Синдром Ашермана

Обзор

Синдром Ашермана является необычным, приобретенным гинекологическим заболеванием матки. Для него характерно образование рубцовой ткани в полости матки, что уменьшает ее объем. Внутриматочные спайки или синехии могут образовываться в результате хирургического выскабливания или очистки ткани со стенки матки (дилатация и кюретаж [D и C]), инфекций эндометрия (например, генитальный туберкулез) или других причин.

Синдром Ашермана может варьироваться от тяжелого (когда более 75% передней и задней стенок матки сливаются вместе) до умеренного и легкого, где сливаются вместе только крошечные участки стенки матки. Симптомы зависят от тяжести состояния пациентки, и могут включать в себя уменьшение менструальных выделений, увеличение спазмов и дискомфорта в животе, прекращение менструальных периодов (аменорея) и, у некоторых женщин, бесплодие.

Гистероскопическая хирургия, а также профилактическое (катетер Фолея) и восстановительное лечение в настоящее время доступны в качестве терапии. Новые подходы, в том числе в качестве терапии стволовыми клетками, также исследуются для лечения тяжелых случаев синдрома Ашермана.

 

Определение синдрома Ашермана

Синдром Ашермана, который также называют внутриматочными спайками или синехиями, возникает, когда рубцовая ткань (спайки) образуется внутри матки и / или шейки матки. Рубцовая ткань в матке или шейке матки образуется в результате воспаления. Стенки матки утолщаются из-за рубцовой ткани, что приводит к уменьшения размеров полости матки. ‌

Стенки матки могут полностью слипаться в тяжёлых вариантах заболевания. Внутриматочная адгезия (IUA) — это термин, используемый для описания этого состояния. Поскольку синдром Ашермана обычно не диагностируется, трудно сказать, насколько он распространен. 

Синдром Ашермана – довольно редкое состояние. Трудно оценить, насколько он распространен, потому что он не часто диагностируется. Согласно некоторым исследованиям, IUA встречается примерно у 20 процентов женщин, которые подверглись дилатации и кюретажу из-за проблем с беременностью.

 

Причины синдрома Ашермана

Операция по дилатации и кюретажу (D и C) ответственна примерно за 90% всех случаев синдрома Ашермана. После неполного выкидыша, остатков плаценты, которая остается после рождения, или во время планового аборта обычно выполняются дилатация и кюретаж. 

Существует 25% вероятность возникновения синдрома Ашермана, если D и C проводятся между двумя и четырьмя неделями после рождения для удаления остатков сохраненной плаценты. Чем больше операций D и C подвергается женщина, тем выше риск развития этого заболевания. 

Другие процедуры, включая кесарево сечение или удаление миомы или полипов, могут привести к спайкам. К числу других потенциальных причин относятся:

• Инфекция репродуктивных органов 
• Эндометриоз 
• Лучевая терапия 

 

Реже это происходит после дилатации и кюретажа для неакушерской процедуры чрезмерного кровотечения, забора проб на рак эндометрия или удаления полипов эндометрия. Это также может произойти после операции по удалению миомы матки. У пациенток с постоянным чрезмерным маточным кровотечением (гиперменореей) специфические процедуры по созданию спаек по всей полости матки являются желаемой целью для контроля кровотечения. Эти процедуры делаются для удаления эндометрия и создания рубцов. В развивающихся странах это может также произойти из-за инфекций шистосомоза или туберкулеза (генитального).

 

Эпидемиология

Синдром Ашермана может остаться нераспознанным у женщин, которые не пытаются забеременеть, поскольку они могут не беспокоиться о симптомах. У этих женщин может быть гипоменорея. Таким образом, синдром Ашермана может быть недодиагностирован, потому что он обычно не обнаруживается при обычных осмотрах или диагностических процедурах, таких как ультразвуковое сканирование. Это может произойти у 13% женщин, перенесших прерывание беременности в течение первого триместра, и у 30% у женщин, перенесших дилатацию и кюретаж (D и C) после позднего самопроизвольного аборта. 

