Изжога

Обзор

Изжога, также известная как пироз, кардиалгия или кислотное расстройство желудка, представляет собой чувство жжения в верхней центральной части груди или животе. Изжога часто вызывается регургитацией желудочной кислоты в пищевод (желудочный рефлюкс). Это самый классический симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является широко распространенным заболевание органов пищеварения, которым страдают 18,1-27,8% людей в Северной Америке. Примерно половина всех людей будут испытывать симптомы рефлюкса в какой-то момент своей жизни. ГЭРБ – это расстройство, характеризующееся тревожными симптомами и последствиями, вызванными рефлюксом содержимого желудка в пищевод.

Отрыжка, тошнота, сдавливание, колющие или чувство давления на грудную клетку — все это типичные характеристики для изжоги, помимо жжения. Дискомфорт часто начинается в груди (чуть ниже грудной кости ) и может распространяться на шею, горло или угол руки. Поскольку грудная клетка содержит другие жизненно важные органы, кроме пищевода (например, сердце и легкие), важно отметить, что не все симптомы изжоги носят пищеводный характер.

ГЭРБ часто ставится на основании классических симптомов и реакции эмпирического исследования на подавление кислоты. ГЭРБ является серьезной проблемой общественного здравоохранения, поскольку она связана с низким качеством жизни и значительной заболеваемостью.

Лечение симптомов ГЭРБ было связано со значительным улучшением качества жизни, включая уменьшение физического дискомфорта, повышение энергичности, физической и социальной активности, и эмоциональное благополучие.

Хотя лекарства от ГЭРБ не являются исключительно дорогими, стоимость лечения пациентов с ГЭРБ оценивается в два раза дороже, чем у сопоставимых лиц, не имеющих ГЭРБ. Эта разница в стоимости, скорее всего, связана с повышенной заболеваемостью у пациентов с ГЭРБ, а также с большими затратами на устранение последствий неправильного лечения ГЭРБ.

Заболеваемость и распространенность изжоги, связанной с ГЭРБ

ГЭРБ является одним из наиболее распространенных желудочно-кишечных расстройств, которым страдают около 20% людей в западной культуре. Согласно комплексному исследованию, распространенность ГЭРБ в США колеблется от 18,1 % до 27,8 %.

Однако, поскольку все больше людей имеют доступ к безрецептурным кислотоснижающим препаратам, реальная распространенность этого заболевания может быть больше. Мужчины имеют несколько выше распространенность ГЭРБ, чем женщины.

Женщины с симптомами ГЭРБ более склонны к развитию неэрозивной пищеводной рефлюксной болезни NERD (НЭРБ), чем мужчины с эрозивным эзофагитом. С другой стороны, у мужчин с длительно существующими симптомами ГЭРБ, с другой стороны, имели большую заболеваемость пищеводом Барретта (23%), чем женщины (14%).

Как и почему развивается изжога, связанная с ГЭРБ?

Патофизиология ГЭРБ сложна и лучше всего описывается многочисленными вовлеченными процессами, которые включают в себя влияние тонуса нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, защиту слизистой оболочки пищевода от рефлюксата и моторику пищевода.

Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (LES) и преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера:

LES - это тонически сокращенный гладкомышечный сегмент длиной 3-4 см, расположенный в области пищеводно-желудочного перехода, который вместе с круральной диафрагмой образует физиологический барьер пищеводогастрального соединения, предотвращая ретроградную миграцию содержимого кислого желудка в пищевод.

Как правило, у здоровых людей LES поддерживает зону высокого давления выше внутрижелудочного давления, при этом временное расслабление LES происходит физиологически в ответ на прием пищи, позволяя пище поступать в желудок.

Пациенты с симптомами ГЭРБ могут испытывать частые преходящие расслабления LES, которые не инициируются глотанием, что приводит к внутрижелудочному давлению, превышающему давление LES и позволяющему рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. Алкоголь, курение, кофеин, беременность и некоторые наркотики, такие как нитраты и блокаторы кальциевых каналов, влияют на тон LES.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно связана с ГЭРБ; однако она также может существовать, не вызывая симптомов. Тем не менее, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет важное значение в этиологии ГЭРБ, поскольку она ухудшает функцию LES. Пациенты с ГЭРБ, независимо от того, была ли у них незначительная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нет, демонстрировали идентичные проблемы с функцией LES и клиренсом кислоты.

Пациенты с обширными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, с другой стороны, имели более короткий и слабый LES, что приводило к большему количеству эпизодов рефлюкса. Также упоминалось, что пациенты со значительными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы имели больше эзофагитов. Исследование, в котором рассматривалась связь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом, обнаружило грыжу пищеводного отверстия диафрагмы у 94 процентов людей с рефлюкс-эзофагитом.

