы или аномалий, таких как сколиоз, кифоз и лордоз.

Условия, при которых может рассматриваться спондилодез, включают следующее:

• Дегенеративное заболевание диска.
• Грыжа межпозвоночного диска.
• Дискогенная боль.
• Опухоль позвоночника.
• Перелом позвонка.
• Сколиоз.
• Кифоз (например, болезнь Шойермана).
• Лордоз.
• Спондилолистез.
• Спондилез.
• Задний синдром рами.
• Другие дегенеративные заболевания позвоночника.
• Любое состояние, которое вызывает нестабильность позвоночника.

 

Есть ли противопоказания для операции по сращению позвоночника?

Абсолютные противопоказания для сращивания встречаются относительно редко и включают в себя следующее:

1. Диффузное многоуровневое опухолевое заболевание такое, что не существует смежных нормальных сегментов для задействования приборов.
2. Тяжелый остеопороз, так что кости не будут поддерживать инструментарий, и не ожидается, что слияние затвердеет в отсутствие инструментов.
3. Инфекция мягких тканей, прилегающих к позвоночнику, или эпидуральная инфекция, которая не распространилась на позвоночные кости или диски, и в этом случае конструкция слияния будет подвержена риску заражения (см. ниже установленный дискит/остеомиелит).

К относительным противопоказаниям для спондилодеза относятся:

1. Остеопороз.
2. Курение.
3. Недоедание.
4. Системная инфекция.
5. Анемия.
6. Хроническая гипоксемия.
7. Тяжелое сердечно-легочное заболевание.
8. Тяжелая депрессия, психосоциальные проблемы и вторичные проблемы с приобретением.

В каждом случае риски невыполнения процедуры должны быть оценены с учетом опасностей выполнения операции. Например, в то время как курение и тяжелая депрессия могут быть противопоказаниями для спондилодеза у пациента с дискомфортом в спине и дегенерацией диска, хирургу не следует препятствовать спондилодезу при нестабильном переломе шейного отдела позвоночника.

Важно помнить, что активная инфекция позвоночника (дискит/остеомиелит) не всегда исключает спондилодез и инструментальную обработку. Напротив, прогрессирующие инфекции позвоночника вызывают существенную дестабилизацию позвоночника, часто требуя стабильности во время санации и декомпрессии.

В этом контексте требуется тщательный клинический, лабораторный и рентгенологический мониторинг, поскольку пациент получает длительное внутривенное (IV) лечение антибиотиками (в течение 6 недель) для подтверждения эрадикации инфекции. Персистирующая инфекция проявляется ухудшением боли или неврологического дефицита, постоянной лихорадкой, лейкоцитозом или бактериемией и устойчиво высокой скоростью оседания эритроцитов (СОЭ).

 

Эффективность хирургии сращения позвоночника

Хотя хирургия спондилодеза широко используется, нет достаточных доказательств того, что она полезна при различных распространенных заболеваниях. Например, в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов со стенозом позвоночника не было выявлено существенных терапевтических преимуществ поясничного сращения в сочетании с декомпрессионной хирургией по сравнению с одной только декомпрессионной хирургией через 2 и 5 лет. Это шведское исследование, в котором приняли участие 247 пациентов, зарегистрированных с 2006 по 2012 год, показало, что те, кто перенес операцию по слиянию, имели более высокие медицинские расходы в результате увеличения времени операции, продолжительности пребывания в больнице и стоимости имплантата.

Кроме того, систематический обзор 2009 года по хирургии боли в пояснице показал, что не было никакой пользы в результатах для здоровья (улучшение боли или функции) от выполнения операции по слиянию по сравнению с интенсивной реабилитацией, включая когнитивно-поведенческое лечение нерадикулярной боли в пояснице с дегенеративным заболеванием диска.  Аналогичным образом, исследователи из штата Вашингтон полагали, что операция поясничного сращения обеспечивает неопределенную медицинскую ценность, более высокие расходы и повышенные риски по сравнению с интенсивными обезболивающими режимами при хронической боли в пояснице с дегенеративным заболеванием диска.

 

Как подготовиться к операции?

