Рак желудка

Обзор

Рак желудка является пятым наиболее распространенным раком и третьей основной причиной смерти от рака во всем мире, несмотря на глобальное снижение заболеваемости с середины века. В Соединенных Штатах заболеваемость раком желудка снизилась за последние несколько десятилетий, в то время как заболеваемость гастроэзофагеальным раком выросла.

Аденокарцинома желудка классифицируется на два типа: кишечная (хорошо дифференцированная) и диффузная (недифференцированная), каждый со своим морфологическим внешним видом, этиологией и генетическим профилем. Хирургическая резекция с соответствующей лимфаденэктомией является единственным возможным вариантом лечебной терапии для людей с раком желудка.

Периоперационная терапия, направленная на повышение выживаемости пациента, поддерживается современными исследованиями. К сожалению, пациентам с неизлечимым, местно-распространенным или метастатическим заболеванием может быть оказана только продлевающая жизнь паллиативная помощь.

Определение рака желудка

Рак желудка — это вид рака, который возникает из слизистой оболочки желудка. Большинство злокачественных новообразований желудка являются карциномами желудка, которые можно дополнительно подразделить на несколько подтипов, включая аденокарциномы желудка. Кроме того, в желудке могут образовываться лимфомы и мезенхимальные опухоли.

Анатомия рака желудка

Лечение рака желудка требует глубокого понимания анатомии желудка:

В верхней части живота желудок представляет собой J-образный орган. Это компонент пищеварительной системы, который перерабатывает питательные вещества (витамины, минералы, углеводы, жиры, белки и воду) содержащиеся в пище и способствует выведению отходов. Пища попадает из шеи в желудок через пищевод, полую мышечную трубку. Частично переваренная пища попадает в тонкую кишку, а затем в толстую кишку после выхода из желудка.

Стенка желудка состоит из пяти слоев ткани. Слои стенки желудка, от внутренней до внешней, слизистая оболочка, подслизистая, мышечная, субсероза (соединительная) ткань и сероза. По мере прогрессирования рак желудка возникает в слизистой оболочке и перемещается во внешние слои.

Брюшина большого мешка покрывает переднюю сторону желудка. Часть меньшего мешка свисает позади желудка. В области гастроэзофагеального перехода серозное покрытие незначительное или отсутствует.

Передняя желудочная поверхность справа находится рядом с левой долей печени и передней брюшной стенкой. Селезенка, левый надпочечник, верхняя область левой почки, вентральный компонент поджелудочной железы и поперечная ободочная кишка расположены на левой стороне желудка.

Расположение рака желудка характеризуется на основе его связи с длинной осью желудка. Примерно 40% злокачественных новообразований растут в нижней части органа, 40% в средней области и 15% в верхней части; 10% поражают более одной части органа. Большая часть снижения заболеваемости раком желудка и смертности от него в Соединенных Штатах была вызвана раком в нижней части желудка; тем не менее, заболеваемость аденокарциномой в кардии постепенно увеличивается.

Эпидемиология

Во всем мире заболеваемость раком желудка неуклонно снижается. Однако в разных регионах, таких как Китай и Япония, темпы неодинаковы. Снижение заболеваемости раком желудка может быть связано с выявлением и лечением вирусных причин, а также с изменением образа жизни диетических и экологических факторов риска, хотя оно остается широко распространенным в местах мира, где хранение свежих продуктов питания и качество воды являются плохими.

Подавляющее большинство случаев рака желудка происходит в слаборазвитых странах, причем мужчины в два раза чаще, чем женщины, а чернокожие мужчины чаще, чем белые мужчины. В белых странах западной цивилизации с лучшим социально-экономическим положением заболеваемость самая низкая.

Миграционные исследования подтвердили доказательства влияния изменений образа жизни на развитие рака желудка, поскольку второе и третье поколения, родившиеся в Соединенных Штатах, имеют более низкие показатели. Предыдущее понимание рака желудка в значительной степени поддерживает идею о том, что диетические, социальные и медицинские переменные, а не наследственная восприимчивость, были установлены у японских мигрантов.

