Рак миндалин

Обзор

Рак миндалин является наиболее частым видом рака ротоглотки, и его распространенность быстро растет по мере роста частоты опухолей, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Миндалины являются компонентом иммунной системы. Они защищают организм от микробов и вирусов, которые попадают в рот и горло. Рак миндалин, как и другие виды рака, с большей вероятностью реагирует на раннее лечение. Раннее получение диагноза повышает вероятность эффективного лечения и выздоровления.

Определение рака миндалин

Рак миндалин является разновидностью рака ротоглотки, иногда известного как рак полости рта. Рак миндалин развивается, когда злокачественные клетки размножаются в миндалинах. Это может случиться с людьми, у которых были удалены миндалины, поскольку некоторые ткани миндалин обычно остаются после операции.

Рак миндалин классифицируется на два типа: плоскоклеточный рак и лимфома. Многие люди с раком миндалин могут иметь благоприятные результаты, если рак обнаружен на ранней стадии. Бактерии и вирусы улавливаются и уничтожаются миндалинами. Они могут различаться по размеру и часто расширяются вместе с кровью для захвата вирусов, например, при простуде.

Эпидемиология

Миндалины являются наиболее распространенным местом рака ротоглотки, на долю которого приходится 23,1% всех злокачественных новообразований в этой анатомической области, с общим уровнем заболеваемости 8,4 случая на 100 000 человек, согласно крупным эпидемиологическим исследованиям. Вызывает озабоченность тот факт, что за последние 40 лет заболеваемость раком миндалин и ротоглотки значительно возросла. Это значительное увеличение было приписано «вирусной пандемии» ВПЧ, причем в западных странах наблюдается увеличение доли злокачественных новообразований, связанных с ВПЧ, с 42,5% до 2000 года до 72,2% в период с 2005 по 2009 год. Напротив, не было существенного роста частоты злокачественных новообразований ротоглотки без ВПЧ в течение того же периода времени.

Рак миндалин ВПЧ

Злокачественные новообразования ротоглотки и миндалин традиционно связаны с курением и злоупотреблением алкоголем, при этом первое является независимым предиктором неблагоприятного прогноза. Однако в последние годы наблюдается значительное увеличение числа случаев, вызванных ВПЧ, причем до 93% новых злокачественных новообразований ротоглотки в Западной Европе демонстрируют положительный результат ВПЧ. Кроме того, появляется все больше данных о том, что наличие партнера с раком, связанным с ВПЧ, увеличивает риск приобретения ротоглотки и аногенитальных злокачественных новообразований.

Симптомы рака миндалин

Тонзиллярные злокачественные новообразования могут иметь широкий спектр клинических проявлений. Пациенты могут жаловаться на боль в горле, одностороннюю оталгию или ощущение массы в горле, причем тризм является тревожным показателем местной инвазии. Другие могут протекать бессимптомно и называются асимметричными миндалинами. Из-за обильного лимфатического снабжения миндалин многие виды рака проявляются как скрытое поражение с опухшими шейными узлами, особенно в яремно-двубрюшной области.

Очень важно узнать о таких тревожных симптомах, таких как потеря веса, одинофагия, дисфагия и хроническая охриплость голоса. Тщательная предыдущая история болезни и обсуждение этиологических переменных, таких как курение, увеличение употребления алкоголя и рискованное поведение (например, внутривенное употребление наркотиков), могут помочь в выявлении основной причины.

ВПЧ-положительный рак часто встречается у молодых некурящих людей любого пола, но ВПЧ-отрицательные опухоли обычно присутствуют у пожилых курильщиков мужского пола с большим количеством сопутствующих заболеваний и, следовательно, имеют худший общий прогноз.

Опытный отоларинголог должен сделать тщательное обследование ушей, носа и горла, включая пальпацию шеи на цервикальную лимфаденопатию и детальное наблюдение за ротоглоткой. Первичные злокачественные новообразования могут быть упущены из виду в криптах миндалин, поэтому обратите пристальное внимание на пласты миндалин. Гибкая назальная эндоскопия должна быть проведена у всех пациентов для проведения полного осмотра ротоглотки, включая осмотр миндалин, основания языка, валиков и боковой стенки глотки для выявления признаков местной инвазии.

Диагноз

Визуализация

Во всех случаях тонзиллярной карциномы потребуется поперечная визуализация перед лечением, при этом МРТ с контрастным усилением дает самое точное определение мягких тканей основного заболевания и местного распространения. КТ также может быть использована для оценки основного заболевания, хотя артефакты из окружающих стоматологических процедур часто ограничивают это.

