Ретракция век

Дата последнего обновления: 27-Apr-2023

Первоначально написано на английском языке

Ретракция век

В офтальмологии ретракция или втягивание век является обычным явлением. Его диагностика и лечение требуют системного подхода, который начинается с тщательного анамнеза. Очень важно, чтобы врач знал о любых условиях, которые могут ухудшить втягивание. Тщательный анамнез и физикальное обследование помогут врачу избежать ошибочного диагноза и ненужного хирургического вмешательства.

 

Распространение 

Считается, что у пациентов с болезнью Грейвса циркулирующие Т-лимфоциты направлены против перекрестно-реагирующих  антигенов в глазнице. Эти активированные Т-клетки и макрофаги продуцируют цитокины, которые запускают аутоиммунный ответ, приводящий к патологии. 90% людей с болезнью Грейвса будут испытывать втяжение век в течение некоторого времени на протяжении лечения. 91% людей с диагнозом ретракции век имеют гипертиреоз, 1% - гипотиреоз, 3% -  тиреоидит Хашимото и 5% -эутиреоз. Тщательное медицинское обследование у эндокринолога имеет важное значение.

 

Патофизиология ретракции век

Гиперактивность мышцы-леватора верхнего века, повышенный симпатический тонус, приводящий к сокращению мышц Мюллера, экзофтальм глазного яблока, фиброз с контрактурой апоневроза леватора и спайки леватора с орбитальной перегородкой являются одними из многих факторов, связанных с ретракцией верхнего века у пациентов с тиреоидной офтальмопатией. Считается, что чрезмерное повышение тонуса  верхних прямых мышц и леваторов  вызывает втягивание верхнего века в результате ограничительной миопатической природы нижних прямых мышц. Контрактура нижней прямой мышцы, чрезмерное сокращение нижней тарзальной мышцы при повышенном симпатическом тонусе, экзофтальм и предыдущая хирургическая рецессия нижней прямой мышцы могут вызвать втягивание нижнего века. Травма и хирургическая операция являются примерами рубцовых факторов, которые следует учитывать.

 

Причины ретракции век

Причины ретракции век

Втягивание века может быть вызвано самыми разными факторами. Тиреоидная офтальмопатия является наиболее распространенной причиной. Травма и хирургическая операция являются двумя примерами рубцовых причин. Аберрантная регенерация глазодвигательного нерва, односторонний птоз с контралатеральным перенапряжением мышцы-леватора века, симптом Кольера при дорсальном синдроме среднего мозга, гиперкалиемический периодический паралич и хроническое применение системных кортикостероидов — все это нерубцовые причины возникновения ретракции век.

Поврежденные нервные волокна вызывают синдром неправильного направления, который характеризуется аномальной регенерацией глазодвигательного нерва. При восстановлении нервов может наблюдаться их значительное и неконтролируемое развитие. Когда вы пытаетесь смотреть вниз, ваши верхние веки опускаются.  Гиперактивность мышцы, поднимающей верхнее веко, может вызвать контралатеральное втягивание верхнего века из-за чрезмерной попытки поднять опущенный глаз у пациентов с односторонним птозом.  Ретракция обычно улучшается при устранении птоза. В результате поражений рострального отдела среднего мозга, дорсальный синдром среднего мозга, также известный как синдром Парино, вызывает множество нейроофтальмологических проблем. Опухоли шишковидной железы и инфаркт среднего мозга являются наиболее распространенными причинами. Это может вызвать задержку опускания века и патологическую ретракцию века.

 

Подготовка к операции по устранению ретракции век

Верхнее веко в идеале должно быть на 1-1,5 мм ниже лимба роговицы в положении на 12 часов. MRD1 (margin reflex distance), расстояние между световым рефлексом роговицы и краем верхнего века, является наиболее актуальным измерением для документирования и мониторинга втягивания верхнего века. Ретракция определяется при любом измерении, превышающем 5 мм. Иногда полезно оценивать MRD1 при немного убавленном освещении, так как это помогает избежать искусственно заниженных значений, вызванных светобоязнью, которая распространена у этих пациентов. Нижняя лимб роговицы, как правило, находится там, где нижнее веко встречается с нижним лимбом. Измерение MRD2, которое представляет собой расстояние между световым рефлексом роговицы и краем нижнего века, является наиболее полезным для документирования и мониторинга втягивания нижнего века. Ретракция определяется при измерении, превышающем 5 мм. Также важно определить, насколько велик лагофтальм после спокойного закрытия век. Роговица должна быть тщательно проверена на наличие симптомов экспозиционной кератопатии, и слезная пленка должна быть оценена. Фотографии, сделанные до операции, необходимы для документирования и послеоперационного сравнения. Неконтрастная компьютерная томография в аксиальной и корональной проекциях может быть полезна, если прогнозируется тиреоидная офтальмопатия, что позволяет хирургу увидеть вероятную гипертрофию экстраокулярных мышц и исключить другие заболевания глазницы, такие как сосудистые или опухолевые. Поскольку йодсодержащее контрастное вещество может усугубить офтальмопатию, связанную с нарушениями щитовидной железы, жизненно важно избегать ее у таких пациентов.