После того, как решение о слиянии определенного участка позвоночника принято, могут быть доступны многочисленные хирургические подходы для выполнения этого процесса. При выборе конкретного подхода этиология нестабильности становится неактуальной, поскольку технические процессы одинаковы. В следующих разделах обсуждаются наиболее часто используемые процедуры спондилодеза в различных местах позвоночника.

Общий анализ крови (ОАК), электролиты, азот мочевины крови (BUN), креатинин, глюкоза, протромбиновое время (PT), активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT), международное нормализованное отношение (МНО), рентгенография грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ) являются общими предоперационными тестами. Кровь исследуется и набирается. Если будет большая кровопотеря, одна или две единицы упакованных эритроцитов (эритроцитов) перекрестно согласовываются или используют устройство для сохранения клеток. В качестве альтернативы, если процедура организована на добровольной основе, пациент может сдать аутологичную кровь за несколько недель.

Компрессионные чулки до бедра (чулки TED) и последовательные компрессионные устройства используются для предотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ) перед операцией и не удаляются до тех пор, пока пациент не станет подвижным.

Подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина (НМГ) могут начинаться до операции у пациентов, которые подвергаются высокому риску ТГВ и легочной эмболии (ТЭЛА; например, у пациентов с параличом нижних конечностей, квадриплегией или лежачих больных до операции), при этом индивидуальный риск послеоперационной эпидуральной гематомы пациента тщательно взвешивается против риска ТЭЛА. При введении гепарина требуется тщательный гемостаз, широкое использование закрытого дренажа раны и тщательная послеоперационная неврологическая оценка.

Антистафилококковый антибиотик, обычно цефалоспорин первого поколения, вводят за час до разреза кожи и продолжают в течение трех доз после операции.

 

Что происходит перед операцией по сращению позвоночника?

Ниже приведены общие понятия, относящиеся к интраоперационному ведению всех процедур спондилодеза. Интраоперационные подробности, характерные для каждого метода слияния, приведены в последующих разделах.

1. Позиционирование:

Положение лежа идеально подходит для операций на заднем шейном отделе. Хотя некоторые хирурги используют сидячее положение для предотвращения кровоизлияния в эпидуральные вены, это положение подвергает пациента риску интраоперационной гипотензии и венозной воздушной эмболии. Все задние шейные операции могут быть безопасно выполнены в положении лежа с тщательной хирургической техникой, разумным использованием биполярной коагуляции и использованием операционного микроскопа по мере необходимости.

Трехточечная фиксация скелета в держателе головы Mayfield может обездвижить голову пациента, а также позволяет точно контролировать форму шеи. Если голова помещена на поролоновый или подковообразный головодержатель, следует проявлять особую осторожность, чтобы свести к минимуму компрессию глаза, что может привести к повышению внутриглазного давления и ишемии сетчатки.

Пациент располагается лежа над рамой или столом, что позволяет животу свободно висеть для заднего поясничного и грудопоясничного спондилодеза. В противном случае повышенное внутрибрюшное давление может препятствовать венозному возвращению и ухудшать интраоперационное кровотечение. Этому критерию соответствует рамка Вильсона, которая обеспечивает самый быстрый и трудоемкий метод размещения пациента. Другие каркасы и столы для позвоночника, такие как стол Эндрюса, позволяют пациенту располагаться коленями к груди.

Увеличенные межгламинарные и задние межтеловые расстояния обеспечивают более легкий доступ к спинномозговому каналу и областям диска в результате поясничного сгибания. Если пациенту делают спондилодез в этой позе, естественный поясничный лордоз пациента исчезает, что приводит к синдрому «плоской спины». Для комбинированных передне-задних операций полезны другие спинные столы, такие как стол Джексона, который позволяет переводить пациента из положения лежа на животе и наоборот. Чтобы предотвратить компрессионную нейропатию, все области давления должны быть тщательно заполнены независимо от положения или используемой рамы.

 

1. Рентгеноскопия:  
   

Интраоперационная рентгеноскопия необходима для безопасной и точной инструментальной обработки позвоночника. По возможности следует использовать рентгенопрозрачную рамку для боковой и переднезадней рентгеноскопии. С-дуга должна быть стерильно завернута и размещена таким образом, чтобы ее можно было легко манипулировать в положение визуализации и обратно.

