Нарушения памяти  

Введение

Память — это реконструктивный процесс, который делится на явную и неявную память в зависимости от количества осознания. Эксплицитная память относится к сознательному воспроизведению либо эпизодической, либо семантической памяти. Эпизодическая память основана на личном опыте и зависит от контекста, тогда как семантическая память основана на общей информации. Прайминг, процедурная память и навыки способствуют имплицитной памяти.

Рабочая память — это онлайн-хранилище сообщений мозга. Проспективная память связана с чем-то, что будет сделано в будущем. Чрезмерная зависимость от основной памяти приводит к ложной памяти. Эмоциональные потрясения оказывают влияние на кодирование и консолидацию. Медиальные височные и префронтальные доли участвуют в эксплицитной памяти.

Прайминг оказывает непосредственное влияние на кору головного мозга. Базальные ганглии связаны с процедурной памятью и двигательными способностями. Мозжечок имеет решающее значение в классическом кондиционировании и сложном моторном обучении. Возрастное влияние на память в первую очередь обусловлено снижением скорости и мощности центральной исполнительной функции.

 

Виды нарушений памяти

Нормальное старение может вызвать возрастное ухудшение памяти, тогда как умеренные когнитивные нарушения могут указывать на доклиническую деменцию. Болезнь Альцгеймера сначала поражает эпизодическую память, тогда как лобно-височная деменция ухудшает семантическую память, а деменция тела Леви ухудшает рабочую память.

 

Слабоумие

Деменция - это состояние, отмеченное когнитивными нарушениями памяти, а также, по крайней мере, в одной другой области, такой как личность, практика, абстрактное мышление, язык, исполнительное функционирование, сложное внимание, социальные и зрительно-пространственные способности. Помимо наблюдаемого снижения, тяжесть должна быть достаточно серьезной, чтобы мешать повседневному функционированию. Это часто постепенное состояние, и страдальцы часто не осознают своих нарушений.

В настоящее время нет лекарства от любой из причин деменции. С лучшими результатами от таких заболеваний, как рак, и более длительной продолжительностью жизни, заболеваемость и распространенность деменции, по прогнозам, будут расти дальше. В настоящее время деменция затрагивает 47 миллионов человек во всем мире, и ожидается, что к 2050 году эта цифра увеличится в четыре раза.

Деменция является серьезным бременем общественного здравоохранения, которое резко увеличивает расходы на здравоохранение как для отдельных лиц, так и для общества. Индивидуальные пожизненные расходы на уход за человеком с деменцией были примерно на 200 000 долларов больше, чем для человека без деменции. Стоимость лечения деменции в Соединенных Штатах оценивалась примерно в 200 миллиардов долларов в 2010 году.

 

Эпидемиология

Болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее частой причиной деменции, составляя от 70% до 80% всех случаев деменции. Это может произойти само по себе или в результате семейной истории.

Сосудистая деменция (СД) составляет от 5% до 10% всех случаев деменции. Его распространенность растет с возрастом и удваивается каждые пять лет. Гиперхолестеринемия, диабет, гипертония и курение являются факторами риска развития сосудистой деменции. Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) составляет от 5% до 10% всех случаев деменции. Поскольку диагноз деменция с тельцами Леви часто упускается из виду, эпидемиологическая статистика может быть не совсем надежной.

Лобно-височная деменция (ЛВД) является второй наиболее распространенной формой деменции у лиц в возрасте до 65 лет. Лобно-височная деменция составляет 25% всех случаев деменции у взрослых старше 65 лет. Тем не менее, есть несколько ограничений в эпидемиологических исследованиях лобно-височной деменции.

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ) встречается крайне редко, поражая примерно одного из миллиона человек. Смешанная деменция возникает, когда у пациента более одного вида деменции. Наиболее распространенными сосуществующими деменциями в этом сценарии являются БА с ДТЛ или сосудистая деменция.

 

Причины деменции 

Деменция вызвана несколькими заболеваниями. Болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее распространенной причиной деменции, на которую приходится более 70% случаев. Другие распространенные причины деменции включают сосудистую деменцию, деменцию с тельцами Леви (ДТЛ), лобно-височную деменцию (ЛВД) и деменцию болезни Паркинсона (ДБП). Болезнь Гентингтона (БГ), кортикальная базальная дегенерация (КБД), прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП), мультисистемная атрофия (МСА) и болезнь Крейтцфельдта-Якоба относятся к числу расстройств, которые вызывают меньше случаев деменции (БКЯ).

