Лимфома Ходжкина

Дата последнего обновления: 13-Mar-2023

Первоначально написано на английском языке

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина составляет около трети всех лимфом. Абсолютная заболеваемость оставалась неизменной на протяжении многих лет. Лимфома Ходжкина начинается в лимфатических узлах, чаще всего в шейной области, и распространяется на соседние лимфатические узлы. Большинство из тех, кто страдает, являются молодыми людьми. Лимфома Ходжкина имеет педиатрический вариант, который чаще встречается в развивающихся странах. Лимфома Ходжкина имеет мужское преобладание, хотя это мужское преобладание не проявляется в подтипе узлового склероза.

Опухолевые клетки часто обнаруживаются в относительно небольших количествах в опухолевых тканях. Небольшое количество рассеянных опухолевых клеток находится в огромной гетерогенной примеси неопухолевых воспалительных и поддерживающих клеток. Фоновые клетки, лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки, эозинофилы и нейтрофилы присутствуют из-за производства и высвобождения цитокинов опухолевыми клетками.

 

Что такое лимфома Ходжкина?

Лимфома Ходжкина, ранее называвшаяся болезнью Ходжкина, является редкой моноклональной лимфоидной злокачественной новообразованием с высокими показателями излечения.

Двумя типами лимфомы Ходжкина являются:

  • классическая лимфома Ходжкина
  • узловая лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина

Клиническая картина и патофизиология этих двух субъектов заболевания различаются. Классическая лимфома Ходжкина составляет около 95 процентов всех случаев HL и делится на четыре различных подмножества:

  1. узловой склероз (НШЛ).
  2. богатый лимфоцитами (LRHL).
  3. смешанная клеточность (MCHL).
  4. лимфоцитарно-истощенный (LDHL).

Лимфомы Ходжкина отличаются четырьмя признаками.

Они чаще всего развиваются в шейных лимфатических узлах, могут быть рассеяны крупные мононуклеарные клетки Ходжкина и многоядерные клетки (Рид-Штернберг), смешанные на фоне неопухолевых воспалительных клеток; и, наконец, Т-лимфоциты часто встречаются вокруг отличительных опухолевых клеток. Лимфома Ходжкина имеет отличный общий прогноз, с показателем излечения около 80%.

 

Эпидемиология

Лимфома Ходжкина является редким раком с приблизительной частотой 3 случая на каждые 100 000 человек. Примерно на заболевание приходится одна десятая всех лимфом. Он имеет бимодальное распределение, причем большинство пострадавших пациентов находятся в возрасте от 20 до 40 лет, а еще один пик приходится на возраст 55 лет и старше. Мужчины страдают больше, чем женщины, особенно в педиатрической группе, где мальчики составляют 85 процентов случаев. У молодых людей более вероятно развитие узлового склероза лимфомы Ходжкина, тогда как у пожилых людей более вероятно развитие смешанной клеточной лимфомы Ходжкина.

На классическую лимфому Ходжкина с узловым склерозом приходится 70% случаев, на смешанную клеточность классического HL приходится 25%, на богатую лимфоцитами классическую лимфому Ходжкина приходится 5%, а на долю лимфоцитарно-истощенной классической HL приходится менее 1 процента. узловая лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина составляет около 5% всех лимфом Ходжкина.

 

В чем причина лимфомы Ходжкина?

Лимфома Ходжкина имеет неизвестную причину. Инфекционные агенты, особенно вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), могут иметь роль в патогенезе заболевания. Данные свидетельствуют о том, что до 30% случаев классической лимфомы Ходжкина могут быть положительными для антигенов ВЭБ. Кроме того, исследование «случай-контроль» показывает, что инфекция ВЭБ увеличивает вероятность развития классической лимфомы Ходжкина примерно на 1 из 1000 случаев.

ВЭБ-положительный чаще встречается в некоторых подтипах, чем в других. Антигены ВЭБ редко обнаруживаются при узловой лимфоцитарно-преобладающей лимфогкинской лимфоме (НЛОФЛ), тогда как ВЭБ-положительный чаще встречается в подтипе смешанной клеточности классической лимфомы Ходжкина.

