Пограничное расстройство личности (ПРЛ)

Обзор

Пограничное расстройство личности (ПРЛ), иногда известное как эмоционально нестабильное расстройство личности (ЭНРЛ), является расстройством личности, характеризующееся длительным характером нестабильных межличностных отношений, расстройством чувства собственного достоинства и интенсивными психологическими реакциями. Страдающие этим расстройством часто занимаются членовредительством и другими видами вредного поведения, как правило, в результате их неспособности вернуться к здоровому или нормальному эмоциональному состоянию.

Они также могут испытывать чувство пустоты, покинутости и оторванности от реальности. Симптомы ПРЛ могут быть вызваны обстоятельствами, которые кажутся нормальными для других. ПРЛ часто возникает в раннем взрослом возрасте и проявляется в ряде сценариев. ПРЛ часто связано с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, депрессией и расстройствами пищевого поведения. От 8 до 10% людей, страдающих этим расстройством, могут совершить попытку самоубийства. Это состояние часто очерняется в средствах массовой информации и в психиатрическом сообществе, и в результате оно часто недооценивается.

Причины ПРЛ неизвестны, однако генетические, неврологические, экологические и социальные факторы, по-видимому, играют определенную роль. Это встречается в пять раз чаще у тех, у кого есть близкие родственники, страдающие этим заболеванием.  Неблагоприятный жизненный опыт, по-видимому, также играет свою роль. Основной механизм, по-видимому, включает нейронную сеть в фронтолимбической области. Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям (ДСР) классифицирует ПРЛ как расстройство личности, наряду с девятью другими подобными расстройствами. Болезнь следует отличать, например, от расстройства идентичности или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.

ПРЛ часто лечится психотерапией, такой как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или диалектическая поведенческая терапия (ДПТ). ДПТ может снизить риск самоубийства у людей с биполярным расстройством. Терапия ПРЛ может проходить один на один или в групповой обстановке. Хотя лекарства не могут вылечить ПРЛ, они могут помочь справиться с симптомами. Несмотря на отсутствие доказательств эффективности, антидепрессанты СИОЗС и кветиапин, тем не менее, обычно рекомендуются при болезни. При тяжелых проявлениях заболевания может потребоваться госпитализация. 

 

Распространенность пограничного расстройства личности (ПРЛ) во всем мире

Крупные общенациональные эпидемиологические исследования, опубликованные в 2007 и 2008 годах, оценили точечную распространенность пограничного расстройства личности среди населения в целом на уровне 1,6%, с пожизненной распространенностью 5,9%. В общей популяции не было обнаружено существенной разницы в частотах пограничного расстройства личности между мужчинами и женщинами. Однако в клинических условиях соотношение женщин и мужчин составляло 3:1. Эти исследования поставили под сомнение предыдущие выводы о том, что пограничное расстройство личности чаще встречается у женщин. 

Распространенность пограничного расстройства личности, по оценкам, составляет 11% в психиатрическом амбулаторном сообществе и до 20% среди психиатрических стационарных пациентов. Несколько исследований о связи между этнической принадлежностью и пограничным расстройством личности дали неубедительные результаты.

 

Что вызывает пограничное расстройство личности (ПРЛ)?

Причины ПРЛ, как и других психических заболеваний, сложны и не совсем понятны. Данные свидетельствуют о том, что биполярное расстройство (ПРЛ) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) каким-то образом связаны между собой. Большинство экспертов считают, что история детской травмы может быть одним из фактором, но в прошлом меньше внимания уделялось исследованию причинных ролей, которые играют врожденные аномалии мозга, генетика, нейробиологические факторы и факторы окружающей среды, не связанных с травмой.

Социальные факторы включают в себя то, как люди взаимодействуют в своем раннем развитии со своей семьей, друзьями и другими детьми. Психологические факторы включают личность и темперамент человека, сформированные окружающей средой и приобретенными навыками преодоления стресса. Эти различные факторы вместе предполагают, что есть несколько факторов, которые могут способствовать развитию расстройства.

1. Генетика

Считается, что наследуемость ПРЛ колеблется от 37% до 69%. То есть, генетические различия составляют от 37 до 69 процентов изменчивости ответственности, лежащей в основе ПРЛ в сообществе.

Из-за усложняющего фактора общей семейной среды исследования близнецов могут переоценить влияние генов на изменчивость расстройств личности. Тем не менее, исследование пришло к выводу, что расстройства личности «по-видимому, более существенно зависят от наследственных влияний, чем практически любое состояние оси I [например, депрессия, расстройства пищевого поведения] и в большей степени, чем большинство широких аспектов личности».