Нарушение защиты слизистой оболочки пищевода от желудочного рефлюксата:

Слизистая оболочка пищевода состоит из множества структурных и функциональных особенностей, которые действуют как защитный барьер против просветных химических веществ, встречающихся при ГЭРБ. Длительное воздействие рефлюксата, который содержит как кислое желудочное содержимое (соляная кислота и пепсин), так и щелочное дуоденальное содержимое (соли желчи и ферменты поджелудочной железы), может проникать через этот защитный барьер, вызывая повреждение слизистой оболочки.

Дефектная перистальтика пищевода:

Кислое содержимое желудка, которое попадает в пищевод, обычно удаляется регулярной перистальтикой пищевода и нейтрализуется бикарбонатом слюны. В проспективном исследовании было показано, что у 21% пациентов с ГЭРБ снижается перистальтика пищевода, что приводит к плохому очищению желудочного рефлюкса, тяжелым симптомам рефлюкса и повреждению слизистой оболочки.

Гистопатологические особенности пораженной слизистой оболочки пищевода

Сквамозный эпителий пищевода действует как профилактический защитный барьер против ретроградной миграции рефлюксата. Эта эпителиальная защита часто нарушается при ГЭРБ и НЭРБ.

Из-за минимальных критериев биопсии для диагностики и различной чувствительности и специфичности в диагнозе, гистопатологические характеристики ГЭРБ не являются исключительными для этого состояния. Фактически, гистопатологическая диагностика ГЭРБ основана на различных микроскопических характеристиках, включая воспаление, базально-клеточную гиперплазию, удлинение сосочков и расширение межклеточной щели.

Признаки и симптомы ГЭРБ

Изжога является классическим и наиболее распространенным симптомом ГЭРБ. Изжога характеризуется чувством жжения в груди, которое распространяется на рот в результате кислотного рефлюкса в пищевод. Тем не менее, только крошечная часть эпизодов рефлюкса протекает бессимптомно. Изжога часто связана с кислым привкусом в задней части рта, с регургитацией рефлюксата или без нее.

ГЭРБ, в частности, является распространенной причиной некардиального дискомфорта в грудной клетке. Из-за потенциально значительных последствий сердечной боли в груди и различных диагностических и терапевтических алгоритмов, основанных на этиологии, очень важно различать основную причину боли в груди. У людей с некардиальным дискомфортом в грудной клетке хорошая клиническая история может вызвать симптомы ГЭРБ, указывая на ГЭРБ в качестве возможного объяснения.

Хотя традиционные симптомы ГЭРБ легко идентифицируются, экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ встречаются очень часто, но обычно не обнаруживаются. Экстраэзофагеальные симптомы более распространены в результате рефлюкса в гортань, что вызывает першение горла и охриплость голоса.

Пациенты с ГЭРБ часто жалуются на чувство полноты или комок в задней части горла, известный как ощущение глобуса. Этиология глобуса неизвестна, однако предполагается, что кислотное воздействие гипофаринксы вызывает больший тонус верхнего пищеводного сфинктера (ВПС).

Кроме того, кислотный рефлюкс может вызвать бронхоспазм, который может усугубить основную астму, что приводит к кашлю, одышке и хрипам. Хроническая тошнота и рвота могут возникать у некоторых пациентов с ГЭРБ.

Крайне важно проверять пациентов на наличие предупреждающих симптомов, связанных с ГЭРБ, поскольку они должны послужить поводом для проведения эндоскопического исследование. Тревожные симптомы могут указывать на скрытый рак. При наличии типичных симптомов ГЭРБ верхняя эндоскопия не показана.

Эндоскопия, с другой стороны, рекомендуется при наличии тревожных симптомов и для скрининга лиц с высоким риском возникновения проблем (например, пищевода Барретта, особенно с хроническими и / или рецидивирующими симптомами, возрастом > 50 лет, европеоидная расой и центральным ожирением). Дисфагия (затруднение глотания) и одинофагия (болезненное глотание) являются тревожными признаками, которые могут указывать на наличие таких проблем, как стриктуры, изъязвления и/или рак. Анемия, кровотечение и потеря веса — это лишь некоторые из других предупреждающих знаков и симптомов.

Симптомы ГЭРБ следует отличать от диспепсии. Диспепсия характеризуется болью в эпигастральной области, которая длится более месяца и не вызвана изжогой или кислотной регургитацией. Вздутие живота/эпигастральная полнота, отрыжка, тошнота и рвота - все это возможные симптомы. Диспепсия лечится иначе, чем ГЭРБ, и может потребовать проведения эндоскопического обследования, а также тестов H. pylori.

Как диагностировать ГЭРБ?

Поскольку для ГЭРБ не существует золотого стандарта теста, диагноз неоднозначен. ГЭРБ диагностируется исключительно на основе наличия симптомов или в сочетании с другими переменными, такими как реакция на антисекреторные препараты, эзофагогастродуоденоскопия и амбулаторный мониторинг рефлюкса.