 

Хирургическое лечение ретракции верхнего века

Ограничение видимых склер, минимизация лагофтальма, уменьшение внешнего воздействия на роговицу и восстановление более нормального вида являются целями хирургического лечения ретракции верхнего века. Выбор хирургического метода определяется причиной  и тяжестью втягивания.

 

Коррекция ретракции век с помощью золотого утяжелителя 

Восстановление ретракции век

Хирургический метод паралитического лагофтальма определяется функцией круговой мышцы глаза и желаемым результатом операции. Чтобы уменьшить лагофтальм и незащищенность роговицы, многим пациентам помогает применение утяжелителя, помещенного в веко. Такой груз может быть изготовлен из золота или платины, и, если беспокоит косметический результат,, доступны тонкие профильные утяжелители.

Перед операцией у пациента тщательно оценивают MRD1, лагофтальм и функцию круговой мышцы глаза. Перед операцией также определяют оптимальный вес имплантата путем приложения нескольких грузов из набора для определения веса к внешней стороне верхнего века, примерно на 2-3 мм выше линии роста ресниц. При спокойном  закрытии глаз идеальный груз будет минимизировать лагофтальм, в то же время позволяя веку освобождать оптическую ось при первичной позиции взора.

Операция обычно проводится в амбулаторных условиях с внутривенной седацией и местной анестезией; тем не менее, она также может быть выполнена под общей или местной анестезией, если это необходимо. Складку верхнего века отмечают хирургическим маркером. Смесь 2% лидокаина с адреналином или 0,5% бупивакаина с адреналином в соотношении 50:50 вводят  с помощью шприца объемом 5 мл с использованием иглы 30-го калибра. Лезвие Бард Паркер (Вard Рarker) используется для того, чтобы сделать разрез кожи над ранее нанесенной маркировкой. Затем поверхность тарзальной пластинки обнажают путем рассечения круговой мышцы ножницами Весткотта (Westcott), наложением щипцов и высокотемпературным прижиганием. Чтобы предотвратить обнажение золотого груза, требуется глубокое рассечение. Когда тарзальная пластинка достаточно открыта, груз помещают на хрящ века и располагают так, чтобы два отверстия, предварительно просверленных в грузе, были обращены к ресницам. Пролиновая нить используется для пришивания пластины к месту через предварительно просверленные отверстия. Чтобы избежать повреждения роговицы швами, накладывают закрепляющие несквозные швы. Используя скрытые , прерывистые швы и шовный материал Викрил  (Vicryl), круговую мышцу укладывают поверх груза. Затем непрерывным ровным кетгутом накладывают кожные швы для сопоставления краев кожи. Глазную мазь наносят на рану и оставляют на одну неделю после операции.

 

Постоянная боковая тарзорафия 

Постоянная боковая тарзорафия 

Когда функция круговой мышцы утрачена и / или роговица сильно повреждена из-за лагофтальма, постоянная боковая тарзорафия может быть использована для создания длительного сцепления между верхним и нижним веками. Требуемая степень закрытия век определяется тяжестью лагофтальма, а также хирургической целью.

Операция обычно проводится в амбулаторных условиях с внутривенной седацией и местной анестезией; однако, при необходимости, она также может быть выполнена под общим наркозом. На верхнем и нижнем веках хирургическим маркером, отмечают необходимый размер смыкания. Используя шприц 5 мл и иглу 30-го калибра, в область вводят смесь 2% лидокаина с адреналином или 0,5% бупивакаина с адреналином в соотношении 50:50. С помощью лезвия Бард Паркер (Вard Рarker)  с с верхнего и нижнего века снимается поверхностный слой, сохраняя ресницы. С помощью лезвия каждое веко расщепляют на переднюю и заднюю пластинку по всей длине разреза. Плоскость рассечения вытягивают на 3-4 мм, удерживая ее непосредственно перед хрящом века. Двумя иглами на концах пролиновой нити накладывают швы, сначала  через валик из резиновой ленты, затем каждую иглу проводят через кожу и выводят глубоко в разрез нижнего века. После этого обе иглы пропускаются в глубину разреза верхнего века, выводя через кожу. Нити обеих игл завязывают после прохождения через второй резиновый валик.  При необходимости второй двух-игловый пролиновый шов может быть наложен на область до того, как стежок будет затянут. Когда швы затягивают, верхнее и нижнее веки натягиваются в сторону шва, создавая широкую зону смыкания  между ними. Нет необходимости в наложении швов на кожу. На разрезы и внутрь глаза наносится глазная мазь. После операции мазь оставляют, а валики удаляют через 8-10 дней.

