Липофилинг

Больше двух веков назад было зафиксировано использование аутологичного жира для заполнения деформаций и изменения особенностей тела. Черни, который провел коррекцию молочной железы липомой, взятой со спины пациентки, широко известен как первый, кто описал использование аутологичного жира в качестве наполнителя. В начале двадцатого века пересадка жировой ткани была хорошо задокументированной операцией. Однако, поскольку были подняты вопросы о возможной потере объема этих трансплантатов, процедура утратила спрос. 

Данные о липофилинге были впервые опубликованы Бирколлом, который представил процедуру, которая сочетала липосакцию с пересадкой в молочную железу аутологичного собранного жира. Наличие по существу бесконечного количества мягкой и гибкой донорской ткани было признано основным преимуществом этого нового подхода.

Тем не менее, были ранние опасения, что лечение может привести к образованию рубцов в груди,  что сделает скрининг молочной железы сложным. Американское общество пластических и реконструктивных хирургов возражало, опубликовав заявление, критикующее чрезмерное использование процедуры.

Тем не менее, примерно в то же время появилось значительное количество доказательств, указывающих на то, что другие методы коррекции молочной железы, такие как редукционная маммопластика, могут вызывать рубцевание в груди, которое можно увидеть во время скрининга молочной железы. После липофилинга рубцевание может быть значительно более серьезным, чем можно себе представить. При этом  дальнейшие исследования показали, что такие артефакты мало влияют на скрининг.

Кроме того, за прошедшие годы появилось много отчетов о клинических случаях и тематических исследований, которые не смогли представить убедительных доказательств для обоснования этих и других вопросов. С момента своего первоначального описания процесс претерпел серьезные изменения, что привело к повышению надежности  его применения, в том числе для реконструкции и ремоделирования молочной железы.  Американское общество пластических и реконструктивных хирургов, называемое теперь Американским обществом пластических хирургов, изменило свои предыдущие рекомендации, направленные против этого метода.

 

Что такое липофилинг?

Липофилинг, также известный как пересадка жира, инъекции жира или перенос жира, представляет собой методику, которая использует собственный жир человека для заполнения складок и дефектов. В настоящее время это хорошо зарекомендовавший себя подход, который был усовершенствован в воспроизводимую технику в начале 1990-х годов.

Впалые скулы, смещение жира со щек, глубокие складки, идущие от носа к уголкам рта, а в некоторых случаях складки между нижними веками и щекой – все это косметические показания к липофилингу. Это также одна из самых популярных процедур увеличения губ. Кроме того, липофилинг может быть использован для сглаживания различных аномалий, в том числе вызванных неадекватной липосакцией или несчастными случаями.

Ограниченное извлечение жировой ткани с помощью одного или нескольких разрезов от трех до пяти миллиметров используется для получения подходящего жира. Обычно его получают из бедра или живота. Центрифугирование, фильтрация или промывка используются для обработки экстрагированного жира. Конечным результатом является чистая жидкая жировая ткань, пригодная для инъекций.

Затем жир вводится с помощью инъекций  в нужные зоны. При введении небольшого количества жира в ткани, жир равномерно распределяется по всей области, а введенный жир хорошо окружается нормальной тканью. Это удерживает пересаженный жир в контакте с окружающими тканями, которые отвечают за его снабжение кислородом и питательными веществами.

 

Сбор жировой ткани

Считается, что жизнеспособность жировых клеток и выживаемость трансплантата выше, когда используются менее болезненные методы сбора жира. Было разработано несколько подходов к сбору жира, и исследования расходятся во мнениях, какая из техник дает больше живых и функциональных жировых клеток. Вакуум-аспирация, шприцевая аспирация и хирургическое иссечение являются наиболее распространенными процедурами. Целенаправленное иссечение жира предпочтительнее аспирации в текущих экспериментальных и клинических исследованиях. Фагрелл и др.  предложили жировой цилиндрический трансплантат, при котором жир высверливается в цилиндрах с помощью перфоратора, тогда как Цинь и др. рекомендовали стержневой трансплантат для блочной пластики, потому что он сохраняет архитектуру и жизнеспособность собранной жировой ткани, предотвращая повреждение жировых клеток. Пу и др  обнаружили резкое снижение функции жировых клеток в аспиратах, взятых при традиционной липосакции по сравнению со свежими образцами жировой ткани и жиром, аспирированным шприцем.

