Объемная пластическая хирургия лба
Усовершенствования анатомических исследований мертвых тканей и диагностической визуализации за последние 3 десятилетия подчеркнули, что потеря объема является основным фактором старения лица.. Первоначальные процедуры придания объема отдавали приоритет кожным и поверхностным подкожным инъекциям, но в последнее время коррекция глубоких тканей стала более популярной при лечении стареющего лица. Из-за усиливающегося роста минимально инвазивных косметических процедур для лица эстетические хирурги должны поддерживать мастерство в этих методах, чтобы оптимизировать результаты лечения пациентов в долгосрочной и продуктивной перспективе. Также крайне важно обучать непрофильных врачей, которые проводят нехирургическое косметическое омоложение, ограничениям и рискам этих методов лечения, а также тому , что они могут не подходить определенным пациентам.
Зачем увеличивать объем лица?
Потеря объема щек, лба, губ, рта и области под глазами, придающая этим областям впалый вид с образованием теней, является основной причиной старения лица. Вы можете минимизировать тени и восстановить отражение света и молодой вид, заменив потерю объема кожными наполнителями.
Наполнители и их характеристики
Гиалуроновая кислота и гидроксилапатит кальция являются двумя основными типами временных наполнителей, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для омоложения области лба. Полупостоянный наполнитель полиметилметакрилат, поли-L-молочная кислота и аутологичный жир имеют различные биологические свойства и процедуры введения. В Соединенных Штатах наполнители на основе гиалуроновой кислоты были впервые предложены для внутрикожных инъекций в 2000-х годах, и с тех пор они стали самыми популярными филлерами для улучшения мягких тканей. Технология стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения в настоящее время используется для изготовления одобренных FDA филлеров на основе гиалуроновой кислоты; хотя и новые наполнители, произведенные с использованием альтернативных технологий, такие как линия Эмервель (Emervel) производства Гальдерма (Galderma), Лозанна, Швейцария, в которой используется технология оптимального баланса, скорее всего, появятся на рынке. Другим временным наполнителем со свойствами, сопоставимыми с гиалуроновой кислотой, является гидроксилапатит кальция (Гальдерма, Galderma).
Состав и реологические свойства временных наполнителей мягких тканей характеризуются упругостью (G'), вязкостью (n*), гидрофильностью, размером частиц, концентрацией частиц и поперечными связями молекул.. Способность материала выдерживать сжатие обозначается G', тогда как способность выдерживать силы сдвига обозначается n*. Способность продукта захватывать воду и увеличивать объем воды известна как гидрофильность. На общую способность филлера поднимать и наполнять ткани и влияет размер частиц, который определяется полимеризацией гликозаминогликановых цепей и процессами их деформации. Устойчивость гиалуроновой кислоты к эндогенным ферментам усиливается за счет повышенной концентрации частиц и поперечных связей. Эти свойства различаются у разных наполнителей, причем каждый продукт имеет свой набор реологических характеристик. Как следствие, во время увеличения объема лица эти факторы необходимо тщательно учитывать в связи с конкретными характеристиками анатомии и мягких тканей пациента.
Методы инъекции наполнителей
Увеличение объема мягких тканей может быть достигнуто с помощью различных инъекционных процедур. Правильная техника определяется предпочтениями и подготовкой лица, проводящего инъекции, выбранным продуктом и анатомической областью, которая будет корректироваться. Для введения поверхностных и дермальных наполнителей используют линейные инъекции или, реже, веерную технику, или введение в виде сетки, ретроградно или антероградно. Возвышающееся, послойное и депонированное введения чаще используются в подкожной и периостальной областях для глубокого наполнения. Чтобы избежать внутрисосудистой инъекции, рекомендуется аспирация перед введением продукта, независимо от техники инъекции или глубины ткани. В определенных анатомических областях для изменения реологических свойств можно использовать комбинацию продуктов или смешивание продукта со стерильным физиологическим раствором, лидокаином или лидокаином с адреналином.
Острые иглы недавно были заменены тупыми канюлями в инжекторах. Этот метод может привести к улучшению комфорта пациента, уменьшению отеков и экхимозов, а также к более стойкому восстановлению.
Канюли могут быть предпочтительнее игл в областях, подверженных кровоподтекам или большему риску внутрисосудистой инъекции, или когда пациент не может переносить типичный период восстановления. Несмотря на эти преимущества, многие врачи по-прежнему предпочитают методы инъекции с помощью иглы, заявляя о необходимости дополнительного обучения, более высоких затратах, трудностях с резьбой канюль и ограничении возможностей правильно обрабатывать препаратом все области. В Соединенных Штатах неясно, будут ли методы лечение с использованием канюль распространяться и, возможно, заменять методы с использованием игл.
