Увеит

Обзор

Увеит описывается как воспаление увеального тракта, которое имеет передний и задний компоненты. Радужная оболочка и цилиарное тело составляют передний тракт, тогда как сосудистая оболочка составляет задний тракт. В результате увеит представляет собой воспаление любого из этих компонентов, а также других прилегающих тканей, таких как склера, сетчатка и зрительный нерв. Увеит часто является идиопатическим, хотя он также может быть вызван генетическими, травматическими, иммунологическими или вирусными факторами.

Диагностика и терапия основного заболевания имеют решающее значение не только для лечения болезни, но и для сохранения зрения и, возможно, выявления основных системных проблем.

Если не лечить или неправильно лечить, острое воспаление может прогрессировать до хронического, угрожающего зрению воспаления, что подчеркивает необходимость тщательного и эффективного ведения таких пациентов первичным офтальмологом.

 

Увеит у детей

Детский увеит является воспалительным заболеванием глаз, которое может вызвать потерю зрения и проблемы с глазами. Он чаще всего связан с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), хотя может встречаться и при других аутоиммунных заболеваниях, таких как болезнь Бехчета или саркоидоз. Идиопатический увеит, или увеит, который не имеет системной причины, встречается, по крайней мере, так же часто, как увеит, связанный с ЮИА. Наиболее частым симптомом является передний увеит, который классифицируется по анатомическому расположению. Глазные проблемы были зарегистрированы у 50% детей, потеря зрения (острота зрения 20/50 или хуже) у 25-40% и юридическая слепота (острота зрения 20/200 или хуже) у 25%. Характерно хроническое течение, характеризующееся ремиссиями и рецидивами, и многие дети нуждаются в длительном приеме иммуносупрессивных препаратов. 

Заболевание может быть острым, подострым или хроническим. В Соединенных Штатах, по оценкам, на 100 000 человек приходится 14-17 случаев, причем 38 000 новых случаев регистрируется каждый год. Увеит составляет 10% (30 000 новых случаев каждый год) слепоты в Соединенных Штатах, и он может поражать людей всех возрастов, хотя он наиболее часто встречается у людей в третьем и четвертом десятилетиях. При некоторых условиях организм создает естественную воспалительную реакцию как механизм самовосстановления.

Чрезмерная инфильтрация нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов может вызвать необратимое повреждение глазной ткани в хронических или нелеченных ситуациях. Инфекционные, неинфекционные заболевания могут вызывать передний увеит.

Практикующий врач первичной офтальмологической помощи часто является первым врачом, который диагностирует и лечит передний увеит. Понимание иммуновоспалительного каскада необходимо для успешного управления и лечения глазного воспаления. Этот путь состоит из двух основных компонентов: врожденной иммунной системы и адаптивной иммунной системы.

 

Эпидемиология

Увеит может поражать людей всех возрастов и может сильно варьироваться в зависимости от географического региона и возраста пациента. В исследовании, проведенном в период с 2006 по 2007 год, заболеваемость увеитом составила 24,9 случая на 100 000 человек. Передний увеит является наиболее частым видом, на который приходится около половины всех случаев увеита, тогда как задний увеит является наименее распространенным. Считается, что неконтролируемое воспаление, обнаруженное при нелеченном увеите, а также последствия, связанные с этим неконтролируемым воспалением, являются причиной около 10% случаев слепоты в США.

Увеит поражает около 10-20 процентов детей с ЮИА. Те, кто имеет положительные антинуклеарные антитела (АНА), дети младшего возраста (6 лет) на момент постановки диагноза артрита, имеют олигоартикулярный или полиартикулярный RF-отрицательный ЮИА и ранний возраст заболевания (4 года), считаются высоким риском. Современные стандарты скрининга предписывают наблюдение за этими детьми каждые 3-4 месяца. Олигоартикулярная категория ЮИА и более молодой возраст при диагнозе ЮИА повысили риск развития увеита у 287 детей с ЮИА, 18% с увеитом. Кроме того, у 86% развился увеит в течение первых четырех лет после постановки диагноза ЮИА, что подчеркивает важность регулярного мониторинга в течение этого интервала времени.

