Реконструкция лицевого паралича

Инфекционные, неврологические, врожденные, опухолевые, травматические, системные и ятрогенные факторы могут вызвать паралич лица. Лечение лицевого паралича, независимо от причины, является сложным и часто требует междисциплинарного вмешательства. Из-за огромной неоднородности способности к регенерации и отсутствия хороших прогностических показателей для спонтанного выздоровления оценка и лечение лицевого паралича является сложной задачей. В настоящее время для лечения лицевого паралича используются фармацевтическое лечение, физиотерапия для нервно-мышечной переподготовки лица, а также хирургическое вмешательство с использованием динамических и статических подходов к реанимации лица .

Что такое лицевой паралич?

Расстройство, при котором лицо частично или полностью парализовано, известно как лицевой паралич. Паралич Белла является частой причиной лицевого паралича, который включает в себя резкую слабость и опущение на одной стороне лица. Паралич Белла обычно проходит быстро, но редкие формы лицевого паралича могут сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет, ухудшая вашу способность улыбаться, кусаться или закрывать глаза. Другие пациенты могут двигаться снова, но не скоординированно. Синкинез является медицинским термином для этого состояния.

Выполнение электромиографии (ЭМГ) или теста на нервную проводимость является начальным шагом в лечении лицевого паралича. Этот тест обычно используется, чтобы определить, есть ли у вас повреждение нерва и, если да, насколько оно серьезно. Это является ключом к выявлению и лечению паралича лица, особенно паралича Белла, потому что резкая слабость часто вызвана воспалением лицевого нерва.

В зависимости от ситуации пациента, динамические и / или статические методы могут быть использованы для облегчения лицевого паралича. Статические операции поддерживают ткани лица или могут пассивно помогать участку лица в движении, тогда как динамические процедуры помогают восстановить активное движение лица. Статические операции, как правило, являются простыми амбулаторными процедурами, тогда как динамические процедуры обычно требуют нескольких ночей в больнице.

Что вызывает паралич лицевого нерва?

Паралич лицевого нерва может быть вызван различными факторами. Вот некоторые из них:

Опухоли, которые повреждают нерв или возникают в слюнных железах поблизости. В некоторых случаях при резекции злокачественных опухолей приходится намеренно жертвовать нервом.
Паралич Белла. Это наиболее распространенная и неизвестная причина внезапного паралича лицевого нерва. В течение нескольких месяцев некоторые люди частично выздоравливают, но у некоторых сохраняется слабость лица.
Травма, вызванная травматическим событием. Давящие травмы или нервные трансекции могут произойти в результате несчастных случаев или межличностной агрессии.

Проявления лицевого паралича

Степень и тяжесть лицевого паралича определяются ветвями или стволами, которые поражены.

Височная ветвь отвечает за поднятие брови путем иннервации лобной мышцы. Опущение бровей вызвано лицевым параличом, затрагивающим височную ветвь.
Моргание, силовое закрытие глаз и поддержка нижнего века контролируются скуловой ветвью, которая оживляет часть глазной мышцы. Потеря функции скуловой ветви вызывает опущение или вращение нижнего века наружу, а также затруднения или частичное закрытие глаз. Скуловая ветвь также питает мышцы, отвечающие за улыбку и поднятие уголка рта, а ее паралич заставляет последний опускаться. В результате этого могут возникнуть непроизвольные слюнотечения и проблемы с речью.
Буккальная ветвь жизненно важна для жевания, свиста и улыбки, потому что она обеспечивает часть щечных мышц, которые поддерживают подтянутую кожу щек.
Маргинальный нижнечелюстной нерв расслабляет часть мышц губного депрессора, что приводит к аномально приподнятой нижней губе и асимметричной улыбке, когда они парализованы.
Ветвь шейного нерва поддерживает мышечный тонус, снабжая определенные мышцы шеи.

Реконструкция паралича лица

Для реанимации лица у пациентов с параличом лицевого нерва используются как динамические, так и статические методы реконструкции. Если нет противопоказаний для риска для здоровья, динамические методы должны быть представлены каждому пациенту, рассматривающему реконструкцию, поскольку они, как правило, более эффективны и плодотворны.

Наиболее популярные методы восстановления включают пересадку мышц, пересадку нервов, пересадку поперечного лицевого нерва и прямое восстановление лицевого нерва с пересадкой или без нее (либо региональная мышца, либо передача свободных мышц).

