Торакопластика
Процедура, известная как торакопластика, исторически применялась для лечения деформаций позвоночника и улучшения эстетики задней стенки грудной клетки. Торакопластика может включаться как в заднюю, так и в переднюю хирургические процедуры на позвоночнике. Также метод применяется для коррекции деформации ребер без спинальной фиксации и коррекции остаточной деформации грудной стенки после спинальной фиксации. В большинстве случаев у пациентов с легкой и умеренной деформацией применение торакопластики значительно снижено благодаря успехам фиксации винтами в комбинации с прямыми процедурами деротации позвоночника. Хирурги осознали свою способность эффективно устранять деформации и решили, что дополнительный хирургический риск и потенциальные нарушения функции легких, связанные с проникновением в грудную стенку, не являются необходимыми.
Интересно, что методы костотрансверсэктомии с удалением реберной головки стали более популярными как часть процедур педикловой вычитки или резекции столбца у педиатрических пациентов, когда хирурги отказались от торакопластики и передней хирургии из-за опасений по поводу уменьшения функции легких при нарушении грудной стенки. При лечении тяжелых деформаций у идиопатических пациентов хирурги могут достичь отличной трехмерной коррекции, сочетая процедуры торакопластики с тяговой терапией и прямым вмешательством на педиклях. Хирург может использовать выпуклые и вогнутые торакопластики как полезные инструменты для мобилизации позвоночника во время процедур коррекции деформаций по мере необходимости.
Что такое торакопластика?
Термин торакопластика (TPL) относится к ряду процедур, направленных на уменьшение объема гемиторакса. Это достигается удалением нескольких ребер, что приводит к коллапсу грудной стенки и прилипанию париетальной плевры к висцеральной или средостении плевре. Эти техники были использованы для лечения эмпиемы после пневмонэктомии, заполнения инфицированного плеврального пространства, покрывающего нерасширяемое легкое, компрессии полостной легочной туберкулеза и минимизации плевральной щели, когда остаточное легкое не расширяется достаточно после резекции легкого.
Торакотомия vs Торакопластика
Торакотомия - это хирургическая техника, используемая для открытия плевральной области грудной клетки. Чтобы получить доступ к органам грудной клетки, наиболее часто к сердцу, легким или пищеводу, или к грудной аорте или переднему позвоночнику, ее проводят хирурги (в некоторых случаях - врачи скорой помощи или медики). Торакостомия - это небольшой разрез в стенке груди, который поддерживает открытым отверстие для дренажа. Он наиболее часто используется для лечения пневмотораксов.
Показания к торакопластике
TPL была операцией, которая подходила для полостей в верхней части легкого, обычно в верхней части нижней доли и верхней доли в области апикальной и задней части. Большие полости в паравертебральной канавке и те, которые расположены медиально в апикальной части легкого, сложны для коллапса с помощью TPL. TPL часто не удавалось запечатать полости диаметром менее 5 см, и также часто не реагировала на полости, которые были растянуты из-за частичного бронхиального обструкции (напряженные полости). Другим состоянием, которое исключает TPL, является туберкулезный бронхоэктаз. Хотя это редко делается, возможна двусторонняя TPL, если затрагивается только три-пять ребер с каждой стороны.
С момента разработки декортикации для нерасширяемого легкого, транспозиции мышечных лоскутов внутри грудной полости для управления эмпиемой и бронхоплевральным свищем, антибиотикотерапии и резекции легких для туберкулеза показания для TPL значительно снизились. Однако эти подходы могут не работать. Например, если легкое фиброзное и нерасширяемое, декортикация не приведет к успеху. TPL может предложить простое одноэтапное решение сложной проблемы. Решение между операциями мышечных лоскутов и TPL должно быть принято во внимание при выполнении резекции легких для расширенного рака легкого, осложненного бронхоплевральным свищем или эмпиемой. Одноэтапная TPL может быть более выгодной для пациента с плохим долгосрочным прогнозом, чем многоэтапная операция мышечных лоскутов и длительное пребывание в больнице.
Париетальная плевра должна быть тонкой и гибкой, чтобы конвенционная экстраплевральная TPL была эффективной в устранении плевральной щели. При лечении раннего бронхоплеврального свища (BPF) и эмпиемы это не является соответствующей проблемой. Независимо от того, насколько хорошо дренируется хроническая эмпиема, уничтожение пространства невозможно, потому что париетальная плевра слишком толстая и жесткая. В результате TPL эволюционировала в модификации Гроу, Кергина и Эндрюса.