Гистологическая картина рака желудка также изменились эпидемиологически; и наоборот, желудочный тип кишечника постепенно снижается, но остается более распространенным (70 %). Это чаще встречается у мужчин старше 50 лет, и это связано с переменными окружающей среды. Диффузный или инфильтративный вид, с другой стороны, встречается реже (30%), но диагностируется в более молодом возрасте у обоих полов и имеет более плохой прогноз.

Растущая частота дистальной карциномы пищевода в Соединенных Штатах совпадает со значительным анатомическим сдвигом от дистального к проксимальному раку желудка. В западных странах наиболее распространенными местами являются проксимальное меньшее искривление, сердце и пищеводогастральное соединение (ЭГЖ), хотя в Японии продолжает преобладать непроксимальная локализация. Рак желудка имеет гораздо лучший прогноз в Японии, чем в Соединенных Штатах, отчасти благодаря эндоскопическим программам скрининга, которые помогают в выявлении ранних поражений и, возможно, излечимых стадий.

Этиология

Пищевые факторы, такие как высокое содержание соли (консервированные солью продукты), потребление N-нитрозосоединений (диетический источник), курение, диета с низким содержанием витаминов А и С, потребление большого количества копченой или вяленой пищи, отсутствие охлажденных продуктов и загрязненная питьевая вода, были связаны с повышенным риском развития рака желудка. Аденокарциномы дистального отдела пищевода, проксимального отдела желудка и соединения связаны с более высоким риском ИМТ, повышенным потреблением калорий, гастроэзофагеальным рефлюксом и курением.

Производство каучука, добыча олова, металлообработка и добыча угля усиливают опасность. Инфекция Helicobacter pylori имеет связанный с этим риск от 46% до 63%, тогда как вирусная инфекция Эпштейна-Барра, по оценкам, составляет от 5% до 10% во всем мире. Радиационное облучение и предыдущая желудочная хирургия также были идентифицированы как факторы риска.

Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты были связаны с уменьшением заболеваемости раком желудочно-пищеводного соединения и другими злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (HR 0,79 за каждый год использования НПВП). Не было доказано, что употребление алкоголя является фактором риска, и некоторые данные свидетельствуют о том, что, несмотря на скудные доказательства, ежедневное употребление вина может быть полезным. Рак желудка не был связан с хроническим «ятрогенным» антагонистом гистамин-2-рецепторов или ингибитором протонной помпы.

Кровь типа А имеет примерно на 20% больше случаев рака желудка, чем группы крови O, B или AB, и особенночасто встречается диффузный тип. Пернициозная анемия, аутоиммунный хронический атрофический гастрит, увеличивает заболеваемость раком желудка кишечного типа до шести раз. Полипы желудка, доброкачественные язвы желудка и гипертрофическая гастропатия являются факторами риска развития рака желудка.

Большинство видов рака желудка являются случайными, однако от 5% до 10% пациентов имеют семейную историю рака желудка. Наследственный диффузный рак желудка, аденокарцинома желудка и проксимальный полипоз желудка, а также семейный рак желудка (FIGC) являются тремя основными синдромами, ответственными за от 3% до 5% наследственного семейного рака желудка. Другие наследственные раковые синдромы включают в себя следующее:

Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННРТК 13% риск на протяжении всей жизни, преимущественно кишечный тип)
Семейный аденоматозный синдром (САС, 10% риска)
Синдром Пеуца Йегерса (СПЙ, 29% риск)
Синдром ювенильного полипоза (СЮП, 21%)
Синдром Ли-Фраумени
Наследственный синдром рака молочной железы и яичников
Синдром гомолога фосфатазы и тензина (СГФТ) или синдром опухолевой гамартомы (Cowden's).

Все они, однако, являются редкими причинами рака желудка. Рекомендации по скринингу генетических нарушений, связанных с раком желудка, предлагаются на основе их риска. Что касается исследований в области рака, Всемирная организация здравоохранения определила H. pylori как определенный канцероген желудка и определила связь между потреблением обработанного мяса и раком желудка.

Патофизиология рака желудка

Согласно гистопатологической классификации Лорен, существует два основных гистологических типа аденокарциномы желудка. Наиболее распространенным является «кишечный тип», названный так из-за его морфологического сходства с аденокарциномами желудочно-кишечной системы. Менее частый диффузный рак желудка отличается отсутствием межклеточных спаек, что нарушает создание железистой структуры.