Оценка реконструкции лицевого паралича

Любой форме вмешательства при оценке пациентов с лицевым параличом должен предшествовать тщательный анамнез и физическое обследование. Начало и продолжительность паралича, общая информация о здоровье и общий медицинский статус, а также любые прошлые хирургические методы лечения являются важными частями истории. Необходимо учитывать общее состояние здоровья пациента и продолжительность жизни; Например, процедура, которая занимает два года для получения результатов, не подходит для пациента с терминальным состоянием. Реалистичные ожидания должны быть установлены в ближайшее время в образовании пациента, и пациент должен быть мотивирован инвестировать время и финансовые ресурсы, необходимые для хорошего результата.

Наиболее существенным определяющим фактором при выборе сроков и типа реконструктивного подхода является этиология, поэтому вмешательство должно подождать, пока не будет определена причина паралича. Существуют идиопатические, травматические, инфекционные, неопластические, неврологические или системные / метаболические причины паралича лицевого нерва .

История начала может дать важные этиологические подсказки. Внезапное начало, например, может указывать на паралич Белла, который может заживать сам по себе. Необратимый метод реанимации лица такого пациента – не лучший вариант. Коварное начало, с другой стороны, может указывать на необнаруженный рак, который требует дополнительного исследования. После того, как причина была определена, потенциал для восстановления может быть оценен, и может начаться планирование реконструкции.

Продолжительность паралича также является важным фактором в предоперационном планировании. Наличие проксимальных и дистальных нервных окончаний, а также жизнеспособной лицевой мускулатуры определяет подход к реанимации. После денервации отмечается фиброз мускулатуры лица и может быть непригоден для реиннервации у пациента с длительным параличом.

В состоянии покоя физическое обследование должно определить, является ли паралич полным или частичным, односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным. Птоз бровей, дерматохалаз, эластичность кожи, некомпетентность полости рта и глазное воздействие должны учитываться при оценке асимметрии лица. Степень синкинеза, если она присутствует, наличие дополнительных нарушений черепного нерва и состояние глаз являются важными проблемами. С остальной частью лица в состоянии покоя следует наблюдать и записывать дискретные специфические для области движения лица, такие как поднятие бровей, закрытие глаз, улыбка, морщинистые и хмурые движения.

Для получения объективных показателей движений лица можно использовать фотографии, видеозаписи и цифровую фотографию. Метод оценки лица Хауса-Брэкмана широко используется, хотя не существует стандартизированной и глобально одобренной системы оценки движения лица и дисфункции лицевого нерва.

Аудиометрическое тестирование, такое как тимпанометрическое и акустическое рефлекторное определение, может помочь определить происхождение лицевого паралича, вызванного ретро-кохлеарной болезнью или поражением среднего уха. При оценке пациентов с подозрением на опухоль околоушной железы, внутреннего слухового прохода, церебеллопонтинового угла или основания черепа, а также пациент с идиопатическим или травматическим лицевым параличом, следует рассмотреть радиологические исследования с компьютерной томографией высокого разрешения и магнитно-резонансной томографией. Тестирование возбудимости нервов (NET), электронейронография (ENoG) и электромиография (EMG) являются электродиагностическими исследованиями, которые могут предоставить дополнительную информацию о лицевом нерве и целостности мышц, которые он иннервирует.

Ранняя реконструкция лицевого паралича

При ранней реконструкции после повреждения лицевого нерва, как правило, могут сохранить исходные выразительные мышцы лица. Если лицевой нерв отсутствует, другие нервы могут быть использованы для питания мышц.

Прямое восстановление нервов

Если лицевой нерв перерезан, возможно его немедленное восстановление, особенно если он лечится в течение нескольких дней после травмы. Нервный трансплантат или кусочек другого нерва, как правило, суральный нерв из икры, иногда требуется, чтобы заполнить пробел между двумя разрезанными концами при этих травмах.

Трансплантация поперечного лицевого нерва

Нормальный, неповрежденный лицевой нерв на другой стороне лица может быть источником нервных волокон в случаях лицевого паралича, затрагивающего только одну сторону лица. Нервный трансплантат может быть использован для соединения дополнительных ветвей лицевого нерва от функциональной стороны лица к парализованной стороне лица. Нервные волокна затем прорастают из функционального лицевого нерва в дефектный нерв и парализованные мышцы, проходя через нервный трансплантат. Нервный трансплантат работает аналогично удлинителю, но нервным волокнам требуются месяцы, чтобы вырасти по всему лицу и достичь места назначения.