Более того, исследование показало, что ПРЛ, по оценкам, является третьим наиболее наследуемым расстройством личности из 10 рассмотренных расстройств личности. Исследования близнецов, братьев и сестер и других семей показывают, что импульсивная агрессия частично наследуется, в то время как исследования генов, связанных с серотонином, показывают очень незначительный вклад в поведение.

 

2. Аномалии головного мозга:

В ряде нейровизуализационных исследований при ПРЛ обнаружил снижение областей мозга, участвующих в регуляции стрессовых реакций и эмоций, включая гиппокамп, орбитофронтальную кору и миндалину, среди прочих. Меньшее количество исследований использовало магнитно-резонансную спектроскопию для изучения изменений концентраций нейрометаболитов в определенных областях мозга пациентов с ПРЛ, в частности N-ацетиласпартата, креатина, связанных с глутаматом химических веществ и холинсодержащих соединений.

Повышенное серое вещество было обнаружено в таких областях, как двусторонняя дополнительная двигательная область, зубчатая извилина и двусторонний прекунеус, который распространяется на двустороннюю заднюю поясную кору, согласно некоторым исследованиям. У пациентов с ПРЛ, как и у людей с посттравматическим стрессовым расстройством, гиппокамп меньше (ПТСР). 

Однако, в отличие от ПТСР, миндалина меньше при ПРЛ. Эта чрезвычайно интенсивная активность может объяснить исключительную глубину и продолжительность страха, печали, ярости и стыда, испытываемых людьми с ПРЛ, а также их повышенную чувствительность к проявлениям этих эмоций другими людьми. Учитывая его функцию в регулировании эмоционального возбуждения, большая неактивность префронтальной коры может объяснить проблемы пациентов с ПРЛ в управлении своими эмоциями и реагировании на стресс.

 

3. Нейробиология:

Ранее пограничное расстройство личности было в значительной степени связано с возникновением детской травмы. В то время как многие психические расстройства, как полагают, связаны с травматическим опытом в критические периоды детства, у людей с ПРЛ были обнаружены различные нейробиологические переменные.

Люди, у которых были детские травмы и у которых был клинически диагностирован ПРЛ, тщательно исследовали ось гипоталамо-гипофизарно-надпочечников (ГГН) и уровни кортизола. Когда организм подвергается стрессам, ось ГГН действует для поддержания гомеостаза, но было обнаружено, что у людей с историей насилия в детстве она не регулируется.

Когда организм подвергается стрессу, гипоталамус, в частности паравентрикулярное ядро (ПВЯ), высвобождает пептиды аргинина вазопрессина (ПАВ) и кортикотропин-рилизинг-фактор (КРФ). Когда эти пептиды проходят через организм, они стимулируют кортикотрофные клетки, что приводит к высвобождению адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ связывается с рецепторами в коре надпочечников, что стимулирует высвобождение кортизола.

 Было обнаружено, что внутриклеточные подтипы глюкокортикоидных рецепторов минералокортикоидного рецептора (МР) и рецептора низкоаффинного типа (НА) опосредуют воздействие кортизола на различные области тела. В то время как МР имеют высокое сродство к кортизолу и очень насыщены в ответ на стресс, ГР имеют низкое сродство к кортизолу и связывают кортизол в высоких концентрациях, когда человек подвергается воздействию стрессового фактора.

 

4. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось:

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГН) регулирует выработку кортизола в ответ на стресс. Уровни кортизола обычно повышаются у людей с ПРЛ, что указывает на гиперактивную ось HPA. Это заставляет людей иметь более сильную физиологическую реакцию на стресс, что может объяснить, почему они более склонны к раздражительности. 

Поскольку травматические события могут увеличить выработку кортизола и активность оси HPA, одна из возможностей заключается в том, что более высокая, чем в среднем, распространенность активности оси HPA у людей с ПРЛ является просто отражением более высокой, чем в среднем, распространенности травматических событий детства и взросления у людей с ПРЛ.

 

5. Эстроген:

Индивидуальные различия в циклах эстрогена у женщин могут быть связаны с выражением симптомов ПРЛ у пациенток. Исследование показало, что симптомы ПРЛ у женщин предсказывались изменениями уровня эстрогена на протяжении менструальных циклов, эффект, который оставался значительным, когда результаты контролировались для общего увеличения негативного эффекта.

 

6. Детская травма:

Существует тесная связь между жестоким обращением с детьми, особенно сексуальным насилием, и развитием ПРЛ. Многие люди с ПРЛ сообщают, что в детстве подвергались насилию или пренебрежению, однако связь между ними все еще обсуждается. Пациенты с ПРЛ значительно чаще сообщают о словесном, эмоциональном, физическом или сексуальном насилии со стороны стороны опекунов любого пола.

