Опухоль позвоночника

Дата последнего обновления: 06-Jul-2023

Первоначально написано на английском языке

Опухоль позвоночника

Первичные опухоли, которые возникают из позвоночника и окружающих его структур, и вторичные (метастатические) опухоли отдаленных органов, которые распространяются гематогенно и лимфатически и обнаруживаются в позвоночнике и окружающих его тканях, - это два изученных типа опухолей позвоночника. Позвоночник предрасположен к метастазированию, потому что он сильно васкуляризирован и имеет тесную связь с регионарной лимфатической и венозной дренажными системами (особенно венозным сплетением Бэтсона). Наиболее распространенным типом опухоли в позвоночнике являются метастатические опухоли (на которые приходится 96 процентов всех случаев). Аденокарциномы, которые чаще всего возникают в легких, молочной железе, простате, почках, желудочно-кишечном тракте и щитовидной железе, как известно, распространяются на позвоночник. Было показано, что от 55 до 70 процентов больных раком перед смертью сталкиваются с костными метастазами, при этом это число возрастает до 85 процентов в случае рака молочной железы. Хирургия может быть использована для лечения до 15% людей с симптоматическими метастазами в позвоночнике. Грудной и грудопоясничный отделы позвоночника являются наиболее распространенными местами метастазирования в позвоночник (70 процентов), причем на поясничный отдел позвоночника и крестец приходится более 25 процентов метастатических поражений. Шейный отдел позвоночника является менее распространенным местом для метастазов.

Истинная частота первичных опухолей позвоночника неизвестна, поскольку они встречаются редко, и большинство этих поражений протекает бессимптомно. Считается, что частота гемангиом и эностозов, которые раньше считались наиболее частыми первичными опухолями позвоночника, составляет от 12 до 14 процентов. Было установлено, что это соотношение зависит от поражений, обнаруженных случайно при проведении диагностических процедур по другим причинам. Использование ненужных диагностических процедур будет исключено, если правильно диагностировать эти бессимптомные поражения, которые довольно часто встречаются в позвоночнике и не требуют лечения. За исключением нескольких первичных опухолей (остеобластома, хордома), которые обычно поражают позвоночник, злокачественные опухоли, происходящие из скелетной системы, редко встречаются в позвоночнике. Очень важно отличать первичную опухоль позвоночника от инфекций, особенно спинальных инфекций. Первичные злокачественные опухоли позвоночника - наименее распространенный тип опухолей позвоночника. Только 12% всех сарком костей и мягких тканей имеют отношение к позвоночнику.

 

Виды опухолей позвоночника

Боль в спине вызвана четырьмя типами опухолей позвоночника: опухолями позвоночного столба, интрадурально-экстрамедуллярными опухолями (в мембранах, которые окружают спинной мозг), интрамедуллярными опухолями (внутри спинного мозга) и экстрадуральными опухолями (вне спинного мозга) (между мембранами и костями позвоночника). Существует несколько опухолей позвоночника, которые развиваются в нервах спинного мозга, наиболее распространенными из которых являются эпендимомы и различные глиомы.

Первичная опухоль позвоночника – это злокачественные новообразования, зарождающееся в тканях позвоночника. Вторичная опухоль позвоночника — это опухоль, которая мигрировала в позвоночник из другого места. Опухоли в груди, простате, легких и других органах могут мигрировать в позвоночник. 

 

Причины возникновения опухоли позвоночника

Причины возникновения опухоли позвоночника

Первичная опухоль позвоночника не имеет признанной причины. Определенные наследственные генные мутации вызывают некоторую первичную опухоль позвоночника.

При росте опухоли могут поражаться кровеносные сосуды, позвонки позвоночника, мозговые оболочки, нервные корешки и клетки спинного мозга. Опухоль может привести к травме, сдавливая спинной мозг или нервные корешки. Со временем повреждения могут стать необратимыми.

