Лазерная коррекция зрения по методике  Lasik (лазерный кератомилёз) 

Лазерная коррекция зрения

Обзор

В настоящее время эксимерная лазерная хирургия является одной из самых распространенных офтальмологических операций. Тысячи пациентов ежегодно оперируются в Соединенных Штатах для устранения различных проблем с рефракцией. Из-за своей безопасности и эффективности LASIK (лазерный кератомилез) и PRK (фоторефракционная кератэктомия) стали наиболее широко используемыми хирургическими методами лечения в этой области, хотя оба имеют определенные недостатки.

Послеоперационный дискомфорт, помутнение  и задержка восстановления зрения являются одними из наиболее распространенных проблем, связанных с PRK. LASIK, с другой стороны, включает в себя такие недостатки, как возможные проблемы, связанные с закрылками (внутри- и послеоперационные), трудности, связанные с интерфейсом, и эктазия после LASIK.

 

Определение кератомилеза с лазерной помощью

Лазерный кератомилез

Процесс лазерного кератомилеза (LASIK) является стандартным офтальмологическим хирургическим лечением, используемым для коррекции дефектов рефракции. Доктор Голам Пейман изобрел LASIK в 1989 году. Доктор Иоаннис был первым, кто опубликовал информацию об использовании стационарного лечения LASIK. Эта операция быстро завоевала популярность благодаря более короткому времени восстановления и меньшему количеству послеоперационных проблем, без компромиссной неэффективности.

LASIK является одной из наиболее проверенных и проанализированных хирургических процедур, которые прошли проверку FDA с момента ее внедрения в клиническую практику.

Тридцать лет спустя, с достижениями в технике и технологиях, LASIK продолжает давать эффективные, предсказуемые и безопасные результаты, причем пациенты сообщают об удовлетворенности операцией по сравнению с использованием очков или контактных линз.

 

Историческая перспектива

Понимание значения LASIK в рефракционной коррекции требует понимания его истории. Доктор Цутому Сато из Японии сделал первый большой прогресс в рефракционном лечении в 1930-х годах с радиальной кератотомией. Роговица была уплощена путем создания больших разрезов в мембране Descemet (Десцема), что помогло исправить близорукость.

Эти глубокие разрезы, однако, вызвали множество проблем, включая декомпенсацию роговицы. Были разработаны альтернативные процедуры, такие как гексагональная кератэктомия доктора Антонио Мендеса в Мексике. В то время все еще было трудно лечить  людей с астигматизмом или асимметричной роговицей.

Keratomileusis (Кератомилез) - это медицинское слово для изменения формы роговицы, которое было впервые применено  испанским офтальмологом Хосе Барракером в 1950-х и 1960-х годах. Первоначально он использовал микрокератом, механический инструмент с колеблющимся острым лезвием, которое отрезает верхний слой роговицы, чтобы создать лентикулу и показать нижележащую под ней строму.

 

Анатомия и физиология

Роговица отвечает за часть преломляющей способности  глаза. Она отвечает примерно за две трети преломляющей способности глаза. У миопических, гиперопических и астигматических пациентов LASIK изменяет рефракционную силу роговицы.

Роговица представляет собой ткань толщиной в полмиллиметра, которая покрывает переднюю поверхность глаза. Плоский эпителиальный слой, передняя базальная мембрана (Боумена), строма, нагруженная кератоцитами и коллагеном, и задняя базальная мембрана с однослойным эндотелием, отделяющим его от передней камеры глаза, составляют пять слоев.

Операция LASIK первоначально изменяет преломляющую способность роговицы, образуя шарнирный лоскут роговицы из эпителия, мембраны Боумена и поверхностного участка стромы роговицы. Более задние слои стромы обнажаются для абляционной терапии.

В результате для лечения близорукости кривизна центральной роговицы уменьшается путем абляции, а общая преломляющая сила глаза уменьшается для достижения эмметропии, или нормального зрения. Парацентральная область уплощена для гиперопической терапии, что приводит к более крутой центральной роговице и увеличению преломляющей способности. После лазерного лечения, нацеленного на строму, лоскут заменяется, и реэпителизация происходит вдоль края лоскута. Наложения швов не требуются.