 

Жизнеспособность жировой ткани после сбора 

Когда требуется значительный объем жира, например, при хирургии молочной железы, липоаспирация с низким отрицательным давлением может предоставить большее количество жира, чем аспирация шприцем. До 91 процента жировых тканей могут быть структурно разрушены высоким вакуумным давлением при традиционной липосакции. На выживаемость собранного жира также может влиять размер шприца. Эксцизионная хирургическая процедура и сбор жира с помощью канюли большого диаметра уменьшают риск разрушения клеток и сохраняют естественную структуру ткани. Кэмпбелл и др. обнаружили отрицательную связь между повреждением клеток и диаметром оборудования для извлечения жира. Эрдим и др. обнаружили, что липоаспираты, полученные с помощью  канюли более крупного размера, имели более высокую жизнеспособность трансплантата, чем полученные с помощью канюли меньшего размера.   

 

Сбор жира шприцем

Коулман и др. описали процедуру сбора жира, которая наносит наименьший вред жировым тканям. Жир отсасывается вручную с помощью небольшой, жесткой канюли с двумя отверстиями, связанной со шприцем, путем оттягивания поршня. Когда канюля вводится в место забора ткани, хирург использует пальцевые манипуляции, чтобы оттянуть поршень шприца назад и создать умеренное отрицательное давление. Сочетание небольшого отрицательного давления и выскабливающего движения канюли в ткани позволяет участкам жира проходить  через канюлю и отверстие Луер-Лок в цилиндр шприца. При наполнении  шприц отсоединяется от канюли, которая заменяется заглушкой,  закрывающей наконечник Луер-Лок на конце. шприца. Перед помещением шприца в центрифугу поршень извлекают.

 

Влажные и сухие методы

Есть несколько естественных жировых отложений по всему телу; хирурги должны определить наилучшее местоположение после тщательной оценки пациента. Наиболее популярным местом для сбора жира является живот, за которым следует вертельная область, а также  внутренняя поверхность бедер и коленей. Жировые трансплантаты могут быть собраны с использованием влажной или сухой техники. Кляйн и др. описали влажную технику, которая включает введение жидкого раствора, содержащего 0,9% NaCl, адреналина и местного анестетика, в донорскую область. Иллуз и де Виллер отметили, что влажный подход приводит к гидродиссекции и увеличению целевой жировой ткани, делая аспирацию легче,  с меньшим дискомфортом и петехиями. 

Было обнаружено, что низкое напряжение сдвига ткани способствует выживанию трансплантата; фактически, сила сдвига, приложенная к собираемому жиру, была идентифицирована как определяющий фактор, влияющий на жизнеспособность жировых клеток. Вместо этого можно использовать сухую технику без тумесцентной жидкости. Сухая техника, с другой стороны, может привести к большей потребности в болеутоляющих средствах.

 

Микрожировые и наножировые трансплантаты

Микро- и наножировые трансплантаты могут быть использованы для восстановления деликатных частей лица, таких как веки и губы, с помощью канюль диаметром до 0,6 мм. Тоннард и др. подчеркнули терапевтическое использование пересадки  микрожировых и наножировых трансплантатов, сравнив их с макрожировыми. Канюля с небольшим диаметром использовалась для извлечения наночастиц  микрожира из брюшной полости. Используя соединитель Луер-Луер и два небольших шприца, часть микрожира была измельчена на более мелкие частицы. После этого наночастицы были отфильтрованы и собраны. Канюлю одного размера использовали для обеспечения стандартного размера макро-частиц жира при их экстракции. Микроснимки, сделанные во время исследования, продемонстрировали нормальную клеточную структуру как макро-жировых, так и микрожировых частиц, и редкие нежизнеспособные клетки. Первоначальная структура была изменена, потому что в наножировых трансплантатах отсутствовала жировая ткань.

Однако нанотрансплантаты сохранили большое количество стволовых клеток жировой ткани,, идентичных, с точки зрения пролиферации и дифференцировки, стволовым клеткам жировой ткани в образцах макрожира и микрожира. .  Использование нано-жировых трансплантатов привело к улучшению качества кожи через семь месяцев после операции в многочисленных клинических случаях. Несмотря на то, что  нанотрансплантаты не содержат функциональных жировых клеток, большое количество стволовых клеток в этих трансплантатах может быть клинически эффективным для омоложения кожи.