 

Симптомы опухоли позвоночника

Симптомы опухоли позвоночника

История болезни и результаты физикального обследования у пациентов с опухолью позвоночника не всегда связаны с текущим заболеванием. Однако для того, чтобы дать врачу некоторые подсказки относительно заболевания, эти данные должны быть тщательно изучены и оценены. Боль является наиболее распространенным и ярким симптомом у пациентов с опухолью позвоночника. Пациенты с опухолью позвоночника, как и пациенты с почти другими опухолями скелетной системы, считают, что их боль связана с недавним травматическим инцидентом, реальным или предполагаемым. Это состояние может подразумевать патологический перелом, который вызван разрушением тела позвонка в результате деградации тока в результате легкой травмы. Наиболее распространенным признаком опухоли позвоночника является боль, которая начинается постепенно, неуклонно ухудшается, часто сохраняется ночью и, наконец, беспокоит пациента даже в состоянии покоя. Патологический перелом определяется как острая боль, начинающаяся без травмы у пациента, у которого ранее не было никаких симптомов. Боль при опухоли позвоночника может быть вызвана различными факторами. Опухоль, формирующаяся внутри тела позвонка и разрастающаяся, вызывает сначала ремоделирование кости и истончение коры, позже патологический перелом и инвазию паравертебральных структур. Основным источником дискомфорта в начале заболевания является растянутая надкостница, вызванная увеличением коры. После возникновения перелома возникает дискомфорт из-за сдавления нервов, неврологических нарушений и нестабильности. Дискомфорт в области талии и спины очень часто встречается у населения в целом. У большинства людей с опухолью позвоночника наблюдается локальная болезненность, которая не встречается при нетравматических заболеваниях позвоночника. Из-за боли доброкачественные опухоли у детей могут вызывать вторичный сколиоз или кривошею. Кифотическая осанка может наблюдаться при патологическом переломе.

Корешковые (радикулярные) симптомы часто встречаются у людей с опухолью позвоночника. Корешковые симптомы также могут возникать в результате инвазии или сдавливания опухолью нервного корешка, а патологические переломы могут вызывать дискомфорт в корешках. Крайне важно оценить процессы, которые привели к развитию неврологического дефицита у пациентов, у которых он был. Пациент с быстрым началом парапареза и параплегии, у которого ранее была боль, и пациент, который приобрел неврологический дефицит в течение нескольких месяцев, имеют совершенно разные прогнозы и поведение опухоли.

Другим фактором, который следует учитывать при обследовании пациентов с опухолью позвоночника, - это их возраст. Гематологические раковые заболевания и метастатические злокачественные новообразования, которые являются наиболее распространенными опухолями позвоночника, обычно встречаются в возрасте после 50 лет.

Доброкачественные первичные опухоли костей, такие как гемангиомы, эозинофильная гранулема, остеоидная остеома, остеобластома, аневризматическая киста кости и гигантоклеточная опухоль, должны рассматриваться на переднем плане в случаях в возрасте до 18 лет. Остеосаркома и саркома Юинга являются наиболее частыми злокачественными опухолями у молодых пациентов.

При обследовании пациентов с опухолью позвоночника необходимо выяснить текущий и вероятный анамнез контакта с раком и канцерогенами. Известны случаи, когда у пациентов развились метастазы в позвоночник через годы после завершения лечения рака.

 

Диагностика опухолей позвоночника

Рентгенография опухоли позвоночника 

Рентгенография опухоли позвоночника 

В случае заболеваний позвоночника первой линией визуализации всегда должна быть обычная рентгенография. У пациентов с подозрением на злокачественную опухоль позвоночника необходимо проверить другие области позвоночника и таза в дополнение к обычной рентгенографии подозрительного места. Обычная рентгенография помогает выявить около 85% доброкачественных опухолей, а также некоторые злокачественные опухоли и метастатические поражения, которые имеют более специфический вид. У 45% лиц с метастазами в позвоночник наблюдаются простые рентгенографические признаки. Для того чтобы деструктивное поражение позвоночника было заметно на простых рентгенограммах, необходимо, чтобы было утрачено не менее 55% трабекулярной кости. Обычные рентгенографические признаки при многих гематологических злокачественных опухолях могут быть заметны только на поздних стадиях прогрессирования заболевания. Метастатические поражения могут иметь остеобластные, остеолитические или смешанные рентгенографические признаки. Метастазы в позвоночник при карциноме предстательной железы и молочной железы обычно имеют остеобластический или смешанный тип поражения, тогда как карциномы легких и щитовидной железы, а также почечно-клеточная карцинома обычно являются литическими метастатическими поражениями.

