Синдром “Замороженного плеча” (адгезивный капсулит)

Дата последнего обновления: 12-Jul-2023

Изначально написано на английском

Синдром “Замороженного плеча” (адгезивный капсулит)

Обзор

Адгезивный капсулит, часто известный как “замороженное плечо”, является воспалительным заболеванием, характеризующимся жесткостью, дискомфортом и серьезной потерей пассивного диапазона движения в плече. Долгосрочные нарушения трудоспособности были зарегистрированы у людей на уровне от десяти до двадцати процентов, с симптомами, сохраняющимися на тридцати-шестидесяти процентах.

Это воспалительное заболевание развивает фиброз капсулы плечелопаточного сустава и характеризуется постепенно нарастающей тугоподвижностью  и существенным диапазоном ограничения движения (как правило, внешним вращением). Пациенты, с другой стороны, могут иметь внезапное появление симптомов и длительный период восстановления. В большинстве ситуаций выздоровление является удовлетворительным, даже если это может занять до двух-трех лет.

 

Определение симптомов замороженного плеча

Адгезивный капсулит определяется Американской академией хирургов-ортопедов как «заболевание  различной степени тяжести, характеризующееся прогрессирующим развитием глобального ограничения активной и пассивной подвижности плеча при отсутствии рентгенографических отклонений, кроме  остеопении».

У большинства пациентов наблюдается значительная потеря пассивного диапазона движения, что имеет решающее значение для диагностики.

Когда вы не проходите лечение физическими упражнениями после тендинита или несчастного случая, и вы носите слинг более нескольких дней без периодического растяжения, вы увеличиваете свои шансы на развитие замороженного плеча. Замороженное плечо поражает около 10% людей с проблемами вращательной манжеты. Замороженное плечо может возникнуть в результате вынужденной неподвижности, вызванной инсультом, сердечным заболеванием или операцией. Заболевания щитовидной железы и болезнь Паркинсона являются еще двумя факторами, которые увеличивают вероятность развития замороженного  плеча.

 

Эпидемиология

В общей популяции распространенность адгезивного капсулита составляет от двух до пяти процентов. Средний возраст начала заболевания составляет 55 лет. Женщины имеют несколько более высокую распространенность (1,4:1). Как правило, пораженная рука является недоминирующей рукой. Интересно, что различные аутоиммунные сопутствующие заболевания, включая заболевания щитовидной железы и сахарный диабет, как было доказано, предрасполагают людей к этому синдрому. Кроме того, в зависимости от продолжительности их диабета, люди с диабетом часто имеют более плохие результаты лечения.

 

Этиология 

Этиология замороженного плеча

Первичный капсулит и вторичный капсулит являются двумя типами адгезивного капсулита. Основное заболевание  имеет коварное начало, является идиопатическим и часто связано с другими расстройствами, такими как диабет, заболевания щитовидной железы, лекарства, гипертриглицеридемия или шейный спондилез.

Травмы или повреждения плеча являются распространенными причинами последующего заболевания. Разрывы ротаторной манжеты, переломы, хирургия или иммобилизация — все это распространенные заболевания.

 

Патофизиологии

Патофизиология замороженного плеча

Точный патогенез адгезивного капсулита неясен. Согласно наиболее широко признанной теории, воспаление начинается в суставной капсуле и синовиальной жидкости. За воспалением следует реактивный фиброз и спайки синовиальной оболочки сустава. Боль вызвана начальным воспалением капсулы, а капсульный фиброз и спайки вызывают сокращение диапазона движения.

Замороженное плечо часто определяется как фиброзная, воспалительная контрактура вращательной манжеты, капсулы и связок. Однако эволюция АС  до сих пор не совсем понятна. Основываясь на артроскопических исследованиях, наиболее известной патофизиологией является цитокин-опосредованное синовиальное воспаление с фибробластным ростом. Также были обнаружены спайки, окружающие вращательный интервал, индуцированные повышенным коллагеном, а также развитие узловой полосы.

