Импотенция

Неспособность достичь или поддерживать твердую эрекцию полового члена, подходящую для удовлетворения полового акта, описывается как эректильная дисфункция (ЭД), ранее известная как импотенция. Хотя в этом определении не указывается промежуток времени, другие утверждают, что состояние должно длиться не менее шести месяцев. Это распространенное расстройство у мужчин старше 40 лет, причем распространенность резко возрастает по мере того, как они становятся старше и имеют больше сопутствующих заболеваний.

Импотенция является распространенным симптомом различных основных заболеваний и значительным, но недооцененным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Импотенция может быть вызвана любым заболеванием, которое влияет на артерии полового члена, нервы, выработку гормонов, гладкую мышечную ткань, эндотелий тела или albuginea. Хорошо известно, что импотенция связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, гиперлипидемией и гипертонией, среди других заболеваний. Другим общим механизмом у этих пациентов, по-видимому, является эндотелиальная дисфункция.

В то время как большая часть пациентов с импотенцией будет иметь органические заболевания, некоторые, особенно молодые мужчины, могут иметь первичное психологическое состояние. Несмотря на то, что основная причина органична, импотенция почти всегда имеет психологические последствия с точки зрения брака и межличностных проблем, социальных норм и ожиданий, потери самооценки, чувства вины, тревоги и депрессии, чтобы назвать несколько. Импотенция может оказывать сильное эмоциональное воздействие как на пациента, так и на его супругу, а также негативно влиять на качество их жизни. Эректильная дисфункция, с другой стороны, практически обычно излечима.

Эпидемиология

Трудно получить точные цифры истинной распространенности импотенции, потому что многие люди не обращаются за медицинской помощью, и многие врачи не решаются спросить об их сексуальном здоровье. По самым достоверным данным, импотенцией страдают 53 процента мужчин в Соединенных Штатах в возрасте от 40 до 70 лет. Считается, что по крайней мере от 35 до 50 миллионов мужчин в Соединенных Штатах и по крайней мере 155 миллионов мужчин во всем мире имеют импотенцию. Из-за предвзятости сообщений, культурных соображений и общего нежелания многих врачей интересоваться сексуальным здоровьем своих пациентов мужского пола и стыдливостью, эти цифры, вероятно, являются недооценкой реального числа мужчин с импотенцией.

Признано, что импотенция напрямую связана с возрастом и существованием других сопутствующих заболеваний, таких как диабет, гипогонадизм и сердечно-сосудистые заболевания. По самым достоверным данным Массачусетского исследования мужского старения показывают 53-процентную общую распространенность, причем частота значительно увеличивается с возрастом. Около 45% мужчин страдают от импотенции в возрасте 40 лет, а 72% мужчин будут иметь импотенцию к 70 годам. Национальное обследование состояния здоровья и социальной жизни, а также другие исследования подтвердили эти выводы.

Патофизиология импотенции

Расслабление внутрикавернозных гладких мышц является решающим шагом в эрекции полового члена. Это позволяет большему количеству крови поступать в кавернозные тела, которые заполняют и сдавливают эмиссарные вены, ограничивая венозный отток. За этот процесс отвечают паравентрикулярные и медиальные преоптические ядра гипоталамуса. Сигналы поступают от парасимпатической нервной системы к парасимпатическим нервам крестцового сплетения S2-S4, которые впоследствии направляются к половому члену через кавернозные нервы. Эректильный процесс запускается оксидом азота, высвобождаемым кавернозными нервными окончаниями, и поддерживается оксидом азота, продуцируемым эндотелиальными клетками.

Когда оксид азота достигает гладкой мышцы, он индуцирует образование циклического гуанозинмонофосфата (циклический ГМП). Циклический ГМП активирует протеинкиназу G, которая открывает калиевые каналы, закрывая кальциевые каналы. Низкий уровень внутриклеточный кальций расслабляет гладкую мышечную ткань во внутрикавернозных артериях, что приводит к увеличению артериального потока и веноокклюзионной активности. После наступления эрекции все это приводит к твердой эрекции с минимальным притоком крови в или из полового члена. Когда циклический ГМП метаболизируется фосфодиэстеразой полового члена, гладкие мышцы тела снова сокращаются, и процесс повторяется. Импотенция может быть вызвана патологией, возникшей в результате любого из этих трех процессов.