Рентгеноконтрастные поражения, выходящие за пределы прямоугольника, определяющего границы тела позвонка, обычно являются начальными злокачественными поражениями позвоночника, такими как остеосаркома или хондросаркома. Небольшая тень, ограничивающая вид одной ножки на передне-задней рентгенограмме, известная как знак подмигивающей совы, свидетельствует о том, что опухолевая масса распространилась из тела позвонка в параспинальную область. Признак "подмигивающей совы" является наиболее распространенным прямым рентгенографическим признаком метастатического поражения. Наличие одного или нескольких литических поражений является еще одним распространенным рентгенографическим признаком опухоли позвоночника. На разрушение костной ткани указывают литические поражения. Однако характер опухоли в позвоночнике, как и всех костных опухолей, можно определить по характеру разрушения. Географическая деструкция указывает на медленное прогрессирование опухоли, изъеденные молью поражения - на более быстрое прогрессирование опухоли, а проникающая деструкция - на быстрое прогрессирование опухоли. Разрушение тела позвонка, также известное как компрессионный перелом, является еще одним распространенным рентгенографическим признаком. Трудно определить разницу между патологическими и доброкачественными остеопоротическими компрессионными переломами. В тех случаях, когда простые рентгенограммы отрицательны или сомнительны, наиболее полезным методом диагностики является сцинтиграфия костей. При сцинтиграфии костей используются радиоизотопы, которые являются диагностическим процессом. Несмотря на то, что сцинтиграфия костей имеет низкую специфичность, за исключением некоторых злокачественных опухолей, таких как остеоидная остеома, она является ценным диагностическим инструментом благодаря высокой чувствительности и возможности сканирования всего тела, что недоступно при других методах диагностики. Она также может использоваться для проведения биопсии и определения первичного заболевания при метастатическом раке с неясным первичным происхождением.

 

Компьютерная томография опухолей позвоночника 

При оценке минерализованных тканей наиболее выгодным методом является компьютерная томография (КТ). КТ, которая превосходит обычную рентгенографию с точки зрения ее способности исследовать сложные анатомические структуры, такие как позвоночник в трех измерениях, может быть использована для анализа даже сложных анатомических структур, таких как позвоночник. Однако недостаточное сродство и эффективность метода при опухолях мягких тканей являются ограничениями.

 

МРТ опухоли позвоночника

МРТ опухоли позвоночника

При исследовании костного мозга и спинномозгового канала, связи опухоли с нервно-сосудистыми структурами и сосудистой системы опухоли магнитно-резонансная томография (МРТ) превосходит все другие методы диагностики злокачественных новообразований позвоночника.  МРТ является хорошим инструментом для изучения соседних уровней с помощью больших поперечных сагиттальных снимков у пациентов с поражением позвоночного канала. Неврологическое ухудшение на соседних или отдаленных уровнях наблюдалось в 12% случаев метастазов в позвоночник с инвазией позвоночного канала. Способность МРТ отличать остеопоротические компрессионные переломы от патологических переломов позвоночника имеет решающее значение. Патологические переломы показывают низкую интенсивность сигнала на Т1-взвешенных сканах и высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных сканах, в то время как остеопоротические компрессионные переломы показывают низкую интенсивность сигнала на обоих сканах, несмотря на отсутствие единого мнения до сих пор. Это открытие, однако, не относится к острым остеопоротическим переломам. Из-за отека и застойных явлений внутри трабекулярной кости остеопоротические компрессионные переломы в остром состоянии (3-6 недель после перелома) будут иметь низкую интенсивность сигнала на Т1-взвешенных сканах и высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных сканах. В таких случаях необходимо исследовать сигнальный паттерн костного мозга. Интра- и экстрадуральные опухоли, а также интра- и экстрамедуллярные опухоли можно различить с помощью МРТ с контрастным усилением гадолинием.

