Реконструкция груди

Дата последнего обновления: 14-Jun-2023

Изначально написано на английском

Реконструкция груди

Обзор

Рак молочной железы является наиболее частым злокачественным новообразованием у женщин и второй по величине причиной смертности от рака. Дополнительная тревога деформирующей операции после постановки диагноза рака играет большую роль в терапии пациента и общем психологическом восстановлении пациентов, перенесших мастэктомию. Как только онкологическая терапия будет завершена, пластический хирург в сотрудничестве с пациентом и его хирургом молочной железы разработает стратегию восстановления образа тела пациента.

Операция по реконструкции груди может быть выбрана женщинами, которые перенесли операцию как часть лечения рака молочной железы для восстановления формы и внешнего вида груди. Реконструкция груди направлена на возвращение одной или обеих грудей почти нормальной формы, внешнего вида, симметрии и размера после мастэктомии, лампэктомии или врожденной деформации. 

 

Что такое реконструкция груди?

mastectomy

Многие женщины, у которых есть мастэктомия (хирургическое удаление всей груди, чтобы вылечить или предотвратить рак молочной железы), могут реконструировать форму удаленной груди.

Женщины, которые хотят, чтобы их грудь была восстановлена, могут сделать это различными способами. Грудные имплантаты могут быть использованы для восстановления груди женщины (физиологический раствор или силикон). Они также могут быть восстановлены с помощью аутологичной ткани (ткани из других частей тела). Для восстановления груди иногда используются как имплантаты, так и аутологичные ткани.

Операция по реконструкции груди может быть выполнена (или начата) во время мастэктомии (называемой немедленной реконструкцией) или после того, как разрезы мастэктомии зажили и терапия рака молочной железы была завершена. Реконструкция может быть отложена на месяцы или даже годы после мастэктомии.

Если сосок и ареола не были сохранены после мастэктомии, они могут быть воссозданы на перестроенной груди на заключительном этапе реконструкции. Операция по реконструкции груди может включать операцию на другой или контралатеральной груди, чтобы гарантировать, что две груди имеют одинаковый размер и форму.

Реконструкция груди обычно подразделяется на две категории: 

  • Реконструкция на основе имплантатов или 
  • Реконструкция закрылков.  

Грудные имплантаты используются при реконструкции имплантатов, чтобы помочь построить новый грудной холм. Лоскутная (или аутологичная) реконструкция - это тип реконструкции молочной железы, который использует собственную ткань пациента из другого места тела для производства новой груди. При принятии решения о том, какая альтернатива является предпочтительной, следует учитывать различные переменные:

  • Тип мастэктомии
  • Лечение рака
  • Тип телосложения пациента

 

Анатомия и физиология

Breast Reconstruction

Степень абляционной операции в какой-то степени определит доступные реконструктивные варианты. Потеря кожи молочной железы, с потерей сосков или без нее, может быть объяснена аутологичным восстановлением тканей или расширением тканей. Поскольку имплантаты наиболее последовательно размещаются в субмышечном кармане, потеря нижележащей мышцы (большой грудной клетки, малой грудной клетки или и той, и другой) создает осложнения для восстановления на основе имплантатов.

 

Показания к реконструкции молочной железы

Indications of Breast Reconstruction

Сроки проведения реконструктивных операций являются важным фактором на всем этапе планирования. Существует выбор как для немедленного, так и для отсроченного ремонта, и решение должно быть персонализировано для каждого пациента и его индивидуальной онкологической ситуации, чтобы обеспечить оптимальную безопасность, онкологическую обоснованность и конечный функциональный и косметический результат. Немедленное восстановление относится к реконструкции, выполняемой одновременно с удалением рака. Это увеличивает время, проведенное под анестезией, но имеет значительное преимущество, позволяя получить более естественную оболочку кожи для реконструктивного выбора. Оболочка кожи после мастэктомии, спасающей кожу / сосок, может привести к более естественному виду груди после операции.

