Рак тимуса

Вилочковая железа – это иммунный орган, расположенный под грудиной. Он является частью лимфатической системы в иммунной системе и высвобождает лейкоциты, называемые лимфоцитами. Эти клетки отвечают за защиту организма, борясь с чужеродными организмами.

Вилочковая железа иногда восприимчива к двум различным типам рака, включая тимому и карциному тимуса. Рак вилочковой железы, очень редко, может развиваться за пределами самой вилочковой железы. В отличие от тимомы, карцинома тимуса может быть очень агрессивной и трудноизлечимой.

Вилочковая железа представляет собой двудольную инкапсулированную железу. Каждая доля вилочковой железы содержит верхний и нижний рога и простирается латерально к каждому диафрагмальному нерву. Вилочковая железа получает кровь из внутренней маммарной, нижней щитовидной и перикардиодиафрагмальной артерий. От тимуса кровь оттекает в верхнюю полую вену притоками безымянной вены (ВПВ).

Вилочковая железа необходима для развития адаптивной иммунной системы и обычно превращается в фиброзно-жировую ткань после полового созревания. Существует тесная связь между миастенией и тимомами.

Опухоли тимуса представляют собой разнообразную категорию опухолей, которые варьируются от очень доброкачественных тимом до чрезвычайно агрессивных карцином. Более 90% всех опухолей тимуса возникают в переднем средостении, а остальные возникают на шее или в других областях средостения, особенно в аортопульмональном окне и ретрокардиальной области, которые являются обычными местами для эктопированных тканей тимуса и могут объяснить, почему простая тимэктомия не дает результатов.

 

Заболеваемость и смертность

Рак тимуса — относительно редкая опухоль, на которую приходится от 0,2 до 1,5% всех злокачественных новообразований. Общая заболеваемость тимомой составляет 0,13 случая на 100 000 человеко-лет. Пятилетняя выживаемость при неоперабельном местно-распространенном раке составляет 36%; для метастатической тимомы и карциномы тимуса пятилетняя выживаемость составляет 24%.

Тимомы и карциномы тимуса являются наиболее распространенными опухолями переднего средостения. На их долю приходится около 20% всех новообразований средостения. Чаще всего они возникают между четвертым и шестым десятилетиями жизни. Половых или расовых особенностей нет.

 

Причины рака тимуса

Специфических причин рака тимуса нет. Однако медицинские эксперты считают, что это связано с редким генетическим заболеванием, известным как множественная эндокринная неоплазия 1 типа (МЭН1). Это означает, что люди с этим заболеванием подвержены более высокому риску развития рака тимуса. Кроме того, тимома часто связана с различными аутоиммунными заболеваниями.

Тимомы тесно связаны с миастенией и другими паранеопластическими заболеваниями, включая полную эритроцитарную аплазию, полимиозит, системную красную волчанку, синдром Кушинга и синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона.

 

Патофизиология

Тимома представляет собой вид злокачественной эпителиальной опухоли, которая чаще всего возникает в переднем средостении. Она также может присутствовать в шее, воротах легкого, щитовидной железе, легком, плевре и перикарде. Она выглядит как хорошо очерченная, желтовато-коричневая твердая масса размером от микроскопических до более 30 см в диаметре. По структуре она дольчатая, с фиброзными стромальными тяжами и иногда кистозными изменениями.

В отличие от тимом, карциномы тимуса не имеют дольчатой ​​морфологии. Они имеют карциномоподобную цитоархитектонику и лишены незрелых Т-лимфоцитов.

Одновременно могут возникать карциномы тимуса и тимомы. Иногда тимомы могут перерастать в карциному, хотя для этого требуется от 10 до 14 лет. Это большие, твердые, проникающие опухолевые массы с множественными участками кистозных изменений и некроза на поверхности. Только 15% из них инкапсулировано.

 

Тимома

Тимома представляет собой форму опухоли, которая развивается из эпителиальных или выстилающих клеток тимуса. Новообразования тимуса представляют собой опухоли тимуса, которые включают тимомы и карциномы тимуса.

У многих людей с тимомой развивается состояние, известное как паранеопластический синдром. Паранеопластическое состояние развивается до или одновременно с обнаружением тимомы. Эти расстройства возникают в связи с развитием рака, но не являются прямым следствием болезни; это может быть отечность или боль.

Они, по-видимому, являются косвенным следствием рака и могут улучшаться или не улучшаться при лечении основного заболевания. Миастения, мышечное заболевание, чаще всего связано с тимомой. Тимома поражает 20% людей с миастенией.