 

Биопсия опухолей позвоночника

Биопсия является заключительным и наиболее важным этапом в диагностике опухоли позвоночника, особенно с неясным первичным происхождением. Все диагностические методы должны быть рационально использованы перед планированием биопсии, и определить точное местоположение поражения. Тонкоигольная аспирация, биопсия с истинным срезом, инцизионная или эксцизионная биопсия - все это варианты биопсии опухоли позвоночника. Используются чрескожные методы, такие как тонкоигольная биопсия и биопсия с истинным срезом. Важно помнить, что опухолевые клетки загрязняют пути биопсии, поэтому биопсия должна проводиться вдали от нервно-сосудистых структур через небольшие разрезы, которые впоследствии могут быть удалены вместе с опухолевым образованием в ходе окончательного хирургического вмешательства.

 

Лечение опухолей позвоночника

Хирургия опухолей позвоночника

Хирургия опухолей позвоночника

Основной целью лечения опухолей позвоночника является местный контроль заболеваний и по крайней мере, годичная выживаемость при метастазах в позвоночник. Наиболее эффективным методом лечения боли и неврологических проблем, вызванных нестабильностью позвоночника, является хирургическое вмешательство. Показаниями к операции являются нестабильность позвоночника, коллапс позвонков с неврологическим дефицитом или без него, злокачественные опухоли, устойчивые к радиотерапии, мучительные боли, не поддающиеся обычной терапии, и неврологические нарушения до, во время или после радиотерапии. Декомпрессия опухоли, сдавливающей спинной мозг, создание свободного от опухоли твердого позвоночника и минимальная заболеваемость являются общими принципами хирургии опухолей позвоночника.

Паллиативные хирургические методы при метастатических опухолях позвоночника включают декомпрессию заднего позвоночного канала с помощью задних инструментов, восстановление потери костной ткани тела позвонка с помощью методов цементной аугментации и тотальную спондилэктомию с передней и задней стабилизацией. В дополнение к этим хирургическим методам для лечения первичной опухоли позвоночника могут использоваться тотальная/частичная ламинэктомия, тотальная/частичная резекция тела позвонка, фрагментарная резекция и кюретаж.

Тотальная спондилэктомия, также известная как вертебрэктомия, - это метод большого иссечения опухолей позвоночника, который может быть выполнен в один или два этапа. При двухэтапной тотальной спондилэктомии сначала используется задний инструментарий, а затем проводится тотальная ламинэктомия через двусторонний педикулярный разрез. Затем пациента укладывают в лежачее положение и удаляют тело позвонка с помощью переднего подхода. Сегментарные нервные корешки и сосуды, а также каудальные и краниальные диски перевязываются и рассекаются во время тотальной спондилэктомии. После удаления тела позвонка необходимо устранить передний дефект. Tomita et al. разработали одноэтапную полную спондилэктомию en bloc. После силового рассечения тела позвонка от близлежащих структур и крупных сосудов, расположенных перед позвоночным столбом, тело позвонка удаляется задним подходом.

При опухоли позвоночника радикальная резекция затруднена. Полное удаление пораженного уровня тела позвонка, а также этого уровня дурального мешка, спинного мозга и спинномозговых нервов требуется в соответствии с хирургическими онкологическими принципами. Несмотря на то, что эта операция чрезвычайно болезненна, она редко выполняется в качестве спасательной операции.

 

Доброкачественная опухоль позвоночника

Доброкачественная опухоль позвоночника

Наиболее частые первичные доброкачественные опухоли позвоночника включают остеоидную остеому, остеобластому, остеохондрому, гигантоклеточную опухоль кости, аневризматическую кисту кости, эозинофильную гранулему и нейрофиброму. Первичная доброкачественная опухоль позвоночника встречается чаще, чем первичные злокачественные опухоли. Рецидив характерен при доброкачественных агрессивных опухолях, включая гигантоклеточные опухоли кости, остеобластому и аневризматическую кисту кости. В результате при оперативном лечении этих опухолей необходимо использовать местные адъювантные препараты и маргинальную резекцию.

Остеохондромы, как и другие доброкачественные опухоли позвоночника, возникают из задних элементов и становятся симптоматическими при компрометации спинномозгового канала или сдавливании нервных корешков. Важно помнить, что если хрящевая шапка остеохондромы не полностью удалена, опухоль может вернуться.

Распространенной первичной доброкачественной опухолью позвоночника является остеоидная остеома. Остеоидная остеома часто встречается у подростков и молодых людей с болезненным вторичным сколиозом и болью, которая усиливается ночью и облегчается нестероидными противовоспалительными препаратами, особенно ацетилсалицилатом. При лечении остеоидной остеомы удаляется весь нарост. После лечения симптомы исчезают полностью.

