Носовое кровотечение (эпистаксис)

Дата последнего обновления: 21-Apr-2023

Изначально написано на английском

Носовое кровотечение (эпистаксис)

Одной из наиболее часто встречающихся неотложных состояний уха, носа и горла (ЛОР), наблюдаемых в отделении неотложной помощи или клинике первичной медико-санитарной помощи, является эпистаксис (носовое кровотечение). Переднее (более распространенное) и заднее носовое кровотечение (менее частое, но, скорее всего, нуждающееся в медицинской помощи) являются двумя типами носовых кровотечений. Сплетение Киссельбаха (также называемое областью Литтла) на передней носовой перегородке является источником 90% передних носовых кровотечений. Носовая полость снабжается пятью идентифицированными сосудами с концевыми ответвлениями:

  • Передняя решетчатая артерия
  • Задняя решетчатая артерия
  • Сфенопалатиновая артерия
  • Большая небная артерия
  • Верхняя губная артерия

Сплетение Киссельбаха является водоразделной областью этих пяти вен, которая расположена в передней носовой перегородке. Поскольку оно расположено рядом со входом в носовую полость, оно подвергается воздействию перепадов тепла и холода, а также высокой и низкой влажности, и легко травмируется. Поскольку слизистая оболочка над перегородкой в этом месте настолько тонкая, это наиболее распространенное место эпистаксиса. Так называемый задний эпистаксис возникает, когда артерии в задней или верхней полости носа кровоточат. Пациенты, принимающие препараты для разжижения крови, гипертоники и пациенты с основной дискразией крови или сосудистыми нарушениями, с большей вероятностью испытывают это. Степень кровотечения и другие медицинские проблемы пациента определяют способ его лечения.

 

Эпистаксис

Эпистаксис, также известный как носовое кровотечение, является распространенной проблемой, которая обычно проходит сама по себе или может лечиться просто в медицинских условиях. У некоторых пациентов кровотечение из носа бывает настолько сильным, что требует дополнительной терапии. Врачи имеют большой опыт работы с эпистаксическими ситуациями.

 

Эпидемиология эпистаксиса

Только четыре из каждых 2,5 миллионов смертей в Соединенных Штатах вызваны носовыми кровотечениями. Около 60% людей имели кровотечение из носа в какой-то момент своей жизни, но только 10% носовых кровотечений достаточно серьезны, чтобы потребовать лечения или медицинского вмешательства. Дети в возрасте от 2 до 10 лет и пожилые люди в возрасте от 50 до 80 лет чаще всего страдают.

 

Патофизиология эпистаксиса

Патофизиология эпистаксиса

Разрыв кровеносного сосуда в слизистой оболочке носа вызывает кровотечение из носа. Разрыв может произойти спонтанно, в результате травмы или применения определенных лекарственных препаратов, или в результате различных сопутствующих заболеваний или раковых заболеваний. Продолжительность эпизода может быть продлена, если у пациента повышается артериальное давление. Продолжительность кровотечения может быть продлена антикоагулянтными препаратами и проблемами свертывания крови.

Большинство носовых кровотечений происходит в передней части носа (сплетение Киссельбаха), и причинный сосуд обычно можно обнаружить при тщательном осмотре носа.

Заднее носовое кровотечение определяется как кровотечение из задней или верхней полости носа. Сплетение Вудраффа, которое состоит из задней и верхней концевых ветвей сфенопалатиновых и задних этмоидальных артерий, часто обвиняют в этом. Их часто трудно контролировать и они характеризуются кровотечением из обеих ноздрей или в носоглотку, где она проглатывается или кашляется, что приводит к кровохарканью. Из-за повышенной трудности в регулировании кровотечения это может вызвать больший приток крови в заднюю стенку глотки, увеличивая риск нарушения дыхательных путей или аспирации.

 

Причины эпистаксиса

Причины эпистаксиса

Эпистаксис имеет два вида причин: местные и системные. Более того, по мере того, как пациент становится старше, наиболее вероятные причины эпистаксиса будут варьироваться. Эпистаксис увеличивается в частоте в зимние месяцы, независимо от причины. Увлажнение носа подавляется при снижении влажности и температуры. Слизистая оболочка носа имеет низкую скорость заживления местных ран, что делает ее более склонной к кровотечениям.

 

Местные причины эпистаксиса

Травмы, анатомические аномалии, воспалительные реакции и интраназальные злокачественные новообразования являются наиболее распространенными местными причинами эпистаксиса.