Кроме того, у ВИЧ-положительных пациентов был более высокий уровень лимфомы Ходжкина, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Лимфома Ходжкина, с другой стороны, не рассматривается как опухоль, определяющая СПИД. Пациенты с ВИЧ обычно присутствуют с поздней стадией заболевания, расположением атипичных лимфатических узлов и более плохим прогнозом.

На развитие лимфомы Ходжкина влияет генетическая предрасположенность. Около 1% людей с лимфомой Ходжкина имеют семейную историю заболевания, а братья и сестры кого-то, у кого было заболевание, имеют в 3-7 раз больше шансов получить его. В отдельном подтипе несклерозирующая лимфома Ходжкина было обнаружено большинство доказательств, свидетельствующих о генетическом происхождении. Было продемонстрировано, что NSHL является одним из наиболее генетически унаследованных видов новообразований, причем идентичные близнецы имеют в 100 раз больший риск.

 

Патофизиологии

Клетка Рида-Штернберга является опухолевой клеткой при классической лимфоме Ходжкина. Только 1-2 процента от общего объема опухолевых клеток составляют клетки Рида-Штернберга. Остальная часть состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов, которые являются реактивными, смешанными воспалительными клетками.

Большинство клеток Рида-Штернберга являются В-клетками, которые возникают в зародышевых центрах лимфатических узлов, но больше не способны генерировать антитела. Случаи лимфомы Ходжкина с клеткой Рида-Штернберга Т-клеточного происхождения встречаются редко, составляя менее 1-2 процентов всех случаев классической лимфомы Ходжкина.

Антигены CD30 (Ki-1) и CD15 (Leu-M1) последовательно экспрессируются в клетках Рида-Штернберга. CD30 является маркером активации лимфоцитов, который экспрессируется как реактивными, так и злокачественными лимфоидными клетками. Впервые он был обнаружен на клетках Рида-Штернберга в качестве антигена клеточной поверхности. CD15 представляет собой гранулоцитарный, моноцитарный и активированный Т-клеточный маркер, который обычно не экспрессируется В-клетками.

 

Узловой склероз Лимфома Ходжкина

Морфология узловой склерозирующая лимфомы Ходжкина, на которую приходится 60-80 процентов всех случаев лимфомы Ходжкина, является узловой. Узел разделен на узелки широкими полосами фиброза. Капсула стала толще. Клетка Лакунара типа Рида-Штернберга, которая имеет монолопастное или многолопастное ядро, небольшое ядрышко и обильно бледную цитоплазму, является типичной клеткой.

Подростки и молодые люди часто страдают от NSHL. Медиастин и другие наддиафрагмальные области часто задействованы.

[Н3] Смешанная клеточная лимфома Ходжкина

Инфильтрация при смешанно-клеточной лимфоме Ходжкина, на которую приходится 15-30% случаев, обычно диффузная. Клетки Рида-Штернберга относятся к классическому виду клеток. Брюшные лимфатические узлы и селезенка часто поражаются MCHL. Большинство пациентов с этой гистологией имеют рак на продвинутой стадии с системными симптомами. У пациентов с инфекцией, инфицированной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), MCHL является наиболее распространенным гистологическим типом.

 

Лимфоцитарно-истощенная лимфома Ходжкина

Лимфоцитарно-истощенная лимфома Ходжкина составляет менее 1% всех случаев. При ЛДХЛ инфильтрат широко распространен и часто появляется гипоклеточным. Существует множество клеток Рида-Штернберга и странных саркоматозных вариаций.

LDHL связан с тем, что он старше и ВИЧ-инфицирован. Пациенты часто имеют прогрессивную стадию заболевания при презентации. Многие из этих опухолей экспрессирует антигены вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ). Многие случаи ранее диагностированного LDHL на самом деле были неходжкинскими лимфомами, особенно анапластическими крупноклеточными лимфомами.

 

Богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина

Богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина составляет пять процентов всех случаев. Клетки Рида-Штернберга классического или лакунарового типа наблюдаются в LRHL вместе с инфильтрацией лимфоцитов. Он должен быть диагностирован с помощью иммуногистохимии. Узелковый паттерн может присутствовать в некоторых ситуациях. С точки зрения клинической картины и выживаемости, паттерны идентичны тем, которые наблюдаются в MCHL.