 

Обработка жировой ткани

Осаждение, фильтрация, промывка и центрифугирование являются наиболее частыми процедурами подготовки жировых трансплантатов. Поскольку липоаспират состоит не только из жировой ткани, но и коллагеновых волокон, плазмы и обломков клеток, выполняется обработка жира. Эти элементы могут вызвать воспалительные реакции в месте пересадки, что может быть пагубным для жирового трансплантата. Кровь должна быть изъята, так как она ускоряет разрушение пересаженного жира. Более того, поскольку обломки клеток будут абсорбированными через несколько часов, инъекция жира  с обломками клеток искажает объем коррекции. Не было никаких значительных изменений в весе или структуре жировых трансплантатов, полученных с использованием процедур центрифугирования, фильтрации или осаждения в испытаниях на животных. Напротив, исследования на пациентах показали, что центрифугирование, а не гравитационное разделение, дает лучшие результаты.

Исследования, сравнивающие методы обработки жира, такие как центрифугирование, промывка и фильтрация, не обнаружили существенных изменений в сохранности жира; тем не менее, фильтрация вызывала образование узелков, чего не было при центрифугировании. Ферраро и др. обнаружили, что центрифугирование с ускорением выше 50 g нарушает структурную целостность жировой ткани, увеличивает гибель клеток и апоптоз, а также снижает способность к адипогенной дифференцировке и образованию канальцев. Образование канальцев во время ангиогенеза обеспечивает жировую ткань кровью и питательными веществами,  позволяя жировым трансплантатам сохраняться в течение длительного времени. Более высокие скорости центрифугирования также приводят к увеличению жидкостного компонента, уменьшению объема инъецируемой ткани и увеличению масляного компонента, что ведет к разрушению адипоцитов. Коулман предложил подход к обработке жира для пересадки, который получил признание и в настоящее время используется во многих клинических методах трансплантации жира.

После центрифугирования видны три слоя: первый слой содержит липиды, которые можно удалить с помощью абсорбирующей прокладки; второй слой содержит жировую ткань; и третий слой содержит кровь, внеклеточную жидкость и местный анестетик, который выталкивается из основания шприца. Средний слой обычно используется для пересадки жировой ткани. Поиск наилучшей процедуры обработки увеличит количество жизнеспособных клеток, что приведет к лучшему приживлению и сохранению жира с течением времени.

 

Инъекция жировой ткани

Несмотря на длительную историю терапевтического использования и разработки процедур липофилинга, нет согласия о наилучшем подходе и продолжительности результатов, несмотря на факт, что концепции реимплантации жира основаны на идеальной сосудистой сети  области пересадки для лучшего удержания жира. Через кожный разрез диаметром, соответствующим диаметру канюли, жировой трансплантат вводят в  анатомическую область, на уровень ее разреза.  Считается, что канюли малого размера уменьшают  повреждение места пересадки, снижая вероятность кровотечения, развития гематомы и плохого снабжения трансплантата кислородом. Поскольку реваскуляризация начинается на периферии, время реперфузии в центре трансплантата длиннее.  По этой причине  несколько процедур реинъекции жира небольшого объема предпочтительнее одной инъекции большого объема. Несколько отверстий изначально  образуют для введения жира в несколько точек доступа, но инъекции жира проводят только по веерной методике извлечения канюли. 

Чтобы свести к минимуму повышенное интерстициальное давление в месте пересадки и скученность пересаженной жировой ткани, жировые трансплантаты рассредотачивают небольшими объемами и распределяют веером на различную глубину в мягких тканях. Согласно исследованиям по сохранению жирового трансплантата, подвижные части лица, такие как межбровная область и губы, труднее поддаются исправлению, , чем менее подвижные части, такие как скуловая и боковая области лица.. Согласно нескольким публикациям для инфузии жира используются канюли разного калибра, и характер места трансплантации является наиболее важным фактором при выборе размера канюли. Озой и др. обнаружили, что инфильтрация жировых клеток канюлями диаметром не менее 2,5 мм увеличивает жизнеспособность ткани. Однако Эрдим и др. не отметили  каких-либо значительных изменений жизнеспособности клеток при регулировании размера иглы.