Корако Гумеральная  связка, которая образует крышу интервала вращательной манжеты, часто является первым компонентом, на который оказывается воздействие.  Сокращение коракогумерной связки ограничивает внешнее вращение руки, которое часто поражается первоначально на ранних стадиях  AC. На более поздних фазах капсула плечелючного сустава утолщается и сжимается, значительно уменьшая диапазон движения в обоих направлениях.

 

Симптомы адгезивного капсулита 

Симптомы адгезивного капсулита 

Пациенты с ранним  АС обычно появляются с быстрым началом одностороннего дискомфорта в переднем плече. Обычные симптомы включают пассивный и активный диапазон ограничений движения, влияющих сначала на внешнее вращение, а затем на абдукцию плеча. В целом, в зависимости от стадии и тяжести недуга, он является самоограничивающимся, мешающим повседневной рутине, работе и досугу.

Ограниченный дотягивание  является одним из функциональных недостатков,  вызванных замороженным плечом, особенно при выполнении задач, связанных с верхней  (например, развешивание одежды) или боковой  (например, пристегивание ремня безопасности). Пациенты часто имеют ограниченные вращения плеча, что делает личную гигиену, одежду и расчесывание волос проблематичными. Другим типичным осложнением замороженного плеча является дискомфорт в шее, который вызван чрезмерным использованием шейных мышц для компенсации недостаточной подвижности плеча.

Хотя дискомфорт и скованность затрудняют пациентам соблюдение полного выполнение  физических обследований, они необходимы для постановки диагноза замороженного плеча. Два физических осмотра, включая тесты на комбинированную подвижность, такие как прощупывание лопатки сзади шеи и сзади спины, обычно используются для диагностики AC.

Однако наиболее патогномоничным аспектом АС является отсутствие пассивного ПЗУ. На практике оценки активного движения можно избежать в ситуациях значительного ограничения пассивного ПЗУ. Тем не менее, поскольку необнаруженное ограничение подвижности плеча может существовать на ранней стадии, AC следует пересмотреть у пациентов, у которых наблюдается прогрессирующее сокращение диапазона движения при последующем наблюдении.

Пациенты с замороженным плечом обычно имеют значительные ограничения как в активном, так и в пассивном диапазоне движения, особенно во внешнем вращении и движении абдукции. Ограниченная подвижность во всех направлениях не только сигнализирует о наличии  замороженного плеча, но также может быть «красным флагом», указывающим на скрытую злокачественную опухоль  или перелом.

 

Прогрессирование заболевания описывается в 3 клинические фазы:

  • Мучительная стадия. Развитие широко распространенного и изнурительного дискомфорта в плече начинается ночью и перерастает в боль во время отдыха. Связано с повышенной жесткостью. Он может сохраняться от двух до девяти месяцев.
  • Это замороженная или липкая фаза. Эта стадия отличается растущим ограничением в ПЗУ во всех плоскостях плеча, но при этом дискомфорт постепенно уменьшается. Это может длиться от четырех до двенадцати месяцев.
  • Фаза плавления или отступления. Период восстановления, в котором диапазон движения постепенно возвращается. Требуется от 12 до 24 месяцев, чтобы восстановить полный диапазон движения (ПЗУ).

 

Диагноз

Диагностика замороженного плеча

Пациенты часто сообщают о снижении диапазона движения гленогумерального сустава  и сопутствующем дискомфорте при тестировании во время физического осмотра. Всестороннее и тщательное физическое обследование иногда затруднено из-за боли.  По сравнению с незатронутой стороной обычно наблюдается значительная потеря в активном и пассивном диапазоне движения в двух или более плоскостях движения.

Внешнее вращение, абдукция, внутреннее вращение и сгибание вперед являются наиболее распространенными способами уменьшения диапазона движения. Тесты Нира и Хокинса на импинджмент и тест Спида на тендинопатию бицепса являются положительными при использовании специфического тестирования плеча. Диагноз является клиническим, основанным на вышеупомянутой истории болезни  и результатах физического обследования.

Для постановки диагноза лабораторные исследования не рекомендуются. Тест по мере необходимости следует проводить, если есть подозрение на основное системное заболевание. Визуализация не рекомендуется. Диагноз адгезивного капсулита обычно ставится клинически.  Визуализация, такая как рентген плеча, может быть полезной, если есть беспокойство по поводу альтернативного диагноза, такого как проверка на перелом.