 

Узловая лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина

Узловая лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина составляет менее пяти процентов случаев. Это отдельная клиническая сущность, которая не классифицируется как форма классической лимфомы Ходжкина. В НЛФЛ типичные клетки Рида-Штернберга либо немногочисленны, либо отсутствуют. Альтернативно, лимфоцитарные и гистиоцитарные клетки, также известные как клетки попкорна (потому что их ядра имитируют взорвавшееся ядро кукурузы), наблюдаются среди воспалительных клеток, большинство из которых являются доброкачественными лимфоцитами. лимфоцитарные и гистиоцитарные клетки, отличные от клеток Рида-Штернберга, положительны для В-клеток.

Поскольку он может напоминать LRHL или даже другие неходжкинские лимфомы, для подтверждения диагноза NLPHL необходимы иммуногистохимические исследования.

 

Симптомы лимфомы Ходжкина

Признаки и симптомы

  • Безболезненная лимфаденопатия над диафрагмой (1-2 области лимфатических узлов)
  • Симптомы B (необъяснимая клинически значимая потеря веса в течение последних 6 месяцев, необъяснимая лихорадка или обильная ночная потливость).
  • Симптомы B присутствуют у 40% пациентов и, как правило, чаще встречаются на стадии от 3 до 4 заболевания, смешанной клеточности и лимфоцитарных истощенных подтипах лимфомы Ходжкина.
  • Боль в груди, кашель, одышка или их комбинация могут присутствовать из-за большой средостения или поражения легких; редко развивается гемоптиз.
  • Также может возникнуть хронический зуд.
  • Боль в месте расположения узлового заболевания, вызванная употреблением алкоголя, возникает менее чем у десяти процентов пациентов.
  • Боль в спине или костях может возникать редко.
  • Семейная история особенно полезна. узловой склероз лимфомы Ходжкина имеет значительный генетический компонент и часто выявляется в семье.

 

Гемофагоцитарный синдром, по-видимому, является проявлением лимфомы Ходжкина (гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза). Гемофагоцитарный синдром, который имеет следующие характеристики, чаще встречается у пациентов, у которых экспрессия антигена вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ):

  • Панцитопения
  • Лихорадка
  • Гепатоспленомегалия с нарушениями функции печени
  • Повышенный уровень сывороточного ферритина и триглицеридов
  • Фагоцитоз кроветворных клеток макрофагами

 

Физический осмотр

  • Пальпируемая, безболезненная лимфаденопатия может присутствовать в шейном отделе, подмышечной впадине и, реже, в паховой области (пах)
  • Обычно наблюдается вовлечение задней части горла, включая миндалины, или нижней части задней части головы, или внутри плеча возле локтевой области.
  • Спленомегалия и/или гепатомегалия могут быть очевидными
  • Синдром верхней полой вены может возникать у пациентов с массивной лимфаденопатией средостена
  • Признаки и симптомы центральной нервной системы (ЦНС), возможно, из-за паранеопластических синдромов, включая мозжечковую дегенерацию, невропатию, синдром Гийена-Барре или мультифокальную лейкоэнцефалопатию

 

Дифференциальная диагностика

  • Цитомегаловирус (ЦМВ)
  • Вирус Эпштейна-Барра (EBV) Инфекционный мононуклеоз (моно)
  • Неходжкинская лимфома (НХЛ)
  • Саркоидоз
  • Сывороточная болезнь
  • Мелкоклеточный рак легких (SCLC)
  • Сифилис
  • Токсоплазмоз
  • Туберкулез (ТБ)

 

Лимфома Ходжкина Как диагностировать

Биопсия лимфатического узла или подозрительного органа необходима для окончательного диагноза лимфомы Ходжкина. Из-за низкого соотношения злокачественных клеток и потери архитектурной информации тонкоигольная аспирация или биопсия ядра-иглы часто дают неспецифические результаты. Если есть сильное подозрение на лимфому Ходжкина, следует прообить эксцизальную биопсию. Чтобы поставить окончательный диагноз, в образцах биопсии должна быть обнаружена клетка RS или LP-клетка. Дополнительное тестирование требуется для определения стадии, которая будет направлять лечение и предоставлять прогностическая информация.