Онкологические факторы, в том числе стадия и статус мутации BRCA, важны при принятии решения о том, является ли это жизнеспособным выбором. Потребность в адъювантной терапии, особенно лучевой терапии, оказывает влияние на немедленную реконструкцию. Наличие инородного тела в излучаемой области усиливает распад раны и связанные с этим проблемы. Пациенты, которым требуется адъювантная лучевая терапия, часто лучше всего обслуживаются аутологичным восстановлением тканей, будь то педикированный или свободный лоскут.

Отсроченная реконструкция происходит, когда пациент проходит плановую мастэктомию, а затем возвращается в операционную, чтобы завершить реконструктивный компонент лечения на более позднем этапе. Этот вариант доступен для людей, которые не выбрали, хотят ли они реконструкцию груди или которым нужна адъювантная лучевая терапия для улучшения своих результатов. Реконструкция груди с использованием аллопластических имплантатов рассматривается в следующей статье и все еще является возможностью для многих пациентов.

 

Какие факторы могут повлиять на выбор метода реконструкции груди?

breast reconstruction method

Выбор женщиной реконструктивной хирургии может зависеть от ряда переменных. Эти критерии включают размер и форму реконструируемой груди, возраст и здоровье женщины, ее историю предыдущих операций, хирургические факторы риска (такие как история курения и ожирение), наличие аутологичной ткани и размещение опухоли в груди. Женщины, которые уже перенесли абдоминальную операцию, могут не иметь права на восстановление лоскута брюшной полости.

Прежде чем принять решение о форме реконструкции, дама должна рассмотреть множество переменных.

 

Какие факторы могут повлиять на сроки реконструкции груди?

timing of breast reconstruction

Потребность в лучевой терапии является одним из аспектов, который может повлиять на сроки реконструкции молочной железы. Поскольку лучевая терапия может иногда создавать проблемы с заживлением ран или инфекции в восстановленной груди, некоторые женщины могут захотеть отложить реконструкцию до окончания лучевой терапии. Тем не менее, из-за достижений в хирургических и лучевых методах, быстрая реконструкция с помощью имплантата часто все еще возможна для женщин, которым потребуется лучевая терапия. Реконструкция аутологичной ткани молочной железы часто зарезервирована для последующей лучевой терапии, так что поврежденная радиацией ткань молочной железы и грудной стенки может быть заменена здоровой тканью из других частей тела.

Другим соображением является вид рака молочной железы. В большинстве случаев женщинам с воспалительным раком молочной железы требуется более обширное иссечение кожи. Это может затруднить немедленную реконструкцию, поэтому реконструкция может быть рассмотрена после завершения адъювантной терапии.

Даже если женщина имеет право на быструю реконструкцию, она может выбрать отсроченную реконструкцию. Например, некоторые женщины предпочитают подождать, пока они не исцелятся от мастэктомии и после адъювантного лечения, прежде чем принимать решение о своего рода реконструкции. Женщины, которые откладывают реконструкцию (или предпочитают не делать ее вообще), могут использовать внешний протез груди, также известный как формы груди, чтобы обеспечить внешний вид груди.

 

Как хирурги используют имплантаты для реконструкции груди женщины?

mastectomy surgery

После мастэктомии имплантаты помещаются под кожу или в грудную мышцу. Большинство мастэктомий выполняются с использованием метода, известного как мастэктомия, сохраняющая кожу, при которой большая часть кожи молочной железы сохраняется для использования при реконструкции груди.

Имплантаты обычно устанавливаются как часть двухэтапной процедуры.

  • На первом этапе хирург помещает устройство, называемое тканевым экспандером, под кожу, которая остается после мастэктомии или под грудную мышцу. Эспандер медленно заполняется физиологическим раствором  во время периодических визитов к врачу после операции.
  • На втором этапе, после того, как грудная ткань достаточно расслабилась и зажила, эспандер удаляется и заменяется имплантатом. Ткань грудной клетки обычно готова к имплантации через 2-6 месяцев после мастэктомии.