Характеристика и лечение потери объема лица
Рассмотрим структуру лица как разделенную на трети для надежного и успешного анализа лица (т. е. верхняя часть лица, середина лица и нижняя часть лица). Каждая область испытывает типичную для нее объемную атрофию или гипертрофию, которая сопровождается большей общей деформацией лица и потерей целостности мягких тканей. В зависимости от структуры подлежащих костей, веса и качества мягких тканей пациента, конкретные модификации отличаются от человека к человеку. Чтобы воспроизвести клинические сценарии коррекции, для оценки лица и планирования коррекции объема структур, анатомические изменения, связанные со старением, документируют для каждой трети лица, сверху вниз и от глубоких до поверхностных. Восстановление объема будет направлено на устранение атрофии как костей, так и мягких тканей в каждом месте.
Методология увеличения объема лба
Общая идея
Сроки инъекций филлеров были выбраны так, чтобы они совпадали с возрастным уменьшением объема лица. Перед инъекцией пациентам рекомендовали воздержаться от приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение недели. Система Canfield Vectra и обычная цифровая фотография использовались для получения трехмерных фотографий лиц пациентов после того, как они были очищены от макияжа. На 15 минут места для инъекций были покрыты 4-процентным кремом с местным анестетиком LMX. Перед инъекцией крем LMX удаляли, а лица пациентов промывали изопропиловым спиртом, а затем 4-процентным раствором хлоргексидина глюконата. После процедуры к местам инъекций на 10 минут прикладывали холодные компрессы перед тем, как их сфотографировать. Через две недели после инъекции снова были сделаны фотографии пациентов.
Увеличение объема лба
Умеренная выпуклость виска, лба и боковых частей надбровных дуг так же, как и объем верхних век описывают молодую верхнюю часть лица. С возрастом в этих областях происходит постепенная потеря объема. Несмотря на то, что степень потери объема отличается от пациента к пациенту, возникающие в результате западения тканей в височных и периорбитальных областях остаются незамеченными и нелеченными. Височное сужение может привести к потере боковой поддержки бровей, что приводит к птозу боковых частей бровей и псевдо-дерматохалазису верхнего века. Эти изменения придают верхней части лица усталое, старческое выражение, и они часто являются первыми признаками старения лица в четвертом десятилетии жизни. Изменения как в костях, так и в глубоких мягких тканях вызывают потерю объема в верхней части лица.
В частности, изменение формы костей в периорбитальных областях происходит в верхне-медиальном и нижне-латеральном направлениях, что приводит к вертикальному расширению глазничных отверстий, способствует впалости нижних век и контурным аномалиям. В определенных зонах скопления жира развивается усадка мягких тканей верхней части лица. Глубокая височная жировая подкладка и височная часть жировой подкладки щек атрофируются в области виска. Подкожный слой лба и боковой части бровей истончается, а верхние веки обычно теряют объем жировой подкладки позади круговых мышц глаз i, а также медиальные и боковые жировые подушечки. Для лечения потери объема верхней части лица в области висков и надбровных дуг для глубокой волюмизации необходимы наполнители с адекватными реологическими свойствами, особенно, с повышенными G′ и n*, в то время как наполнители для коррекции объема верхних век, лба и гусиных лапок должны иметь более низкие профили G' и n*. В настоящее время нет одобренных FDA наполнителей для коррекции этих областей, поэтому для таких целей наполнители используются по неутвержденным показаниям.
Restylane Lyft, Radiesse, Juvederm VolumaXC, Juvederm Ultra Plus XC, Juvederm VolumaXC и Juvederm Ultra Plus XC - все это хорошие варианты для лечения висков и надбровных областей. Более высокая G' этих продуктов позволяет точно размещать их на надкостнице, обеспечивая структурную и подъемную поддержку вышележащим тканям с меньшим риском смещения. Для поверхностной терапии висков, надбровных областей и век допустимыми филлерами являются Restylane-L, Restylane-Silk, Belotero Balance и Juvederm Ultra XC. Опыт врача, предполагаемая продолжительность действия продукта и стоимость являются факторами при принятии решения. Отмечено, что анатомическая последовательность контурной пластики влияет на конечный результат придания объема лицу. Только увеличение толщины тканей висков может обеспечить поддержку боковых частей бровей; поэтому его следует провести прежде, чем продвигаться дальше каудально. При инъекции в область лба важно обратить пристальное внимание на височные сосуды и поверхностные вены. Над-надкостничные инъекции являются предпочтительным уровнем введения препарата. Для введения используют иглу 27-го калибра и метод перпендикулярного депонирования. Препарат вводят после аспирации. Серийные инъекции связаны с повышенным риском экхимоза и повреждения важной структуры, но они могут давать более отчетливые результаты.