 

Мюллерэктомия

Мюллерэктомия

Когда тиреоидная офтальмопатия вызывает ретракцию верхнего века и незащищенность глаза, мюллерэктомия может дать хороший результат за счет  вертикального удлинения задней пластинки века. Эта операция проводится через задний разрез, что исключает необходимость наружного разреза  с последующим  образованием рубца.

Перед операцией  тщательно измеряются MRD1, лагофтальм и высоту глазной щели  пациента. Операция мюллерэктомии проводится в амбулаторных условиях под внутривенной седацией и местной анестезией. За исключением случаев крайней необходимости, эта процедура не должна выполняться под общим наркозом.  Шприц 5 мл с иглой 30-го калибра заполняют смесью 2% лидокаина с адреналином или 0,5% бупивакаина с адреналином в соотношении  50:50. Верхнее веко выворачивают, и местный анестетик вводят у верхнего тарзального края под конъюнктиву. Важно избегать инъекций в мышцу-леватор века. Конъюнктива отслаивается от  мышцы Мюллера с помощью этой инъекции. Шелковый тракционный шов накладывают через кожу верхнего века, прямо над линией ресниц, в центре. После этого с помощью ретрактора Desmarres выворачивают веко.  По верхнему краю хряща века делают разрез в виде пуговичной петли по направлению к виску через конъюнктиву. Затем конъюнктиву рассекают вдоль верхней границы хряща на длину двух третей теменной стороны века  ножницами Весткотта (Westcott). У пациентов  с нарушениями щитовидной железы наблюдается больше височная ретракция; поэтому разрез обычно не должен выходить за пределы средней трети века. Давление используется для достижения гемостаза. Чтобы избежать повреждения слезных протоков, лучше избегать чрезмерного прижигания. Ножницами Весткотта (Westcott) мышцу Мюллера отделяют от конъюнктивы.

Через мышцу Мюллера делается еще один разрез в виде пуговичной петли по верхнему краю хряща по направлению к виску. Такая операция требует глубокого понимания анатомии этой мышцы. Мышца Мюллера возникает в связке Уитнелла, на 15-16 мм выше верхней границы хряща века, из нижней поверхности апоневроза мышцы-леватора. Эта симпатически иннервируемая мышца прикрепляется к своду конъюнктивы и верхнему краю хряща века.

Мышцу Мюллера отделяют от верхнего края хряща века вдоль височных двух третей века после осуществления петличного разреза.. Используя тупое и острое рассечение, мышцу Мюллера тщательно отделяют от апоневроза леватора. Затем пациента переводят в вертикальное положение, а веко поворачивают в исходное положение. Пациенту предлагают открыть глаза, чтобы хирург мог оценить высоту и форму верхних век. Мышцу Мюллера инфильтрируют комбинацией местных анестетиков, и кровоостанавливающий зажим накладывают  на основание мышцы, если высота и форма удовлетворительные. Высокотемпературное прижигание используют для удаления мышцы. Если ретракция века сохраняется, используют два форцепса, чтобы захватить апоневроз леватора над верхним краем хряща века и постепенно растянуть его вертикально. Избегают повреждений кожи любой ценой. При этой технике длина  растяжения мышцы-леватора и положение верхнего века  подбираются  до тех пор, пока край века не будет на 1 мм ниже верхнего лимба роговицы, и форма не станет идеальной. Чтобы повторно прикрепить конъюнктиву к верхней границе хряща  по центру, медиально и латерально, используют скрытый , крепкий, кетгутовый прерывистый  шов. После этого снимают шелковый шов и накладывают глазную мазь. Мазь применяют в течение одной недели после операции. Птоз может длиться до недели после операции. В течение 3-4 недель веко должно быть в безопасном  положении. В раннем послеоперационном периоде нисходящий массаж век полезен для продолжения восстановления.