Суральный нерв икры обычно используется в качестве нервного трансплантата. Суральный нерв является сенсорным нервом, который может быть использован. Два или три небольших разреза используются для удаления его с ноги. После отсечения икроножного нерва от ноги сохраняется онемение на внешней стороне стопы. Ходьба не требует использования этого нерва.

Пересадка нервов

Нет здорового лицевого нерва, который можно было бы позаимствовать в ситуациях паралича, затрагивающего обе стороны лица. Другие соседние нервы могут быть использованы для снабжения лицевых мышц нервным питанием. Часто используется жевательный нерв, ветвь нерва, используемого при жевании. Эта ветвь нерва не является необходимой, и ее отсутствие не вызывает проблем с жеванием. Поврежденный лицевой нерв может быть прикреплен к ветви жевательного нерва. Эта пересадка нерва не требует использования нервного трансплантата; следовательно, операция на ноге не требуется. После операции пациенту потребуется терапия, чтобы заново научиться двигать лицом с помощью этого нерва.

Динамическая реконструкция лицевого паралича

Динамическая реконструкция. Ниже приведены некоторые примеры:

Региональная пересадка мышц

Мышцами, связанными с жеванием, которые иннервируются тройничным нервом (черепным нервом V), иногда можно частично манипулировать, чтобы обеспечить движение лица на парализованной стороне лица.

Свободная функциональная пересадка мышц

Свободная функциональная пересадка мышц стала более надежной и красивой благодаря достижениям в области микрохирургии. Чтобы произвести движение, часть мышцы из другой части тела может быть перемещена к лицу. Мышца грациллы, которая берет свое начало во внутренней части бедра, является расходуемой мышцей, которая хорошо подходит для трансплантации лицу. Иссечение этой мышцы из бедра не влияет на подвижность ног, так как четыре другие мышцы выполняют ту же функцию. Мышечный сегмент перемещается вместе с кровеносными сосудами (которые поддерживают ее жизнедеятельность) и нервами (чтобы она могла двигаться). Кровеносные сосуды и нервы на лице затем соединяются с кровеносными сосудами и нервом. Мышца расположена таким образом, что при сокращении она вызывает улыбку уголка рта и верхней губы.

Этот метод является технически сложным, поскольку он требует использования микрохирургии для соединения сосудов с помощью швов (стежков), которые в сотни раз тоньше человеческих волос. В зависимости от нервного питания, которое будет заменено, это восстановление может быть выполнено в один или два хирургических этапа. Этот метод чаще всего используется в сочетании с трансплантатом поперечного лицевого нерва и лицевым нервом противоположного лица (две стадии) с CFNG / VII или пересадкой жевательного нерва (один этап). Донорский нерв (либо трансплантат, либо жевательный нерв) прикрепляется к мышце-нерву (обтураторному нерву) в каждом из этих случаев. Нервные волокна в перенесенной грациллизной мышце постепенно врастают в нее, позволяя ей сокращаться с течением времени, обычно в течение 4-9 месяцев и более. Гравиллисная мышца может быть пересажена на каждую сторону лица для двустороннего восстановления. Врачи предпочитают делать это в две процедуры, с интервалом не менее трех месяцев.

Пересадка нервов

Нервный трансплантат - это кусочек нерва, как правило, небольшой сенсорный нерв, который используется для заполнения промежутка между двумя двигательными нервами. Поскольку нервы иногда удаляются вместе с опухолями, эта операция может быть полезной после удаления опухоли. Пересадка нерва может помочь заполнить промежуток и восстановить функцию нерва. Пересадка поперечного нерва - это лечение, которое включает в себя соединение нервов с непарализованной стороны лица с мышцами на парализованной стороне лица.

Пересадка нерва

Пересадка нерва — это метод, при котором косметический хирург отсоединяет двигательный нерв от менее значимой мышцы и связывает его с нефункционирующей мышцей.

После того, как нерв был поврежден, это лечение часто используется, чтобы помочь реанимировать парализованные лицевые мышцы. Обучение управлению мышцами с помощью новой нейронной связи требует некоторой практики. Лечение, известное как процедура “няни”, использует перенос нервов для минимизации мышечной атрофии во время многоэтапных реконструкций.

