Фронтальное увеличение подбородка

Что такое увеличение подбородка?

Подбородок - это недооцененный косметический элемент лица, однако он остается важным подразделением лица, которое существенно влияет на общую красоту лица. Хорошо сбалансированное и гармоничное лицо требует правильного размера, формы и контура подбородка.

При описании определенной морфологии подбородков часто используются прилагательные "слабый" и "сильный", которые имеют психологический эффект. Поэтому искусство и наука хирургической коррекции подбородка, либо отдельно, либо как часть комплексного изменения морфологии костной и кожной ткани лица, является неотъемлемой частью ортогнатической (хирургического вмешательства в костную часть лица) хирургии.

Увеличение подбородка, также известное как гениопластика, является популярной техникой пластической хирургии лица для улучшения косметического вида. Гениопластика, или увеличение подбородка путем остеоманипуляции или имплантации, является неотъемлемой частью пластической хирургии лица. Правильное выполнение предоперационной оценки и техническое исполнение гарантируют гармоничные и восстановленные соотношения между скелетными, мягкотканными и зубными компонентами нижней части лица. Для правильной оценки результатов увеличения подбородка хирург должен провести полное обследование лица и обладать хорошим пониманием основной анатомии.

Основная анатомия

Во время операции увеличения подбородка встречаются следующие структуры:

Кожа и подкожная ткань
Мышца менталис
Мандибулярный периост
Деснолабиальная слизистая (если используется внутриротовой подход)
Ментальный нерв

Анатомические структуры, подвергающиеся риску:

Ментальный нерв
Мышца менталис: может привести к опущению подбородка, если не будет правильно перестроена.

Предоперационная оценка

Пол, этническая принадлежность, возраст и медицинские сопутствующие заболевания - все это критические аспекты, которые необходимо учитывать при планировании процедуры гениопластики. У мужчин лица более квадратные, обычно с более выступающими подбородками, в то время как у женщин лица более узкие.

В обеих возрастных группах возраст может стать проблемой. Хирургическое вмешательство в мандибулу следует избегать у молодых людей, так как нижний скелет лица продолжит расширяться. Поскольку прикус не полностью формируется до 15 лет, он более уязвим для повреждений во время остеотомий. Кроме того, в связи с вероятностью недостаточного количества костной ткани у пожилых людей или у людей, потерявших зубы, аллопластическое увеличение может быть более предпочтительным.

Наиболее важно, гениопластика является выборочным лечением и должна проводиться только у медицински здоровых людей. Хотя курение не является противопоказанием, оно увеличивает риск осложнений, таких как задержка заживления раны и отказ пересадки, если для гениопластики требуется пересадка кости. Затем следует провести тщательное обследование нижней части лица и ее связи с остальной частью лица, учитывая зубной прикус, морфологию костей верхней и нижней челюстей и оболочку мягких тканей. Цель состоит в том, чтобы выяснить, будет ли гениопластика в отдельности или формальная ортогнатическая хирургия, направленная на коррекцию морфологии верхней и / или нижней челюстей, лучше соответствовать косметическим целям пациента.

Морфология зубов:

Оценка прикуса и зубной связи имеет решающее значение для определения необходимости процедуры и, если таковая имеется, того, какая операция лучше всего решит дисморфологию пациента. Связь между верхней и нижней зубной дугой устанавливается с помощью классификации Англа.

Любые аномалии подбородка у людей с нормальным прикусом класса I могут быть устранены путем отдельной манипуляции подбородком. Пациенты с прикусом класса II или III, однако, требуют дополнительной оценки, чтобы определить, будут ли они получать больше выгоды от комбинации остеотомий нижней и верхней челюстей с или без гениопластики.

Наличие какой-либо зубной компенсации и истории прошлого ортодонтического лечения, если таковые имеются, являются важной частью истории зубов пациента, так как скрытая дисморфология скелета может быть выявлена при оценке.

Наконец, плохой или инфицированный зубной прикус следует рассматривать перед тем, как приступать к гениопластике.

Оценка скелета:

Основным принципом любого изменения скелета лица является цефалометрический анализ (оценка зубной и скелетной связи человеческого черепа). Однако в большинстве случаев формальный боковой цефалограмма не требуется. Большинство людей могут быть удовлетворительно оценены с помощью комбинированной оценки мягких тканей и зубов. Однако цефалометрические концепции остаются важными для направления планирования лечения, так как они являются основой для многих связей мягких тканей. В сложных случаях формальное осевое цефалометрическое исследование полезно для понимания связи между основанием черепа, верхней и нижней челюстью.

Анализ мягких тканей:

Существует несколько методов, которые помогают проводить анализ мягких тканей, и у каждого хирурга есть свой любимый набор анализов, которые он использует, чтобы определить, нужна ли гениопластика и какого рода движение необходимо.

Каждый пациент должен быть обследован как с фронтальной, так и с сагиттальной точек зрения. Изображение в натуральную величину с билатеральными сагиттальными, фронтальными и наклонными видами может быть полезно.