Болезнь Альцгеймера вызвана накоплением нейрофибриллярных клубков и старческих бляшек в головном мозге. Сосудистая деменция развивается в результате ишемического поражения головного мозга. Лобно-височная деменция — это состояние, вызванное различными мутациями, которые приводят к накоплению тау-белка и других белков в сером и белом веществе мозга. Аберрантная агрегация синаптического белка альфа-синуклеина в мозге вызывает деменцию с тельцами Леви.

 

Патофизиология

Патогенез деменции не совсем понятен. За исключением сосудистой деменции, большинство деменций вызваны накоплением эндогенных белков в мозге.

Нарушения памяти могут быть вызваны одним или несколькими факторами, в том числе:

• старение
• травма
• злоупотребление алкоголем или наркотиками
• наследственность (наследование генов, связанных с болезнью Альцгеймера или Болезнью Гентингтона)
• сужение артерий, обеспечивающих приток крови к головному мозгу
• сердечно-сосудистые заболевания
• нелеченные инфекционные или метаболические заболевания
• опухоли головного мозга
• дефицит витаминов.

Некоторые нарушения памяти возникают быстро, в то время как другие могут присутствовать в течение многих лет, прежде чем симптомы проявятся. Знающий невролог может помочь определить, может ли развитие проблемы с памятью быть отложена или даже обращена вспять.

Болезнь Альцгеймера характеризуется обширной кортикальной атрофией и накоплением амилоидных бляшек и клубков гиперфосфорилированного тау-белка в нейронах, которые способствуют их разрушению. Внутриклеточное отложение телец Леви (нерастворимые сгустки альфа-синуклеина) в нейронах, преимущественно в коре головного мозга, характеризует деменцию с тельцами Леви.

 

Клиническая картина 

Истории болезни пациента и членов его семьи должны быть собраны. Пациенты могут проявлять такие симптомы, как поведенческие изменения, потеря в знакомых районах, потеря памяти, изменения настроения, агрессия, социальная изоляция, пренебрежение собой, когнитивные трудности, изменения личности, трудности с выполнением задач, забывчивость, трудности в общении, уязвимость к инфекциям, потеря независимости и так далее. Тщательный анамнез должен включать предыдущие медицинские, семейные, наркотические и алкогольные истории.

В дополнение к симптомам деменции, следующие атипичные симптомы могут наблюдаться при следующих состояниях:

• Пациенты с ДТЛ могут проявлять симптомы, включая хорошо сформированные зрительные галлюцинации, бред, трудности со сном и трудности с обработкой визуальной информации.
• Симптомы БКЯ включают мышечную жесткость, подергивания, мышечные толчки, зрительные галлюцинации и двойное зрение.
• Хорея, нетерпение и обсессивно-компульсивное поведение являются характеристиками болезни Гентингтона.
• Симптомы нестабильности, головной боли, сенсорных аномалий и проблем с речью могут присутствовать у людей с сосудистой деменцией.
• Пациенты с ЛВД могут демонстрировать поведенческие аномалии, трудности с пространственной ориентацией и нарушения коммуникации.
• Признаки паркинсонизма, такие как искаженная речь, задержка движения и тремор, могут быть замечены у лиц с ДБП. Также могут наблюдаться зрительные галлюцинации и бред, особенно на поздних стадиях. 

 

Диагноз

Только при вскрытии может быть произведена четкая идентификация формы деменции. Клиническая история пациента является очень важным элементом оценки страдающего деменцией. Лабораторные тесты должны быть выполнены в рамках работы, чтобы исключить излечимые причины когнитивных нарушений.

Требуется тщательная физическая и неврологическая оценка. Все когнитивные области должны быть оценены. Мини-обследование психического статуса (MMSE) может быть использовано для оценки внимания, ориентации, языка, памяти и зрительно-пространственных способностей. MMSE не является диагностическим тестом деменции и не может различать деменцию и другие излечимые причины деменции.

Общий анализ крови, анализ мочи, метаболический анализ, B12, фолиевая кислота, тесты функции щитовидной железы и серологическое тестирование на сифилис - все это лабораторные тесты, которые следует учитывать у всех пациентов с деменцией. Скорость оседания эритроцитов, электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, люмбальная пункция,  скрининг на тяжелые металлы, уровни церулоплазмина, титр болезни Лайма, скрининг вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), электрофорез сывороточного белка и другие тесты должны рассматриваться, когда симптомы атипичны для деменции Альцгеймера.