Отсутствие межклеточных спаек у лиц с наследственной формой рака желудка диффузного типа вызвано мутацией зародышевой линии (HDGC) в белке клеточной адгезии E-кадгерином (CDH1). Бессимптомным носителям CDH1 может потребоваться профилактическая гастрэктомия в возрасте до 30 лет, и женщины также подвержены риску развития раннего рака молочной железы. Явных предраковых поражений в диффузной форме нет.

Одна из концепций «кишечного типа» рака желудка включает переход от хронического гастрита, вызванного H. pylori, пернициозной анемией или диетами с высоким содержанием соли, к потере париетальных клеток, что приводит к хроническому атрофическому гастриту. Компенсаторная гипергастринемия при атрофическом гастрите вызывает постоянное воспаление, которое приводит к метаплазии кишечника, дисплазии и, наконец, раку.

Несколько исследований обнаружили шестикратный рост инфекции H. pylori у людей с раком желудка, особенно аденокарциномой дистального желудка, которая включает в себя как кишечные, так и диффузные виды. Как уже говорилось ранее, H. pylori вызывает воспаление, которое приводит к атрофии желудка и последующей метаплазии, заканчивающейся раком. Кроме того, у большинства людей с инфекцией H. pylori развиваются язвы, а не рак.

Симптомы рака желудка

В Соединенных Штатах большинство людей поступают с симптомами на поздней стадии. Неспецифическая потеря веса, постоянный дискомфорт в желудке, дисфагия, гематемоз, анорексия, тошнота, ранняя сытость и диспепсия являются наиболее типичными признаками рака желудка. Пациенты с местно-распространенным или метастатическим заболеванием обычно появляются со значительным дискомфортом в животе, возможным асцитом, потерей веса, истощением, висцеральными метастазами при визуализации и закупоркой выходного отдела желудка.

Пальпируемое образование в брюшной полости, указывающее на прогрессирующее заболевание, является наиболее распространенным результатом физикального обследования. У пациента также могут проявляться симптомы метастатической лимфатической диссеминации, такие как узел Вирхова (левая надключичная аденопатия), узел сестры Мэри Джозеф (перипупочный узелок) и ирландский узел (левый подмышечный узел). Опухоль Крукенберга (образование в яичнике), выступ Блюмера (образование в кишке), асцит (перитонеальный канцероматоз) и гепатомегалия являются симптомами прямого метастазирования в брюшины (часто диффузное заболевания).

Дерматологические (диффузный себорейный кератоз или acanthosis nigricans), гематологические (микроангиопатическая гемолитическая анемия и гиперкоагулятивное состояние), почечные (мембранозная нефропатия) и аутоиммунные (узелковый полиартерий) проявления являются необычными клиническими данными, и ни одно из них не является специфическим для рака желудка.

Диагноз

Пациенты, которые приходят с какими-либо симптомами, указывающими на рак желудка, должны пройти верхнюю эндоскопию вместо бариевого исследования (за исключением ограниченных пластических образований, представляющего собой внешний вид кожаной колбы). Хотя верхняя эндоскопия является более интрузивной и дорогостоящей, она обеспечивает тканевую диагностику аномалий пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки путем прямой биопсии.

При подозрении на язву желудка биопсия должна проводиться многократно для повышения точности диагностики (чувствительность одного (70%) по сравнению с чувствительностью семи (98%)). Только в местах с высокой заболеваемостью раком верхняя эндоскопия успешно диагностирует ранние стадии рака желудка с более высокими излечимыми показателями после резекции (Япония).

Американский объединенный комитет по раку предложил новую систему стадирования, основанную на опухоли, узлах и метастазировании (TNM) с 5-летней общей выживаемостью (5-летняя ОС) в зависимости от патологической стадии и лечения.

Визуализация грудной клетки и брюшной полости используется в постановке предоперационных обследований для исключения метастазов и определения хирургической резектабельности. Хотя абдоминопелвическая компьютерная томография используется для исключения грубого метастатического заболевания, она не оценивает должным образом T, N и крошечные перитонеальные метастазы с общей точностью от 42% до 82%.