Эпистаксис чаще всего встречается у детей в результате цифровой травмы. Переднее септальное носовое кровотечение у детей часто вызвано цифровым раздражением сплетения Киссельбаха, особенно в зимние месяцы. Другой причиной эпистаксиса является неправильное использование местных назальных спреев. Прерывистый эпистаксис может быть вызван повторным повреждением эпителия слизистой перегородки от спреев, направленных медиально. Эту проблему можно решить с помощью надлежащего консультирования и обучения тому, как направлять спрей от средней линии перегородки. Эпистаксис может быть вызван травмой инородного тела. Ринорея также может присутствовать в результате инфекции или реакции инородного тела. Эпистаксис после операции является распространенным явлением, которое хорошо реагирует на консервативное лечение. Наконец, использование носовых канюль может привести к эпистаксису из-за местного раздражения и эффекта высушивания носа.

Отклонения перегородки, костные шпоры и переломы - вот некоторые из основных анатомических аномалий в носу, которые могут вызвать эпистаксис.  Любая носовая закупорка приводит к нарушению воздушного потока. Высушивающий эффект турбулентного потока, предшествующего этим барьерам, увеличивает риск нарушения слизистой оболочки и эпистаксиса. Кроме того, чрезмерные прогибы / шпоры могут привести к локализованному повреждению слизистой боковой стенки носа.

Носовое кровотечение может быть вызвано любым типом воспалительного или гранулематозного состояния. Бактериальный синусит, аллергический ринит, полипоз носа, гранулематоз Вегнера, туберкулез и другие заболевания являются распространенными примерами.

Наконец, повторяющиеся носовые кровотечения, особенно односторонние, без известной причины, должны вызывать подозрения на интраназальные новообразования и сосудистые аномалии. Перевернутые папилломы, ангиофибромы, аневризмы, энцефалоцелы, гемангиомы, саркоидоз, аденокарциномы и эстезионевропластомы являются некоторыми примерами интраназальных опухолей, которые могут проявляться эпистаксисом.

 

Системные причины эпистаксиса

Гипертония, нарушения свертываемости крови, наследственный диатез кровотечения и сосудистые / сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенными системными причинами эпистаксиса.

Хотя механизм, участвующий в связи между гипертонией и эпистаксисом, все еще обсуждается, они, несомненно, связаны. В случаях тяжелого или рефрактерного эпистаксиса гипертония является наиболее распространенной находкой.

Способность к образованию тромбов важна для профилактики и контроля эпистаксиса. Системные переменные, влияющие на эпистаксис, включают вызванные лекарствами аномалии свертывания крови и печеночную недостаточность. Аспирин, клопидогрель, нестероидные противовоспалительные препараты и варфарин являются частыми лекарствами, связанными с эпистаксисом. Дисфункция тромбоцитов вызвана хроническим употреблением алкоголя и почечной дисфункцией с уремией. Функциональные тесты печени и количество тромбоцитов обычно находятся в пределах нормальных диапазонов в контексте этих нарушений.

Гемофилия А, гемофилия В и болезнь фон Виллебранда являются наиболее распространенными наследственными нарушениями свертываемости крови, связанными с эпистаксисом. Гемофилия А и В вызваны отсутствием фактора VIII и фактора IX, которые являются важными компонентами каскада свертывания. Болезнь фон Виллебранда вызвана нехваткой фактора фон Виллебранда, гликопротеина, который необходим для правильной функции фактора VIII. Этим заболеваниям, которые передаются по наследству, подвержены только мужчины. Предоперационное обследование, которое выявляет эти состояния, может избежать опасного для жизни кровотечения во время операции. В этих случаях десмопрессин и криопреципитат могут применяться профилактически и терапевтически.

Эпистаксис может быть вызван сосудистыми и сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как застойная сердечная недостаточность, атеросклероз и коллагеновые аномалии. Установлено, что наследственная геморрагическая телеангиэктазия и эпистаксис связаны между собой. Болезнь Ослера-Ренду-Вебера, или наследственная геморрагическая телеангиэктазия, наследуется в аутосомно-доминантной форме с неполной пенетрантностью. Эпистаксис из-за телеангиэктазий слизистой оболочки носа часто является первым симптомом. Хрупкие, подверженные повреждениям артерии с дефектами эластичной ткани и гладкой мускулатуры являются результатом генетических аномалий, связанных с фактором роста-бета.

 

Симптомы эпистаксиса

Симптомы эпистаксиса

В анамнез следует включить продолжительность, интенсивность, частоту, латеральность, провоцирующее событие и вмешательства, предпринятые до обращения за медицинской помощью. Спросите об использовании антикоагулянтов, аспирина, НПВП и назальных стероидов. Получите соответствующий семейный анамнез, особенно в отношении коагулопатии и сосудистых / коллагеновых заболеваний, а также любой истории употребления наркотиков или алкоголя.