Тимома — это термин, используемый для описания опухолей вилочковой железы, которые развиваются медленно и обычно не выходят за пределы вилочковой железы. Вилочковая карцинома — это рак вилочковой железы, который быстро развивается и может распространяться на другие органы.

Тимома поражает менее одного человека из каждых 1,5 миллиона. Это указывает на то, что около 400 человек в Соединенных Штатах заболевают тимомой каждый год. Карциномы тимуса встречаются крайне редко, составляя всего 0,06% всех злокачественных новообразований тимуса.

До половины тимом протекают бессимптомно, что означает, что они не вызывают никаких симптомов или признаков и диагностируются, когда врач проводит визуализацию органов грудной клетки по какой-то другой причине. Когда симптомы действительно появляются, они могут включать дискомфорт в груди, одышку и кашель.

 

Классификация тимом

 Существует несколько классификаций тимом:

• Тимома типа А. Это состояние также известно как тимома из веретенообразных клеток или медуллярная тимома. Люди с тимомой типа А имеют отличную вероятность выздоровления. Почти все люди с этим типом живут не менее 15 лет после постановки диагноза.
• Тимома типа АВ. Тимома типа AB, часто известная как смешанная тимома, похожа на тимому типа A. С другой стороны, тимома типа AB имеет лимфоциты в опухоли. Люди с тимомой типа AB также имеют отличную вероятность выздоровления. Приблизительно 90% людей с этим типом живут не менее 15 лет после постановки диагноза.
• Тимома типа В1. Обогащенная лимфоцитами тимома, лимфоцитарная тимома, преимущественно кортикальная тимома и органоидная тимома — все это названия этого вида тимомы. Эта форма тимомы имеет большое количество лимфоцитов, но клетки тимуса кажутся здоровыми. Люди с тимомой типа B1 также имеют достаточную вероятность выздоровления. Приблизительно 90% людей с этим типом живут не менее 20 лет после постановки диагноза.
• Тимома типа В2. Кортикальная тимома и полигонально-клеточная тимома — еще два названия тимомы типа B2. Эта форма тимомы, как и тип В1, содержит большое количество лимфоцитов. Клетки тимуса, с другой стороны, не выглядят здоровыми. Приблизительно 60% людей с этим типом живут не менее 20 лет после постановки диагноза.
• Тимома типа В3. Эпителиальная тимома, атипичная тимома, плоскоклеточная тимома и высокодифференцированная карцинома тимуса — все это названия тимомы типа B3. Эта форма тимомы имеет небольшое количество лимфоцитов и аберрантных клеток тимуса. Примерно 40% людей с этим типом живут не менее 20 лет после постановки диагноза.

 

Разница между тимомой и карциномой тимуса

Тимома сильно отличается от карциномы тимуса. В то время как нераковые клетки тимуса напоминают клетки тимомы, клетки карциномы тимуса - нет. Тимома отличается от карциномы тимуса тем, как она распространяется (метастазирование). Клетки тимомы развиваются медленно и редко распространяются на другие участки тела.

Клетки карциномы тимуса быстро размножаются и распространяются по всему телу. Действительно, существует большая вероятность того, что карцинома тимуса распространится к тому времени, когда она будет выявлена. В результате рак тимуса обычно требует более сложного плана лечения. Следует также отметить, что тимома встречается чаще, чем карцинома тимуса.

Карцинома вилочковой железы проявляется вариабельно. Она более агрессивна, чем тимома, и часто сочетается с инвазией в другие структуры средостения. Кашель, дискомфорт в груди, паралич диафрагмального нерва или синдром SVC являются наиболее распространенными симптомами. Внегрудные метастазы, которые включают почки, внегрудные лимфатические узлы, печень, головной мозг, надпочечники, щитовидную железу и кости, наблюдаются менее чем у 7% больных раком тимуса.

 

Симптомы рака тимуса

Пациенты с тимомами или карциномами тимуса выявляются одним из трех способов:

1. Случайное обнаружение при визуализации у бессимптомного пациента
2. Пациент, который испытывает симптомы в результате локального сдавливающего воздействия новообразования в грудной полости (например, одышка, кашель)
3. Пациент испытывает симптомы в результате паранеопластического синдрома.

В большинстве случаев состояние часто выявляется во время других анализов и обследований. Однако, опухоли тимуса проявляются в ряде случаев следующими симптомами:

• Затрудненное дыхание
• Затяжной кашель
• Грудная боль
• Потеря аппетита
• Потеря веса
• Трудности с глотанием
• Охриплость голос

У некоторых пациентов с тимомой может развиться синдром верхней полой вены (ВПВ). Плевральные и перикардиальные выпоты у больных тимомой обычно вызваны распространенным заболеванием. У пациентов с тимомами также могут быть паранеопластические симптомы.