 

Применение липофилинга

Реконструктивная хирургия молочной железы

В реконструктивной хирургии молочной железы регулярно применяется аутологичная трансплантация жира (липофилинг). Косметические хирурги и пациенты, рассматривающие возможность реконструктивной хирургии, могут иметь совершенно отличающиеся  мнения о том, что делает форму груди красивой, естественной и совершенной. После реконструкции молочной железы, липофилинг – это простой способ восстановить правильный контур груди. На самом деле повторные изменения формы реконструированной груди могут возникнуть в раннем или позднем послеоперационном периоде. Действительно, в груди женщины есть важные ориентиры; например, для достижения удовлетворительного косметического результата после реконструкции груди требуется формирование четко выраженной складки под молочной железой. Липофилинг может быть использован после реконструкции имплантатом или мышечным лоскутом, с экспансией тканей или без нее.

Для адекватного расширения тканей при реконструкции груди допускается использование аутологичных лоскутов или фиксированных  искусственных имплантатов. Это может быть выполнено с помощью компьютерного программного обеспечения, чтобы помочь хирургу в выборе соответствующего заместителя тканей для реконструкции груди. Инъекция аутологичного жира (липофилинг), по-видимому, является особенно полезным методом заполнения подключичных и передних подмышечных складок при синдроме Поланда грудной стенки и грудной железы. Инъекция жира редко используется в качестве самостоятельной процедуры; скорее, он часто используется в сочетании с другими распространенными процедурами хирургии молочной железы. Жировая ткань, которая не перфузируется, может погибнуть, что приведет к некротическим поражениям и даже кальцификации; тем не менее, эта проблема может возникнуть во время любой хирургической операции на груди. Пересадка жира в грудь может помешать выявлению рака молочной железы; однако никаких существенных доказательств в поддержку этого утверждения обнаружено не было. Самым большим недостатком липофилинга, согласно ранним исследованиям, была реабсорбция трансплантата, что приводило к потере от 50 до 90 процентов трансплантата.

Разжижение , некроз и образование кист чаще встречаются в крупных трансплантатах, тогда как резорбция более типична  для  небольших трансплантатов. Многие врачи используют несколько пересадок, чтобы обеспечить оптимальную восприимчивость.

 

Рубцы 

Липофилинг может помочь пациентам с втянутыми и вызывающими дискомфорт рубцами, которые мешают их нормальной повседневной деятельности / подвижности пораженного сустава. Фактически, трансплантация жира может быть использована в качестве регенеративной альтернативы традиционным хирургическим методам лечения не только для замещения атрофических рубцов, но и для минимизации рубцовой контрактуры. Наличие стволовых клеток жировой ткани в трансплантате жировой ткани позволяет это сделать. С гистологической точки зрения аутологичные жировые трансплантаты (липофилинг) обладают способностью регенерировать  дерму и подкожно-жировую клетчатку, а также усиливают обновление тканей в кожной и дермо-подкожной рубцовых зонах, регулируя величину жировой прослойки, которая значительно повреждается при термических поражениях и недостаточно восстанавливается при регенерации тканей после любого вида травмы, путем образования новых коллагеновых волокон и локального неоангиогенеза.

Пересадка жировой ткани, по данным Моджаллал и др., способствует неосинтезу фиброзной ткани в месте пересадки и утолщает дерму, повышая качество кожи. Предполагается, что заживляющий эффект жира в поврежденных областях обусловлен разблокированием многочисленных нервных ущемлений, что приводит к уменьшению невропатической боли. Кроме того, чтобы свести к минимуму повторное возникновение рубцовой контрактуры, уменьшение нейрогенной боли можно поддерживать путем введения жировых трансплантатов вокруг нерва. Липофилинг использовался для заживления шрамов у нескольких пациентов. Они заметили улучшение качества всех заживших рубцов, как с точки зрения эстетики, так и функциональности. Все пациенты испытывали облегчение боли и повышение эластичности рубцов, которые можно было научно оценить.