 

Этиология 

Увеит обычно бывает идиопатический, однако он связан с травматическими, воспалительными и вирусными причинами. У пациентов могут появиться сопутствующие системные симптомы или инфекционные заболевания, свидетельствующие о том, что патогенез не ограничивается глазом. Идиопатический увеит составляет от 48 до 70% всех случаев увеита.

Образования, связанные с HLA-B27, ювенильный идиопатический артрит, воспалительные заболевания кишечника, саркоидоз, болезнь Бехчета (ББ) или тубулоинтерстициальный нефрит - все это системные воспалительные заболевания, которые обычно связаны с передним увеитом (TINU).

Короткий интервал между диагностикой артрита и увеита, молодой возраст в начале увеита, мужской пол, увеит, выявленный перед артритом, и наличие потери зрения или проблем во время первого офтальмологического обследования являются факторами риска.

Вирусы (ВПГ, ВЗВ, ЦМВ), бактерии (эндофтальмит, сифилис, туберкулез и т.д.) и паразиты/черви являются примерами инфекционных причин (токсоплазмоз, болезнь Лайма, токсокара, Бартонелла или другие атипичные инфекции).

 

Патофизиология увеита у детей

В целом, патофизиология увеита у детей изучена недостаточно хорошо. Предполагается, что травма глаза вызывает повреждение или гибель клеток, что приводит к выработке воспалительных цитокинов и посттравматическому увеиту. Воспалительные заболевания вызывают увеит, который, как предполагается, вызван молекулярной мимикрией, при которой инфекционный агент перекрестно реагирует с глазоспецифическими антигенами. Клетки CD4 Th1 отвечают за воспаление, угрожающее зрению.

Только активированным лимфоцитам обычно разрешается пересекать гемато-сетчаточный барьер, снижая сенсибилизацию наивных Т-клеток к глазным белкам. 

 

Симптомы увеита у детей

Дети могут время от времени жаловаться на проблемы со зрением или ухудшение зрения. Глаза вашего ребенка могут казаться красными или мутными. Однако, поскольку эти симптомы обычно проявляются постепенно, тяжелая травма глаза может произойти до того, как будут обнаружены какие-либо нарушения зрения. Вашему ребенку требуются регулярные осмотры глаз у детского офтальмолога, чтобы обнаружить аномалии глаз и предотвратить их причинение вреда.

Тщательный медицинский, семейный и офтальмологический анамнез (особенно хирургический) необходим для диагностики. Тщательная оценка состояния организма может также помочь в выявлении системного заболевания с глазными признаками. Симптомы будут варьироваться в зависимости от пораженной ткани. Острый передний увеит может быть односторонним или двусторонним, с симптомами, включая дискомфорт, ухудшение зрения, светобоязнь и циркумлимбальную инъекцию (цилиарная гиперемия).

Из-за развития задней синехии (спаек радужной оболочки к капсуле переднего хрусталика) при переднем увеите пораженный зрачок может быть суженным или неправильной формы по сравнению с незатронутым глазом. Промежуточный увеит обычно не вызывает дискомфорта, но может привести к нарушению зрения и появлению мушек, тогда как задний увеит часто вызывает потерю зрения и / или дисфотопию. Панувеит обычно характеризуется сочетанием всех этих симптомов из-за того, что многие части глаза повреждаются одновременно.

Проверка остроты зрения, биомикроскопия с щелевой лампой, измерения внутриглазного давления и расширенный осмотр глаз должны быть включены в медосмотр. Проверка остроты зрения особенно полезна, если пациент забыл дома очки или подозревается в наличии некорригированного дефекта рефракции. Это легко достигается путем прокалывания небольшого отверстия через чашку из пенополистирола и заставить пациента прочитать таблицу остроты зрения через это единственное отверстие. Из-за поражения зрительного нерва афферентная зрачковая аномалия также может помочь в дифференциальной диагностике.