Причина импотенции

Раньше врачи объясняли импотенцию психологическим проблемам или, в случае пожилых мужчин, процессу старения. Точка зрения медицинского сообщества эволюционировала. В то время как возбуждение занимает больше времени, когда вы становитесь старше, регулярные проблемы с эрекцией требуют медицинской помощи. Кроме того, проблема не всегда носит психологический характер. Физические проблемы, по мнению урологов, являются причиной большинства случаев импотенции у мужчин старше 50 лет.

Импотенция у пожилых мужчин

Кровеносные сосуды в основном участвуют в эрекции. И заболевания, затрудняющие кровоснабжение полового члена, являются наиболее частыми причинами импотенции у пожилых мужчин. Атеросклероз (затвердение артерий) и диабет являются двумя примерами. Другой причиной может быть дефектная вена в пенисе, которая позволяет крови слишком быстро стекать. импотенция может быть вызвана различными заболеваниями, включая гормональные аномалии и определенные процедуры.

Нервная система регулирует деятельность кровеносных сосудов, которая приводит к эрекции. Некоторые препараты могут нарушить нервные сигналы, которые вызывают эрекцию. Среди них стимуляторы, транквилизаторы, диуретики, антигистаминные препараты и лекарства от высокого кровяного давления, злокачественных новообразований или депрессии. Тем не менее, прекращать прием лекарства следует только в том случае, если врач скажет вам об этом. Импотенция может усугубляться алкоголем, табаком и незаконными наркотиками, такими как марихуана.

Импотенция у молодых мужчин

Наиболее распространенной причиной импотенции у молодых мужчин являются психосоциальные проблемы. Напряжение и тревога могут возникнуть в результате плохого общения с супругой или различий в сексуальных интересах. Проблема может быть связана со следующим:

Депрессия
Утомление
Стресс
У вас есть ощущение, что вы недостаточно хороши.
Сексуальные фобии
Родители или сверстники отвергают вас
Сексуальное насилие в детстве

Диагностика импотенции

Лабораторные исследования

Клинические исследования могут потребоваться на основе истории болезни пациента и результатов обследования. Лабораторные тесты для мужчин с импотенцией должны включать уровень глюкозы натощак, липидный профиль натощак и, в некоторых обстоятельствах, общий уровень тестостерона, согласно Международной консультации по сексуальной медицине Международного общества сексуальной медицины. У отдельных лиц с высоким риском или пациентов с симптомами с СНМП Американская урологическая ассоциация и большинство других руководств рекомендуют проводить скрининг на рак предстательной железы с использованием цифрового ректального обследования и тестирования простат-специфических антигенов у мужчин, обращающихся за лечением импотенции.

Согласно исследованиям, сахарный диабет 2 типа не диагностируется у 5-15% мужчин с импотенцией. Кроме того, мпотенция наблюдается у 32-70% мужчин с диабетом 2 типа. У мужчин с сахарным диабетом 2 типа импотенция развивается в более молодом возрасте, чем у мужчин без сахарного диабета, а скорректированный по возрасту риск полной импотенции примерно в три раза выше. Глюкоза плазмы натощак (100-126 мг / дл) и / или гликированный гемоглобин (5,7 процента или 6,5 процента соответственно) и, если это показано, 75 г перорального 2-часового теста на толерантность к глюкозе могут быть использованы для определения наличия основной нарушенной толерантности к глюкозе / нарушенной глюкозы натощак или сахарный диабет 2 типа.

Скрининг на низкий уровень тестостерона с утренним анализом общего тестостерона является тестом выбора у мужчин с импотенцией и гипоактивным половым влечением, неадекватной реакцией на ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5i), задержкой эякуляции и всеми мужчинами с сахарным диабетом, в соответствии с руководящими принципами. Низкий общий уровень тестостерона у мужчин с импотенцией наблюдается в самых разных исследованиях, от 12 до 37 процентов. Пороговое значение тестостерона для поддержания эрекции низкое (159 нг/мл), а импотенция часто является признаком более тяжелого гипогонадизма. Недостаточность тестостерона маловероятна, если общий уровень тестостерона меньше 346 нг/дл. Если уровень общего тестостерона меньше 346 нг/дл, второй утренний образец венозной крови, а также уровень лютеинизирующего гормона и пролактина в сыворотке крови должны быть взяты не менее чем через неделю. Для определения подтипа тестостероновой недостаточности используется уровень сывороточного лютеинизирующего гормона, который высок при первичном гипогонадизме и снижен при вторичном гипогонадизме. У пожилых и тучных мужчин или мужчин с циррозом печени, которые имеют хронические, подозрительные симптомы и пограничную общую концентрацию тестостерона, измерение глобулина, связывающего половые гормоны, может быть полезным. Гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм имеет причинно-следственную связь с гиперпролактинемией. Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм имеет причинно-следственную связь с гемохроматозом. Дальнейшие тесты, такие как тиреотропный гормон (ТТГ) и другие уровни гормонов гипофиза, тесты на визуализацию гипофиза, хромосомный анализ, общий анализ крови и анализ мочи, могут быть рекомендованы на основе истории, физического осмотра и результатов этих первоначальных тестов.