В определенных ситуациях имплантат может быть вставлен в грудь во время той же операции, что и мастэктомия, что устраняет необходимость в тканевом расширителе. Бесклеточный дермальный матрикс все чаще используется хирургами в качестве каркаса или «слинга» для поддержки тканевых экспандеров и имплантатов. Бесклеточный дермальный матрикс представляет собой тип сетки, изготовленной из донорской кожи человека или свиньи, которая была очищена и обработана для удаления всех клеток, чтобы снизить риск отторжения и инфекции.

 

Хирургия и восстановление

  • После мастэктомии должно остаться достаточно кожи и мышц, чтобы покрыть имплантат.
  • Более короткая хирургическая процедура, чем аутологичная реконструкция тканей; меньше кровопотери
  • Время восстановления может быть сокращено по сравнению с аутологичным ремонтом.
  • Для надувания экспандера и установки имплантата может потребоваться много последующих встреч.

 

Возможные осложнения

  • Инфекция
  • Накопление прозрачной жидкости, вызывающей массу или комок (серому) в реконструированной груди
  • Скопление крови (гематома) в реконструированной груди
  • Сгустки крови
  • Экструзия имплантата (имплантат пробивает кожу)
  • Разрыв имплантата (имплантат разрывается и физиологический раствор или силикон просачивается в окружающие ткани)
  • Образование твердой рубцовой ткани вокруг имплантата (известное как контрактура)
  • Ожирение, диабет и курение могут увеличить частоту осложнений
  • Возможный повышенный риск развития очень редкой формы рака иммунной системы, называемой анапластической крупноклеточной лимфомой 

 

Как хирурги используют ткани из собственного тела женщины для восстановления груди?

Breast reconstruction flaps

Кусок ткани, включая кожу, жир, кровеносные сосуды, а иногда и мышцы, извлекается из других частей тела женщины и используется для восстановления груди при аутологичной реконструкции ткани. Эта часть ткани называется лоскутом.

Лоскуты для реконструкции груди могут поступать из самых разных мест в организме. Лоскуты реконструкции груди часто выводятся из живота или спины. Однако их можно извлечь из бедра или ягодиц.

В зависимости от их источника, закрылки могут быть педикированными или свободными.

  • Ткань и кровеносные сосуды переносятся вместе по всему телу в область молочной железы с помощью цветоносного лоскута. Кровеносные сосуды не нуждаются в воссоединении после перемещения ткани, поскольку кровоснабжение ткани, используемой для реконструкции, остается нетронутым.
  • Ткань отрезается от кровоснабжения с помощью свободных лоскутов. Он должен быть подключен к новым артериям крови в груди с помощью процесса, известного как микрохирургия. Это обеспечивает кровообращение к восстановленной груди.

 

Хирургия и восстановление

  • Более длительная хирургическая процедура, чем для имплантатов
  • Начальный восстановительный период может быть длиннее, чем для имплантатов
  • Восстановление лоскута часто является более короткой процедурой, чем реконструкция свободного лоскута, и требует меньшей госпитализации.
  • По сравнению с восстановлением лоскута, которое требует хирурга с навыками микрохирургии для повторного прикрепления кровеносных сосудов, реконструкция свободного лоскута является более длительной и сложной процедурой.

 

Возможные осложнения

  • Некроз (гибель) перенесенной ткани
  • Сгустки крови могут быть более частыми с некоторыми источниками лоскута
  • Боль и слабость в месте, из которого была взята донорская ткань
  • Ожирение, диабет и курение могут увеличить частоту осложнений

 

Как хирурги реконструируют сосок и ареолу?

nipple and areola

Хирург может восстановить сосок и ареолу, когда грудная клетка зажила после операции по реконструкции и расположение грудного холмика на грудной стенке стабилизировалось. Как правило, новый сосок формируется путем разрезания и транспортировки крошечных кусочков кожи от реконструированной груди к месту соска, где они формируются в новый сосок. Хирург может воссоздать ареолу через несколько месяцев после восстановления соска. Для этого обычно используются чернила татуировки. Однако в редких ситуациях кожные трансплантаты из паха или живота могут быть удалены и соединены с грудью для получения ареолы во время реконструкции соска.