Хотя лица, применяющее другой способ введения заявляют об аналогичных эффективных результатах при более поверхностных инъекциях, этот метод обеспечивает наиболее длительное и наиболее естественное восстановление. Для лиц, которые хотят свести стоимость и количество вводимого продукта к минимуму, поверхностная инъекция под поверхностную височную фасцию является вариантом выбора. После увеличения объема висков особое внимание уделяется бровям и верхним векам. Как костная, так и более поверхностные ткани, такие как подкожно-жировая клетчатка и жировая подкладка позади круговых мышц глаз, имеют уменьшенный объем в этой области. Чтобы устранить этот недостаток, врачи предпочитают вводить препарат прямо в надкостницу примерно на 1 см выше верхнего бокового орбитального края или немного выше верхней боковой линии роста волос бровей. Из-за редкого медиального птоза бровей инъекция в среднюю часть брови требуется изредка. Если требуется больший объем, можно использовать небольшое количество продукта. Некоторые авторы, например, рекомендуют проводить инъецирование нижней области круговой мышцы глаза непосредственно в верхнее веко. Хотя прямая инъекция в этой плоскости может быть успешной стратегией для устранения впалого верхнего века, из-за относительной близости к глазному яблоку и его сосудистой системе этот подход несет значительные опасности и должен использоваться только опытными врачами.
Как объем лица с помощью кожных филлеров сравним с подтяжкой лица?
Кожные наполнители подтягивают кожу, и поскольку результаты могут быть очень впечатляющими, были созданы такие процедуры, как жидкостная подтяжка лица и подтяжка лица в обеденное время. Во время хирургической подтяжки лица лишняя кожа удаляется, но объем не восстанавливается. Революмизация лица предлагает три уникальных преимущества: 1- результат более естественный, 2- более короткое восстановление, потому что вмешательство нехирургическое, и 3- результат может быть изменен, если кто-то хочет выглядеть на свой возраст.
Все ли кожные наполнители одинаковы?
Различия есть . Хотя все инъекционные наполнители корректируют морщину, складку или область, не все кожные наполнители подходят для всех типов морщин. Рестилайн (Restylane), Ювидерм (Juvederm) и Волума (Voluma) являются наиболее распространенными кожными наполнителями. Они относительно похожи по составу, но предназначены для разных областей лица. Скульптра (Sculptra) - это стимулятор коллагена, который работает в течении длительного времени, чтобы восстановить потерянный коллаген и объем, результаты не так заметны сразу, но они сохраняются в течение двух лет.
Какие области лица вы лечите?
Морщины лица, гусиные лапки, опущенные брови, запавшие глаза, морщины марионетки, морщинистые и опущенные губы, впалые щеки и запавшая линия нижней челюсти - все это можно исправить. Пациенты всегда могут сказать врачам, что они хотят изменить, и мы воспользуемся своим многолетним опытом и обучением, чтобы разработать наилучший план, который поможет им достичь своих целей. Пациенты испытывают волнение, увидев, что они будут выглядеть как они сами, только моложе, благодаря инновационной технологии, которая показывает, как они будут выглядеть, когда объем будет возвращен их лицу. Некоторые врачи также используют технологию Visia, которая измеряет морщины, коричневые пятна и красные области на коже, чтобы пациенты могли видеть и измерять, насколько эффективно функционируют методы лечения и медицинские средства по уходу за кожей.
Липотрансфер в область лба
Подкожные инъекции малого объема показывают хорошие изменения текстуры кожи и диффузного объема, несмотря на то, что они используются, в основном, в качестве адъюванта к ботулиническому токсину. Возможен индивидуальный подход к лечению определенных фокальных зон возрастного уменьшения тканей. Для лечения межбровной области и лба используют два зеркально расположенных места ввода троакара по обе стороны от средней линии: два над переносицей и два в верхней части лба. Неровность контура может быть уменьшена путем распределения инъекций в подкожной плоскости с введением около 0,1 мл жира за один раз. От 5 до 6 мл обычно вводится между надбровными дугами и лбом. Удовлетворенность пациентов обычно определяется двумя факторами: длительностью результатов и степенью коррекции. При необходимости повторного липотрансфера приемлем латентный период от 1 до 2,5 лет. С учетом степени удовлетворенности, цены, аспектов, связанных с процедурой, долговременности эффекта и потенциальных осложнений, аутологичная пересадка жира представляет большую ценность и может использоваться в качестве процедуры для увеличения лица.
Осложнения увеличения объема лба
В руках действительно хороших врачей наполнители мягких тканей имеют низкую частоту осложнений. Тем не менее, очень важно различать побочные эффекты и истинные осложнения. В целом, количество травм тканей из-за упомянутого выше пропорционально типу используемого наполнителя, вводимому объему, анатомической области (губы надуваются больше, чем скулы) и используемой технике инъекции. Оптимизация всех параметров до и во время инъекции, а также строгое соблюдение постпроцедурных режимов могут помочь уменьшить побочные эффекты. Истинные проблемы с инъекционными наполнителями хотя и встречаются редко, лучше всего классифицируются как случаи с немедленным, ранним и поздним началом, с подкатегориями легкой, умеренной и тяжелой степени.