 

Лабораторные исследования

  • Полный анализ крови. CBC следует делать для поиска анемии, лимфопении (низкие лейкоциты), избыточных нейтрофилов (нейтрофилия) и эозинофилии (эозинофилия). Как упоминалось в «Прогнозе», некоторые из этих переменных имеют прогностические последствия. Наиболее частой анемией хронического заболевания является лимфома-ассоциированная анемия Ходжкина.
  • Скорость оседания эритроцитов. СОЭР является общим воспалительным биомаркером, может быть повышен при лимфоме Ходжкина. Большая СОЭ была связана с худшим прогнозом. СОИ, с другой стороны, является неспецифическим тестом, который не следует использовать для скрининга лимфомы Ходжкина.
  • Лактатдегидрогеназа. Уровни ЛДГ могут быть повышены. Уровни ЛДГ могут быть связаны с основной частью заболевания.
  • Креатинин сыворотки крови. Креатинин может быть высоким, как и в редких случаях нефротического синдрома, связанного с лимфомой Ходжкина.
  • Щелочная фосфатаза. Уровни ALP могут быть повышены из-за наличия поражения печени или костей.
  • Гиперкальциемия, гипернатриемия и гипогликемия (из-за наличия аутоантител инсулина) являются другими необычными лабораторными результатами.
  • Тестирование на ВИЧ должно проводиться, потому что антиретровирусные препараты могут улучшить прогноз у пациентов с ВИЧ.
  • Сывороточные уровни цитокинов коррелируют с опухолевой нагрузкой, системными симптомами и прогнозом. Они тестируются только для конкретных пациентов и в клинических испытаниях.

 

Исследования изображений

Визуальные исследования необходимы для правильной постановки лимфомы Ходжкина. Простые рентгеновские снимки, компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) являются одними из используемых тестов. Кроме того, визуальные исследования могут помочь в определении основной части заболевания, которое имеет прогностического значения. Громоздкое заболевание определяется как любая узловая масса размером более 10 см и средостяная масса, превышающая одну треть грудного диаметра.

  • Кт

Увеличенные лимфатические узлы, гепатомегалия и / или спленомегалия (с или без локализованных паренхиматозных аномалий), узелки легких или инфильтраты и плевральные выпоты - все это возможные аномальные результаты на КТ грудной клетки, брюшной полости и таза.

  • ПЭТ-сканирование

Из-за его способности дифференцировать жизнеспособную опухоль и некроз или фиброз в остаточных массах, которые часто присутствуют после лечения у пациентов, у которых нет никаких других клинических или биохимических признаков заболевания, ПЭТ-сканирование в настоящее время считается необходимым для начальной постановки лимфомы Ходжкина. Компьютерная томография часто используется в сочетании с этим исследованием изображений. Хотя это необычно при узловой лимфоцитарно-преобладающей лимфоме Ходжкина, средостение, представляющая собой лимфаденопатию средостения, является распространенным наблюдением при классической лимфоме Ходжкина.

 

Биопсия

Лимфома Ходжкина всегда должна диагностироваться гистологически. Поскольку структура лимфатического узла имеет решающее значение для гистологической классификации, показана эксцизионная биопсия лимфатического узла. Тонкоигольная аспирация (FNA), которая не помогает при лимфоме Ходжкина, обычно рекомендуется в качестве первого диагностического шага, когда пациент прибывает с лимфаденопатией шеи и проблемами со здоровьем при раке головы и шеи, за которым следует эксцисионная биопсия, если исключена плоскоклеточная гистология.

В некоторых случаях требуется биопсия костного мозга. Пациенты с прогрессирующей стадией заболевания, системными симптомами или гистологией высокого риска с большей вероятностью имеют поражение костного мозга. Однако, учитывая низкую частоту поражения костного мозга, некоторые специалисты и группы экспертов считают, что биопсии костного мозга можно избежать, особенно на ранней стадии заболевания. Калькулятор риска костного мозга (в зависимости от наличия симптомов B, стадирования, уровня гемоглобина, количества WBC, возраста и наличия пахового или подвздошного заболевания) может быть использован для оценки необходимости биопсии костного мозга.