Компетентность губ, а также высота и симметрия лица могут быть оценены с фронта. Кроме того, лицо должно быть обследовано как в покое, так и при улыбке, чтобы увидеть динамические изменения мягких тканей при движении.

Компетентность губ - для исправления этого деформации пациенты с недостаточностью губ могут выбрать косметические преимущества остеопластики перед аугментацией имплантом.
Высота лица - высота нижней трети лица относительно высоты средней трети лица должна быть измерена для определения необходимости аугментации или редукции.
Симметрия лица - асимметрии нижней челюсти и подбородка могут потребовать асимметричных движений и / или нескольких остеотомий.

Затем изучается профильное изображение лица, и рассматриваются следующие проблемы:

Лабиоментальный складок - депрессия между нижней губой и нижней частью нижней челюсти - важная особенность, которую нужно идентифицировать.
Отношение губы-подбородок - простая линия, соединяющая наиболее заметную часть верхней и нижней губы, должна проходить через погонион (самую выступающую медианную точку на передней стороне подбородка на сбалансированном лице).
Цервикоментальный угол - угол, образованный подбородком и шеей, должен быть между 105 и 120 градусов.
Оценка носа-подбородка - нос и подбородок должны дополнять друг друга.

Наконец, необходимо проверить кожу нижней части лица как во фронтальной, так и в профильной проекции, выявив качество, толщину и гибкость, а также любые аномалии. Поскольку эти факторы могут повлиять на конечный результат, их следует обсудить для управления ожиданиями пациента в подготовительной стадии.

Дальнейший подход к лечению

После завершения предоперационного обследования крайне важно организовать полученную информацию, чтобы разработать лучший план лечения.

Как предполагается, часть решений зависит от субъективного взгляда каждого хирурга и предыдущего опыта. Кроме того, поскольку это часто является необязательной операцией, нужно учитывать предпочтения и цели каждого пациента.

Существует два типа хирургических вмешательств для гениопластики: остеопластика и аллопластическая аугментация имплантом. В целом, большинство хирургов предпочитают использовать импланты вместо проведения остеотомий.

При хорошем выборе пациента и импланта аугментация имплантом дает отличные результаты и является простой в выполнении.

В отличие от распространенного предположения, остеопластика для гениопластики не является сложным лечением для выполнения; на самом деле, это очень гибкая техника, которая позволяет движение во всех измерениях.

Она может исправлять проблемы, которые не могут быть решены имплантом, такие как слишком длинный, короткий или асимметричный подбородок. Кроме того, люди, у которых было одно или несколько неудачных аллопластических имплантаций подбородка, могут извлечь выгоду из остеопластики для гениопластики.

Поскольку остеопластика и аллопластическая аугментация требуют различных видов анестезии, следует учитывать общее состояние пациента, переносимость анестезии и предпочтения по анестезии.

Большинство процедур аугментации имплантом могут быть выполнены под местным анестезией, с или без седации.

Для лучшего контроля над болью и дыхательными путями остеопластику для гениопластики следует выполнять как минимум под интравенозной седацией в контролируемых условиях, с участием квалифицированного зарегистрированного медсестры-анестезиста или анестезиолога.

Как проводится гениопластика?

Существует несколько хирургических процедур для костной гениопластики и аллопластической аугментации. Хирургические концепции и основные процессы, как правило, очень похожи. Незначительные тонкости и расхождения связаны с выбором хирурга на основе личного опыта.

Костная гениопластика:

Разрез:

Для проведения костной гениопластики делается разрез внутри рта, что является предпочтительным вариантом.
После подходящей седации или анестезии, подбородок инъецируется лидокаином (местное обезболивающее с эпинефрином 1:100 000) в месте предполагаемого разреза, а также в местах диссекции и остеотомии.
Затем нижняя губа вытягивается вперед, чтобы показать ментальный нерв через слизистую оболочку. Разрез должен находиться между видимым нервом и кожей.
Для водонепроницаемого закрытия выполняется разрез, оставляя значительный манжет слизистой оболочки и мышцы. Для разрезания слизистой оболочки и мышцы используется электрокаутер.

Диссекция:

Затем используется периостеальный лифтер, чтобы выставить наружу переднюю поверхность подбородка с сохранением ментального нерва, проходящего через отверстие.
Следует избегать обширной диссекции, поскольку мягкие ткани помогают сохранять модификацию скелета, уменьшают неожиданные изменения мягких тканей и снижают постоперационную остеорезорбцию.
Также нет необходимости диссектировать выше ментального нерва на обеих сторонах, так как это увеличивает риск растяжения или отрыва нерва.

Остеотомия:

После достаточного ретракции, для обозначения места остеотомии используется стерильный карандаш, который должен находиться не менее чем на 5 мм ниже вершин собаковидных зубов и на 6 мм ниже ментального отверстия, чтобы избежать повреждения корня зуба или нерва.
Точное место и угол остеотомии определяются намечаемым движением.
Сначала с помощью колеблющейся пилы делается вертикальный желоб вдоль линии симметрии, перпендикулярный предполагаемой остеотомии, чтобы служить опорной точкой посередине.
В этой точке можно создать сверлообразное отверстие в средней линии дистального подбородка, а затем частично вставить винт для удобной ретракции остеотомированного куска подбородка.
Во время остеотомии рекомендуется обеспечивать достаточное контактное охлаждение, чтобы избежать нагревания кости и возникновения локализованного остеомиелита.