 

Хирургическое лечение ретракции нижнего века

Хирургия нижних век

Передняя или задняя техника могут быть использованы для лечения ретракции нижнего века. Когда имеется значительная ретракция, врачи отдают предпочтение задней, трансконъюнктивальной технике с применением спейсерного трансплантата. Использование такого трансплантата может приподнять нижнее веко примерно на 4-5 миллиметров. Эта процедура может быть использована с применением ряда трансплантатов. Тип используемого материала определяется доступностью и уровнем комфорта хирурга при работе с ним.  На каждый миллиметр подъема века ушной хрящ и другие материалы используют в соотношении 1 мм. Эндураген (Enduragen) представляет собой свиной кожный коллаген, который является бесклеточным. Предварительно гидратированный материал имеет равномерную толщину и может быть нарезан до желаемого размера. Хирургический метод одинаков независимо от типа используемого спейсера. Материал размещают между краем нижнего хряща века и нижним сводом  конъюнктивы .

Рецессия капсулопальпебральной фасции без использования спейсерного трансплантата является еще одним вариантом коррекции втягивания нижнего века. В этой технике латеральное укорочение пластинки хряща века сочетается со стягиванием мышцы-ретрактора  нижнего века. Оптимальную хирургическую технику можно определить, обратив пристальное внимание на причину и степень ретракции до операции.

В предоперационном периоде тщательно измеряют MRD2, лагофтальм и высоту глазной щели пациента. Операции обычно выполняются в амбулаторных условиях с внутривенной седацией и местным анестетиком, хотя, при необходимости, они также могут быть выполнены под общей или местной анестезией.

 

Взятие ушного хрящевого трансплантата

Взятие ушного хрящевого трансплантата

Для взятия ушного хрящевого трансплантата ретро-аурикулярную и преаурикулярную области инфильтрируют смесью 2% лидокаина с адреналином или 0,5% бупивакаина с адреналином в соотношении 50:50 с использованием шприца 5 мл и иглы 30-го калибра. зятия Для наклона уха вперед, шелковый тракционный матрацный шов наносится на кожу завитка ушной раковины и преаурикулярную кожу. На уплощенной задней части уха, непосредственно перед завитком хирургическим маркером обозначают линию разреза длиной 24-25 мм. Лезвие Бард Паркера (Вard Рarker) используют для того, чтобы сделать разрез по маркировке. Ножницами Весткотта (Westcott) рассечение переносят вниз, чтобы обнажить верхушку ушного хряща. Чтобы содействовать рассечению в правильной плоскости, ножницы можно плотно прижать к хрящу. Хрящевой трансплантат обычно составляет 24-25 мм в длину. Металлическая линейка и высокотемпературное прижигание используются, чтобы отметить эту длину вдоль хряща. Ширина ушного хряща рассчитывается с использованием величины ретракции века, которая до операции была оценена как MRD2. Ширина хрящевого трансплантата определяется соотношением 1:1, которое отмечается выше и ниже прямой линии в любом направлении. Если требуемая ширина составляет, например, 4 мм, тогда 2 мм определяют спереди и 2 мм определяют сзади от центра нарисованной на хряще линии. Это место может легко обеспечить трансплантат примерно 30 мм в длину и 8 мм в ширину. Овал ушного хряща, подлежащего удалению, далее очерчивают с помощью высокотемпературного прижигания. Неполнослойный разрез через хрящ  выполняют  лезвием Бард Паркера (Вard Рarker). Чтобы свести к минимуму надрезание подлежащей кожи, требуется крайняя осторожность. В одной области может быть сделан разрез хряща на всю толщину, и трансплантат впоследствии может быть полностью вырезан ножницами Весткотта (Westcott). Перед помещением трансплантата в нижнее веко ножницами Весткотта (Westcott)  удаляют любую ткань, связанную с трансплантатом. Дефект ушного хряща зашивать не следует. Чтобы исправить края разреза, один простой кетгутовый шов накладывают по центру на кожу ушной раковины. Затем шелковый тракционный шов убирают, а кожу уха восстанавливают с помощью непрерывного ровного кетгутового шва. После операции на разрез следует нанести мазь.

 