При осмотре в щелевой лампе можно заметить локальную или распространенную гиперемию цилиарного тела. Клетки и блики также ожидаются в передней камере. Термин «клетка» относится к набору белых кровяных клеток в передней камере; клетки могут быть настолько плотными, что они оседают, образуя белый, зависимый гипопион (наслоение белых кровяных клеток внутри передней камеры), что указывает на тяжелое воспаление, которое должно быть оценено офтальмологом как можно скорее.

Флюоресцеиновая ангиография (метод визуализации на основе глазного красителя) может выявить сосудистую фернизацию (утечку сосудов). В определенных ситуациях воспаление может распространиться в переднюю камеру, что затрудняет различение переднего и промежуточного увеита.

Задний увеит характеризуется поражениями сетчатки и сосудистой оболочки, которые могут включать локализованные хориоретинальные пятна, побледнение сетчатки, отслоение сетчатки, васкулит сетчатки и отек зрительного нерва. Глазной анамнез, такой как недавняя внутриглазная операция, повышает вероятность кровоизлияний в сетчатку и васкулита, вызванных инфекционной этиологией.

 

Наиболее распространенные ключевые признаки / симптомы:

• Передний увеит:

Симптомы: красный, болезненный глаз

Признаки: клетка передней камеры и вспышка, задние синехии, кератические преципитаты

 

• Промежуточный увеит:

Симптомы: ухудшение зрения, снижение зрения

Признаки: клетки и помутнение стекловидного тела, снежные комочки, снежный вал pars plana, цистоидный макулярный отек

 

• Задний увеит:

Симптомы: ухудшение зрения, изменения поля зрения

Признаки: хориоретинальные поражения, побледнение сетчатки, сосудистая оболочка

 

• Панувеит:

Симптомы: покраснение, болезненный глаз; сильно сниженная острота зрения; 

Признаки: клетки и вспышки передней камеры, клетки и помутнения стекловидного тела, хориоретинальные поражения, побеление сетчатки

 

Диагностика увеита

При первом эпизоде переднего увеита лабораторные исследования обычно не требуются, но рецидивы должны стать поводом для дополнительного обследования. Из-за связи с системными заболеваниями и большим риском необратимой потери зрения, промежуточный, задний и панувеит требуют дополнительной оценки с проведением лабораторных исследований на основе дифференциальной диагностики. Если у пациента рецидивирующий передний увеит, может потребоваться дополнительное тестирование, чтобы исключить основное аутоиммунное или инфекционное заболевание.

Нейровизуализация при рассеянном склерозе должна оцениваться в соответствующей демографической популяции. Выбор лаборатории должен определяться результатами обследования и другими сопутствующими системными симптомами. Сифилис является «великим маскарадом» в организме, как и везде, и должен исследоваться во всех случаях увеита. 

Офтальмолог вашего ребенка будет использовать специальную линзу или свет для осмотра внутренней части глаза вашего ребенка и может назначить дополнительные тесты, чтобы помочь поставить диагноз. Среди этих тестов следующие:

• Анализы крови
• Кожные пробы
• Рентген
• Визуализация глаз, такая как оптическая когерентная томография (OКT), неинвазивный тест визуализации, который использует световые волны, делает снимки поперечного сечения сетчатки.

 

Лечение увеита

Увеит - это опасная глазная инфекция, которая может привести к рубцеванию глаза вашего ребенка. Увеит необходимо лечить как можно быстрее.

Для лечения воспаления и дискомфорта используются стероиды и циклоплегические средства местного действия. Любые последующие методы лечения зависят от связанных процессов. Противовирусные препараты, например, требуются при герпетическом увеите, но бактрим может быть использован при токсоплазматическом хориоретините.

Антиметаболит, биологические и другие иммунодепрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, микофенолат, циклоспорин, адалимумаб и инфликсимаб) часто требуются для хронических, неинфекционных заболеваниях, особенно когда они сопровождаются системными воспалительными заболеваниями. Однако эти препараты должны назначаться только врачами, которые прошли специальное обучение по их применению и знакомы с их профилем побочных эффектов.