Исследование PPI (ИПП - ингибитора протонной помпы):

Большинство людей с типичными симптомами изжоги и регургитации могут быть предположительно диагностированы как ГЭРБ. Если нет сопутствующих предупреждающих симптомов, таких как дисфагия, одинофагия, анемия, потеря веса и гематемоз, большинству людей можно начать эмпирическую фармакологическую терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) с ответом на лечение, подтверждающее диагноз ГЭРБ.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД):

Пациенты, у которых наблюдаются обычные симптомы ГЭРБ вместе с любым из предупреждающих признаков, должны быть оценены с помощью ЭГД, чтобы исключить осложнения ГЭРБ. К ним относятся эрозивный эзофагит, пищевод Барретта, стриктура пищевода и рак пищевода, а также исключение язвенной болезни.

Согласно современным рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG), биопсия желудочно-кишечного тракта не рекомендуются регулярно для диагностики ГЭРБ.

Пациенты с симптомами ГЭРБ, которые имеют высокий индекс подозрения на ишемическую болезнь сердца, должны быть обследованы на наличие основного сердечно-сосудистого заболевания.

С другой стороны, пациенты с некардиальным дискомфортом в грудной клетке, подозреваемым в том, что он вызван ГЭРБ, должны пройти диагностическое обследование, включая мониторинг ЭГДС и рН, прежде чем начинать прием ИПП. У лиц с симптомами ГЭРБ текущие руководящие принципы ACG советуют не проводить скрининг на инфекцию Helicobacter pylori.

Рентгенологические исследования:

Рентгенография с барием, например, может выявить умеренный и тяжелый эзофагит, стриктуры пищевода, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и злокачественные новообразования. Однако их полезность при оценке ГЭРБ ограничена, и их не следует использовать для диагностики ГЭРБ.

Амбулаторный мониторинг рефлюкса пищевода:

С медицинской точки зрения рефрактерная ГЭРБ становится все более распространенной, и пациенты часто имеют стандартную эндоскопическую оценку, поскольку ИПП довольно эффективны в лечении эзофагита, вызванного рефлюксом. Амбулаторный мониторинг пищеводного рефлюкса может определить связь между симптомами и ненадлежащим воздействием кислоты.

Его рекомендуется проводить у лиц с лекарственно устойчивой ГЭРБ и экстраэзофагеальными симптомами, наводящими на мысль о ГЭРБ. Мониторинг амбулаторного рефлюкса (рН или импеданса в комбинации) использует телеметрическую рН-капсулу или трансназальный катетер.

Это единственный тест на рынке, который идентифицирует патологическое воздействие кислоты, частоту эпизодов рефлюкса и связь симптомов с эпизодами рефлюкса. У пациентов без эрозивного эзофагита современные рекомендации практики требуют обязательного предоперационного амбулаторного мониторинга рН.

Лечение изжоги, связанной с ГЭРБ

Лечение ГЭРБ может включать диетические модификации, изменения образа жизни, лекарства и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Ингибитор протонной помпы, такой как омепразол, обычно используется в качестве первой линии терапии. В некоторых ситуациях человек с симптомами ГЭРБ может справиться с ними, принимая безрецептурные лекарства. Это зачастую безопаснее и дешевле, чем использование рецептурных лекарств. Из-за соображений со стоимостью и безопасностью некоторые руководства рекомендуют попытаться устранить симптомы с антагонистом H2 перед использованием ингибитора протонной помпы.

1. Изменение образа жизни:

Некоторые продукты питания могут способствовать развитию ГЭРБ, хотя большинство диетических методов лечения неэффективны. Некоторые данные показывают, что употребление меньшего количества сахара и употребление большего количества клетчатки может помочь. Люди, страдающие ГЭРБ, должны избегать определенных видов пищи и не есть перед сном. Кофе, алкоголь, шоколад, жирная пища, кислая пища и острая пища — все это известные триггеры ГЭРБ.

Потеря веса может помочь уменьшить интенсивность и частоту симптомов. В лежачем положении приподнять голову над всей кроватью с помощью блоков или использование клиновидной подушки, которая поднимает плечи и голову человека, может уменьшить проявления ГЭРБ. Хотя умеренная активность может помочь справиться с симптомами ГЭРБ, интенсивные физические упражнения могут усугубить их. Дыхательные упражнения могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ.

2. Медикаменты:

Ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов и антациды с альгиновой кислотой или без нее являются наиболее часто используемыми препаратами для лечения ГЭРБ. Кислотоподавляющая терапия является стандартным методом лечения симптомов ГЭРБ, и многие пациенты получают ее больше, чем требует их состояние. Неправильное использование подавления кислоты является проблемой из-за негативных побочных эффектов и высоких затрат.