Мастэктомия, сохраняющая сосок, которая поддерживает собственный сосок и ареолу женщины, может быть возможностью для определенных женщин, в зависимости от размера и местоположения рака молочной железы, а также формы и размера груди. 

 

Какой тип последующего ухода и реабилитации необходим после реконструкции груди?

after breast reconstruction

По сравнению с мастэктомией в одиночку, любой вид реконструкции увеличивает количество негативных эффектов, с которыми может столкнуться женщина. Медицинская команда женщины будет регулярно следить за ней на предмет проблем, которые могут развиться через месяцы или даже годы после операции.

Женщины, у которых была аутологичная ткань или реконструкция на основе имплантатов, могут извлечь выгоду из физической терапии для улучшения или поддержания диапазона движения плеча или для восстановления после слабости, встречающейся в месте расположения донора, такой как слабость брюшной полости. Физиотерапевт может помочь женщине восстановить силы, приспособиться к новым физическим ограничениям и определить наиболее безопасные методы ведения повседневной деятельности.  

 

Влияет ли реконструкция груди на способность проверять рецидив рака молочной железы?

mammogram

Согласно исследованиям, реконструкция молочной железы не увеличивает вероятность рецидива рака молочной железы и не затрудняет обнаружение рецидива с помощью маммографии.

Маммография другой груди будет выполнена женщинам, у которых была удалена одна грудь с помощью мастэктомии. Женщины, у которых была костопоробная мастэктомия или которые подвергаются высокому риску рецидива рака молочной железы, могут иметь маммографию восстановленной молочной железы, если она была реконструирована с использованием аутологичной ткани. Маммография не часто делается на груди, которая была восстановлена с помощью имплантата после мастэктомии.

Перед маммографией женщина с грудным имплантатом должна сообщить о своем имплантате специалисту по радиологии. Для повышения точности маммографии и минимизации повреждения имплантатов могут потребоваться специальные процедуры.

 

Немедленная и отсроченная реконструкция груди

Delayed breast reconstruction

Немедленная реконструкция груди

Быстрая реконструкция сразу же обеспечивает вам новую грудь. Хирурги попытаются сопоставить реконструированную грудь с вашей другой грудью, но она не будет идентичной.

Замещающая грудь будет ощущаться и выглядеть иначе, чем та, которая была удалена. Тем не менее, некоторые женщины считают, что быстрая реконструкция помогает им легче справляться со своими мыслями о потере груди.

Преимущества

  • Когда вы проснетесь после мастэктомии или операции по сохранению груди, у вас будет новая восстановленная грудь.
  • Потому что меньше процедур, меньше анестетиков.
  • Поскольку хирург может обычно использовать существующую кожу груди, ваша завершенная грудь может выглядеть лучше.
  • У вас будут минимальные рубцы на самой реконструированной груди; у вас может быть небольшой кусочек кожи там, где раньше был ваш сосок, со шрамом, окружающим его. Однако хирургу не всегда может понадобиться удалить сосок.

 

Недостатки

  • У вас может не быть столько времени, чтобы спланировать тот вид восстановления, который вы желаете.
  • Если вы получите облучение после операции, это может повлиять на внешний вид реконструкции.
  • Если вы получаете радиацию, ваш врач может призвать вас не делать реконструкцию имплантата. Тем не менее, вы можете иметь временный имплантат во время прохождения облучения и вторую реконструктивную процедуру после этого.
  • По сравнению с мастэктомией в одиночку, период восстановления после операции более длительный с реконструкцией.
  • Вид реконструкции, который у вас есть, может привести к дополнительным шрамам на вашем теле.
  • Ожидается дополнительное хирургическое вмешательство; это, как правило, незначительная операция, чтобы получить наибольшее эстетическое воздействие, и может повлечь за собой создание нового соска.
  • Если вы испытываете трудности после операции, ваша химиотерапия или облучение могут быть отложены.