КТ является предпочтительным методом визуализации для постановки всех злокачественных новообразований головы и шеи, и ее следует проводить от основания черепа до диафрагмы для поиска сопутствующих узловых и легочных заболеваний.

ПЭТ-КТ также можно использовать при раке миндалин, чтобы помочь в диагностике и постановке трудно обнаруживаемых опухолей, а также в мониторинге после лечения. Его ограничения включают ложноположительные результаты, которые обычно указывают на поглощение в контралатеральных миндалинах, основании языка и кольце Вальдейера при отсутствии рака.

Эндоскопия

Настоятельно рекомендуется, чтобы при подозрении на злокачественные новообразования миндалин было проведено обследование с анестезией и панэндоскопия. Это позволяет провести более тщательное обследование и биопсию болезни, а также планирование хирургических процедур и исключение последующих раковых заболеваний в верхних дыхательных путях и пищеводе. Биопсия FNA используется у людей, которые не могут пройти операцию; однако точность обнаружения ВПЧ в цитологических образцах была поставлена под сомнение.

Лечение рака миндалин

Хирургическое лечение

Ранний рак миндалин лучше всего лечить с помощью одной модальности, с онкологическими результатами, эквивалентными трансоральной роботизированной хирургии (TORS) и трансоральной лазерной микрохирургии (TLM). TORs становятся все более распространенными, поскольку было продемонстрировано, что они сокращают время операции, пребывания в больнице и улучшают восстановление глотания по сравнению с открытыми процедурами; тем не менее, хроническая тяжелая дисфагия может развиваться после операции.

TLM используется менее широко, поскольку он влечет за собой удаление опухоли во многих частях, что затрудняет гистологическую оценку краев. В связи с низкой частотой двусторонних синхронных тонзиллярных злокачественных новообразований рекомендуется удалять обе миндалины в момент операции, независимо от техники хирургического вмешательства.

TLM или TORS все еще могут быть введены для ранних опухолей Т3 при прогрессирующем заболевании; однако это часто неосуществимо для злокачественных новообразований Т4. Большинство из этих случаев вместо этого будут лечиться химиолучевой терапией, поскольку операция обычно требует мандибулотомии и значительной хирургической реконструкции, что приводит к плохим послеоперационным функциональным результатам.

Учитывая высокую вероятность узлового заболевания как при ранней, так и при поздней тонзиллярной карциноме, предполагается, что большинство случаев, обращающихся за хирургическим вмешательством, также проводится плановая диссекция шеи уровня II-IV.

Из-за необходимости реконструкции трансоральная резекция может быть неприемлемой, когда опухоль имеет значительное участие в близлежащих местах, таких как мягкое небо, основание языка или носоглотка. Когда удаляется более половины мягкого неба или основания языка, пациентам может быть полезна лоскутная пластика, и предпочтительнее может быть открытая хирургическая техника. Большинство из этих характеристик могут быть адекватно идентифицированы до того, как пациент будет доставлен в операционную для окончательного лечения. Степень опухоли может быть надежно определена путем физического осмотра в офисе или с помощью хирургической эндоскопии. Предоперационная визуализация может быть тщательно изучена, чтобы оценить близость сонной артерии к опухоли.

Онкологическое лечение

Было доказано, что первичное облучение улучшает онкологические исходы и общую выживаемость у пациентов с ранней тонзиллярной карциномой. Односторонняя лучевая терапия на уровнях II-IV может быть использована при несторонализованных опухолях с низким риском контралатерального узлового рецидива и более низкой лучевой токсичностью. Двустороннее облучение рекомендуется пациентам с контралатеральными узлами.

Ранее в Кокрейновском обзоре химиолучевая терапия была определена как метод выбора при прогрессирующем раке миндалин и ротоглотки. Это устраняет необходимость в инвазивной хирургии, которая имеет значительную долгосрочную заболеваемость и часто требует послеоперационной химиолучевой терапии. Наиболее часто используемый режим сочетает лучевую терапию с параллельной химиотерапией цисплатином на основе платины, при этом моноклональное антитело цетуксимаб служит одинаково эффективным вариантом в обстоятельствах, когда цисплатин противопоказан (почечная недостаточность и потеря слуха).