Формальное когнитивное тестирование может помочь в диагностике и принятии социальных решений по мере прогрессирования заболевания. Они обладают высокой степенью чувствительности и специфичности. Они могут помочь в определении уровня и тяжести когнитивного и поведенческого дефицита. Они могут помочь отличить нормальное старение от умеренных когнитивных нарушений и определить вид деменции.

Функциональная визуализация головного мозга с помощью ПЭТ, ОФЭКТ и фМРТ могут помочь в ранней диагностике и мониторинге людей с деменцией, особенно болезнью Альцгеймера. Они также могут помочь в определении происхождения деменции. Они являются дорогостоящими, и их частое использование в клинической практике не рекомендуется.

 

Лечение

Ингибиторы холинэстеразы и мемантин являются двумя одобренными FDA лекарствами для улучшения когнитивных функций. Донепезил, галантамин и ривастигмин являются ингибиторами холинэстеразы. Ингибиторы холинэстеразы предотвращают распад ацетилхолина и могут замедлить или предотвратить ухудшение симптомов.

Мемантин является антагонистом NMDA, который снижает активность глутамина. Донепезил лицензирован для всех стадий болезни Альцгеймера, галантамин и ривастигмин для легкой и умеренной болезни Альцгеймера и мемантин для умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера.

Раздражительность, беспокойство и печаль являются примерами поведенческих симптомов. Эти симптомы могут быть облегчены антидепрессантами, такими как СИОЗС, нейролептики и анксиолитики. Также должны использоваться немедикаментозные методы лечения симптомов, в том числе в качестве поддерживающей терапии, тренировки памяти, программ физических упражнений, а также умственной и социальной стимуляции.

Лечение жалоб на сон у пациентов с деменцией должно быть главным приоритетом. Доступны амитриптилин, лоразепам, золпидем, темазепам, кветиапин и другие лекарства. Немедикаментозная терапия включает регулярные физические упражнения, светотерапию, последовательный график сна, отказ от кофе и алкоголя, управление болью, биологическую обратную связь и многокомпонентную когнитивно-поведенческую терапию.

Многие дополнительные лекарства, в том числе в качестве антитау-белковых агентов, все еще исследуются. Так что пока они не дали обнадеживающих результатов. Пациенты и их семьи должны получить информацию о состоянии и его последствиях. Им должна быть предоставлена вся необходимая информация о том, чего ожидать и как на это реагировать. Пациентов и их семьи также следует поощрять к тому, чтобы они обращались за консультациями по социальным услугам и присоединялись к организациям поддержки, таким как Ассоциация Альцгеймера. Могут потребоваться ограничения на вождение.

 

Дифференциальная диагностика

• Бред 
• Депрессия 
• Употребление наркотиков
• Нормальные возрастные изменения памяти 
• Легкие когнитивные нарушения 
• Стресс
• Структурные аномалии головного мозга, такие как субдуральная гематома, опухоль головного мозга и гидроцефалия нормального давления
• Инфекции, такие как ВИЧ, нейросифилис
• Дефицит тиамина
• Дефицит витамина B12 
• Дефицит фолиевой кислоты  
• Заболевания щитовидной железы
• Метаболические нарушения и расстройства
• Медикаментозное лечение
• Дефицит витамина Е 

 

Прогноз

Деменция имеет страшный прогноз. Деменция часто является прогрессирующим заболеванием без лечения или терапии. Летальность в течение 1 года составляла 30-40%, тогда как смертность в течение 5 лет составляла 60-65%. Мужчины подвергались большей опасности, чем женщины. Уровень смертности среди госпитализированных пациентов с деменцией был выше, чем среди пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами.

 

Осложнения

Деменция может затронуть многие системы организма и может привести к следующим осложнениям: 

• Недостаточное питание
• Пневмония
• Неспособность выполнять задачи по уходу за собой
• Проблемы личной безопасности
• Переломы из-за падений
• Галлюцинации и бред
• Апатия
• Агитация
• Дисфагия
• Смерть
• Депрессия
• Недержание
• Изменения личности
• Инфекции

 

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера — это разновидность деменции, которая ухудшает память, мышление и поведение. В конце концов, симптомы становятся достаточно серьезными, чтобы мешать повседневной деятельности.