Перед началом физикального осмотра соберите необходимые материалы и средства индивидуальной защиты (СИЗ). Среди предметов, которые могут быть использованы, - назальный спекулянт, штыковые щипцы, налобный фонарик, отсасывающий катетер, сальник, тампоны с нитратом серебра, ватные тампоны, сосудосуживающие средства местного действия и анестетики. Поместите пациента в смотровое кресло в комнате, где есть отсос. Чтобы осмотреть место кровотечения, осторожно установите спекулум и осторожно откройте лезвия. Чтобы определить причину кровотечения необходим налобный фонарик для освещения без рук, а также может потребоваться отсасывание сгустка крови из полости носа.

Активное кровотечение в заднюю часть глотки без видимого сосуда при осмотре носа может свидетельствовать о заднем носовом кровотечении, которое трудно обнаружить. Эндоскопия носа повышает шансы на обнаружение источника кровотечения.

 

Диагностика эпистаксиса

Диагностика эпистаксиса

Очень важно знать, переднее или заднее у вас кровотечение. Прямой осмотр с помощью носового спекулятора и источника света может быть использован для диагностики переднего кровотечения. Для сужения сосудов местный спрей, содержащий анестетик и адреналин, может быть полезен для контроля кровотечения и улучшения видимости источника. После того, как попытки остановить переднее кровотечение не увенчались успехом, обычно ставится диагноз заднего кровотечения. Активное кровотечение в заднюю стенку глотки при отсутствии переднего источника является клиническим признаком заднего кровотечения; При необходимости могут быть выполнены лабораторные тесты, такие как общее количество клеток крови (CBC), тип и перекрестное соответствие, а также исследования свертывания, хотя это не должно задерживать управление активным кровотечением. При немедленном или возникающем лечении активного эпистаксиса визуализация, такая как рентген или компьютерная томография, не имеет значения.

 

Лечение эпистаксиса

Лечение эпистаксиса

Медикаментозная терапия, консервативная терапия, хирургическая терапия и артериальная эмболизация — все это варианты лечения эпистаксиса.

Лечение

Медикаментозное лечение служит как терапевтической, так и профилактической мерой. Эпистаксис необходимо сначала диагностировать и лечить гипертонию и другие гематологические причины. Большинство кровотечений облегчается при умеренном прямом давлении в виде зажатия носа после устранения этих параметров. Кроме того, орошение носа солевым раствором и местное применение мази в ноздрях создают увлажненную носовую среду, которая может помочь избежать дальнейших эпизодов эпистаксиса. Если кровотечение продолжается, можно ввести местное назальное противоотечное средство с сосудосуживающими свойствами. Актуальные противоотечные средства не следует использовать бесконечно, так как они могут вызвать физиологическую зависимость.

 

Консервативное лечение

Консервативное лечение

Каутеризация и назальный компресс являются примерами консервативного лечения. Для прижигания носа можно использовать химическую или термическую каутеризацию. При химическом прижигании местно применяют нитрат серебра, тогда как при термическом прижигании используется электрокоагуляция Бови. Если место кровотечения переднее и, таким образом, видимое, прижигание может быть сделано у постели больного или в клинике после соответствующего местного анестетика. Общая анестезия и условия операционной могут потребоваться для более задних мест.

Назальный компресс может быть выполнен с передней или задней части носа. Выявление переднего носового кровотечения сопровождается введением переднего компресса, когда медикаментозное лечение и каутеризация не помогают. Выбор компресса определяется предпочтениями врача и уровнем комфорта пациента. Все компрессы следует обрабатывать антибиотической мазью и наносить с достаточным давлением на место кровотечения. Чтобы избежать синдрома токсического шока и других инфекций, компрессы следует носить не дольше 5 дней. Антибиотики следует принимать перорально до тех пор, пока назальные компрессы находятся на месте. Эпистаксис должен прекратиться при размещении переднего компресса и при осмотре не должно быть активного кровотечения вниз по задней ротоглотке. Пациенты могут быть отправлены домой после успешного введения переднего компресса, и они могут спокойно лечиться амбулаторно.

После применения переднего обертывания, если эпистаксис развивается в контралатеральном носу или усиливается кровотечение вниз по задней ротоглотке, может потребоваться задний компресс. Катетеры Фоли и двухбаллонные назальные компрессы являются примерами задних компрессов. Функция заднего компресса заключается в том, чтобы герметизировать носоглотку у входа и обеспечить поддержку переднего компресса. Передние и задние баллоны подключены в двухбаллонные системы. При использовании катетера Фолея передний упаковочный материал должен быть плотно прижат к надутому баллону Фоли. При использовании задних компрессов во избежание заражения применяются те же общие принципы. Например, размещение переднего / заднего компресса требует госпитализации из-за вероятности осложнений. Например, размещение компресса в носоглотке может вызвать апноэ и дисритмии, вызывая носопульмональный рефлекс. Поэтому пациенты должны находиться в отделении интенсивной терапии или с помощью непрерывной пульсоксиметрии и телеметрии.