Они также сообщают о высоком уровне инцеста и потери опекуна в раннем детстве. Люди с ПРЛ также чаще сообщали о том, что как мужчины, так и женщины, ухаживающие за ними, отрицали обоснованность их мыслей и чувств. Воспитатели также обвиняются в том, что они не обеспечивают необходимую защиту и пренебрегают физическим уходом за ребенком. Сообщалось, что родители обоих полов эмоционально дистанцировались от своих детей и относились к ним непоследовательно.

Кроме того, женщины с ПРЛ, которые сообщили об истории пренебрежения со стороны женщины-воспитателя или жестокого обращения со стороны мужчины-воспитателя, значительно чаще подвергались сексуальному насилию со стороны лица, не являющихся воспитателями.

 

Признаки и симптомы пограничного расстройства личности (ПРЛ)

Прежде чем проводить полную психиатрическую оценку, следует провести тщательный сбор анамнеза и физическое обследование. Структурированные диагностические инструменты скрининга, такие как рейтинговая шкала Дзанарини для пограничного расстройства личности, используются для изучения расстройств личности и, в частности, пограничного расстройства личности.

Широко распространенная картина нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также выраженной импульсивности, начиная с ранней взрослой жизни и присутствующей в различных контекстах, о чем свидетельствуют пять или более из следующих признаков:

1. Отчаянные попытки избежать реальной или воображаемой покинутости.  
2. Модель нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующихся чередованием крайностей идеализации и девальвации.
3. Нарушение идентичности: заметно и постоянно нестабильное самовосприятие или ощущение себя.
4. Импульсивность по крайней мере в двух областях, которые потенциально могут нанести вред самому себе, например, расходы, злоупотребление психоактивными веществами, безрассудное вождение, секс, переедание и т. д. 
5. Аффективная нестабильность, вызванная выраженной реактивностью настроения, например, интенсивной эпизодической дисфорией, тревогой или раздражительностью, обычно длятся несколько часов и редко более нескольких дней.
6. Хроническое чувство пустоты.
7. Неуместный, сильный гнев или трудности с контролем гнева, например, частые проявления вспыльчивости, постоянный гнев, повторяющиеся физические драки.
8. Преходящее параноидальное мышление или тяжелые диссоциативные симптомы.

 

Диагностика пограничного расстройства личности (ПРЛ)

Для помощи в постановке диагноза существует несколько диагностических инструментов, таких как:

• Инструмент скрининга McClean на пограничное расстройство личности.
• Личностно-диагностический опросник.
• Структурированное клиническое интервью для расстройств личности DSM-5.
• Миннесотская шкала пограничного расстройства личности.
• Шкала инвентаризационных характеристик оценки личности.

Диагностические инструменты могут быть разделены на общие категории самоотчета и структурированного интервью. Было показано, что пациенты с пограничным расстройством личности имеют высокие показатели коморбидных расстройств:

• Расстройства настроения от 80% до 96%.
• Тревожные расстройства 88%.
• Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, 64%.
• Расстройства пищевого поведения 53%.
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) 10%-30%.
• Биполярное расстройство 15%.
• Соматоформные расстройства 10%.

 

Лечение пограничного расстройства личности (ПРЛ)

Лечение пограничного расстройства личности основывается на психотерапии. Три основанные на фактических данных методы лечения эффективны для пациентов с пограничным расстройством личности. 

1. Во-первых, терапия, основанная на ментализации (MBT), помогает пациентам управлять дисрегуляцией эмоций, давая им почувствовать, что их понимают, позволяя им быть более любознательными и делать меньше предположений о мотивах окружающих. 
2. Во-вторых, диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) — это вторая терапия, которая объединяет практики осознанности с конкретными навыками межличностного общения и регуляции эмоций. 
3. В-третьих, транс-фокусированная психотерапия (ТФП), фокусируется на развитии осведомленности пациента о проблемных межличностных отношениях через связь между пациентом и терапевтом. ДПТ и ТФП включают индивидуальную и групповую терапию в течение 12-18 месяцев. Семейная терапия может быть подходящим вариантом групповой терапии для подростков, хотя это не всегда так.

Не существует одобренных FDA лекарств для лечения пограничного расстройства личности. СИОЗС, стабилизаторы настроения и антипсихотики продемонстрировали минимальную эффективность в испытаниях, направленных на контроль таких симптомов, как тревога, нарушение сна, депрессия или психотические симптомы. Тревогу может быть трудно лечить, потому что люди могут характеризовать свои внутренние переживания как тревожные, даже если они на самом деле не боятся.