Болезнь Альцгеймера не является естественным компонентом процесса старения. Наиболее значительным известным фактором риска является возраст, и большинство пациентов с болезнью Альцгеймера старше 65 лет. Болезнь Альцгеймера называется болезнью Альцгеймера с более молодым началом, если она поражает кого-то в возрасте до 65 лет. Болезнь Альцгеймера с более молодым началом также известна как болезнь Альцгеймера с ранним началом. Люди, которые заболевают болезнью Альцгеймера в более молодом возрасте, могут находиться на ранних, средних или поздних стадиях заболевания.

Симптомы болезни Альцгеймера варьируются в зависимости от стадии заболевания. Болезнь Альцгеймера подразделяется на три стадии в зависимости от степени когнитивных нарушений: доклиническая или предсимптомная, легкая и стадия деменции. Эти фазы не соответствуют категоризации DSM-5 болезни Альцгеймера. Самым ранним и наиболее частым симптомом является эпизодическая кратковременная потеря памяти с относительным сохранением долговременной памяти, которая может быть вызвана у большинства пациентов, даже если она не является симптомом.

Нарушение кратковременной памяти сопровождается нарушением решения проблем, суждения, исполнительного функционирования, отсутствия мотивации и дезорганизации, что приводит к трудностям с многозадачностью и абстрактным мышлением. Нарушения исполнительного функционирования варьируются от скромных до существенных на ранних стадиях. За этим следует языковая дисфункция и потеря зрительно-пространственных способностей. На средних и поздних стадиях также распространены нейропсихиатрические симптомы, такие как апатия, социальная изоляция, расторможенность, возбуждение, психоз и блуждание.

В конце заболевания появляются трудности с выполнением усвоенных двигательных задач (диспраксия), обонятельная дисфункция, трудности со сном и экстрапирамидные двигательные показания, такие как дистония, акатизия и симптомы паркинсонизма. За этим следуют рудиментарные рефлексы, недержание мочи и абсолютная зависимость от опекунов.

 

Диагностика болезни Альцгеймера

Рутинные лабораторные исследования не выявляют никаких отклонений. Чтобы исключить другие причины, регулярно проводится общий анализ крови (ОАК), полная метаболическая панель (ПМП), тиреотропный гормон (ТТГ) и B12.

Третий желудочек расширяется и церебральная атрофия видна на КТ головного мозга. Это наводит на размышления, но не является специфичным, потому что подобные аномалии также встречаются при других расстройствах и у лиц, которые испытывают типичные изменения старения. Измерение спинномозговой жидкости (ликвора) для низкого бета-амилоида 42 и повышенного тау важно при определении доклинической стадии.

ЭЭГ часто демонстрирует широкое замедление без каких-либо конкретных характеристик. Это диагностически полезно, но не специфично. Нейропсихологическое тестирование является наиболее точным инструментом для выявления умеренных когнитивных нарушений на ранних стадиях заболевания.

Объемная МРТ недавно была использована для точной оценки объемных изменений в головном мозге. Объемная МРТ выявляет усадку в медиальной височной доле при болезни Альцгеймера. Однако, поскольку сокращение гиппокампа также связано с нормальным возрастным ухудшением памяти, эффективность объемной МРТ для ранней диагностики болезни Альцгеймера сомнительна. Объемная МРТ еще не показана как полезный инструмент в диагностике болезни Альцгеймера.

Методы функциональной визуализации мозга ПЭТ, фМРТ и ОФЭКТ используются для выявления паттернов дисфункции в меньших областях мозга в медиальных височных и теменных долях. Эти исследования могут быть полезны при раннем выявлении и мониторинге клинических курсов; Тем не менее, их актуальность в диагностике болезни Альцгеймера до конца не доказана.

В последнее время были достигнуты успехи в методах визуализации мозга для выявления фундаментальных гистологических признаков болезни Альцгеймера, которыми являются амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки. В настоящее время изучается полезность этих стратегий. В большинстве случаев генетическое тестирование не рекомендуется для болезни Альцгеймера. Оно иногда используется в семьях с редким ранним началом болезни Альцгеймера.

Важно признать, что, несмотря на сильную клиническую историю, физическое обследование и соответствующие тесты, выявление вида деменции с абсолютной уверенностью может быть недостижимым. Некоторые люди будут жаловаться на когнитивные нарушения, которые могут быть объективно подтверждены, но не являются достаточно серьезными, чтобы ограничить повседневную деятельность, и поэтому не соответствуют критериям деменции и обычно классифицируются как умеренные когнитивные нарушения. Однако через 5-7 лет значительная часть людей с умеренными когнитивными нарушениями приобретет какую-либо деменцию.