 

Хирургическое лечение

Артериальная эмболизация в значительной степени заменила хирургическое лечение эпистаксиса. Перевязка ВСА, передней этмоидальной артерии и наружной сонной артерии - это процедуры, применяемые при кровотечениях, не поддающихся медикаментозному и консервативному лечению.

 

Эмболизация артерий

Для эмболизации дистальных ветвей ВСА интервенционные радиологи используют относительно новую технику под названием артериальная эмболизация. Диагностические ангиограммы проводятся под местной анестезией для оценки сосудистой архитектуры. Оживленные кровотечения будут появляться в виде румян и могут быть эмболизированы избирательно. Преходящий гемипарез, лицевой паралич, слепота, колумеллярный некроз, инсульт и смерть — все это возможные последствия, но они встречаются нечасто, когда процедуры выполняются квалифицированными хирургами. Наконец, общее правило заключается в том, что чем ближе эмболизация к сердцу, тем более вероятны проблемы с постэмболизацией.

 

Как лечить эпистаксис в домашних условиях?

В большинстве случаев эпистаксис можно лечить дома или у лечащего врача. Первым шагом в прекращении носового кровотечения является непосредственное давление на кончик носа двумя пальцами в течение 15-20 минут. Сидя прямо, осторожно наклоняясь вперед и наклоняя голову вперед, можно предотвратить попадание крови в горло. Хотя этих мер обычно достаточно, чтобы остановить кровотечение из носа, при продолжающемся кровотечении можно использовать спреи местного действия, содержащие сосудосуживающие препараты или местные анестетики.

Если носовое кровотечение сильное, длительное, вызывает проблемы с дыханием, вызывает рвоту из-за проглатывания большого количества крови, было вызвано серьезной травмой или вызвано ребенком в возрасте до двух лет, обратитесь в местное отделение неотложной помощи и обратитесь за медицинской помощью.

 

Профилактика эпистаксиса

Есть несколько советов, которые вы можете применить, чтобы предотвратить носовые кровотечения. Для начала избегайте ковыряния в носу как можно больше и держите ногти короткими. Особенно зимой и во время аллергии старайтесь не сморкаться слишком сильно и просто осторожно. Если вы принимаете лекарства от простуды или аллергии, убедитесь, что вы внимательно прочитали инструкции на упаковке. Затем убедитесь, что вы носите подходящие защитные головные уборы, если вы делаете что-либо, что может повредить ваш нос или голову. Наконец, воздержитесь от чрезмерного употребления алкоголя и курения.

 

Прогноз при эпистаксисе

Прогноз при эпистаксисе

Для большинства людей эпистаксис является неприятным явлением. Тем не менее, проблема может быть опасной для жизни у некоторых пациентов, особенно пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями. К счастью, смерть встречается редко и обычно является результатом последствий, связанных с гиповолемией, таких как сильное кровотечение или основные заболевания.

В целом, прогноз благоприятный, но переменный; тем не менее, при соответствующем лечении он отличный. Большинство пациентов редко кровоточат, если они получают надлежащее поддерживающее лечение и их основные медицинские условия управляются. У других могут наблюдаться легкие рецидивы, которые проходят сами по себе или при незначительном самолечении. У меньшинства пациентов может потребоваться повторное или более интенсивное лечение.

Эпистаксис, вызванный сухими мембранами или незначительными травмами, лечится успешно, без долгосрочных последствий. Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией (HГT) с большей вероятностью имеют множественные рецидивы, независимо от лечения. Прогноз для пациентов, у которых кровотечение вызвано гематологическим расстройством или злокачественным новообразованием, является переменным. Пациенты, у которых была носовая заложенность, имеют более высокий риск заболеваемости. Нарушение дыхательных путей и угнетение дыхания являются возможными побочными эффектами заднего компресса. Инфекция может возникнуть при наложении компресса в любом месте.

 

Заключение

Эпистаксис – это проблема, с которой часто сталкиваются отоларингологи. Хотя большинство случаев поддаются лечению, некоторые из них могут быть опасными для жизни. Для того чтобы определить место кровотечения, необходимо знать анатомию сосудов. После определения точного места кровотечения можно приступить к медикаментозному, консервативному или хирургическому лечению.