 

Миастения гравис

Миастения гравис является наиболее частым паранеопластическим заболеванием. Эти паранеопластические симптомы могут появиться на любом этапе диагностики и лечения тимом. Миастения гравис — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся иммунологической атакой на ацетилхолиновые рецепторы, расположенные в нервно-мышечном синапсе скелетных мышц.

Обычными симптомами у этих людей являются диплопия, птоз, дисфагия, слабость или усталость. Приблизительно половина всех пациентов с тимомой имеют миастению, и их состояние часто менее прогрессирует, поскольку их симптомы позволяют поставить диагноз на более ранней стадии. Тяжелые симптомы миастении уменьшаются после тимэктомии.

 

Диагностика рака тимуса

Чтобы диагностировать рак вилочковой железы, врачи часто проводят несколько анализов и процедур в зависимости от основных симптомов. Они включают;

• Физикальное обследование

Это общее обследование организма для оценки рака вилочковой железы. Это может включать проверку различных признаков и симптомов, связанных с заболеванием, в том числе каких-то уплотнений и чего-либо необычного. При необходимости врач может узнать об общей истории болезни и предыдущих заболеваниях или лечении.

• Рентгенограмма грудной клетки

Врачи используют рентгеновский метод для визуализации и фотографирования органов и костей грудной клетки. Это форма энергетического луча, который может легко проходить сквозь тело, создавая изображения внутренних частей тела.

• Компьютерная томография (КТ)

Это метод визуализации, который создает коллекцию подробных изображений различных частей тела. Это могут быть снимки грудной клетки, сделанные под разными углами. Затем компьютер, подключенный к рентгеновскому аппарату, используется для отображения захваченных изображений. Иногда врач может ввести краситель в вену или попросить пациента проглотить его. Это делается для того, чтобы внутренние органы и ткани были более заметными и четкими.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

В этой процедуре используются радиоволны, сильные магнитные поля и компьютерные технологии. Он создает серию подробных изображений внутренних частей тела, включая грудную клетку.

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Врачи используют этот метод визуализации для проверки наличия раковых клеток в организме. Он включает использование небольшого количества радиоактивной глюкозы, вводимой в вену. После этого ПЭТ-сканер вращается по всему телу, создавая изображения областей, где в организме использовалась глюкоза. Пятна, где есть раковые клетки, будут яркими на снимках. Это потому, что они очень активны и поглощают больше глюкозы, в отличие от нормальных клеток.

• Биопсия

Врачи могут выполнить биопсию для диагностики рака тимуса. Иногда они могут порекомендовать биопсию до или после хирургической процедуры с использованием небольшой иглы для взятия образцов клеток. Эта процедура называется тонкоигольной аспирационной биопсией (FNA). Если врач использует инструмент большего диаметра для извлечения образца клеток, то этот процесс называется пункционной биопсией.

После извлечения образца врачи используют микроскоп для просмотра и анализа раковых клеток. Если они диагностируют какие-либо раковые клетки, то проведут дополнительные тесты, чтобы определить тип клеток в опухоли. Для тимомы может быть более одного типа раковых клеток. На основании микроскопии врач примет решение об удалении участка или всей части опухоли путем хирургической операции. В зависимости от степени заболевания также могут быть удалены лимфатические узлы и окружающие ткани.

В дополнение к визуализации пациент должен пройти ряд лабораторных исследований, включая маркеры зародышевых клеток (бета-ХГЧ и АФП) и индикаторы лимфомы (ЛДГ и общий анализ крови), поскольку как опухоли зародышевых клеток, так и лимфомы являются дифференциальной диагностикой передней медиастинальные массы.

Легочные функциональные тесты и сердечный нагрузочный тест также должны быть проведены у любого пациента, который рассматривает возможность хирургической резекции, чтобы оценить, достаточно ли у него сердечно-легочного резерва, чтобы пережить обширное удаление вилочковой железы.

Ткань необходима для окончательного диагноза опухоли тимуса. Это может быть достигнуто хирургической резекцией или чрескожной или открытой биопсией, если опухоль неоперабельна, требуется неоадъювантное лечение или операция противопоказана из-за возраста или сопутствующих заболеваний. Чрескожный доступ выполняется под контролем КТ с тонкоигольной аспирационной биопсией или толстоигольной биопсией.

 

Стадии рака тимуса

Иногда врачи могут использовать диагностические результаты различных тестов и процедур для определения стадии рака. Стадирование относится к процессу определения того, распространился ли рак на другие части тела. Как правило, очень важно понимать текущую стадию, так как это помогает спланировать лечение.