 

Показания

Показания к хирургии глаза Lasik

Пациенты с низкой и высокой степени близорукостью, с астигматизмом или без него, могут получить пользу из LASIK. Было продемонстрировано, что LASIK может улучшить близорукость; тем не менее, это обычно рекомендуется пациентам с низкой и умеренной близорукостью, так как эти люди имеют более высокий риск развития эмметропии.

Было также показано, что этот метод безопасен и эффективен у людей с дальнозоркостью и астигматизмом. В то время как LASIK может лечить дальнозоркость с более предсказуемыми исходами, предлагается, чтобы LASIK выполнялся на гиперопических и астигматических пациентах.

Тип и тяжесть рефракционной ошибки, а также другие факторы, такие как возраст пациента, толщина роговицы, изменения хрусталика, кератометрия и результаты топографии роговицы, влияют на решение офтальмологического хирурга выполнить эксимерную лазерную абляцию или другие варианты лечения для пациента.

LASIK в настоящее время является наиболее используемой лазерной терапии аномалий рефракции.  Помимо его полезности для широкого спектра проблем с рефракцией, пациенты испытывают очень минимальный дискомфорт по сравнению с методами, которые не генерируют лоскут, с периодом восстановления до исходного уровня состовляет всего несколько дней.

Очень важно обсудить с пациентом реалистичные ожидания от проведения процедуры LASIK. Эти операции часто являются дорогостоящими и не покрываются страхованием, поскольку компании  считают их эстетическими, а не требуемыми с медицинской точки зрения. Использование двух лазеров (эксимерного лазера и фемтосекундного лазера) в большинстве клиник объясняет высокую стоимость, которая колеблется от 1 500 до 2 500 долларов на один  глаз.

Кроме того, пациент должен быть проинформирован о том, что LASIK не устраняет пресбиопию и что по-прежнему могут потребоваться очки для чтения. В более позднем возрасте возможен миопический сдвиг с развитием катаракты.

 

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

  • Рефракционная  нестабильность

Нестабильность определяется как изменения более 0,5 D в предыдущем году, и LASIK не рекомендуется для пациентов, поскольку это постоянная операция, и операция на быстро меняющихся глазах может привести к серьезным последствиям, таким как послеоперационная эктазия. Беременность, лактация и неконтролируемый сахарный диабет являются факторами, которые могут способствовать рефракционной нестабильности, согласно рекомендациям FDA по LASIK. 

  • Эктазия роговицы

Обычная  толщина роговицы составляет от 540 до 550 микрон. Вероятность развития кератектазии увеличивается на 5%, если предоперационная роговица составляет менее 500 мкм или послеоперационная остаточная толщина стромала составляет менее 250 мкм.

  • Кератоконус

Из-за возможности эктазии роговицы конусообразная роговица является абсолютным противопоказанием к LASIK. Практикующий врач также должен помнить о субклиническом кератоконусе, таком как forme fruste keratoconus (FFK), который является кератоконусом, который не идентифицируется с помощью щелевых ламп и топографических тестов роговицы. В результате он может быть ложноотрицательным.

  • Неконтролируемые системные заболевания

СКВ, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, болезнь Грейвса, болезнь Крона и другие заболевания,  которые вызывают кератоконъюнктивит sicca или другие виды глазной патологии.

  • Активная инфекция

Бактериальный блефарит и кератит могут увеличить риск распространения инфекции и воспаления через роговицу в глаз.

 

Относительные противопоказания

  • Возраст

Хотя LASIK, как правило, не рекомендуется для молодых людей из-за изменений рефракции в течение полового созревания, он эффективен у лиц в возрасте до 18 лет, которые имеют значительную близорукость или другие серьезные заболевания.

  • Herpes Zoster Ophthalmicus (Офтальмологический опоясывающий герпес) или Herpes Simplex Keratitis (Кератит при простом герпесе)

Активную герпетическую инфекцию следует лечить перед операцией. Исследование показало, что оперирование людей с историей глазного герпеса безопасно; тем не менее, предлагается, чтобы пациенты ждали один год, пока вирус не достигнет  ремиссии, прежде чем подвергаться хирургическому вмешательству.

  • Катаракта

Пациенты с незначительной катарактой все еще могут пройти  операцию LASIK, но если катаракта прогрессирует, острота зрения может быть скомпрометирована, несмотря на LASIK. После операции по удалению катаракты имплантация интраокулярной линзы является показанным альтернативным методом LASIK.