Психологическая оценка

Психологическая оценка мужчин с импотенцией может предоставить информацию о важности взаимоотношений, культурных и религиозных элементов, депрессии и других психологических аспектах в соответствии со всеми руководящими принципами. Пациенты с сопутствующими психиатрическими проблемами или молодые мужчины с пожизненной основной импотенцией должны быть направлены к психиатру или психологу, специализирующемуся на сексуальном здоровье.

Тестирование ночной пенильной тумесценции и ригидности

Эрекции посреди ночи и рано утром являются нормальными физиологическими явлениями, которые происходят во время сна с быстрым движением глаз. На органическую импотенцию обычно указывают сниженные или отсутствующие ночные эрекции. С помощью ночных тестов на возбуждение и ригидность полового члена с мониторингом RigiScan можно определить наличие, частоту, продолжительность и ригидность ночных эрекций. Тем не менее, тестирование ночной тумесценции полового члена и ригидности являются скорее историческим любопытством, и их текущее применение в оценке мужчин с импотенцией в основном ограничивается медико-правовыми оценками эректильной функции.

Интракавернозный инъекционный тест

Этот офисный тест представляет собой внутрикорпоральное введение вазоактивных препаратов, таких как алпростадил, с последующей 10-минутной оценкой ригидности или деформации полового члена. На психогенную импотенцию указывает развитие твердой эрекции в течение 10 минут, которая длится 30 минут. Однако, поскольку положительный результат может наблюдаться у пациентов с умеренными сосудистыми нарушениями, его ценность в качестве диагностического теста минимальна.

Сосудистое тестирование

Цветная дуплексная допплерография, фармакоангиография полового члена и динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография являются одними из доступных сосудистых тестов.

После внутрикорпоральной инъекции вазоактивного препарата (например, алпростадила) цветная дуплексная допплерография может выявить гемодинамику полового члена и дифференцировать артериальную недостаточность и веноокклюзионную недостаточность от других источников импотенции. Фармакоангиографию следует ограничить молодым мужчинам с артериальной травмой и плохой дуплексной гемодинамикой, либо для эмболизации высокопоточного приапизма, вызванного артерио-лакунарной фистулой после травмы полового члена или промежности, согласно всем рекомендациям. После интракавернозного введения сосудорасширяющего препарата кавернозным телам вводят физиологический раствор и радионепрозрачный краситель для оценки эффективности веноокклюзионного механизма и локализации телесной венозной утечки. При современном лечении импотенции эти дополнительные диагностики, реконструктивной хирургии сосудов и / или процедуры перевязки вен проводятся редко.

Нейрофизиологическое тестирование

Нейрофизиологическое тестирование имеет ограниченную клиническую полезность, поскольку оно может лишь косвенно оценить функцию нервов промежности путем измерения задержки и амплитуды сигнала сакральной рефлекторной дуги.

Лечение импотенции

Лечение импотенции требует изменения образа жизни, чтобы уменьшить влияние сопутствующих сосудистых факторов риска, а также лекарств отдельно или в сочетании с психосексуальным лечением для лечения органической или психосексуальной дисфункции. Пациенты и партнеры должны быть проинформированы о его эффективности, преимуществах, целесообразности и опасностях, чтобы их ожидания были разумными.

Мужчины с импотенцией имеют варианты лечения, которые являются эффективными, безопасными и хорошо переносимыми. Тяжесть и основная причина импотенции, общее состояние здоровья и сопутствующее состояние пациента, а также предпочтения пациента и его партнера играют определенную роль в решении о лечении. При неудачах лечения рекомендуется переход от пероральных препаратов первой линии к лекарствам второй и третьей линии.