Торакоцентез сбора плеврального выпота и осмотр восстановленных клеток может быть полезен при диагностике лимфомы Ходжкина. Плевральная жидкость может быть экссудатом, транссудатом или хилозной жидкостью.

 

Постановка лимфомы Ходжкина

Лечение лимфомы Ходжкина определяется клинической стадией заболевания. Наиболее распространенной промежуточной системой является модифицированная система промежуточных систем Ann Arbor. Постановочный подход для лимфомы Ходжкина основан на расположении лимфаденопатии, количестве лимфатических узлов и размере, а также на том, является ли вненодальное поражение лимфатических узлов системным. Заболевание делится на четыре стадии наиболее широко используемой системой стадирования следующим образом:

  • Стадия I: Вовлечена одна область лимфатического узла или лимфоидная структура.
  • Стадия II: Вовлечены две или более области лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы.
  • Стадия III: Вовлечены лимфатические узлы или лимфоидная ткань по обеим сторонам диафрагмы.
  1. III1: С селезенками, хилярными, целиакийными или портальными узлами или без нее
  2. III2: С парааортическими, подвздошными или брыезентерическими узлами

 

  • Этап IV: Вовлечение вненодальных участков.

Буквы A или B указывают на наличие или отсутствие симптомов B. (См. выше в разделе Признаки и симптомы)

 

Управление

Излечима ли лимфома Ходжкина?

Лечение лимфомы Ходжкина варьируется в зависимости от типа рака, стадии заболевания и риска развития резистентности. Хотя лимфома Ходжкина считается излечимым раком, лечение ее может иметь существенные долгосрочные побочные эффекты. Лучевая терапия, индукционная химиотерапия, спасительная химиотерапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток являются распространенными вариантами лечения.

Текущее лечение лимфомы Ходжкина направлено на максимизацию соотношения риска и пользы лечения. В результате лекарства индивидуализируются в сторону возраста каждого пациента, риска краткосрочной и долгосрочной токсичности и вероятности рецидива.

Лечение лимфомы Ходжкина в основном определяется подтипом. Классическая лимфома Ходжкина классифицируется на три категории большинством онкологов:

  • Ранняя стадия благоприятна
  • Ранняя стадия неблагоприятна
  • Болезнь на стадии запущенной стадии

К неблагоприятным факторам можно отвлечься:

  • громоздкая средостенийая или >10 см
  • повышенная скорость оседания эритроцитов >50, или СОЭР >30 с симптомами В
  • более трех мест участия
  • экстранодальное заболевание

 

Лечение ранней стадии благоприятного заболевания

Ранняя стадия, благоприятное заболевание определяется пациентами с клиническими стадиями ИА или ИИА классической лимфомы Ходжкина, не имеющими каких-либо неблагоприятных факторов.

Ранняя стадия благоприятной лимфомы Ходжкина обычно лечится комбинацией химиотерапии и лучевой терапии, но только химиотерапия может иметь функцию. Было продемонстрировано, что комбинированная химиотерапия с последующим облучением превосходит радиацию только с точки зрения выживаемости.

ABVD (Адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) в течение 2-4 циклов с последующей лучевой терапией с вовлеченным участком является наиболее часто используемой схемой.

 

Лечение ранней стадии неблагоприятного заболевания

Ранняя стадия неблагоприятной лимфомы Ходжкина определяется как пациенты с ранней стадией заболевания и неблагоприятными прогностических особенностями. Этими людьми управляют иначе, чем теми, кто находится на ранних стадиях с благоприятными особенностями. Химиотерапия обычно назначается в 4-6 циклах, за которыми следует лучевая терапия с вовлеченным участком.

ABVD (Adriamycin [доксорубицин], блеомицин, винбластин, дакарбазин) является оптимальным режимом, однако Stanford V и beACOPP с эскалацией дозы (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон) также эффективны.