Ингибиторы протонной помпы:

Наиболее эффективными являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как омепразол, за которыми следуют блокаторы рецепторов H2, такие как ранитидин. Если однодневный прием ИПП только частично успешен, его можно принимать два раза в день. Их следует принимать за полчаса - час до еды. Заметной разницы в ИПП нет. При применении этих препаратов на длительной основе следует использовать самую наименьшую эффективную дозу. Они также могут использоваться исключительно тогда, когда симптомы возникают у людей, которые регулярно сталкиваются с проблемами. Блокаторы H2-рецепторов приводят к 40-процентному улучшению состояния.

Антациды:

Антациды обеспечивают незначительный эффект около 10%, но комбинация антацида и альгиновой кислоты (например, Gaviscon) может облегчить симптомы на 60%. Метоклопрамид (прокинетик) не показан самостоятельно или в сочетании с другими лекарствами из-за соображений безопасности. Прокинетический мозаприд имеет небольшое преимущество.

Другие агенты:

Сукральфат действует аналогично блокаторам Н2-рецепторов; тем не менее, сукральфат необходимо принимать несколько раз в день, что ограничивает его применение. Несмотря на свою эффективность, баклофен имеет те же трудности, связанные с необходимостью частых доз, а также более плохие эффекты по сравнению с другими препаратами.

3. Хирургия

Фундопликация по Ниссену является основным хирургическим методом лечения тяжелой формы ГЭРБ. Верхняя часть желудка обернута вокруг нижнего пищеводного сфинктера в этой операции, чтобы укрепить сфинктер, уменьшить кислотный рефлюкс и устранить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Она рекомендуется только тем, кому не удается улучшить состояние при приеме ИПП.

Качество жизни лучше в краткосрочной перспективе по сравнению с медикаментозной терапией, но преимущества операции против длительной медицинской помощи ингибиторами протонной помпы остаются неизвестными. При сравнении различных процедур фундопликации операция частичной задней фундопликации превосходит операцию частичной передней фундопликации, а частичная фундопликация превосходит полную фундопликацию.

Последствия, связанные с нелеченной ГЭРБ

Эрозивный эзофагит:

Эрозивный эзофагит отличается эрозиями или язвами слизистой оболочки пищевода. Пациенты могут протекать бессимптомно или иметь нарастающие симптомы ГЭРБ. Эндоскопически степень эзофагита оценивается с помощью Лос-Анджелесской системы классификации эзофагита, которая применяет систему классификации A, B, C, D на основе таких критериев, как длина, расположение и окружная выраженность разрывов слизистой оболочки пищевода.

Стриктуры пищевода:

Хроническое кислотное раздражение дистального отдела пищевода может вызвать рубцевание, что может привести к установлению пептической стриктуры. У пациентов может наблюдаться дисфагия пищевода или симптомы пищевого воздействия. Чтобы избежать необходимости повторных дилатаций, рекомендации ACG призывают к расширению пищевода и продолжению приема лекарств ИПП.

Пищевод Барретта:

Хроническое аномальное кислотное воздействие на дистальную слизистую оболочку пищевода вызывает эту проблему. Слизистая оболочка дистального отдела пищевода, которая обычно граничит со стратифицированным сквамозным эпителием, подвергается гистологическому переходу в метапластический столбчатый эпителий. Пищевод Барретта чаще встречается у кавказских мужчин старше 50 лет, связан с ожирением и имеет историю курения, и это предрасполагает к развитию аденокарциномы пищевода.

Заключение

Изжога – это ощущение жжения в грудной клетке, возникающее из-за того, что кислота из желудка поднимается в пищевод (кислотный рефлюкс). Если это происходит неоднократно, это называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является хроническим заболеванием, при котором содержимое желудка просачивается в пищевод, вызывая раздражение слизистой оболочки. Основной причиной рефлюкса является аномальное, временное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (LES).

Ожирение, стресс, специфические привычки в питании (например, большие приемы пищи или лежание вскоре после еды) и изменения в архитектуре пищеводного соединения также являются факторами риска (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Типичные симптомы включают ретростернальное чувство жжение (изжога) и регургитацию, однако проявления может варьироваться и может включать такие симптомы, как дискомфорт в груди и дисфагия.

Большинство людей с подозрением на ГЭРБ следует лечить эмпирически ингибиторами протонной помпы (ИПП). Диагностические исследования, такие как эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) и / или 24-часовой тест pH, могут быть рекомендованы для подтверждения диагноза или исключения других возможных причин симптомов.

Лечение подразумевает изменение рациона питания, прием лекарства и, при определенных обстоятельствах, хирургическое вмешательство. Лечение эзофагита имеет решающее значение, потому что длительное повреждение слизистой оболочки может привести к пищеводу Барретта, предзлокачественного заболевания, которое может перейти в аденокарциному.