Рак тимуса может распространяться различными путями, в том числе;

Прорастанием в ткани: клетки могут распространяться из тимуса, где он начинается, и вторгаться в окружающие области.

Через лимфатическую систему: раковые клетки могут распространяться из тимуса и попадать в лимфатическую систему. Он также может перемещаться по лимфатическим сосудам в различные части тела.

Через кровь: опухолевые клетки могут распространяться из тимуса в кровь и перемещаться по кровеносным сосудам в различные части тела.

 

Лечение рака тимуса

Химиолучевая терапия, кортикостероиды, иммунотерапия, ингибиторы тирозинкиназы и хирургическое иссечение используются для лечения рака тимуса. Использование мультидисциплинарных консилиумов по опухолям имеет решающее значение при выборе наилучшего варианта лечения злокачественных новообразований. Не было рандомизированных контролируемых исследований, которые бы давали четкие рекомендации по стратегии лечения.

Как только врач диагностирует рак, он использует результаты для разработки подходящего плана лечения. Лечение рака тимуса также будет зависеть от конкретной стадии заболевания. Он может включать одну или комбинацию форм лечения, таких как;

• Операция

Хирургическая процедура по удалению опухоли является одной из наиболее распространенных форм лечения тимомы. Этот метод может помочь удалить все раковые клетки, видимые из тела пациента. Однако некоторым пациентам может потребоваться лучевая терапия после операции. Это помогает уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и предотвратить возвращение заболевания (адъювантное лечение).

У некоторых людей обнаруживается труднооперабельное заболевание, которое характеризуется проникновением опухоли в безымянную вену, диафрагмальный нерв (нервы), сердце и крупные артерии. Эти люди нуждаются в мультимодальном лечении, которое включает предоперационную химиотерапию и послеоперационное облучение.

• Лучевая терапия

Лучевая терапия — это вид лечения рака, при котором используются высокоэнергетические рентгеновские лучи и другие формы излучения. Они разрушает раковые клетки и предотвращает их продвижение и распространение на отдаленные органы.

Лучевая терапия бывает двух типов:

Внешняя лучевая терапия: включает использование аппарата, расположенного вне тела пациента, для передачи излучения в пораженный участок.

Внутренняя лучевая терапия: включает использование радиоактивного содержимого, содержащегося в капсулах, иглах, катетерах или проводах. Их помещают непосредственно внутрь пораженного участка или рядом с опухолью.

Врачи назначают лучевую терапию в зависимости от типа рака и текущей стадии. Однако наружная лучевая терапия лучше подходит как для лечения тимомы, так и для карциномы тимуса.

• Химиотерапия

Химиотерапия — еще один вид лечения рака. Он включает в себя использование лекарств для предотвращения или замедления роста раковых клеток. Это может быть путем разрушения клеток или предотвращения их размножения.

Врачи обычно вводят химиотерапию перорально в рот или путем инъекции в вену или мышцу. Попадая в систему организма, препараты попадают в кровоток и перемещаются в различные части тела, достигая всех раковых клеток. Эта процедура известна как системная химиотерапия.

В качестве альтернативы врач может ввести лекарство непосредственно в орган тела, спинномозговую жидкость или через полость тела, например брюшную полость. Этот процесс известен как регионарная химиотерапия, поскольку препарат разрушает раковые клетки только в этой области.

Несмотря на то, что существует несколько способов введения химиотерапии, лучший способ обычно зависит от типа рака и стадии лечения. Иногда врачи могут использовать химиотерапию для уменьшения размера опухоли перед основным лечением, которым может быть лучевая терапия или хирургическое вмешательство. Этот процесс известен как неоадъювантная химиотерапия.

• Гормональная терапия

Врачи рекомендуют гормональную терапию для лечения рака тимуса. Он удаляет из организма гормоны, вызывающие рост клеток, или блокирует их нормальную активность, которая может способствовать росту. Гормоны обычно выделяются различными железами в организме, после чего попадают в кровоток и циркулируют по всему телу.

Некоторые из этих гормонов могут вызывать рост определенных раковых клеток. Поэтому, если результаты диагностики указывают на то, что клетки связаны с гормонами, врач может порекомендовать лекарства, лучевую терапию или операцию. Это помогает свести к минимуму выработку гормонов или предотвратить их нормальную работу.

Гормональная терапия наряду с препаратами, известными как кортикостероиды, может быть полезна при лечении тимомы или карциномы тимуса.