Немедленные осложнения
Непосредственные проблемы возникают в течение 2 дней после инъекции и либо связаны с количеством и качествами используемого инъекционного препарата, либо являются вторичными по отношению к повреждениям сосудов. В первом случае врач, вводящий препарат, должен иметь полное представление об используемых продуктах, а также о подходящих методах растворения, независимо от величины анатомической области. Чтобы избежать повреждения сосудов, эмболизации или окклюзии артерий, врач, вводящий препарат, должен иметь глубокое понимание трехмерной анатомии сосудов лица. Немедленная боль, побледнение кожи в соответствующей анатомической зоне распределения препарата и холодность кожи - все это признаки повреждения артерий. Если это произойдет, врач должен немедленно закончить процедуру, попытаться аспирировать продукт и ввести гиалуронидазу, если препарат содержит гиалуроновую кислоту. После повреждения сосудов некоторые врачи рекомендуют регулярные (ежечасные) инъекции гиалуронидазы до тех пор, пока признаки повреждения тканей не утихнут. Скомпрометированная область может быть обработана нитропастой, и пациент должен ежедневно осматриваться и лечиться на предмет вероятной потери тканей. При случайном введении препарата в вену, пациент будет испытывать постепенно усиливающийся дискомфорт и отек, а также багровый оттенок тканей пораженного участка. Чрезмерное введение наполнителя вызывает венозную недостаточность в области инъекции, которой можно управлять, уменьшая количество используемого препарата и позволяя продукту растворяться.
Ранние осложнения
Ранние проблемы обычно появляются через 2-14 дней после инъекции и проявляются воспалением и гиперчувствительностью, вызванными наполнителем. У пациента могут возникнуть узелки в областях инъекций в течение двух недель после введения препарата. Однако, если это сохраняется, узелковые уплотнения должны быть классифицированы как воспалительные или невоспалительные на основе дальнейшей симптоматики, такой как покраснение, дискомфорт и выделения. Невоспалительные узелки можно мягко массажировать, или, если узелки поддаются, их можно растворить с помощью гиалуронидазы или внутриузелковой инъекции стероидов. Если присутствуют воспаленные или инфицированные узелки, следует взять образец культуры и отправить на окрашивание по Граму. В дополнение к пероральным стероидам пациенту можно назначить курс пероральных антибиотиков (включая лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка) в течение 4-6 недель под постоянным наблюдением. Чтобы ускорить очистку от инфекции, наполнитель следует растворить, если это вообще возможно. Такие пациенты могут подвергаться большему риску развития биопленки из микроорганизмов, и любые повторные инъекции следует делать с большой осторожностью. Чтобы уменьшить вероятность этих проблем, рекомендуется пройти строгую процедуру очищения и подготовки лица.
Поздние осложнения
Поздние проблемы могут возникнуть после 14 дней и, в первую очередь, вызываются иммунологическим ответом организма на наполнитель. Поскольку все наполнители являются посторонними веществами, у пациента может развиться хроническая гранулема, которая может привести к слабо выраженной хронической инфекции, проявляющейся в виде твердых, иногда болезненных узелков, которые могут потребовать разрушения иглой или, в конце концов, хирургического удаления.
Заключение
Наше понимание старения лица и структурной контурной пластики значительно развилось с течением времени. Дефляционные изменения лица возникают из-за потери объема от уровня костей до кожи, что можно эффективно лечить восполнением объема тканей.. Аутологичный жир и поли-L-молочная кислота представляют собой отличный выбор и иногда предпочтительны в определенных обстоятельствах. Опять-таки, из-за их относительной простоты использования, широкого спектра материалов, небольших и нечастых побочных эффектов, наполнители на основе гиалуроновой кислоты и, в меньшей степени, гидроксилапатита кальция стали наполнителями выбора для большинства лиц, практикующих введение филлеров. Считается, что объемная обработка лица должна проводиться цефало-каудальным способом, от более глубоких к более поверхностным плоскостям тканей. Исходя из анатомического расположения, знаний врача и специфических для пациента характеристик мягких тканей, следует выбрать лучший наполнитель. Хотя структурное увеличение объема лица с помощью временных наполнителей значительно расширило возможности для омоложения и контурной пластики лица, эта процедура должна выполняться в правильном контексте профессионально обученными лицами, практикующими инъекции наполнителей, чтобы стать полезным дополнением к многопрофильным методам восстановления лица.