Реконструкция статического паралича лица

Статические методы реконструкции лица имеют несколько преимуществ, которые могут дополнять или заменять результаты динамической реконструкции лица. Статические подходы могут быть использованы для лечения хронического лицевого паралича, а также транзиторного лицевого паралича с надеждой на восстановление нервов. Для верхней и нижней зон лица будут обсуждаться статические процедуры реконструкции лица.

Коррекция птоза бровей

Коррекция птоза бровей является важным элементом лечения пациентов с лицевым параличом. Прямая подтяжка бровей (корональная, средняя лобовая или надбровный разрез), эндоскопическая подтяжка бровей или минимально инвазивная височная подтяжка бровей с помощью биоразлагаемого стабилизирующего устройства были задокументированы.

Лечение глаза

Экспозиционный кератит может привести к необратимой потере зрения, поэтому окулопластический уход за парализованным глазом имеет решающее значение. Следующие методы могут быть использованы для лечения верхнего века по мере необходимости:

Нагрузка века золотым или платиновым грузом - очень эффективный метод коррекции лагофтальма. По сравнению с золотыми имплантатами, тонкие платиновые веса становятся все более распространенными, поскольку они обеспечивают превосходные косметические результаты и более низкую частоту аллергии.
Процедура пальпебральной пружины. Процедура пальпебральной пружины является технически сложной процедурой, которая может быть использована для коррекции лагофтальма вместо использования груза для века. Пружина соединяет надкостницу верхнего орбитального ободка с карманом на верхней стороне.
Блефаропластика верхнего века. для устранения лишней кожи у пациентов с существенным дерматохалезом может быть проведена консервативная блефаропластика верхнего века.
Латеральная тарзорафия. Матрацные швы могут быть использованы для совмещения боковых сторон тарзальных пластин верхнего и нижнего века для постоянной обратимой латеральной тарзорафии. В дополнение к лагофтальму, тарсорфафии обычно используются в случаях экспозиционного кератита или когда есть потеря чувствительности роговицы.

По мере необходимости нижнее веко обрабатывается следующими процедурами:

Процедура латеральной тарзальной полоски. Эффективным подходом к лечению паралитического эктропиона нижнего века является процедура боковой полоски предплюсневой полосы. Сначала выполняется латеральная кантотомия, а затем нижний кантолиз. Нижний предплюсновый сустав резецируется и сшивается обратно непосредственно к надкостнице бокового орбитального обода.
Медиальная кантопексия. Для лечения медиального паралитического эктропиона нижнего века применяется процедура предкарункулярной медиальной кантопексии, при которой медиальный предплюс пришивается к надкостнице пластинки папирацеа.

Изменение носогубной складки

Простой шовный метод может быть использован для формирования или исчезновения складки носогубной складки у пациентов с исчезновением носогубной складки или чрезмерно выступающих носогубных складок.

Статическая подтяжка лица

Статические лицевые стропы обычно помещаются от скуловой дуги / височной фасции к ротовой комиссуре и носогубной складке для стабильности лица. Fascia lata, Gore-Tex и AlloDerm являются одними из материалов, которые рассматривались для использования в качестве материалов для строп. Также были описаны многовекторные шовные подходы для подтяжки лица.

Восстановление наружного носового клапана

Коллапс наружного носового клапана является распространенным осложнением у пациентов с лицевым параличом. Для стентирования наружного носового клапана можно использовать стропу fascia lata от основания ушной раковины до скуловой/темпоральной фасции.

Заключение

Для лечения пациентов с лицевым параличом реконструктивный хирург имеет широкий спектр хирургических терапевтических вариантов. При скрининге пациентов с лицевым параличом требуется организованный, тщательный подход, чтобы не упустить ни одного очевидного терапевтического варианта. Основными хирургическими методами лечения острого лицевого паралича являются декомпрессия лицевого нерва и восстановление лицевого нерва. Методы пересадки нервов подходят для лицевого паралича промежуточной продолжительности. Лечение стойкого лицевого паралича обычно влечет за собой региональный или свободный перенос мышц. Важно помнить, что статические процедуры по восстановлению лица могут использоваться для острого, промежуточного или хронического лицевого паралича и что эти методы лечения часто являются полезным дополнением к общей стратегии лечения.