Коррекция ретракции век с помощью трансплантата

Коррекция ретракции век с помощью трансплантата

Используя шприц 5 мл и иглу 30-го калибра, смесь 2% лидокаина с адреналином или 0,5% бупивакаина с адреналином в пропорции 50:50 вводится в нижний край века и нижний свод. В  пределах края века накладывают тракционный шов для нижнего века двумя иглами на концах шовной нити Тикрон (TiCron)  с присоединенным валиком. При необходимости вместо шовного материала Тикрон (TiCron) можно использовать двойной шелковый шов с валиком из резиновой ленты; однако шелк имеет тенденцию вызывать большее воспаление края века во время восстановления. После этого веко выворачивают аппликатором с ватным тампоном. С помощью высокотемпературного прижигания конъюнктиву и ретрактор нижнего века смещают от нижней границы хряща века вниз  по всей длине нижнего века. Когда ретрактор нижнего века, капсулопальпебральную фасцию и нижнюю мышца хряща века отводят от нижней границы хряща века, веко поднимается. Трансплантат теперь обрезают до нужного размера или размеров, идентичных ушному хрящевому трансплантату, если применяется эндураген (Enduragen). После этого трансплантат размещают в дефекте, проделанном в нижнем веке. Между трансплантатом и нижней границей хряща века века накладывают многократные, частично утолщенные , погруженные, прерывистые викриловые швы. Послеоперационного раздражения роговицы можно избежать, углубив в ткани узелки швов у нижнего края хряща века. На нижнем краю трансплантата к конъюнктиве накладывают много прерывистых викриловых швов. Нижнее веко затем оттягивают вверх тракционным швом  и фиксируют над лбом пластырем Mastisol и Steri-Strips, слегка растягивая на время заживления. Две глазные подушечки прикрепляют над местом операции бумажной лентой, а внутрь глаза вводят глазную мазь. В большинстве случаев повязку и тракционный шов снимают в течение одной недели.

 

Коррекция ретракции века при помощи рецессии капсулопальпебральной фасции 

Рецессия капсулопальпебральной фасции

Используя шприц 5 мл и иглу 30-го калибра, смесь 2% лидокаина с адреналином и 0,5% бупивакаина с адреналином в пропорции 50:50 вводят в боковые отделы верхнего и нижнего век, нижний своди надкостницу наружного бокового края глазницы.. Разрывают ткани у наружного угла глазной щели с  гемостатом и делают разрез длиной 10 мм прямо из угла глаза ножницами Весткотта (Westcott) - вот как выполняется латеральная кантотомия. Кончики ножниц используют для пальпации нижней ветви бокового кантального сухожилия. Боковой отдел нижних век освобождается после разрыва сухожилия. Чтобы отделить конъюнктиву и капсулопальпебральную фасцию, делают разрез по длине нижнего края хряща века до до линии, пунктированной ножницами Весткотта (Westcott). Затем капсулопальпебральную фасцию захватывают и тянут вверх, в то время как нижний край хряща века  удерживают и вытягивают вниз. Далее капсулопальпебральная фасция отделяется от окружающих тканей с помощью высокотемпературного прижигания. Прижигание позволяет быстро продвигать процедуру, сохраняя гемостаз. После этого углубленная капсулопальпебральная фасция и конъюнктива прикрепляются к более глубоким тканям примерно на 8 мм ниже нижнего края сухожилия века с помощью трех или четырех прерывистых, скрытых викриловых швов.

Затем акцент смещают на формирование боковой тарзальной полоски. Длину полоски определяют, вытягивая край века латерально и отмечая место на краю века, где оно касается внутренней границы бокового края глазницы. . Ножницами Весткотта (Westcott) или лезвием Бард Паркера (Вard Рarker) край века и ресницы удаляют в этой области. Ножницами от передней поверхности хряща века  в этом месте отсекают кожно-мышечный лоскут. Ножницами делают разрез через конъюнктиву и ретрактор нижнего века вдоль нижнего тарзального края этого сегмента. Конъюнктиву на задней поверхности сегмента затем деэпителизируют ножницами Весткотта (Westcott) или лезвием. Полоску завершают обрезанием хряща века в этом месте до длины 2-3 мм с помощью вертикального разреза ножницами. Для получения хорошего зрения выполняют рассечение до надкостницы бокового края глазницы с помощью ножниц и высокотемпературного прижигания. Матрацный шов накладывают сзади кпереди двумя иглами на концах пролиновой нити через тарзальную полоску, а затем каждую иглу продевают через надкостницу бокового края глазницы внутрь. После этого шов затягивают до надлежащего натяжения, позволяя отодвинуть векона 2-3 мм от глазного яблока. Глубокий, круговой, гладкий кетгутовый шов используют для восстановления бокового угла глазной щели. Непрерывный ровный кетгутовый шов используют для герметизации кожи бокового угла глазной щели. Глазная мазь наносится на рану и вводится пациенту после операции.

 

Заключение

Хирургическое лечение ретракции век требует тщательного обследования пациента. Как время операции, так и тип выбранной процедуры имеют решающее значение и должны быть тщательно обсуждены с пациентом до операции. Очень важно подчеркнуть изменение век при заболевании щитовидной железы, а также ограничения, которые это состояние накладывает на предсказуемость операции. Уменьшите послеоперационные осложнения и повысьте удовлетворенность пациента путем тщательного разговора с пациентом и использования правильной процедуры.