Ведение пациентов с ишемической болезнью сердца

Дислипидемия, гипертония, курение, диабет, ожирение, недостаточная физическая активность и семейный анамнез раннего развития ишемической болезни сердца являются факторами риска как импотенции, так и ишемической болезни сердца. Импотенция может быть предиктором и предшественницей различных видов заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку она увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,4 раза. Электрокардиография с упражнениями, оценка кальция коронарной артерии или коронарная компьютерная томография ангиография должны использоваться для оценки мужчин с установленной или подозреваемой васкулогенной импотенцией или многочисленными сосудистыми факторами риска, включая сахарный диабет, для тихой ишемии миокарда.

Рекомендации Второй Принстонской консенсусной группы по лечению импотенции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями сопровождаются большинством рекомендаций по импотенции, которые выступают за классификацию пациентов в одну из трех классификаций риска на основе их факторов риска: низкий, средний и высокий. Эти категории риска могут быть использованы для принятия решения о том, начинать или возобновлять сексуальную активность. После надлежащего обучения и консультирования большинство мужчин с ишемической болезнью сердца могут спокойно возобновить сексуальную активность и получить лечение импотенции. У лиц с надлежащим диагнозом и консультированием сердечный риск сексуальной активности у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями незначителен. У людей с или без ранее установленных сердечно-сосудистых проблем нет информации о том, что в настоящее время одобренные методы лечения импотенции увеличивают общий сердечно-сосудистый риск.

Изменения образа жизни и изменение факторов риска

Все руководства признают, что любому фармацевтическому или психологическому лечению импотенции должны предшествовать или следовать изменения образа жизни и управление факторами риска. Мужчины с сопутствующими сердечно-сосудистыми или метаболическими заболеваниями, такими как диабет или гипертония, а также психологическими трудностями, может быть полезно скорректировать образ жизни. Отказ от курения, поддержание здорового веса тела, регулярные физические упражнения и правильное лечение этих заболеваний могут помочь предотвратить развитие импотенции. Мужчины, которые начали заниматься физической активностью в возрасте около сорока лет, имели на 75% более низкий риск импотенции, чем те, кто вел сидячий образ жизни, согласно данным Массачусетского исследования мужского старения, а последовательные физические упражнения привели к значительно более низкой частоте импотенции в течение 8-летнего периода наблюдения. Аналогичным образом, энергичные упражнения и потеря веса значительно улучшили эректильную функцию в мультицентре, рандомизированное, открытое исследование мужчин с ожирением. У людей, не реагирующих или рефрактерных, лечение дислипидемии может улучшить импотенцию в течение 3 месяцев и значительно повысить реакцию на лекарства от импотенции. Тем не менее, существуют противоречивые данные о преимуществах отказа от курения для улучшения эректильной функции.

Психосексуальная терапия

Основа тревоги различается у пациентов, поэтому психосексуальная терапия импотенции не стандартизирована. Проблемы в отношениях, депрессия, стыд, предыдущее сексуальное насилие, отсутствие сексуальных знаний и проблемы с близостью могут вызвать беспокойство или конфликт, который может возникнуть как импотенция. Психосексуальная терапия может варьироваться от простого секс-коучинга и обучения до когнитивной и поведенческой терапии и часто сочетается с лекарствами от импотенции в консультации с врачом. Значительный процент людей с органической импотенцией сталкивается с неблагоприятными психологическими воздействиями, которые могут привести к большей тревожности и худшей эректильной дисфункции.

Пероральная фармакотерапия импотенции

Ингибиторы ФДЭ5 (силденафил, тадалафил, варденафил и аванафил) могут успешно завершить половой акт у 65-70 процентов мужчин с импотенцией, в том числе с гипертонией, диабетом, травмами спинного мозга и другими связанными с ними медицинскими проблемами. Ингибиторы ФДЭ5 избирательно ингибируют изофермент ФДЭ5, вызывая расширение сосудов, увеличение телесного кровоснабжения и эрекции за счет увеличения количества циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), достаточного для расслабления гладких мышц. Общая эффективность различных ингибиторов ФДЭ5, по-видимому, аналогична и связана с тяжестью импотенции, со значительно более низкой эффективностью у пациентов с тяжелой васкулогенной импотенцией, диабетической импотенцией и пострадикальной простатэктомией. Фармакокинетические характеристики силденафила, тадалафила, варденафила и аванафила различаются. Ингибиторы ФДЭ5 выбираются пациентами и врачами на основе стоимости, переносимости и фармакокинетических характеристик, таких как время и продолжительность действия. Препараты ингибиторов ФДЭ5 можно принимать в течение длительного времени, и, хотя нет никаких доказательств тахифилаксии или переносимости, по мере обострения основного заболевания сосудов полового члена у пациентов может снижаться чувствительность к ним. Прежде чем проводить более инвазивную терапию, большинство пациентов предпочли бы попробовать другой ингибитор ФДЭ5.