Женщины с плацентарными аномалиями могут иметь более высокий риск развития синдрома Ашермана, поскольку плацента прилипает к более глубоким слоям в матке и становится более трудной для удаления. Заболеваемость может достигать 23,4% у пациентов, проходящих процедуры кюретажа через две-четыре недели после вагинальных родов или замершей беременности. Риск возрастает для пациенток, проходящих повторные процедуры по поводу кровотечения или повторного планового прерывания беременности.

Он обнаружен у 1,5% женщин, оцениваемых с помощью гистеросальпингограммы (HSG) для бесплодия, от 5 до 39% женщин с рецидивирующим выкидышем. Синдром Ашермана может возникнуть у 31% женщин после начальной гистероскопической резекции лейомиомы, и до 46% после второй гистероскопической резекции.  

 

Патофизиология

Синдром Ашермана возникает при травме или удалении базального слоя эндометрия в противоположных областях в полости матки. Такое повреждение вызывает воспаление, которое позволяет спайкам (синехиям) образовываться с одной стороны полости на другую. Аномалии в плацентации, когда плацентарная ткань зарывается ниже базального слоя эндометрия, значительно увеличивают риск развития синдрома Ашермана. Количество спаек определяет, является ли случай легким, умеренным или тяжелым. Спайки могут быть тонкими или толстыми, сетчатыми или сливающимися. Спайки обычно не содержат сосудов, что является важным соображением при обсуждении вариантов лечения.

 

Признаки и симптомы синдрома Ашермана

Большинство женщин с синдромом Ашермана имеют нерегулярные месячные или вообще не имеют их. Некоторые женщины испытывают боль примерно в то время, когда должны быть месячные, но при этом кровянистых выделений нет. Это может означать, что у вас менструация, но кровь не может выйти из матки из-за рубцовой ткани, блокирующей выход. 

Ваши менструальные периоды могут быть скудными, нерегулярными или отсутствовать из-за другого заболевания. Это могут быть нарушения здоровья, такие как менопауза, стресс, неожиданная потеря веса, беременность, ожирение, чрезмерные физические упражнения, использование противозачаточных таблеток или синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

Если ваши месячные прекращаются или становятся нечастыми, немедленно обратитесь к лечащему врачу или гинекологу. Это может быть симптом синдрома Ашермана. Они могут использовать диагностические тесты, чтобы выяснить, что не так, и начать лечить вас. 

 

Диагностика синдрома Ашермана

Если гинеколог подозревает синдром Ашермана, он или она проведет анализы крови, чтобы исключить другие возможные причины ваших симптомов. Ультразвуковое исследование при синдроме Ашермана также может быть полезно для оценки толщины слизистой оболочки и фолликулов матки. 

Гистероскопия может быть наиболее эффективным подходом для диагностики синдрома Ашермана. Гинеколог расширит шейку матки, а затем введет гистероскоп в матку во время этой операции. Гистероскопия похожа на миниатюрный телескоп. Это позволяет врачу увидеть матку и проверить, есть ли какая-либо форма рубцевания. 

Иногда гинеколог может также предложить гистеросальпингограмму (HSG). Он или она может выполнить HSG, чтобы увидеть, как работает ваша матка и фаллопиевы трубы. Во время этой процедуры в матку вводится специфический краситель, чтобы помочь врачу обнаружить аномалии в полости матки. Это также помогает идентифицировать любые наросты или препятствия в фаллопиевых трубах под рентгеновским снимком. 

Если у вас есть какие-либо из следующих симптомов, проконсультируйтесь с вашим гинекологом о прохождении теста на синдром Ашермана; 

• Ваши месячные стали неустойчивыми или прекратились после предыдущей операции на матке.
• У вас много выкидышей.
• У вас проблемы с зачатием.

 

Лечение синдрома Ашермана

Оперативная гистероскопия – это хирургическая процедура, которую гинекологи используют во время лечения синдрома Ашермана.  Спайки удаляются с помощью небольших хирургических инструментов, прикрепленных к кончику гистероскопа. Эта операция всегда проводится под общим наркозом. 