В качестве альтернативы может использоваться стереотаксическая навигация на основе рентгеноскопии, которая использует компьютер с передовым стереотаксическим программным обеспечением для обеспечения виртуальной флюороскопической навигации на протяжении всей операции. После обнажения позвоночника и установки стереотаксической рамы, смонтированной на кости, получают переднезаднее и боковое рентгеноскопические изображения. После этого С-дуга извлекается, и операция проводится с использованием компьютерной навигации по исходным рентгеноскопическим снимкам.

 

1. Нейрофизиологический мониторинг:

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг операций на позвоночнике включает использование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), моторных вызванных потенциалов (МВП) или электромиографии (ЭМГ) для обнаружения и исправления факторов, которые способствуют неврологическим нарушениям во время хирургической процедуры. Стимуляция педикулярного зонда нейростимулятором на подпороговых токах во время установки транспедикулярных винтов приводила бы к ЭМГ-активности нижних конечностей, если бы зонд соприкасался с нервным корешком, вызывая его репозицию.

 

1. Микродиссекция под микроскопом:

Микродиссекция под работающим микроскопом позволяет обеспечить более безопасную декомпрессию нервных компонентов, что особенно полезно в ситуациях, когда видимость ограничена (например, передняя цервикальная дискэктомия и резекция остеофита). Когда более деликатная декомпрессионная часть операции завершена, микроскоп можно убрать с места, прежде чем приступить к сращиванию и инструментированию

 

1. Анестезия:

Проблемы с анестезией во время операции по сращиванию включают поддержание адекватного кровяного давления и тонкую настройку мышечной релаксации при сохранении глубины анестезии. Мышечная релаксация помогает при первоначальном воздействии на позвоночник, но ее следует избегать или обращать вспять, если необходимо использовать интраоперационную МЭП или ЭМГ. Когда нет мышечной релаксации, крайне важно поддерживать глубокую анестезию, чтобы предотвратить движение пациента во время критических фаз операции, таких как декомпрессия спинного мозга.

Чтобы избежать нервной ишемии, которая может усугубить существующую неврологическую травму, адекватное кровяное давление должно поддерживаться в любое время. Артериальная линия может быть размещена для непрерывного мониторинга у пациентов с лабильным артериальным давлением или сердечно-легочными факторами риска. Центральный катетер устанавливается, если соответствующий периферический венозный доступ недоступен. Катетер мочевого пузыря имплантируют, если предполагается, что лечение продлится более 2 часов.

 

Что происходит во время операции по слиянию позвоночника?

Существует множество процедур спондилодеза. В зависимости от уровня позвоночника и расположения сдавленного спинного мозга / нервов, каждая техника варьируется. После декомпрессии позвоночника между позвонками помещается костный трансплантат или искусственная замена кости, чтобы помочь в их заживлении. Сращения обычно выполняются на передней (живот), задней (спине) или обеих сторонах позвоночника.

Большинство сплавлений в настоящее время сопровождаются аппаратным обеспечением (винтами, пластинами и стержнями), так как известно, что они имеют более высокую скорость соединения, чем неинструментальные сплавы. Малоинвазивные процедуры также становятся популярными. Эти процедуры используют современные системы управления изображениями для введения стержней / винтов в позвоночник через меньшие разрезы, что приводит к уменьшению мышечной травмы, кровопотери, инфекций, боли и пребывания в больнице.

В следующем списке приведены примеры распространенных типов методов слияния, выполняемых на каждом уровне позвоночника:

Шейный отдел позвоночника:

1. Передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF): передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF) - это процедура на шее, которая удаляет грыжу или дегенеративный диск. Чтобы добраться и удалить диск, делается разрез в горле. Трансплантат используется для соединения костей выше и ниже диска. Если физиотерапия и лекарства не могут облегчить боль в шее или руке, вызванную защемлением нервов, может быть показана операция ACDF.  Пациентов обычно выписывают в тот же день.

 

1. Передняя цервикальная корпэктомия и спондилодез:  Когда шейное заболевание охватывает больше, чем просто дисковое пространство, хирург позвоночника может рекомендовать удаление тела позвонка, а также дисковых пространств на обоих концах, чтобы полностью декомпрессировать цервикальный канал. Эта процедура, цервикальная корпэктомия, часто проводится для многоуровневого шейного стеноза со сдавлением спинного мозга, вызванным ростом костной шпоры (остеофитов).