Рак миндалин и тонзиллит

Тонзиллит – это инфекция тонзиллита. Миндалины представляют собой комки тканей по обе стороны задней части горла, которые помогают иммунной системе в защите организма от инфекций. Воспаленные миндалины становятся красными и опухшими, вызывая боль в горле. Воспаленные миндалины выглядят красными и опухшими, с желтым или белым налетом или пятнами. У ребенка, страдающего тонзиллитом, могут проявляться следующие симптомы:

Если миндалины ребенка часто инфицированы или настолько велики, что ночью трудно дышать, медицинский работник может назначить тонзиллэктомию. Тонзиллэктомия когда-то была частой процедурой. Тонзиллэктомия может быть рассмотрена, если у ребенка есть семь эпизодов ангины за один год, пять эпизодов за два года или три эпизода за три года.

Постановка

Согласно классификации злокачественных опухолей AJCC TNM, рак миндалин классифицируется как ротоглоточная карцинома. Чтобы отразить современное понимание влияния ВПЧ и р16 на прогноз и терапию, восьмое издание 2016 года делит рак ротоглотки на положительные и отрицательные опухоли p16. Это существенный отход от более ранних версий руководства, и он может резко повлиять на конечную стадию рака.

T Классификация рака ротоглотки

T1: Опухоль 2 см или менее
T2: опухоль более 2 см, но менее 4 см
T3: опухоль более 4 см или расширение в язычную поверхность надгортанника

p16 отрицательные опухоли

T4a: опухоль распространяется на гортань, глубокую / внешнюю мышцу языка, медиальную крыловидную мышцу, твердое небо или нижнюю челюсть
T4b: Опухоль распространяется на латеральную крыловидную мышцу, крыловидные пластинки, боковую носоглотку, основание черепа; или оболочку сонной артерии

p16 положительные опухоли

T4: Гортань, глубокая/внешняя мышца языка, медиальная крыловидная мышца, твердое небо, нижняя челюсть, боковая крыловидная мышца, крыловидные пластинки, боковая носоглотка, основание черепа; или оболочку сонной артерии

N Классификация p16 Отрицательный

N0: Отсутствие регионарных метастазов в лимфатические узлы
N1: Один ипсилатеральный узел менее 3 см

N2a: Один ипсилатеральный узел размером более 3 см, но менее 6 см
N2b: Несколько ипсилатеральных узлов менее 6 см
N2c: Двусторонние и контралатеральные узлы менее 6 см

N3a: Один узел более 6 см
N3b: Один или несколько узлов с экстра-капсульным разбросом

N Классификация p16 Положительная

N0: Отсутствие регионарных метастазов в лимфатические узлы
N1: Односторонние узлы размером менее 6 см
N2: Контралатеральные или двусторонние узлы размером менее 6 см
N3: Метастазы более 6 см

Классификация M

M0: Нет отдаленных метастазов
M1: Отдаленные метастазы

Послеоперационное наблюдение

Пациенты, перенесшие операцию по удалению тонзиллярной карциномы, должны находиться под пристальным наблюдением в послеоперационном периоде. Контроль дыхательных путей, возможность кровотечения и питание - все это важные факторы. Используемый метод и степень резекции определяют управление дыхательными путями. Когда используется трансоральный метод, пациенты могут оставаться интубированными после операции, в зависимости от степени резекции, вероятности кровотечения или усмотрения хирурга. Пациентам с трансоральной резекцией в среднем не требуется трахеостомия, поскольку отек ниже, чем при открытой резекции.

Отек часто встречается при открытых резекциях, особенно при восстановлении лоскута, и большинству пациентов потребуется трахеостомия. В большинстве случаев трахеостомия носит временный характер. Кровотечение после удаления рака миндалин может быть тяжелым и опасным для жизни. В большинстве случаев трансорального иссечения рана заживает самостоятельно. В результате ветви наружной сонной артерии, которые были перевязаны во время операции, подвергаются риску кровотечения. Из-за близкого расположения к дыхательным путям аспирация крови может представлять серьезную опасность. В большой серии карцином ротоглотки, обработанных TLM, Rich et al наблюдали 3,6% частоту кровотечений.

После хирургического лечения тонзиллярного рака также жизненно важно возобновить пероральную диету. Почти у всех пациентов будет та или иная степень дисфагии, что может затруднить возобновление нормальной диеты. Трансоральные резекции с меньшей вероятностью вызывают дисфагию, хотя многим пациентам потребуется временная питательная трубка. Клиническое обследование, с модифицированным глотанием бария или без него, помогает определить сроки удаления питательной трубки. При трансоральных резекциях необходимость в долговременной чрескожной гастростоме (ЧЭГ) встречается редко. В своем предварительном исследовании радикальной тонзиллэктомии TORS Вайнштейн и его коллеги обнаружили частоту ПЭГ-трубок 3,7%. Это сопоставимо с показателем (4%), о котором сообщили Мур и его коллеги в своем исследовании трансорального удаления рака миндалин.