  • Глаукома

Пациенты с глаукомой, которым была проведена  операция LASIK, могут испытывать недостоверное снижение  внутриглазного давления (ВГД) в результате уменьшения толщины роговицы. Кроме того, пациенты с прогрессирующей глаукомой имеют более высокий риск повреждения зрительного нерва после операции из-за временного увеличения внутриглазного давления, вызванного первым всасыванием, введенным в роговицу.

  • Дистрофия роговицы 

Некоторые заболевания,  такие как эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, могут быть ускорены хирургическими процедурами, такими как LASIK. Пациенты с различными типами дистрофий роговицы, такими как зернистая дистрофия роговицы и решетчатая дистрофия роговицы, могут получить пользу после LASIK, хотя рецидив заболевания возможен.

  • Келоидоз

Некоторые источники утверждают, что люди, имеющие в истории болезни, келоиды,  это заболевание может помешать хирургическому вмешательству.  Однако было отмечено, что люди с келоидами, прошедшие рефракционную хирургию,  имеют удовлетворительные результаты.

  • Размер зрачка

Ранее было отмечено, что пациенты с большими размерами зрачков с большей вероятностью испытывают послеоперационные визуальные проблемы, такие как ореолы / вспышки звезд при свете  и бликами. Однако с внедрением новых технологий лазеров, более широких зон абляции и зон смешивания / перехода связь между большим  размером зрачка и зрительными проблемами  ослабевает.

 

Оборудование

Оборудование для хирургии глаза Lasik

  • Эксимерный лазер

Федеральное управление по контролю за лекарствами  США (FDA США) разрешило использование множество эксимерных лазеров, каждый из которых имеет свои преимущества, которые могут быть выбраны в зависимости от потребностей пациента. Лазеры различаются с точки зрения размера луча, скорости повторения и других характеристик,  таких как слежение за глазами. 

Сегодня часто используется индивидуальные методы  LASIK, либо с использованием топографического (с использованием измеренной топографии роговицы для настройки  лазера), либо волнообразно управляемые  (расчет преломления света от роговицы для настройки лазера). Эти индивидуальные лазеры могут использоваться в сочетании с точечными или щелевыми сканирующими лазерами, чтобы помочь уменьшить послеоперационные проблемы путем точной коррекции роговицы.

  • Фемтосекундный лазер

Лоскуты  могут быть созданы с использованием различных методов, как обсуждается в разделе метода; однако обычная стратегия с LASIK на данный момент заключается в том, чтобы создать  лоскут с помощью фемтосекундного лазера. Преимущество использования лазера по сравнению с механическими процедурами заключается в том, что лоскут может быть создан  тоньше и с большей точностью, что приводит к лучшим результатам и меньшему количеству проблем, связанных с лоскутом после операции.

 

Подготовка

Подготовка к операции на глазах

За 1-2 недели до скринингового теста следует временно отказаться от контактных линз, чтобы поверхность роговицы успокоилась, что позволит провести более точные измерения.  Чтобы помочь обнаружить любые противопоказания к LASIK, следует провести полный анамнез и физическое обследование. Перед тем как приступить к  операции необходимо провести комплексное обследование глаз в дополнение к тестам на остроту зрения. Это обследование должно  включать в себя обследование щелевой лампой, фундоскопическое обследование, обследование сухого глаза и измерение внутриглазного давления.

Кератометрия и пахиметрия используются для оценки состояния роговицы. Нормальная толщина роговицы около 550 микрон требуется для кандидатов LASIK. Топография и томография имеют решающее значение для отличного рефракционного скрининга и стали стандартом ухода за предоперационным скринингом кератоконуса.

Критерии Рэндлмана могут помочь отдельным лицам, которые подвергаются высокому риску развития послеоперационной эктазии роговицы, для более полного обследования на предмет соответствия критериям.  Топографические данные, толщина роговицы, возраст и сферическая манифестная рефракция являются факторами. Оценка 4 балла или выше указывает на значительную вероятность развития эктазии после LASIK.

После того, как пациент получил разрешение на проведение  LASIK, формула Маннерлина используется для расчета зоны абляции и глубины для терапии LASIK, которая учитывает толщину абляционной ткани, диаметр зрительной зоны и диоптрическую коррекцию. Процент изменения ткани (PTA), который учитывает толщину роговицы, глубину абляции и толщину лоскута, также помогает клиницистам в прогнозировании вероятности эктазии роговицы после LASIK; ПТА 40% или выше была связана с образованием эктазии. 