 

Химиотерапия и радиация могут иногда ухудшать способность организма восстанавливаться. Таким образом, если у вас есть проблемы с ранами после операции, вы не сможете начать эту терапию, пока раны не заживут. Лучевая терапия или химиотерапия в это время остановят заживление ран и увеличат риск заражения.

Химиотерапия должна быть назначена в нужное время. Согласно исследованию, химиотерапия работает лучше всего, когда начинается в течение 6 недель после операции по удалению рака. Это может оказаться нежизнеспособным, если восстановление не пойдет по плану.

 

Отсроченная реконструкция груди

Некоторые женщины предпочитают подождать, пока они не оправится от мастэктомии и лечения рака молочной железы, прежде чем рассматривать реконструкцию.

Преимущества

  • Теперь у вас есть больше времени, чтобы рассмотреть свои альтернативы и проконсультироваться с квалифицированным хирургом.
  • Ваше лечение рака молочной железы будет завершено, и ваша реконструктивная операция не повлияет на него.
  • Поскольку у вас есть время подготовиться к операции, ваше выздоровление будет быстрее.

 

Недостатки

  • Если у вас нет ткани молочной железы после мастэктомии, вы можете носить искусственную грудь (протез).
  • У вас может быть больший шрам на восстановленной груди, чем раньше.
  • Вам может потребоваться больше операций для достижения удовлетворительного эстетического результата. Это, как правило, минимальная операция, которая может быть выполнена в амбулаторных условиях.

 

Реконструкция после операции по сохранению груди

Reconstruction after breast conserving surgery

Операция по сохранению груди включает в себя удаление только части груди. Грудь обычно отлично выглядит после такого рода операции, за которой следует облучение.

Когда удаляется только часть груди женщины, немногие женщины нуждаются в реконструктивной хирургии. Некоторым женщинам, однако, может потребоваться реконструкция оставшейся ткани молочной железы. Может быть достигнута частичная реконструкция или изменение формы груди.

  • Проведение частичной реконструкции

Некоторым женщинам потребуется удалить большее количество ткани молочной железы, например, квадрантэктомию. Это означает, что около четверти ткани молочной железы удаляется хирургом. Эта форма операции вызывает ямочку в груди, что делает обработанную грудь меньше, чем другая. Тем не менее, иногда возможно восстановить контур груди с частичным восстановлением, заполнив вмятину крошечным участком живой ткани.

Чтобы заполнить вмятину, хирург может использовать ткань из вашей спины. Это известно как latissimus dorsi flap (LD flap). Существуют альтернативные подходы. Они будут объяснены вам вашим хирургом. Чтобы уменьшить опасность возвращения рака, вам потребуется облучение оставшейся ткани молочной железы.

 

  • Изменение формы груди

Если вам нужно удалить часть груди и иметь огромную грудь, изменение формы может быть возможным. Это известно как терапевтическая маммопластика. Опухоль и область здоровой ткани, окружающая ее, удаляются хирургом. Оставшаяся ткань молочной железы затем изменяется, чтобы создать меньшую грудь.

Чтобы уменьшить опасность возвращения рака, вам потребуется облучение этой остаточной ткани молочной железы. Вы можете пройти операцию, чтобы сделать вашу вторую грудь меньше (уменьшение груди) одновременно с вашей реконструктивной операцией, чтобы они соответствовали по размеру. Вы также можете выбрать это позже.

 

Заключение 

Операция по реконструкции груди используется для восстановления груди после мастэктомии. Реконструкция груди может быть выполнена различными способами. Имплантаты используются в некоторых процедурах. Другие используют ткани из вашего тела (например, живот) для создания груди. Реконструкция груди может происходить сразу после мастэктомии или спустя годы.