Вы будете получать антибиотики, чтобы избежать инфекции, и таблетки эстрогена, чтобы улучшить здоровье слизистой оболочки матки после лечения. В последующем будет проведена повторная гистероскопия, чтобы убедиться, что операция прошла хорошо и что ваша матка свободна от спаек.

Поскольку спайки иногда повторяются после процедуры, врачи советуют подождать, по крайней мере, один год, прежде чем пытаться забеременеть. Это делается для того, чтобы убедиться, что не произошло повторного образования спаек. Если вы не собираетесь иметь детей, и проблема не вызывает никакой боли, вам может не потребоваться это лечение.

 

Гормональное лечение, такое как добавки эстрогена, рекомендуется, чтобы помочь в заживлении тканей и восстановлении слизистой оболочки матки. Хотя некоторые исследования показали, что терапия эстрогенами может улучшить регенерацию и рост клеток стенки матки, проводятся дальнейшие клинические испытания для подтверждения эффективности эстрогенной терапии при лечении синдрома Ашермана. Антибиотики часто назначаются после гистероскопической операции. Хотя антибиотики напрямую не предотвращают повторную адгезию, они помогают предотвратить инфекции и воспаление, которые могут повредить матку и вызвать повторную адгезию стенки матки.

 

Прогноз

Шансы на зачатие и роды у пациентов с умеренным и тяжелым заболеванием низкие, но могут улучшиться после операции, если полость матки реконструирована и менструации регулярные. Хотя нормальная полость матки может быть обнаружена после повторных операций, восстановление нормальной слизистой оболочки эндометрия может запаздывать в течение некоторого времени после операции. 

 

Осложнения

Синдром Ашермана может привести к повторяющимся выкидышам / абортам, несмотря на хирургическое вмешательство и лечение. Рецидив спаек можно увидеть даже после адгезиолиза. 

Хотя риск развития рака эндометрия у женщин с синдромом Ашермана может быть ниже, чем у населения в целом, у женщин с Ашерманом может развиться рак эндометрия до или после менопаузы. Признаки и симптомы, часто встречающиеся у этих женщин (раннее или аномальное кровотечение, утолщение эндометрия), могут быть пропущены из-за рубцевания или шейной обструкции; поэтому эти женщины могут извлечь выгоду из рутинной сонографической оценки эндометрия для мониторинга изменений. 

Синдром Ашермана может привести к акушерским осложнениям, которые включают преждевременные роды, низкий вес при рождении (LBW) и плацентарные осложнения, которые включают остатки плацентарной ткани и приращение плаценты.

 

Профилактика синдрома Ашермана

Некоторые исследователи считают, что женщины, которые подвергаются операции на полости матки или имеют травмы, должны получать гормональную терапию или механическое разделение стенок матки после их процедур, чтобы избежать внутриматочной адгезии (IUA). Это означает, что специальный стент вводится в матку и остается там в течение некоторого времени, чтобы предотвратить IUA.

Прежде чем пытаться забеременеть, женщинам, перенесшим операции на матке, может быть рекомендовано пройти тест на визуализацию, чтобы определить, есть ли у них какие-либо спайки. Кроме того, исследования показывают, что порядок, в котором проводятся D и C, влияет на развитие адгезии. Если выполняется послеродовой D и C, спайки с большей вероятностью возникнут через две-четыре недели после рождения. 

 

Как синдром Ашермана может повлиять на фертильность 

Синдром Ашермана иногда является причиной того, что некоторые женщины не могут забеременеть или имеют повторяющиеся выкидыши. Если у вас синдром Ашермана, вы все равно можете забеременеть. Однако спайки внутри матки могут представлять огромный риск для растущего плода. Таким образом, у вас будет более высокий шанс выкидыша и мертворождения, чем у женщин, у которых нет этой проблемы. 

Во время беременности синдром Ашермана увеличивает вероятность сильного кровотечения, предлежания плаценты и приращения плаценты. 