 

Техника

Техника хирургии глаза Lasik

Предоперационная подготовка

Все оборудование должно быть тщательно проверено на безопасность и гарантию того, что топографические данные пациента будут введены в эксимерный лазер. Пациент должен быть проинформирован о рутине процедуры, прежде чем подписывать информированное соглашение о разрешении.

 

Хирургическая техника

Операция LASIK обычно проводится следующим образом: пациента укладывают на стол и располагают  в удобной позе лежа на спине. Другой глаз заклеивают пластырем,  а операционный глаз держат открытым с помощью спекулума.  Глазные капли используются для обезболивания глаз. На роговицу надевается присасывающее кольцо, и с помощью микрокератома или фемтосекундного лазера роговица размечается для создания лоскута. 

Лазер используется для контура  лоскута путем создания микрокавитационных пузырьков в плоскости расщепления. Диаметр, толщина, угол бокового среза, длина шарнира и расположение шарнира могут быть изменены. Для образования лоскута фемтосекундный лазер существенно вытеснил микрокератом.

После создания лоскута хирург осторожно отражает лоскут, чтобы показать лежащую под ним  строму. Хирург помещает и активирует эксимерный лазер для формирования стромальной поверхности путем фотоабляции. Лоскут впоследствии заменяется в его первоначальном месте хирургом. Пациенту безопасно проводить  операцию LASIK на обоих глазах в один и тот же день.

 

Послеоперационный период

Поскольку сухость глаз является типичным побочным эффектом операции, пациент использует искусственные слезы без консервантов. Пациентам рекомендуется использовать искусственные слезы на регулярной основе, но если проблемы продолжаются, могут быть введены пунктальные пробки. Кроме того, пациенту дают антибиотики и стероидные глазные капли для использования в течение 5-14 дней после процедуры.

Пациент возвращается к своему хирургу в соответствии с указаниями его  практики, и после оценки могут потребоваться дополнительные небольшие модификации LASIK для исправления оставшейся рефракционной ошибки, называемой операцией по улучшению,  как правило, в течение года после первой процедуры. Операции по улучшению  проводятся примерно у 10% пациентов, с более высокой частотой у пациентов с высокой начальной коррекцией, старше 40 лет или с астигматизмом.

 

Альтернативные процедуры

Другие лазерные методы лечения могут быть доступны пациентам с проблемами рефракции. Кроме того, по мере развития технологий варианты LASIK были эффективно приняты на практике.

 

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) 

Согласно одному исследованию, в то время как LASIK дает более высокие результаты остроты зрения раньше после операции, пациенты PRK (ФРК), как правило, сохраняют лучшую рефракцию спустя годы. Другое исследование показало, что PRK (ФРК)  имела лучшие результаты у пациентов с низкой и высокой близорукостью, с меньшим количеством проблем, чем LASIK, несмотря на более ранние исследования, показывающие, что LASIK имеет превосходные результаты. Многочисленные исследования показывают, что оба метода дают сопоставимые, но отличные результаты.

При определении того, какая операция приведет к лучшим результатам для пациента, врач должен применять клиническое суждение. В то время как дискомфорт всегда упоминался как недостаток PRK (ФРК), комбинация бандажных  контактных линз и НПВП привела к безболезненному послеоперационному восстановлению.

 

Фемтосекундная экстракция лентикул (FLEx) или экстракция лентикул малого разреза (SMILE)

Плоский эпителий удаляется фемтосекундным лазером, не оставляя лоскута. По сравнению с LASIK, он рекомендуется людям с более высокой  близорукостью. По сравнению с LASIK, исследования продемонстрировали сопоставимые клинические результаты, с более низкими случаями сухости глаз после операции.

 

Лазерный эпителиальный кератомилез (LASEK)

Ласек - это процедура,  при которой  спиртовой раствор используется, чтобы помочь удалить поверхностный слой роговицы. Для удаления слоя Epi-LASEK использует эпи-микрокератом. Обе стратегии являются версиями PRK (ФРК) и могут рассматриваться как надежные альтернативы.