 

Лечение прогрессирующей болезни

Пациенты с ЛИМФОМОЙ Ходжкина III или IV стадии считаются имея прогрессивную болезнь. Химиотерапия является краеугольным камнем терапии, при этом радиация зарезервирована для начальных громоздких участков или остаточной активности на изображениях позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), хотя даже в этих случаях полезность излучения является спорной.

ABVD является наиболее широко используемой схемой (доксорубицин [Адриамицин], блеомицин, винбластин, дакарбазин).

 

Лечение узловой лимфоцитарно-преобладающей лимфомы Ходжкина

Местное иссечение, лучевая терапия с вовлеченным полем (IFRT) или выжидающая помощь могут быть использованы для лечения на ранней стадии узловой лимфоцитарно-преобладающей лимфомы Ходжкина. Болезнь на продвинутой стадии может быть богатой Т-клетками В-клеточной лимфомой или диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой, обе из которых следует лечить стандартными неходжкинскими схемами, такими как RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон).

 

Лечение рефрактерного или рецидивирующего заболевания

При лечении стандартной химиотерапией и облучением пациенты с лимфомой Ходжкина, которые никогда не достигали полной ремиссии или чье заболевание рецидивировало после достижения полной ремиссии, имеют крайне плохой прогноз. Для этих людей предлагается высокодозная химиотерапия в сочетании с аутологиозной трансплантацией стволовых клеток.

 

Осложнений

  • Мантийная радиация вызывает сердечные заболевания. Перикардит, порок клапанов сердца и ишемическая болезнь сердца могут быть результатом этого типа излучения.
  • Кроме того, некоторые лекарства, такие как антрациклины, могут вызывать кардиомиопатию.
  • Препараты, включая блеомицин и лучевую терапию, могут вызывать заболевания легких.
  • Вторичные опухоли являются частой причиной заболеваемости и смертности. Карцинома легких является наиболее распространенной вторичной злокачественной новообразованием у лиц с лимфомой Ходжкина после лечения.
  • После алкилационной терапии миелодиспластический синдром и острый миелоидный лейкоз также являются важными проблемами.
  • Злокачественные опухоли молочной железы, мягких тканей, злокачественные новообразования поджелудочной железы и щитовидной железы относятся к числу опухолей, которые могут возникнуть.
  • Бесплодие может затронуть любого пациента, но оно затрагивает более половины из них.
  • Инфекционные осложнения
  • Депрессия, нейропатия и нарушение половой функции.

 

Прогноз лимфомы Ходжкина

Прогноз больного в основном определяется стадией заболевания и другими прогностических переменными, которые по-разному описываются многими основными кооперативными группами.

Наиболее часто используемой прогностическая система - Международная прогностическая система, которая использует следующие факторы для определения прогноза:

  • Сывороточный альбумин менее 4 г/дл.
  • Гемоглобин менее 10,5 г/дл.
  • Мужской пол
  • Возраст 45 лет и старше.
  • IV стадия заболевания.
  • Количество лейкоцитов (лейкоцитов) <15 000/мм3.
  • Абсолютное количество лимфоцитов менее 600/мм3, менее 8% от общего количества WBC, или и то, и другое.

 

Заключение

Лимфома Ходжкина (HL) представляет собой гематологическую опухоль, отмеченную злокачественными клетками Рида-Штернберга в воспалительном контексте. Пациенты с наддиафрагменной лимфаденопатией с системными симптомами В обычно обнаруживаются в 20-30 лет. HL хорошо излечима даже на поздних стадиях при сочетании химиотерапии, лучевой терапии или комбинации мультимодального лечения. Выбор терапии часто зависит от того, насколько запущено заболевание, более благоприятны исходы при ранней стадии заболевания. Несмотря на то, что тот же химиотерапевтический режим ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) был стандартом лечения в течение последних 30 лет, адаптированные к риску методы помогли деэскалировать лечение у пациентов с низким риском и избежать нежелательных побочных эффектов лечения, в то же время усиливая лечение у пациентов с более высоким риском, чтобы увеличить вероятность ремиссии заболевания.