Наиболее распространенный вид увеита, передний увеит, лечится местными кортикостероидами и циклоплегией. Чтобы избежать повторного воспаления, стероиды следует снижать в зависимости от клинической реакции. Следует установить последующее наблюдение для мониторинга разрешения воспаления и мониторинга ВГД из-за возможности внезапного увеличения ВГД при продолжении местного лечения стероидами.

Циклоплегики, такие как атропин или циклогил, используются для уменьшения дискомфорта путем снижения спазмов цилиарного тела и для предотвращения и/или лизирования задних синехий (спаек радужной оболочки к капсуле хрусталика). Эти препараты обычно применяются два раза в день до тех пор, пока воспаление не спадет или значительно уменьшится, после чего их прием прекращают.

Лечение промежуточного, заднего и панувеита еще более сложное и должно проводиться офтальмологами, особенно специалистами по увеиту, когда это возможно.

 

Дифференциальная диагностика

Существует множество различных причин болезненного, покраснения глаз с визуальными изменениями / потерями зрения, которые обычно встречаются в обычном уходе и отделении неотложной помощи. При обследовании жалобы на глаза важно иметь в виду широкую дифференциальную диагностику, поскольку симптомы пациента могут в значительной степени совпадать. Чтобы выявить следующие причины красного, воспаленного глаза, в каждом конкретном случае необходимо обладать определенными способностями. Тесты остроты зрения, измерения ВГД, биомикроскопия с щелевой лампой и окрашивание флюоресцеином являются примерами этих специальных способностей.

Конъюнктивит может проявляться болезненным покраснением глаз, сопровождающимся светобоязнью. Бактериальный конъюнктивит может вызвать гнойные выделения, чего не бывает при увеите. Пациенты с вирусным или аллергическим конъюнктивитом обычно имеют серозные выделения, хотя они также могут быть сухими. Наличие пальпебральных конъюнктивальных фолликулов и отсутствие воспаления передней камеры помогают в диагностике конъюнктивита. Хемоз (отек конъюнктивы) также наблюдается при конъюнктивите, но не при увеите.

Кератит – это тяжелая инфекция роговицы. Это чаще всего наблюдается у людей, которые имеют историю использования контактных линз и проявляется дискомфортом, светобоязнью и перилимбическими инъекциями. Роговица при кератите часто затемняется, если не полностью непрозрачна (т.е. язва роговицы с кольцевым инфильтратом), что не наблюдается при увеите. Кроме того, при кератите зрачок обычно имеет нормальную форму, хотя он может быть сужен при переднем увеите из-за развития задней синехеи.

Острая закрытоугольная глаукома может вызвать болезненное покраснение глаз, а также изменение зрения. Пациент может жаловаться на одностороннюю головную боль и может чувствовать тошноту, даже рвоту. Пораженный зрачок часто имеет среднее расширение и светочувствительность. ВГД при острой угловой глаукоме значительно повышается, как и в большинстве случаев при увеите.

Однако высокое ВГД наблюдается при герпетических инфекциях в условиях одностороннего переднего увеита, поэтому в каждом случае для правильной диагностики и лечения пациента необходимо провести осмотр с использованием щелевой лампы, особенно для поиска клеток передней камеры и кератических преципитатов. Роговица также может помутнеть в результате быстрого роста ВГД при закрытоугольной глаукоме.

Ссадина роговицы часто приводит к острому дискомфорту в глазах, светобоязни и слезотечению. Пациент часто подтверждает наличие в анамнезе травмы пораженного глаза. Капля пропаракаина в момент обследования снимет боль практически полностью, если не полностью. Эта чувствительность к местному анестетику не характерна для любого вида увеита. Флуоресцеиновое исследование выявит абразив как ярко окрашенное поражение роговицы, которое, хотя и инфекционно, не покажет стромального инфильтрата / побеления.