Мужчины, которые участвуют в частых половых актах или рассматривают спонтанность полового акта как значительную цель лечения, обычно выбирают ежедневные дозы тадалафила, поскольку он имеет аналогичную эффективность и показатели неблагоприятного воздействия с ингибиторами ФДЭ5 по требованию. Эндотелиальная функция и эректильная функция могут быть улучшены или восстановлены с помощью ежедневного дозирования. Использование высоких доз тадалафила, принимаемых ежедневно или в другие дни для лечения сбоев тадалафила по требованию, было задокументировано, но стоимость лечения непомерно высока. Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ5 обычно носят временный, от легкой до умеренной природы, зависят от дозы и обычно исчезают после 5-6 недель продолжения лечения. Головная боль, покраснение лица, диспепсия, дискомфорт в мышцах или спине, а также заложенность носа являются наиболее часто сообщаемыми побочными эффектами.

Хотя причинно-следственная связь не была доказана, ингибиторы ФДЭ5 были связаны с неартеритической ишемической оптической невропатией. Не было отмечено увеличения заболеваемости неартертической ишемической оптической нейропатией в когорте из 4 миллионов ветеранов старше 50 лет с импотенцией, управляемой ингибиторами ФДЭ5. Однако потеря или ухудшение зрения требует быстрой офтальмологической оценки и прекращения использования ингибиторов ФДЭ5.

Совместное назначение ингибиторов ФДЭ5 с органическими нитратами короткого или длительного действия, такими как нитроглицерин или изосорбида динитрат, может усугубить гипотензивные действия этих методов лечения.

Вакуумные сужающие устройства

Введение вялого полового члена в вакуумный цилиндр и создание вакуума со встроенным вакуумным насосом с ручным или аккумуляторным питанием для создания значительной тумесценции или твердости, которая поддерживается сужающим кольцом в основании пениса, являются примерами вакуумных сужающих устройств. Поскольку расслабление трабекулярных гладких мышц не происходит, и кровь задерживается в кавернозных телах, дистальнее сужающего кольца, эрекция вакуумного сужающего устройства отличается от нормальной эрекции.

Хотя 65-70 процентов мужчин со временем осваивают использование вакуумного сужающего устройства и совершают половой акт, процент удовлетворенности колеблется от 28 процентов в краткосрочной перспективе до 70 процентов после двухлетнего наблюдения. Вакуумные сужающие устройства чаще встречаются среди пар в возрасте от сорока до пятидесяти лет, но они требуют много энергии и понимания от обоих партнеров. Синяки, блокированная и иногда болезненная эякуляция, болезненность в области кольца и нестабильность полового члена из-за вращения основания пениса - все это возможные побочные эффекты.

Хирургическое лечение импотенции

Пациенты с существенным артериальным или венозным заболеванием полового члена, телесным фиброзом или болезнью Пейрони, которые либо рефрактерны, либо не подходят для лекарств от импотенции, часто лечатся хирургическим путем от импотенции.

Многокомпонентные надувные имплантаты полового члена имеют высокую долю удовлетворенности пациентов. Протезная инфекция и отказ устройства встречаются нечасто. Инфекция требует удаления протеза и замены, либо немедленно, либо поэтапно. У мужчин с атеросклеротической болезнью полового члена или телесной веноокклюзионной дисфункцией реваскуляризация артерий полового члена и операция по перевязке вен связаны с плохими результатами. За исключением молодых мужчин, у которых наблюдается травматическая закупорка или стеноз внутренней пудендальной или общей половой артерии из-за переднего перелома таза открытого книжного типа, они редко возникают.

Заключение

Импотенция является распространенной проблемой, которая связана с более низким качеством жизни как для пациента, так и для его спутницы. Ожирение, отсутствие физической активности, сахарный диабет, гипертония, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца и курение сигарет являются факторами риска этого заболевания. Кроме того, импотенция является детерминантой последующего сердечно-сосудистого здоровья и тихой ишемии миокарда и может быть первым показателем широко распространенной эндотелиальной дисфункции. Большинство мужчин хорошо реагируют на лекарства от импотенции отдельно или в сочетании с дифференцированной психосексуальной терапией для улучшения и / или восстановления сексуальной функции. В целом, выбранные руководящие принципы показывают высокий уровень согласия в отношении лечения импотенции с небольшим количеством расхождений.