Позвоночник является наиболее частым местом для остеобластомы во всем скелете. Хотя остеобластома гистопатологически идентична остеоидной остеоме, она имеет отличительные клинические и рентгенологические признаки. Остеобластомы, как и другие доброкачественные опухоли, обычно возникают из задних компонентов. Остеобластокластома, в отличие от остеоидной остеомы, может развиваться в позвоночном канале и сдавливать дуральный мешок. Остеобластомы лечатся с помощью интрализионального иссечения или краевой резекции, в зависимости от гистологического класса. В редких случаях возможно послеоперационное облучение с целью местного лечения.

Наиболее распространенной доброкачественной опухолью позвоночного столба является гемангиома. Гемангиомы в основном поражают тело позвонков и представляют собой бессимптомные новообразования. По данным аутопсии, гемангиомы встречаются у 11% населения в целом. Гемангиомы могут вызывать патологические переломы, даже если они протекают бессимптомно. Гемангиомы также могут вызывать симптомы во время беременности в третьем триместре.

У пациентов в возрасте до 20 лет аневризмальные костные кисты (АКК) часто встречаются в задних отделах позвоночного столба. АКК склонны к вовлечению нескольких сегментов. Очаги АКК постоянно растут и расширяются, они активны или агрессивны (стадии 2-3). АКК лечат с помощью эмболизации или обширной резекции после эмболизации. Общий процент рецидивов АКК составляет 30 процентов.

Крестец чаще других отделов позвоночного столба поражается гигантоклеточными костными опухолями (ГОК). Из-за их расположения в теле позвонка получение чистых хирургических краев при хирургическом лечении ГОК является сложной задачей. Поскольку резекция по частям сопровождается 50% риском рецидива при хирургическом лечении ГОК, хирургические поля должны быть направлены на обширную резекцию. Из-за высокой вероятности саркоматозной трансформации послеоперационное облучение для местного контроля является спорным. Вторичная остеосаркома является наиболее распространенным последствием такой трансформации. Несмотря на то, что ГОК является доброкачественной опухолью, она может распространяться в легкие.

Эозинофильная гранулема - это доброкачественная опухоль, которая чаще всего поражает детей и подростков. В результате эозинофильной гранулемы тело позвонка равномерно и быстро уплощается. Рентгенологической характеристикой такого типа поражения тела позвонка является болезнь Кальве (платиспондилия). Он всегда проходит сам по себе. Традиционным лечением является профилактика кифоза с наблюдением и, в некоторых случаях, с помощью скоб.

 

Злокачественная опухоль позвоночника

Злокачественная опухоль позвоночника

Остеосаркома, саркома Юинга и хондросаркома являются тремя наиболее распространенными первичными саркомами опорно-двигательного аппарата, встречающиеся в позвоночнике. Эти опухоли могут появляться в любом месте вдоль позвоночного столба. Дети и подростки более склонны к развитию остеосаркомы и саркомы Юинга, но взрослые и пожилые люди более склонны к развитию хондросарком.

Пациенты в возрасте от 7 до 20 лет более склонны к развитию саркомы Юинга. Из-за воспалительной природы саркомы Юинга вполне возможно, что она будет неправильно истолкована как инфекция, задерживая ее обнаружение. Отек, локализованная боль, лихорадка и повышение скорости оседания являются общими симптомами у пациентов с саркомой Юинга. Только у 6% пациентов с саркомой Юинга поражается позвоночный столб. Саркома Юинга чаще всего обнаруживается в тазу у пациентов с поражением осевого скелета. В отличие от длинных костей, где распространены периостальная реакция и проникающая деструкция, основной рентгенологической находкой при поражении позвоночника саркомой Юинга являются литические поражения, сопровождающиеся мягкотканными массами в теле позвонка. Саркому Юинга можно отличить от спондилодисцитита по сохранности смежных дисков. При большинстве детских инфекций позвоночника заболевание начинается в дисковом пространстве и распространяется на концевые пластинки позвонков, но при саркоме Юинга поражение начинается в основной трабекулярной кости тела позвонка, а поражение концевых пластинок появляется позже инвазии опухоли. Саркомы Юинга в конечностях и позвоночнике эффективно реагируют на химиотерапию из-за высокой клеточной пролиферации опухолевой ткани. При саркоме Юинга после неоадъювантного лечения возможна широкая резекция с четкими хирургическими полями. В случаях загрязненных хирургических краев необходимо провести послеоперационное облучение.