 

Диспансерное наблюдение

Длительное лечение рака тимуса обычно зависит от различных факторов. Они включают в себя возраст пациента, общее состояние здоровья и тип лечения, используемого для решения проблемы. Если лечение представляет собой хирургическую процедуру, это будет зависеть от того, удалила ли операция раковые клетки. Другие факторы включают тип присутствующих опухолевых клеток и текущую стадию заболевания.

После успешного лечения необходимы регулярные осмотры и последующие визиты для контроля и предотвращения возможных побочных эффектов. Это также помогает гарантировать, что опухоли не рецидивируют после лечения.

Пациенты с раком тимуса по-прежнему подвержены высокому риску ркцидива заболевания. Иногда это может вызывать тревогу у пациентов. Чтобы решить эту проблему, врачи часто рекомендуют обращаться за консультациями, чтобы помочь справиться пациентам с эмоциями.

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз тимомы и карциномы тимуса включает:

• Карциноидные опухоли тимуса (наблюдаются у пациентов с синдромом множественной эндокринной неоплазии 1 типа)
• Кисты тимуса (отличаются от солидных опухолей с помощью МРТ),
• Неходжкинские лимфомы,
• Эктопия паращитовидных желез (определяется с помощью сестамиби-сканирования),
• Зоб (увеличение щитовидной железы)
• Параганглиомы

Чтобы сузить дифференциал, необходимо заказать подходящие лабораторные процедуры, такие как маркеры зародышевых клеток (АФП и ХГЧ) и маркеры лимфомы (ЛДГ и ОАК с дифференциалом). Визуализирующие исследования могут помочь различить эти образования; например, МРТ может различить кистозное и солидное образование, сканирование ПЭТ может показать эктопическую ткань паращитовидной железы, а сканирование щитовидной железы может выявить медиастинальный зоб щитовидной железы.

 

Прогноз

Тимомы – новообразования, которые развиваются медленно. Инвазивность опухоли является наиболее достоверным неблагоприятным прогностическим признаком. С другой стороны, карциномы тимуса более агрессивны и имеют худший прогноз, чем тимомы. Прогноз определяется стадией заболевания и общей резектабельностью опухоли.

Рекомендуется ежегодная визуализация после терапии, хотя ни одно клиническое исследование не показало полезности такой визуализации. КТ органов грудной клетки рекомендуется проводить каждые шесть месяцев в течение двух лет, ежегодно в течение пяти лет при раке тимуса и 10 лет при тимомах. Опухоли тимуса обычно рецидивируют в виде узелков в плевральной полости со средним временем появления от 8 до 68 месяцев после лечения.

Опухоли тимуса связаны с повышенным риском развития вторичного рака (примерно от 17 до 28 процентов риска после тимэктомии). Существует повышенный риск В-клеточной неходжкинской лимфомы, злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и сарком мягких тканей.

 

Осложнения

Осложнения включают лучевой перикардит, лучевой пневмонит и легочный фиброз. Обычно они развиваются после послеоперационного облучения и могут причинить вред пациенту. В результате врачи должны тщательно изучить анализ риска и пользы, прежде чем рассматривать адъювантную лучевую терапию.

 

Выводы

Рак тимуса — редкое заболевание, которое начинается в тимусе. Однако люди с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит, волчанка или миастения, могут заболеть раком.

См. дополнительную информацию: Ревматоидный артрит

См. дополнительную информацию: Системная красная волчанка (СКВ)

Два основных типа рака тимуса включают тимому и карциному тимуса. Тимома встречается часто и в основном поражает людей в возрасте от 40 до 60 лет, в то время как карцинома тимуса может развиваться в любом возрасте.

Скрининговая компьютерная томография грудной клетки должна быть выполнена у всех пациентов с миастенией для поиска тимом или гиперплазии тимуса. Сообщается, что тимэктомия улучшает симптомы у этих людей.

Пациентам с тимомами или карциномами тимуса необходимо будет посетить врачей-радиологов, онкологов. Людям с миастенией гравис консультация невролога должна быть назначена как до, так и после операции. Людям с миастенией гравис следует обратиться к анестезиологу перед любой запланированной тимэктомией.

Чтобы выбрать эффективные методы лечения, тимомы всегда должны лечить мультидисциплинарная команда. Во всех случаях новообразований переднего средостения и тимом следует привлекать торакального хирурга; однако у пациентов с установленной миастенией гравис могут потребоваться другие специалисты, такие как медицинские и радиационные онкологи, а также невролог.

Эти новообразования часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Симптомы обусловлены местным воздействием опухоли или паранеопластическими заболеваниями. Дополнительные методы визуализации и лабораторные методы используются для уточнения дифференциальной диагностики.