 

Лечение

Болезнь Альцгеймера не имеет известного лечения. Существует только симптоматическая терапия. Для лечения болезни Альцгеймера были одобрены два типа лекарств: ингибиторы холинэстеразы и частичные антагонисты N-метил D-аспартата (NMDA).

• Ингибиторы холинэстеразы

Ингибиторы холинэстеразы работают, повышая количество ацетилхолина в организме, который является нейротрансмиттером, используемым нервными клетками для общения друг с другом, и необходим для обучения, памяти и когнитивного функционирования. Три препарата в этой категории одобрены FDA для лечения болезни Альцгеймера: донепезил, ривастигмин и галантамин.

Донепезил эффективен на всех стадиях болезни Альцгеймера. Галантамин и ривастигмин лицензированы для использования в лечении умеренных когнитивных нарушений и деменции. Донепезил и галантамин являются ингибиторами ацетилхолинэстеразы, которые действуют быстро и обратимы. Ривастигмин является медленным, обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы. Из-за его однократной суточной дозы донепезил часто предпочтительнее других.

Галантамин выпускается в форме таблетки два раза в день или капсулы с пролонгированным высвобождением один раз в день. Он не подходит для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности или тяжелыми нарушениями печени. Ривастигмин выпускается как в пероральной, так и в трансдермальной формах. Наиболее частыми побочными эффектами ингибиторов холинэстеразы являются желудочно-кишечная тошнота, рвота и диарея. С донепезилом проблемы со сном более распространены. Брадикардия, проблемы с сердечной проводимостью и обмороки могут развиваться в результате повышенного тонуса блуждающего нерва, и эти препараты противопоказаны лицам с тяжелыми нарушениями сердечной проводимости.

• Частичный N-метил D-аспартат (NMDA)  мемантин

Мемантин, частичный антагонист NMDA-рецепторов, ингибирует NMDA-рецепторы и уменьшает внутриклеточное накопление кальция. FDA разрешило его для лечения умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера. Общие побочные эффекты включают головокружение, боли в теле, головные боли и запоры. Может применяться с ингибиторами холинэстеразы.

Также важно лечить беспокойство, грусть и психоз, которые распространены на средних и поздних стадиях болезни Альцгеймера. Из-за их антихолинергического действия следует избегать трициклических антидепрессантов. Антипсихотики используются только при остром возбуждении, если пациент или лицо, осуществляющее уход, исчерпало все другие варианты. Их ограниченные преимущества, однако, должны быть сбалансированы с небольшим риском инсульта и смертности.

Экологические и поведенческие методы чрезвычайно полезны в решении поведенческих проблем. Поддержание привычной обстановки, проверка личного комфорта, предоставление предметов безопасности, перенаправление внимания, устранение дверных ручек и избегание конфронтации — все это простые меры, которые могут быть чрезвычайно полезны для контроля поведенческих расстройств.

Легкие нарушения сна можно облегчить, чтобы уменьшить нагрузку на ухаживающего за больным, предложив пребывание на солнце и дневную активность.

Прогнозируемые преимущества лечения ограничены. Если нет значимых преимуществ или если побочные эффекты неприемлемы, лечение следует прекратить или изменить. Было показано, что аэробные упражнения на регулярной основе замедляют прогрессирование болезни Альцгеймера.

 

Заключение 

Проблемы с памятью возникают, когда повреждение определенных областей мозга ухудшает или ограничивает способность хранить, поддерживать или воспроизводить воспоминания. Нарушения памяти также влияют на когнитивные способности и социальное поведение, влияя на язык, навыки решения проблем и способность выполнять простые действия. Они могут быть от умеренной до тяжелой, от постепенной до мгновенной.

Деменция — это слово с широким значением, которое относится к снижению когнитивных способностей, достаточно серьезному, чтобы препятствовать повседневной деятельности. Болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее распространенным видом деменции, на который приходится не менее двух третей случаев деменции у лиц в возрасте 65 лет и старше. Болезнь Альцгеймера — это неврологическое заболевание, которое вызывает постепенное снижение поведенческих и когнитивных способностей, таких как память, понимание, язык, внимание, рассуждение и суждение.