 

Осложнения 

Осложнения хирургии глаза Lasik

  • Сухость глаз

Сухость глаз, вызванная недостаточной выработкой  слезы, является одним из наиболее распространенных преходящих побочных эффектов LASIK. Это связано с тем, что слезный рефлекс прерывается в результате разрезания нервной ткани во время лечения. Согласно нескольким исследованиям, сухость глаз развивается у 85-98 процентов пациентов через неделю после операции. Через месяц эта цифра снижается примерно до 60%. До тех пор, пока нервы не отрастут, используются искусственные слезы  и / или пунктальные пробки.

  • Оптические  аберрации

20% пациентов отмечают те или иные изменения зрения.  Некоторые люди могут испытывать блики, ореолы или звездные вспышки вокруг света, помутнение  и снижение контрастной чувствительности. По данным FDA, нарушения зрения обычно проходят через три-шесть месяцев после лечения.

  • Диффузный пластинчатый кератит

Пациенты также могут испытывать помутнение и ощущение инородного тела, которые могут быть вызваны диффузным пластинчатым кератитом DLK (ДПК), часто известным как синдром «песков Сахары», стерильной воспалительной реакцией. Под интерфейсом лоскута роговицы возникают воспалительные клеточные инфильтраты. Это состояние может возникать в 1 из каждых 50 процедур LASIK. DLK (ДПК) часто появляется через один-два дня после операции и исчезает в течение одной недели при адекватной терапии кортикостероидами.

  • Осложнения лоскута роговицы

После операции частота микрострий, макрострий, наложения пуговиц, неполного колпачка, свободного колпачка, смещения колпачка и врастания эпителия минимальна, причем 0,1-4 процента пациентов сообщают о каком-либо типе проблемы. Было продемонстрировано, что проблемы с лоскутом роговицы могут привести к снижению остроты зрения. 

  • Эктазия роговицы после ЛАСИК 

Тонкая роговица до операции может увеличить вероятность развития эктазии или дополнительного истончения роговицы. Частота этого явления составляет  от 0,04 до 0,6 процента. Из-за более узких клапанов, образованных фемтосекундным LASIK, этой проблемы можно избежать. Критерии Рэндлмана, как упоминалось в предыдущем разделе, также могут быть использованы для скрининга пациентов с высоким риском развития эктазии. 

  • Инфекционный кератит

После LASIK инфекция развивается менее чем у 0,1 процента пациентов. Грамположительные организмы, такие как виды стафилококка или атипичные микобактерии, являются наиболее распространенными причинами инфекции, особенно если болезнь возникает через одну-две недели после операции.

  • Редкие осложнения

Ишемическая оптическая невропатия, отслоение сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело и заднее разделение стекловидного тела являются потенциальными, но чрезвычайно редкими проблемами LASIK, которые возникают менее чем у 0,1 процента пациентов.

 

Клиническое значение

Хотя LASIK может быть использован для коррекции проблем с рефракцией, было продемонстрировано, что он наиболее надежен у людей с близорукостью -6,0 D или менее и астигматизмом менее 2,0 D. Недавнее исследование мета-анализа показало, что LASIK улучшает остроту зрения и безопасность пациентов аналогично другим методам рефракционной хирургии. Эта операция предлагает дополнительное преимущество, позволяя быстрее восстанавливаться и меньше послеоперационного дискомфорта. Несколько исследований показывают, что люди, перенесшие операцию LASIK, были удовлетворены в 92-95 процентах случаев.

 

Заключение 

Лазерная коррекция зрения

Различные подходы используются в глазной хирургии LASEK для сохранения  очень тонкого поверхностного слоя клеток роговицы (эпителия), который необходим для восстановления роговицы после лазерного моделирования.  LASIK использует лазер или механический инструмент (микрокератом) для создания более толстого лоскута для лазерного моделирования. . 

Офтальмологические хирурги, оптометристы, медсестры, медицинские ассистенты  и техники являются обычными членами команды лечения LASIK. В амбулаторных условиях члены команды сотрудничают, чтобы найти лучших кандидатов для LASIK, чтобы избежать ненужных расходов и проблем для пациента. В день операции команда несет ответственность за соблюдение стандартных клинических протоколов, таких как получение информированного согласия пациента на процедуру, правильное обозначение  того, какой глаз получит какое конкретное лечение, правильное размещение и предоперационная оценка необходимого оборудования для процедуры, тайм-аут, вызванный перед операцией, и обучение пациента на протяжении всего процесса лечения.

Общение между членами команды имеет важное значение для любых изменениях в состоянии  пациента до, во время или после операции, и это улучшает результаты лечения пациентов.