Если врач  не уверен в этиологии дискомфорта в плечевом суставе  на основе истории болезни и обследования, может быть использован инъекционный тест. Анестетик вводится в субакромиальную область, обычно 5 мл 1% лидокаина. Ограничения ПЗУ и боль у пациентов с адгезивным капсулитом будут сохраняться и после инъекции. Пациенты с субакромиальной патологией (тендинопатия ротаторной манжеты или субакромиальный бурсит) будут иметь облегчение боли и увеличенный диапазон движений.

«Лидокаиновый тест» представляет собой субакромиальный инъекционный тест, который может быть использован для исключения субакромиальных состояний в неясных клинических условиях. Пассивное ограничение движения продолжается у пациентов с АС после инъекции местных анестетиков в субакромиальную область. Пациенты с синдромом субакромиального ущемления  (например, вращательная манжета или патология бурсы) обычно испытывают повышенный пассивный диапазон движения после инъекции. Инъекцию легко провести с помощью ультразвука.

 

Лечение 

Лечение замороженного плеча

Адгезивный капсулит часто является самоограничивающимся заболеванием  с высокой частотой спонтанного выздоровления в период  между 18 и 30 месяцами. Лечение фокусируется на облегчении симптомов и увеличении диапазона движений. Было проведено несколько исследований для руководства по лечению.  Ниже перечислены некоторые возможные варианты терапии: 

  • НПВП: Во время начальной фазы НПВП могут использоваться для помощи в контроле боли.
  • Физическая терапия: Хотя есть ограниченные данные, подтверждающие эффективность терапии, пациенты в период восстановления могут извлечь выгоду из скромного диапазона двигательных упражнений, растяжки и градуированных тренировок с сопротивлением.  Было показано, что они облегчают боль, а также улучшают функцию. Пациенты и врачи  должны избегать энергичной реабилитации, потому что это может ухудшить симптомы.
  • Пероральные кортикостероиды:  Они обеспечивают кратковременное облегчение боли в обмен на увеличение ПЗУ и функции. Преимущества редко сохраняются более нескольких недель, и врач должен знать о негативных последствиях перорального лечения стероидами.
  • Внутрисуставная инъекция стероидов: было показано, что инъекции улучшают функцию, облегчают боль и увеличивают диапазон движения. Инъекции стероидов, как и пероральные стероиды, имеют ограниченную продолжительность действия, так как врачи должны знать о негативных последствиях. Пациенты, которые получают инъекции на ранней стадии своего заболевания, с большей вероятностью получат пользу. Для облегчения симптомов можно сделать несколько инъекций.
  • Гидроцилляция:  Суставу вводят физиологический раствор и стероид для расширения гленогевлажной капсулы в этой технике терапии. В краткосрочной перспективе было продемонстрировано, что это облегчает дискомфорт и улучшает ПЗУ и функцию. При сравнении гидродилатации с внутрисуставной инъекцией стероидов современные данные свидетельствуют об отсутствии существенной разницы в исходах.
  • Манипуляции под наркозом: их следует проводить в более  рефрактерных случаев, которые не реагируют на методы, упомянутые выше. Существует повышенный риск переломов Гомера. 
  • Хирургическое капсульное высвобождение: Применяется только в рефрактерных случаях. Если симптомы не улучшаются после 10-12 месяцев консервативного лечения, обычно рекомендуется направление к хирургу-ортопеду.

 

Показания к операции

  • Пациент не проходит испытание преднизона или НПВП.
  • Отсутствие реакции на гленогиумеральные или субакромиальные инъекции
  • Отсутствие реакции  на физиотерапию

 

Противопоказания к операции

  • Пациент прошел  неадекватный курс стероидов или НПВП.
  • Пациент не предпринял  никаких попыток консервативной терапии.
  • Возникает острая инфекция.
  • У больного наблюдается сопутствующая злокачественная опухоль в плече.
  • Пациент имеет неврологический дефицит или жалобы на нервы, идущие  из шейного отдела позвоночника.