Подготовка к торакопластике
Когда принято предоперационное решение использовать технику, торакопластика выполняется наиболее эффективно. Хирург может оценить контур оставшейся грудной стенки после исправления аномалии в операционной, прежде чем решить, использовать ли этот метод. С инструментацией на месте процесс более сложен и теряется вторичная выгода от более крупной коррекции первичной кривизны. Кроме того, перед операцией необходимо обсудить использование техники с семьей пациента. Пациент должен обсудить необходимую дополнительную операцию для подхода и возможные побочные эффекты. Важно упомянуть вероятное временное снижение функции легких. Когда пациенты хорошо осведомлены, хирург часто имеет хорошее представление о том, чего пациенты ожидают от хирургических результатов, что может помочь в принятии решения. Неожиданно многие пациенты выбирают продолжить техники торакопластики, если хирург считает, что они предлагают значительное улучшение контура грудной стенки. Это связано с тем, что отличные радиографические результаты, полученные с использованием винтовых конструкций позвоночника, не всегда соответствуют удовлетворенности пациента формой его грудной стенки.
При лечении аномалий торакопластика должна быть спланирована таким образом, чтобы наиболее выдающиеся ребра находились ближе к апексу деформации. Можно удалить небольшие кусочки апикальных 5 ребер, что значительно улучшает форму грудной стенки. Обычно удаляется 10-е ребро. Из-за их естественной подвижности и удаленности от апекса большинства аномалий, торакопластика, проводимая на 11-м или 12-м ребре, дает меньшее улучшение. Кроме того, у подростков, сидящих на твердых школьных стульях, 10-е ребро может выступать и стать неприятной выступающей частью, если торакопластика заканчивается на 9-м ребре.
Хирург должен подготовить грудную трубку и сообщить семье о возможности ее установки. Даже если резекция является экстраплевральной, местный задний гематома может пройти через плевру и вызвать большой выпот, который может потребовать установки грудной трубки несколько дней после операции. Семья пациента и хирург очень разочарованы, когда установка грудной трубки задерживается, что приведет к задержке выписки пациента.
Процедура торакопластики
Тщательное подпериосточное рассечение позвоночника проводится с пациентом, лежащим на спине.
а выпуклой стороне деформации обычно видны наиболее заметные затронутые ребра, обычно четыре или пять. При удалении проксимальных отрезков ребер все дистальные ребра, которые способствуют появлению задней выступающей части, могут стать более заметными клинически. Плоскость, лежащая над мышцами расправителя спины и под тораколюмбальной фасцией, развивается с помощью сочетания электрокаутера и грубой диссекции. При наличии мостовых нервов следует проявлять осторожность и защищать их. Между мышцей длинной спины (медиально) и мышцей илиокосталиса (латерально) с помощью грубой диссекции создается плоскость. Через эту мышечную плоскость виден дорсальный апекс выступающей части ребра.
Для врезки в периост за 1 см по латеральной и 2-3 см по медиальной стороне к дорсальному апексу выступающей части вдоль ребра используется электрокаутер. Периост снимают в кранеальном и каудальном направлениях при помощи сухой губки или диссектора Александера. Эта процедура выполняется вокруг вентральной стороны ребра. Для этого можно использовать ретрактор Дойена. Нижний нейроваскулярный пучок и вентральная плевра требуют особой осторожности. Для избежания непреднамеренного повреждения межреберного нейроваскулярного пучка ребро должно быть осторожно обрезано от нижнего к верхнему направлению. Сначала делается боковой разрез ребра, а затем медиальный разрез после зажимания ребра.
Учитывая, что апекс выступающей части ребра обычно расположен достаточно латерально от этого сочленения, нет необходимости вмешиваться в сочленение ребро-поперечный отросток. После деротации позвонка остаточный отрезок ребра медиальнее от места торакопластики редко становится заметен. На этом этапе рекомендуется провести тщательное обследование места торакопластики. Незначительное костное кровотечение, которое часто возникает из разрезанных концов ребра, обычно может быть проигнорировано. Поглощаемый костный воск может быть использован, когда костное кровотечение становится обильным. Для контроля васкулярного кровотечения следует использовать тампонаду или биполярную коагуляцию. Для лечения нарушений плевры используется дренажная трубка. Однако, дренажная трубка не вставляется рутинно. Периостальный рукав оставляет концы ребер открытыми. Затем мышцы расправителя спины перестраиваются к тораколюмбальной фасции, которая затем пришивается бегущим самозакрепляющимся швом из полидиоксанона размером 0. Можно также использовать полиглактин бегущий номер 0. Отрезки ребер разрушаются в костном мельнице и используются как автологичная костная трансплантация. Постоперационно не требуется никаких ортезов. После примерно 3 месяцев обычно появляются радиологические признаки реконструкции и перестройки ребер.