• Приращение плаценты:  Именно здесь плацента прикрепляется слишком далеко в стенку матки. В результате этого наступает беременность с высоким риском. Он остается прикрепленным даже после родов полностью или частично, вызывая чрезмерное кровотечение.
• Предлежание плаценты:  Плацента препятствует открытию шейки матки, что приводит к сильному кровотечению во время беременности и родов. Это также повышает шансы преждевременных родов. 
• Избыточное кровотечение:  Это может вызвать выкидыш, инфекцию или быть симптомом внематочной беременности. Внематочная беременность возникает, когда беременность развивается в маточной трубе. ‌

Поэтому, если у вас синдром Ашермана, ваш врач может захотеть внимательно следить за вашей беременностью. Хирургия может быть использована для лечения синдрома Ашермана. Эта процедура обычно повышает ваши шансы на успешное зачатие и роды. Врачи советуют подождать год после перенесенной операции, прежде чем пытаться забеременеть. 

 

Стадии синдрома Ашермана

Гинекологи классифицируют синдром Ашермана на следующие стадии; 

Стадия I:

• Рубцы в цервикальном канале или полости матки незначительны.
• Если процесс не включает в себя определенный участок матки, известный как перешеек, то влияние на нормальную функцию матки минимальное. Кроме того, терапия не нужна. Однако, если рубцы распространяются на перешеек, они могут оказать существенное влияние на функцию эндометрия, и вам придется обратиться за медицинской помощью.
• Большинство женщин могут забеременеть снова.

Стдия II:

• Пациенты, которые присутствуют на этой стадии болезни, встречаются чаще. Перешеек, небольшая часть шейки матки, открывающаяся в матку, которая легко блокируется, будет заблокирована. Это препятствие может быть размером до доли сантиметра у некоторых женщин или до нескольких миллиметров у других.
• Не будет менструального кровотока и дискомфорта, если рубцевание происходит в самом нижнем конце полости матки (перешеек).
• Женщины могут испытывать незначительные спазмы без кровотечения в некоторых случаях, но это редкость.
• Кроме того, большинство женщин, у которых есть синдром Ашермана II стадии, имеют более чем 60-процентную вероятность забеременеть снова.

Стадия III: 

• Матка, как правило, сокращается, но рубцовая ткань будет перекрывать более чем половину матки. Также возможно, что одно из трубных отверстий будет заблокировано.
• Чем обширнее рубцы, тем сложнее их лечить.
• Женщины имеют менее 30% вероятности успешного зачатия и рождения ребенка в большинстве случаев.

Стадия IV: 

• Более 75% матки закупорено, а матка имеет небольшие размеры.
• Лечение на этом уровне включает в себя многочисленные посещения и имеет низкий показатель успеха.
• Результаты, вероятно, улучшатся в будущем с внедрением технологий стволовых клеток.

 

Исходы синдрома Ашермана

Если у вас синдром Ашермана, вам может быть трудно, если не невозможно, забеременеть. Это также может повысить ваши шансы на значительные проблемы с беременностью. Его часто можно предотвратить и лечить. 

Подумайте о том, чтобы обратиться за помощью в группу поддержки, если у вас синдром Ашермана и, если ваша фертильность не может быть восстановлена. Женщины, которые хотят, но не могут зачать детей, могут иметь различные варианты. Суррогатное материнство и даже усыновление являются двумя из этих альтернатив.

 

Заключение 

Синдром Ашермана поражает женщин, которые имеют внутриматочные спайки и испытывают признаки и симптомы, такие как нарушения менструации и боль. После травмы матки аменорея (отсутствие менструаций) является наиболее распространенным симптомом.

Хотя дилатация и кюретаж (D & C) являются наиболее часто используемым вмешательством для удаления остатков плацентарной ткани (RPOC), гистероскопическая резекция, по сравнению с этим, связана с более низкими темпами образования внутриутробной адгезии. Гистероскопическая резекция дает преимущество прямой визуализации маточной полости, что позволяет удалить RPOC с минимальным повреждением эндометрия.

Значительные спайки могут потребовать несколько повторных хирургических процедур для восстановления полости матки. Большинство случаев могут быть исправлены, и многие женщины, у которых есть это состояние, в конечном итоге успешно выздоравливают. У некоторых женщин синехии не смогут быть полностью разъединены, и им нужно будет искать альтернативное лечение, такое как использование гестационного носителя.