 

Замороженное плечо на ранней стадии 

Субакромиальная патология часто используется для лечения ранней стадии АС. Вышеупомянутый ранний «замораживание» АС можно назвать воспалительным. Однако на более поздних стадиях, когда преобладает ограничение ПЗУ и дискомфорт, связанный с воспалением, менее выражен, воспаление становится менее выраженным. В свете вышеупомянутых различий мы должны оценивать стадию болезни при разработке терапевтической стратегии.

Точная идентификация клинической стадии может помочь в более конкретной адаптации подходов к лечению. Целью лечения в период «замораживания» должен быть контроль боли, уменьшение воспаления и информирование  пациента. Ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут использоваться в качестве начального лечения адгезивного капсулита.

Хотя существует ограниченное количество доказательств того, что НПВП можно использовать для лечения замороженного плеча, они могут быть рекомендованы для обеспечения краткосрочного облегчения ночной боли, если она присутствует. Однако в тяжелых случаях могут потребоваться опиоидные анальгетики. Физиотерапия необходима для снятия  боли и восстановления нормального движения плеча.

К ним относятся мобилизация мягких тканей и щадящая мануальная терапия на основе растяжения. Что касается физических методов лечения, то ни один из них не доказал свою эффективность.  Пациенту может быть назначено терапевтическое УЗИ, криотерапия или аппарат транскутанной электростимуляции  нервов (TENS). Лечебная физкультура должна быть в центре внимания физиотерапевтического лечения. 

Хотя не все пациенты могут переносить мобилизационные упражнения из-за острого дискомфорта на ранних стадиях замороженного плеча, следует выполнять лечебную гимнастику под наблюдением врача,  чтобы замедлить ограничение ПЗУ. Кроме того, пациентам следует ежедневно предлагать домашние упражнения. У пациентов с умеренной и сильной болью, которые не ответили на неоперативную терапию, следует рассмотреть возможность внутрисуставной инъекции кортикостероидов.

Чтобы обеспечить правильное размещение иглы, инъекция должна проводиться под ультразвуковым или флюороскопическим наблюдением. И последнее, но не менее важное: после инъекции следует проводить  реабилитационные упражнения.

 

Стадия развития болезни замороженного плеча 

Синдром “Замороженного плеча”

После того, как дискомфорт, связанный с воспалением, стихает, состояние развивается до «замороженной», а затем «оттаивающей» фазы. На поздних стадиях лечения целью должно быть восстановление ограничения ПЗУ. Для восстановления подвижности суставов физиотерапевты должны выполнять более обширные мобилизационные упражнения (по сравнению, например, с субакромиальными нарушениями ).

Пациенты, которые не реагируют благоприятно на нехирургическое лечение, должны рассматриваться для более интрузивной  терапии. Закупорка надлопашного нерва или межшкаливого плечевого сплетения может привести к еще большему улучшению. Более агрессивные методы лечения, такие как капсулярная гидродилатация (растяжение суставной капсулы с инъекционным давлением физиологического раствора), манипуляции под анестезией (разрыв сокращенной капсулы) и артроскопическое капсульное высвобождение (особенно в ротаторном интервале), могут быть рассмотрены у пациентов с рефрактерными случаями замороженного плеча, которые не улучшаются после 6 месяцев безоперационного  лечения.

 

Дифференциальная диагностика

Адгезивный капсулит, особенно на ранней (замораживании) стадии, может быть трудно диагностировать, поскольку он может зеркально отражать субакромиальную болезнь и тендинопатию ротаторной манжеты. Вышеперечисленные проявления могут стать причиной задержки диагностики АС на ранних стадиях. Пациенты с ущемлением плеча и заболеванием вращательной манжеты сообщают в основном о дискомфорте с менее очевидным пассивным диапазоном движения.

Несколько факторов, однако, помогают отличить замороженное плечо от других заболеваний плеча. С точки зрения причин, отличных от AC, пациенты часто упоминают о подъеме тяжелого предмета или выполнении повторяющихся движений над головой. Пациенты с замороженным плечом, с другой стороны, часто описывают внезапное начало без видимой причины или истории чрезмерной активности. В случае наличия рака в анамнезе следует проявлять дополнительную  осторожность.