Первые результаты наблюдались через две недели после лечения; облегчение боли и улучшение эластичности рубцов были заметны через 3 месяца, и все пациенты сохраняли эти улучшения до одного года. Благодаря аутологичным жировым трансплантатам кожа становится более гладкой, более гибкой и эластичной , а цвет часто идентичен прилегающей непораженной коже. Еще одним преимуществом удаления рубцов, как поверхностных, так и глубоких, является увеличение подвижности пораженной части тела, особенно поврежденных суставов, век и рта, а также возможность частичного восстановления  выражения лица у пациента. Удаление рубцов с помощью аутологичной пересадки жира (липофилинга) в общем устраняет дефицит объема у пациентов с тяжелым западением кожи, что приводит к отличным эстетическим результатам и положительному влиянию на самооценку пациента.

 

Ожоги

Ожоговая травма является событием, которое меняет жизнь и имеет далеко идущие последствия. Ожоговая травма остается серьезной проблемой в области заживления кожных ран, несмотря на улучшение показателей выживаемости. У пациентов со значительными ожогами недостаточно кожи для покрытия ожогов, а доступные в настоящее время кожные заменители и культивируемые эпителиальные аутотрансплантаты недейственны и неэффективны. Из-за отторжения трансплантата пересаженная от доноров кожа в настоящее время не является вариантом выбора; однако повышение иммунной толерантности с помощью лечения стволовыми клетками может решить эту проблему. Из-за восстановления кожных придатков и снижения риска гипертрофических рубцов регенеративная медицина, использующая стволовые клетки при лечении ожогов, является эффективным и высококачественным методом лечения кожных покровов с малым количеством осложнений. У более чем 74 процентов белых пациентов с ожогами третьей степени развиваются гипертрофические рубцы. Из-за эстетических и функциональных вопросов, а также беспокойства о психологической и социальной жизни пациента, последствия ожогов продолжают оставаться проблемой.

Суб-рубцовая и внутрирубцовая пересадка жира являются относительно новыми процедурами уменьшения рубцов. Ожоговые рубцы, даже старые, нельзя назвать  неактивными рубцами, согласно  Бруно и др., которые обнаружили, что они характеризуются блокировкой созревания, а также воспалительным и гиперваскуляризированным статусом. Липофилинг обеспечивает существенное изменение этого состояния, при этом гистологически  ткань становится значительно более похожей на нормальную ткань. Бронго и др. сообщили о своих результатах с липофилингом для устранения следов ожогов в другом исследовании. Опросник, а также физические и гистологические исследования были использованы для оценки прогрессирования рубцов через год после терапии. Все пациенты сообщили об улучшении своего клинического состояния в течение одного года. В ходе  формирующейся ткани гистопатологические результаты выявили новые отложения коллагена, неоангиогенез и пролиферацию дермы, свидетельствующие о регенерации тканей.

Клинически структура, гладкость, толщина, цвет и эластичность подвергнутой лечению кожи были лучше, а втягивание рубцов уменьшилось. Гал и др., с другой стороны, пролечили  восемь обожженных детей и подростков с помощью одной процедуры липофилинга и не обнаружили различий в рубцевании по сравнению с контрольной группой, получавшей инъекции физиологического раствора. Результаты показывают, что полученные данные могут быть связаны с тем фактом, что они сделали только одну процедуру липофилинга. Серийные процедуры липофилинга, согласно Стронг и др., могут быть необходимы для восстановления поврежденных мест пересадки.

 

Заключение

Использование липофилинга в качестве безопасной реконструктивной процедуры подтверждено практикой на протяжении последних двух десятилетий. Хотя необходимы дополнительные исследования, использование этого подхода не было связано с увеличением риска онкогенеза или общего риска рецидива у пациентов с начальным инвазивным раком молочной железы. Пациенты с интраэпителиальными поражениями, такими как протоковая карцинома in situ, особенно в возрасте до 55 лет, которые подвергаются органосохраняющей хирургической процедуре по поводу  высокодифференцированной протоковой карциномы in situ с высокой степенью пролиферации, должны быть проинформированы о высказанных опасениях по поводу возможного повышенного риска местного рецидива и необходимости проведения дополнительных исследований по этому вопросу.

Наиболее существенный объем доказательств поддерживает клеточный липофилинг, который является одной из модификаций техники Коулмана. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы получить разумное соглашение о наилучшей технике.