Хотя остеосаркома является наиболее частой первичной злокачественной опухолью кости, она редко поражает позвоночник. Позвоночник является источником около 3% всех остеосарком. Наиболее часто классическая остеосаркома возникает на втором десятилетии жизни. Вторичные остеосаркомы, возникающие в результате саркоматозной трансформации предсаркоматозных заболеваний, таких как болезнь Пэджета и фиброзная дисплазия костей, могут иметь второй пик встречаемости на шестом десятилетии жизни. Позвоночник и таз являются наиболее распространенными местами локализации остеосаркомы Пэджета. Лечение остеосаркомы позвоночника идентично лечению остеосаркомы конечностей. За последние 45 лет лечение остеосаркомы прогрессировало. До 1970-х годов 5-летняя выживаемость при остеосаркоме составляла 15 процентов, при этом 75-80 процентов пациентов жили без признаков заболевания. Остеосаркома в настоящее время лечится двумя раундами неоадъювантной химиотерапии, за которыми следует широкая или радикальная резекция и, по крайней мере, четыре дополнительных раунда химиотерапии. Прогноз опухоли определяется ее реакцией на химиотерапию.

Хондросаркомы более распространены в позвоночнике, чем другие первичные саркомы. Хондросаркома устойчива к химиотерапии и лучевой терапии из-за чрезвычайно аваскулярной природы хрящевой ткани, поэтому хирургическое лечение с широкими или радикальными хирургическими краями является ключевым определяющим фактором прогноза. Основной целью хирургического лечения должна быть радикальная резекция.

Хордома – это опухоль, которая растет из остатков нотохордальных клеток и не возникает из опорно-двигательного аппарата. Несмотря на то, что она не является первичной скелетной опухолью, хордома поражает позвоночный столб и особенно разрушительно действует на крестец и нижние поясничные позвонки. Одной из наиболее распространенных крестцовых опухолей является хордома. На крестец приходится 65% хордом, на основание черепа - 20%, а на остальные части осевого скелета - 15%. Хордомы чаще всего встречаются в средней и каудальной половине крестца. Наиболее типичными симптомами являются запоры, кокцигодиния, геморрой и недержание мочи. При цифровом ректальном исследовании половина крестцовых хордом пальпируется. Хордому лучше всего оценивать с помощью МРТ, поскольку это опухоль мягких тканей. Поскольку хирургические поля так важны для прогноза хордомы, целью должна быть широкая резекция, особенно при лечении сакральной хордомы.

 

Заключение

Заключение

Самым большим компонентом осевого скелета, который поддерживает важные органы, является позвоночный столб. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями, которые поражают позвоночник, являются метастатические опухоли. Доброкачественные опухоли костей являются наиболее распространенными видами рака, которые поражают позвоночник, за которым следуют метастатические опухоли. Первичные саркомы костей являются наименее распространенными опухолями, которые поражают позвоночник. Может быть трудно определить разницу между первичными и метастатическими опухолями в позвоночнике. В позвоночнике также распространены метастатические опухоли неясного происхождения. Расположение первичных поражений важно при лечении метастатической опухоли позвоночника. В результате, в случае начальных неизвестных метастазов, биопсия является жизненно важным шагом, который влияет на варианты лечения. Важно помнить, что метастатические поражения, связанные с позвоночником, являются частью системной злокачественности. Важность хирургической стадии в определении стратегии лечения невозможно переоценить. Облегчение боли с поддержанием механических и неврологических функций позвоночника должно быть целью лечения метастатических опухолей. Устранение местного заболевания при сохранении механических и неврологических способностей позвоночника должно быть целью первичного лечения опухоли. Все диагностические и интервенционные операции при первичных или метастатических опухолях позвоночника, а также общее ведение пациента должны проводиться в мультидисциплинарном подходе, как и при всех процедурах онкологической хирургии.