В результате термин «тревога», возможно, потребуется точно перемаркировать, с рекомендациями по терапии, основанными на отчетливом внутреннем опыте пациента. Пациенты с пограничным расстройством личности, с другой стороны, часто испытывают страх одиночества; другими словами, у них есть тревога, связанная с привязанностью. Тревога, связанная с привязанностью, с другой стороны, не всегда связана с известными тревожными расстройствами с точки зрения генеза или терапии.

Пациенты с пограничным расстройством личности сталкиваются с препятствиями терапии из-за самоповреждающего поведения, пограничных проблем и частых суицидальных угроз. Высокая распространенность сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами может потенциально осложнить лечение пациентов с пограничным расстройством личности. Пациенты с пограничным расстройством личности обычно не нуждаются в госпитализации; тем не менее, стационарная помощь может потребоваться в конкретных ситуациях, таких как:

• Неизбежный риск поведения с высокой летальностью из-за явных суицидальных мыслей или импульсивности.
• Тяжелые социальные стрессоры, вызывающие интенсивные негативные мысли или преходящий психоз.
• Быстрая эскалация тяжести самоповреждающего поведения.
• Декомпенсация сопутствующих психиатрических диагнозов или тяжелой токсикомании.

Недавнее исследование показало, что традиционное убеждение, что длительная (более одной недели) стационарная госпитализация бесполезна или, возможно, вредна для людей с пограничным расстройством личности, не было подтверждено. За несколько недель госпитализации состояние как стационарных пациентов с пограничным расстройством личности, так и без него улучшилось в равной степени.

 

Исходы пограничного расстройства личности (ПРЛ)

Прогноз для пациентов с пограничным расстройством личности благоприятный. В продольном исследовании 290 стационарных пациентов с диагнозом пограничного расстройства личности и переоцененное с интервалом в 2 года в течение 16 лет дало следующие показатели ремиссии:

• 35% ремиссии через 2 года
• 91% ремиссии через 10 лет
• 99% ремиссии после 16 лет

К сожалению, это исследование показало, что ремиссия была связана с плохими социальными отношениями, что побудило исследователей предположить, что люди могут казаться ремиттивными, потому что они избегают межличностных отношений, а не постепенно учатся улучшенным навыкам межличностного общения. После достижения ремиссия сохранялась у 75 процентов пациентов в течение более восьми лет. Отсутствие сопутствующей заболеваемости, расстройства по оси-1, отсутствие сексуального насилия в детстве, отсутствие семейной токсикомании, отличное базовое функционирование (продемонстрированное в школе или на работе) и возраст менее 25 лет были связаны с более быстрым началом ремиссии. Устойчивая ремиссия от пограничного расстройства личности также была показана в других исследованиях.

 

Осложнения пограничного расстройства личности

К осложнениям пограничного расстройства личности относятся:

• Участие в рискованном поведении (например, необдуманное вождение).
• Злоупотребление наркотиками.
• Незаконченное образование.
• Потеря работы.
• Проблемы с законом.
• Проблемы в отношениях.
• Попытки самоубийства.

 

 

Заключение

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) является тяжелым психическим расстройством. Обычно оно начинается в позднем подростковом или раннем двадцатилетнем возрасте. Это затрагивает больше женщин, чем мужчин. Причина заболевания неизвестна, но считается, что это сочетание того, как развивается ваш мозг, и опыта, который у вас есть в жизни.

Например, вы можете быть предрасположены к этому заболеванию из-за генов, передающихся по наследству. Тем не менее, может случиться все, что угодно, чтобы вызвать его, например, злоупотребление или пренебрежение.

Когда у вас ПРЛ, вам трудно контролировать свои эмоции. Это может привести к тому, что вы:

• Принимаете ненужные риски
• Испытываете сильные перепады настроения
• Испытываете приступы гнева, депрессии или тревоги

Вам может быть трудно:

• Справляться с повседневными делами дома
• Выполнять работу
• Поддерживать отношения

Это может привести к разводу, разлуке с семьей и друзьями и серьезным финансовым проблемам. ПРЛ не является изолированной проблемой. Если у вас это есть, вы более склонны страдать от других проблем с психическим здоровьем. У вас может развиться тревога, депрессия, расстройства пищевого поведения и суицидальные мысли. Многие люди справляются с употреблением наркотиков и алкоголя, что может привести к еще большим трудностям.

Хотя нет никакого лечения, тяжесть ПРЛ может уменьшаться с возрастом и лечением.