 

1. Задняя шейная декомпрессия и сращивание: Основным преимуществом заднего подхода является то, что сращение позвоночника не нужно делать после удаления диска. Основным недостатком является то, что дисковое пространство не может быть открыто с помощью костного трансплантата, чтобы дать больше пространства нервному корешку, когда он выходит из позвоночника. Кроме того, поскольку задний подход оставляет большую часть диска на месте, существует небольшая вероятность (от 3% до 5%), что грыжа диска может повториться в будущем.

 

Грудной отдел позвоночника:

1. Передняя декомпрессия и спондилодез.
2. Задний инструментарий и спондилодез: для слияния грудного отдела позвоночника может использоваться множество различных типов оборудования, включая субламинарную проводку, ножки и поперечные технологические крючки, системы винтовых стержней ножки, системы пластин тела позвонков.

 

Поясничный отдел позвоночника:

• Заднебоковой спондилодез представляет собой пересадку кости между поперечными отростками в задней части позвоночника. Эти позвонки затем закрепляются на месте с помощью винтов или проволоки, продетой через ножки каждого позвонка и прикрепленной к металлическому стержню с каждой стороны позвонков.

 

• Межтеловой спондилодез - трансплантат, при котором удаляется весь межпозвоночный диск между позвонками и имплантируется костный трансплантат в щель между позвонками. Чтобы сохранить выравнивание позвоночника и высоту диска, между позвонками может быть имплантировано пластиковое или титановое устройство. Типы межтелового слияния:

1. Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF) – доступ к диску осуществляется из переднего брюшного разреза.
2. Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) – доступ к диску осуществляется из заднего разреза.
3. Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) – доступ к диску осуществляется из заднего разреза на одной стороне позвоночника.
4. Транспоясничный межтеловой спондилодез (DLIF или XLIF) – доступ к диску осуществляется через разрез через поясничную мышцу на одной стороне позвоночника.
5. Косой латеральный поясничный межтеловой спондилодез (OLLIF) – доступ к диску осуществляется из разреза через мышцу псоас косо.

 

Послеоперационные осложнения хирургии сращения позвоночника

Спондилодез, как правило, является безопасной процедурой. Но, как и при любой операции, спондилодез несет потенциальный риск осложнений.

Потенциальные осложнения включают в себя:

• Инфекция.
• Плохое заживление ран.
• Кровотечение.
• Сгустки крови.
• Повреждение кровеносных сосудов или нервов в позвоночнике и вокруг него.
• Боль в месте, из которого берется костный трансплантат.

 

Заключение

Спондилодез, это нейрохирургическая или ортопедическая хирургическая техника, которая соединяет два или более позвонков. Эта процедура может быть выполнена на любом уровне позвоночника (шейном, грудном или поясничном) и предотвращает любое движение между сросшимися позвонками. Существует много типов спондилодеза, и каждый метод включает в себя использование костной трансплантации - либо от пациента (аутотрансплантат), донора (аллотрансплантат), либо искусственных заменителей кости - чтобы помочь костям заживать вместе. Дополнительное оборудование (винты, пластины или клетки) часто используется для удержания костей на месте, в то время как трансплантат соединяет два позвонка вместе. При размещении оборудования можно руководствоваться рентгеноскопией, навигационными системами или робототехникой.

Спондилодез чаще всего выполняется для облегчения боли и давления от механической боли позвонков или спинного мозга, которая возникает, когда диск (хрящ между двумя позвонками) изнашивается (дегенеративное заболевание диска). Другие распространенные патологические состояния, которые лечатся с помощью спондилодеза, включают стеноз позвоночника, спондилолистез, спондилез, переломы позвоночника, сколиоз и кифоз.

Как и любая операция, осложнения могут включать инфекцию, потерю крови и повреждение нервов. Слияние также изменяет нормальное движение позвоночника и приводит к большей нагрузке на позвонки выше и ниже сросшихся сегментов. В результате долгосрочные осложнения включают дегенерацию в этих соседних сегментах позвоночника.