Эндоскопическое ультрасонография обеспечивает более высокую диагностическую точность глубины опухоли (от 57 до 88 процентов) и состояния лимфатических узлов (от 30 до 90 процентов) и, следовательно, помогает в правильном стадировании; тем не менее, он зависит от оператора. Биопсия должна проводиться для подтверждения подозрительных одиночных или олигометастатических локализаций; точно так же, если подозревается злокачественный асцит, следует выполнить парацентез. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки предпочтительнее простой рентгенограммы.

Если ранее проведенное стадирование на предмет метастатической болезни не дало результатов, позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией может помочь определить резектабельность опухолей желудка в некоторых обстоятельствах (T2N0).

Сывороточные показатели (канцероэмбриональный антиген, антиген гликопротеина СА 125, углеводный антиген 19-9 и раковый антиген 72-4) имеют ограниченное значение и могут быть повышены по целому ряду причин. При отсутствии видимого распространения перед операцией показана постановочная лапароскопия с перитонеальным цитологическим исследованием, особенно для клинических стадий выше T1b, и рекомендуется пациентам, проходящим предоперационное медикаментозное лечение. Положительная перитонеальная цитология при отсутствии узнаваемого перитонеального распространения является независимым предиктором высокого рецидива после лечебной резекции, и поэтому хирургическое вмешательство не рекомендуется.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США одобрило иммунотерапию для пациентов с микросателлитной нестабильностью в солидных опухолях, включая рак желудка, и может оценить возможность иммунотерапии у пациентов с метастатическим заболеванием, которые прогрессировали на обычной терапии. Рак желудка, который дает положительный результат на вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), имеет лучший прогноз; тем не менее, окрашивание ВЭБ еще не показано при нормальной клинической практики.

Лечение рака желудка

Хирургия

Хирургический подход при раке желудка зависит от локализации, размера и местно-инвазивных характеристик опухоли.

Виды хирургического вмешательства при раке желудка включают в себя следующие:

Если при отрицательных краях требуется тотальная гастрэктомия, эта операция проводится.
Эзофагогастрэктомия при опухолях кардии и гастроэзофагеальных соединений
Субтотальная гастрэктомия при дистальном раке желудка
Рассечение лимфатических узлов: Существует дискуссия о степени рассечения; Национальная комплексная онкологическая сеть (НКОС) предпочитает рассечения D2, а не D1; лимфаденэктомия D2, сохраняющая поджелудочную железу и селезенку, обеспечивает больше информации о стадии и может обеспечить преимущество выживания, избегая избыточной заболеваемости, когда это возможно.

Химиотерапия

Противоопухолевые препараты и их комбинации, используемых при лечении рака желудка, включают следующее:

Комбинированная химиотерапия на основе платины: схемы первой линии включают эпирубицин / цисплатин / 5-FU или доцетаксел / цисплатин / 5-FU;
Трастузумаб в комбинации с цисплатином и капецитабином или 5-ФУ: для пациентов, которые не получали ранее лечения метастатического заболевания
Рамуцирумаб изучается для лечения прогрессирующего рака желудка или аденокарциномы гастроэзофагеального соединения у лиц, которые имеют неоперабельное или метастатическое заболевание после лечения фторпиримидином или платинсодержащим режимом.
Пембролизумаб для лечения рака желудка или ГЭ-соединения у пациентов с экспрессией PD-L1 и прогрессированием заболевания на или после 2 или более предыдущих линий лечения, включая фторпиримидин- и платиносодержащую химиотерапию, и, если это показано, HER2/neu-таргетную терапию.
Ниволумаб в сочетании с фторпиримидин- и платиносодержащей химиотерапией при прогрессирующей или метастатической карциноме желудка кор-ГЭ в качестве лечения первой линии
Трастузумаб используется для лечения пациентов с местно прогрессирующей или метастатической HER2-положительной аденокарциномой желудка или ГМ-соединения, которые ранее проходили лечение на основе трастузумаба.