 

Общие состояния, которые могут имитировать ранний адгезивный капсулит:

  • Субакромиальная патология и тендинопатия ротаторной манжеты
  • Постинсультный подвывих плеча
  • Перенесенная  боль (шейный отдел позвоночника или злокачественные новообразования, например, опухоль панкоста)

По мере того, как строгое ограничение движения становится более заметным позже в течение замороженного плеча, диагноз становится более ясным. Тем не менее, артрит плечевого сустава также должен быть оценен, что может быть исключено при свободном движении плеча после инъекции лидокаина в плечевой сустав.

Возраст начала заболевания дает дополнительную информацию, чтобы помочь диагностировать AC. Пациенты в возрасте до 40 лет вряд ли приобретут замороженное плечо, тогда как у тех, кто старше 70 лет, более вероятно развитие разрывов вращательной манжеты или остеоартрита плечели вместо AC.

 

Стадирование 

Естественное течение АС характеризуется постепенным уменьшением пассивной подвижности плеча. Развитие обычно описывается как происходящее в три перекрывающихся этапа (классификацию 4 стадий также можно найти в литературе). Однако с практической точки зрения мы выступали за двухэтапную схему: раннее и зрелое замороженное плечо.

  1. Замораживание (от 2 до 9 месяцев): Ранняя 
  2. Замороженное  (от 4 до 12 месяцев): Развитое 
  3. Оттаивание (от 12 до 42 месяцев): Развито 

Замораживание

Начальная, болезненная фаза с преобладающей болью, которая усиливается в ночное время, с постепенно увеличивающимся ограничением ПЗУ гленогеогиндрального сустава.

Замороженное 

Вторая фаза с жесткостью и стойким ограничением движений плетеностного сустава, но с меньшей болью, чем на стадии «замораживания». 

Оттаивание 

Третья (восстановительная) фаза с постепенным возвращением диапазона движения.

 

Осложнения 

  • Остаточная боль в плече и/или скованность
  • Перелом плечевой кости
  • Разрыв сухожилий бицепса и подлопаточного сухожилия

 

Заключение 

Учитывая диагностическую точность замороженного плеча, исследователи должны продолжать изучать патомеханизм АС.  В некоторых недавних исследованиях сообщалось об использовании контрастно-усиленной ультрасонографии в диагностике замороженного плеча. Ультразвуковые контрастные вещества на основе микропузырьков (повышающие эхогенность жидкого материала) уже используются в костно-мышечной медицине для определенных целей. В дальнейшем применение контрастных веществ в диагностике замороженного плеча представляется перспективным, особенно в неоднозначных случаях.

Команда экспертов в области здравоохранения, включая хирурга-ортопеда, специалиста по реабилитации, практикующую медсестру, фармацевта и консультанта по боли, обычно занимаются лечением болезни замороженного плеча. т Кроме того, фармацевт должен информировать пациента методам обезболивания. 

Кроме того, лица, получающие кортикостероиды, должны будут наблюдаться на предмет серьезных побочных эффектов препарата. Регистрация в программе физиотерапии является ключом к реабилитации для большинства пациентов. Некоторым пациентам может быть полезна домашняя физиотерапия под наблюдением врача. Наконец, пациенты должны быть проинформированы о том, что, хотя заживление будет происходить, оно будет постепенным и может занять несколько лет.

Большинство людей выздоравливают от болезни замороженного плеча,  но это может занять 1-3 года. Физическое лечение и упражнения для рук, в большинстве ситуаций, постепенно уменьшат симптомы. До сих пор исследования не показывают, что диабетики имеют худшие результаты, чем недиабетики. Около 10% пациентов будут испытывать постоянный дискомфорт в плече и ухудшение. После артроскопической операции симптомы постепенно улучшаются при вялотекущем восстановлении.  Послеоперационная физиотерапия, с другой стороны, требуется после операции, чтобы обеспечить выздоровление.