После операции обычно необходима адъювантная лучевая терапия или химиооблучение, которая определяется конечной патологией. Периневральная или лимфоваскулярная инвазия, множественные положительные узлы, ближние края и болезнь Т4 — все это показания к послеоперационному облучению. Положительные края и экстракапсулярная диссеминация в лимфатических узлах являются показанием к послеоперационной химиолучевой терапии.

Прогноз

ВПЧ-статус опухоли влияет на прогноз рака миндалин, при этом ВПЧ-положительные опухоли имеют 5-летнюю общую выживаемость 71% по сравнению с 46% при ВПЧ-негативном заболевании в одном исследовании. Тем не менее, наличие курения может свести на нет это преимущество в отношении выживаемости, причем показатели смертности значительно выше среди курильщиков, инфицированных ВПЧ, по сравнению с некурящими.

Считается, что другие характеристики, такие как скромный объем опухоли, отсутствие узлового заболевания, молодой возраст, низкий коморбидный статус и наличие инфильтрирующих опухоль лимфоцитов, положительно влияют на прогноз при раке ротоглотки. Не было исследований, которые напрямую сравнивали бы результаты выживаемости при опухолях миндалин, лечившихся с помощью одного хирургического или онкологического подхода.

Авторы проанализировали 31 пациента с ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ МАРЖ TORS, у которых была селективная диссекция шеи и адъювантное лечение, чтобы определить частоту регионарного рецидива, и они идентифицировали только один региональный рецидив. Патологическое исследование образцов шеи показало, что 33% и 43% пациентов с клиническими N0 и N1 соответственно были патологически вытеснены, тогда как 4 из 14 клинических пациентов N1 имели отрицательные патологические шейки. Авторы смогли избирательно назначать адъювантную терапию и деинтенсифицировать терапию у некоторых пациентов из-за патологической стадии шеи.

Осложнения

Нелеченная тонзиллярная карцинома будет развиваться и постепенно вторгаться в местные структуры. При отрицательных опухолях p16 инвазия в латеральную крыловидную мышцу, крыловидные пластинки, боковую носоглотку, основание черепа и оболочку вокруг сонной артерии свидетельствует о неоперабельном заболевании T4b. Кроме того, вторжение в основание черепа и спинномозговые ткани может мешать развитию нервов, что приводит к синдрому Хорнера и параличу плечевого сплетения и диафрагмального нерва. Инкапсуляция сонной артерии может привести к потенциально смертельному выбросу сонной артерии.

Выбор лечения рака миндалин может быть потенциально чреват проблемами. TORS может вызвать сильный послеоперационный дискомфорт и дисфагию, особенно при прогрессирующем заболевании. Мукозит, ксеростомия и кожные реакции являются распространенными побочными эффектами лучевой терапии, и они могут оказывать серьезное влияние на глотание. Эти эффекты могут быть усилены у пациентов, у которых есть резекция TORS в сочетании с послеоперационной химиолучевой терапией, которые имеют значительно худшие результаты глотания и качества жизни, чем те, кто получил лечение одним методом.

Заключение

Рак миндалин становится все более распространенным в Соединенных Штатах. Это часто вызвано предыдущей инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ). Хорошая новость относительно ВПЧ-положительного рака миндалин заключается в том, что он обычно имеет очень хороший прогноз.

Учитывая их этиологическую и прогностическую значимость, все пациенты должны быть проконсультированы по поводу отказа от алкоголя и курения. Хотя многочисленные исследования продемонстрировали их полезность в профилактике гинекологических злокачественных новообразований, существует минимальное количество доказательств, подтверждающих их использование при тонзиллярных опухолях.

Кроме того, отсутствие предзлокачественной стадии (как это наблюдается при КИС шейки матки) и различия в эпидемиологии ВПЧ между видами рака могут создавать барьеры для его эффективности. Тем не менее, вакцинация мужчин и женщин в различных странах, включая Великобританию, Соединенные Штаты, Канаду и Австралию, как ожидается, снизит уровень заболеваемости раком ротоглотки в долгосрочной перспективе.