Что происходит после торакопластики?
После торакопластики вам придется пробыть в больнице около недели. Хотя бы несколько дней вам нужно будет носить трубку в грудную клетку. Медицинская команда будет мотивировать вас на короткие, поддерживаемые прогулки, кашель и использование ингалятора. Ваша команда также будет помогать вам справляться с болью. Ваш врач сообщит вам результаты любой торакопластики, проведенной для диагностики состояния, а также о любых потенциальных последующих действиях.
Восстановление после торакопластики
После операции вы можете возвращаться к своему обычному рациону питания. Чтобы избежать запоров, вы можете принимать добавки с содержанием клетчатки каждый день. Если врач не рекомендует ограничивать прием жидкости, то вы можете пить столько, сколько хотите. Принимайте обезболивающие лекарства в соответствии с назначением. Не задерживайте дыхание, так как это может вызвать пневмонию. После торакопластики вы останетесь в больнице около недели, а после операции вам может потребоваться пропустить примерно два месяца работы. Вам необходимо следовать инструкциям вашей медицинской команды относительно того, когда вы можете возобновить сексуальную активность, тяжелую физическую работу и занятия спортом. Вы должны продолжать работать над улучшением дыхания дома, что включает глубокое дыхание, кашель и использование ингалятора. Кроме того, ваш врач может рекомендовать упражнения для рук и плеч.
Осложнения торакопластики
Воздействие торакопластики на функцию легких может привести к другим проблемам, которые не описывались ранее в этой главе. Одним из наиболее частых последствий после операции является нарушение плевры. Частота происхождения всегда оценивалась примерно в 5%, но это зависит от факторов, связанных с пациентом и техникой операции. Если вызвана большая разрыв плевры, не рекомендуется попытаться провести ремонт. Вариантом может быть введение грудной трубки через дефект плевры. Неправильный уход за нарушением плевры может привести к гемотораксу или пневмотораксу.
Обнаружение плеврального выпота в процессе заживления не является необычным явлением. Иногда это может быть проблема нарушения плевры, которая не была обнаружена во время операции. Более часто это вызывается широким раздражением плевры. В большинстве случаев рентгенологическое наблюдение и клиническое коррелирование достаточно для диагностики. Однако может потребоваться торакоцентез, если выпот увеличивается. Рекомендуется вставка грудной трубки, если торакоцентез не решает проблему.
После торакопластики может возникнуть межреберная невралгия. Хотя отмечались длительные симптомы, обычно это временное явление. Эта проблема должна быть менее распространенной, если периост сохраняется при открытии ребра, и невроасцивиативный пучок межреберной мышцы осторожно защищается.
Болезненна ли торакопластика?
Безусловно, торакопластика болезненная операция. Боль может вызвать проблемы с дыханием, которые в конечном итоге могут привести к пневмонии или ателектазу. Существует несколько способов, которыми ваша медицинская команда может управлять болью. Они могут включать в себя принятие пероральных обезболивающих, получение обезболивающих через внутривенный катетер или введение эпидурального катетера, чтобы назвать несколько. Боль может длиться длительное время. На это есть термин - постторакотомный болевой синдром.
Заключение
Торакопластика в течение многих лет использовалась в сочетании с операцией на сколиоз для улучшения эстетики послеоперационного периода и как источник автотрансплантата костной ткани. Благодаря улучшениям в инструментальном обеспечении спины (например, сегментарные винтовые устройства) и методах коррекции деформаций (например, прямая деротация позвоночного тела), хирурги-сколиозы могут достичь значительно лучшей трехмерной коррекции деформации, что улучшает косметический эффект. Тем не менее, торакопластика предоставляет значительное улучшение внешнего вида путем уменьшения оставшегося асимметричного заднего реберного выпячивания. Однако вопрос о том, влияет ли thoracoplasty на функцию легких в клинически значимой степени, остается под вопросом.