Неоадъювантная, адъювантная и паллиативная терапия

Потенциально полезные методы лечения рака желудка включают следующее:

Неоадъювантная химиотерапия
Интраоперационная лучевая терапия (ИЛТ)
Адъювантная химиотерапия (например, 5-ФУ)
Адъювантная лучевая терапия
Адъювантная химиолучевая терапия
Паллиативная лучевая терапия
Процедуры с паллиативной целью (например, широкое местное иссечение, частичная гастрэктомия, тотальная гастрэктомия, простая лапаротомия, желудочно-кишечный анастомоз, шунтирование)

Дифференциальная диагностика

Острый гастрит
Атрофический гастрит
Бактериальный гастроэнтерит
Хронический гастрит
Рак пищевода
Стриктура пищевода
Эзофагит
Неходжкинская лимфома
Язвенная болезнь
Вирусный гастроэнтерит

Могут потребоваться повторное обследование

Некоторые из тестов, используемых для выявления рака или определения стадии заболевания, возможно, потребуется повторить. Некоторые тесты будут повторены, чтобы увидеть, насколько эффективна терапия. Результаты этих тестов могут быть использованы для принятия решений о том, следует ли продолжать, корректировать или прекращать терапию.

Некоторые из тестов будут продолжать выполняться после завершения терапии. Результаты этих тестов могут указать, изменилось ли ваше состояние или вернулся ли рак. Эти обследования часто называют последующим тестированием или осмотром.

Другие тесты также могут быть сделаны:

Анализ канцероэмбрионального антигена (CEA) и анализ CA 19-9: метод, при котором исследуется образец ткани для определения уровней различных соединений, продуцируемых органами, тканями или опухолевыми клетками в организме. Когда некоторые соединения обнаруживаются в высоких концентрациях в организме, они связаны с определенными формами рака. Они известны как опухолевые маркеры. Повышенные уровни канцероэмбрионального антигена (CEA) и CA 19-9 могут указывать на то, что рак желудка вернулся после терапии.

Прогноз

Прогноз при раке желудка зависит от степени распространения опухоли и включает в себя как узловое поражение, так и прямое распространение опухоли за пределы стенки желудка. Потенциально определенную прогностическую информацию может дать стпень опухоли.

Локализованный дистальный рак желудка можно вылечить более чем у половины пациентов, хотя на раннюю стадию заболевания приходится всего от 10% до 20% всех случаев, выявленных в Соединенных Штатах. Остальные больные раком желудка имеют метастазы либо в местных, либо в отдаленных областях.

Общая 5-летняя выживаемость для этих людей колеблется от практически нулевого для диссеминированного заболевания до примерно 50% для дистального, резектабельного локализованного заболевания. Даже люди с очевидным локализованным заболеванием имели 5-летнюю выживаемость примерно от 10% до 15% у пациентов с проксимальным раком желудка. В то время как терапия для людей с диффузным раком желудка может привести к симптоматическому облегчению и некоторому продлению жизни, долгосрочные ремиссии маловероятны.

Осложнения

Потеря аппетита и потеря веса могут произойти в результате рака желудка. Асцит может возникнуть в результате рака желудка, который вызывает накопление жидкости в брюшной полости, заставляя пациента чувствовать давление на живот и одышку. Следствием прогрессирующего рака желудка является метастазирование. Легкие, печень и кости являются общими местами для метастазов рака желудка. Некоторые люди могут испытывать побочные эффекты от лучевой терапии или химиотерапии.

Заключение

Рак желудка – это заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки разрастаются в слизистой оболочке желудка. Заболеваемость раком желудка соответствует социально-экономическому положению и, очевидно, зависит от экологических/географических переменных.

Больные раком желудка нуждаются в медицинских знаниях междисциплинарной команды, а также в помощи поддерживающей команды (диетолог, социальный работник, медсестры, генетики и специалисты по паллиативному уходу). Прежде чем принять решение о соответствующей процедуре рака желудка и рассечения лимфатических узлов, члены и пациенты должны рассмотреть разногласия по поводу эффективности периоперационной химиотерапии или облучения отдельно или в сочетании с противоречивыми стандартами лечения.

Трастузумаб следует добавлять в комбинированные схемы химиотерапии фторпиримидин/платина (триплеты, зарезервированные для отдельных пациентов) вместо одноагентной терапии при всех распространенных неоперабельных и метастатических заболеваниях, а если HER2-сверхэкспрессирующий, трастузумаб следует добавлять к комбинированным схемам химиотерапии фторпиримидином/платиной (триплеты, зарезервированные для отдельных пациентов). Рамуцирумаб, антитело VEGFR, имел самую высокую эффективность в условиях второй линии, либо отдельно, либо в сочетании с паклитакселом.