Панувеит, например, при герпетических инфекциях и эндофтальмите, вызывает значительное воспаление, что приводит к красному, болезненному глазу. В передней камере может быть обнаружен гипопин. Это обнаружение, как уже упоминалось ранее, должно стать поводом для беспокойства. Расширенное обследование глаз необходимо для выявления побеления сетчатки при остром некрозе сетчатки и значительном витрите при эндофтальмите, и поэтому, скорее всего, потребуется консультация офтальмолога.

Если подозревается какое-либо из этих заболеваний необходимо срочно обратиться к офтальмологу, потому что оба заболевания относятся к неотложным глазным ситуациям, и более раннее лечение дает лучшие результаты.

 

Наиболее распространенные причины покраснения, болезненного глаза:

• Передний увеит
• Кератит
• Истирание роговицы
• Острая закрытоугольная глаукома
• Конъюнктивит
• Склерит

 

Прогноз увеита у детей 

В большинстве случаев увеит имеет отличный прогноз, если его обнаружить на ранней стадии и лечить должным образом. В то время как большинство пациентов будут страдать от проблем со зрением, эффективная терапия и хирургическое вмешательство, при необходимости, снижают вероятность необратимой потери зрения. Из-за тяжелой заболеваемости и смертности, связанных с некоторыми специфическими системными заболеваниями, которые могут вызвать увеит, определение основной этиологии увеита также имеет решающее значение.

 

Осложнения

Глазные проблемы могут привести к потере зрения у значительной части детей с легким и тяжелым увеитом. В 2003 году 123 ребенка с передним, средним, задним и панувеитом были обследованы в Нидерландах на предмет конкретных причин потери зрения и факторов, связанных с плохим визуальным прогнозом. Увеит наблюдался передний в 36% случаев, средний в 24%, задний в 19%, и панувеит в 21% случаев.

Он был хроническим в 83% случаев и двусторонним в 73%. В 76 % случаев имели место осложнения увеита. Наиболее распространенными проблемами были катаракта (35%), за которой следовала глаукома (19%). 

Катаракта, задние синехии, эпиретинальная мембрана (ЭРМ), цистоидный макулярный отек (ЦМО), полосовая кератопатия, гипотония, глаукома и отек зрительного нерва являются одними из последствий. В то время как местные стероиды могут использоваться для лечения воспаления передней камеры, внутриглазные, периокулярные или оральные стероиды никогда не должны использоваться, если инфекционная этиология не была исключена тщательным обследованием и лабораторной оценкой из-за опасности ухудшения заболевания и визуального прогноза.

 

Последующий уход

Дети и подростки с увеитом могут наблюдаться у офтальмолога, ревматолога или у обоих врачей. Когда воспаление глаз вашего ребенка активно, его, возможно, придется осматривать каждые две недели. После того, как воспаление было взято под контроль, ребенка могут попросить приходить на повторные осмотры каждые три-шесть месяцев, чтобы убедиться, что ее состояние не изменилось.

 

Заключение 

Увеит является одним из наиболее распространенных видов глазного воспаления, с которым сталкиваются специалисты первичной офтальмологической помощи. Передний увеит может быть вызван различными этиологиями, включая вирусные, неинфекционные и маскулинизирующие заболевания. 

При подозрении на увеит требуется немедленное направление/консультация офтальмолога. Кортикостероиды и циклоплегические препараты следует использовать как можно скорее при переднем увеите. Другие формы стероидов (пероральные, периокулярные или внутриглазные) никогда не должны использоваться до тех пор, пока инфекционная этиология не будет полностью устранена. Пациенту необходимо пройти дополнительные глазные обследования и измерить ВГД.  

Помимо появления признаков и симптомов заболевания, краткосрочная и длительная терапия увеита должна включать изучение локализации, длительности, патологии и латеральности. Комплексная оценка систем, тщательное обследование и лабораторные тесты могут помочь практикующему врачу уменьшить список вероятных причин увеита. Это очень важно, поскольку после установления списка диагнозов можно приступать к индивидуальной стратегии лечения. Раннее выявление и лечение детей с высоким риском развития увеита может улучшить визуальные результаты.