Планируемое перемещение и фиксация:

Затем дистальный подбородок перемещается в правильное положение в соответствии с объемом и направлением движения, определенным в ходе предоперационного планирования.
Для установки дистального сегмента винт может быть частично вставлен в заранее просверленное отверстие (как описано выше), а затем использоваться проволочный захват для удержания винта на месте в качестве ретрактора.
На обеих сторонах остеотомии может быть сформирована прямая титановая пластина с тремя или четырьмя отверстиями, которая соединяется с обеими частями на разных концах.
Также могут использоваться заранее изогнутые пластины для гениопластики, размер которых определяется степенью прогрессирования. На этом этапе можно удалить позиционирующий винт.

Доработки:

Если требуется значительное вертикальное или горизонтальное удлинение (> 5 мм), в дефект может быть вставлен интерпозиционный трансплантат (автотрансплантат, аллотрансплантат или готовый материал, такой как гидроксиапатит).

Закрытие:

После тщательного промывания раны для удаления любых остатков, мышца приближается с помощью рассасывающегося шва, а инцизия закрывается матрасными швами из хромированной нити 4-0.

Аллопластическое увеличение подбородка:

Выбор импланта:

Наиболее распространенными сегодня являются импланты для гениопластики из силастика и пористого полиэтилена.
Тип импланта в основном определяется предпочтениями и опытом хирурга.
Некоторые хирурги выбирают двухчастный имплант из пористого полиэтилена вместо импланта из силастика, потому что он способствует росту мягких тканей, снижает фиброзное окружение и уменьшает смещение.
Однако импланты из пористого полиэтилена могут быть труднее устанавливать и удалять из-за адгезии и роста мягких тканей.
В зависимости от степени дефицита доступны различные формы и размеры имплантов.
Некоторые импланты для подбородка выходят за пределы подбородка, чтобы изменять тело нижней челюсти.

Разрез:

Хотя оба типа разреза могут использоваться (внутриротовой и подподъязычный), подподъязычный разрез предпочтительнее, так как он обеспечивает лучшую видимость, а также более точное формирование и позиционирование импланта.

Диссекция:

Проводится широкая диссекция для увеличения обзора и возможности более точной установки импланта в подпериостальной плоскости.
Импланты из силастика имеют большую склонность к эрозии подлежащей кости, поэтому они должны быть помещены в сверхпериостальную плоскость.
Однако, так как риск повреждения мягких тканей и аномалий кожи выше в сверхпериостальной плоскости, этот метод должен использоваться с осторожностью.

Установка импланта и фиксация/закрытие:

Двухкомпонентный имплант из пористого полиэтилена формируется и моделируется так, чтобы максимально соответствовать симфизису и, при необходимости, телу нижней челюсти.
Важно уменьшить свободное пространство между имплантом и подлежащей костью, чтобы избежать осложнений.
Имплант закрепляется на нижней челюсти титановыми винтами. Рана промывается и закрывается.

Какие могут быть осложнения после операции по увеличению подбородка?

Осложнения, такие как некачественный косметический результат, гематома, инфекция, неправильная позиция импланта и повреждение нервов, могут произойти во время гениопластики.

Повторная операция после гениопластики крайне редко необходима и обычно включает в себя замену или удаление импланта, а также превращение аллопластической гениопластики в остеотомию.

По результатам недавних исследований, пациенты, которые прошли остеотомию, имели более высокую степень удовлетворенности (90-95 процентов) по сравнению с теми, кто прошел аллопластическое увеличение (85-90 процентов). Морбидность была одинаковой для обоих процедур, а профиль осложнений был идентичен.

Любая процедура, независимо от техники, сопряжена с риском осложнений, и врачи, занимающиеся косметическим увеличением подбородка, должны быть хорошо осведомлены о возможных осложнениях, чтобы определить, что будет лучше всего подходить каждому пациенту.

Первым шагом в минимизации осложнений и недовольства пациента является правильный выбор пациента.

После того, как было установлено, что пациент является подходящим кандидатом для хирургического вмешательства, важно изучить его цели и ожидания от процедуры.

Очевидно, что если пациенту нужна операция, чтобы получить новую работу или нового парня/девушку, хирургу следует пересмотреть проведение этого лечения. Даже если косметический результат лучше, чем планировалось, пациент может считать операцию неудачной, если его конечная цель не достигнута.

Если выбор в пользу увеличения подбородка был принят после того, как были рассмотрены медицинские и мотивационные аспекты, пациент должен быть правильно осведомлен о рисках хирургического вмешательства.

Осложнения от увеличения подбородка могут быть широко классифицированы следующим образом:

Осложнения мягких тканей.
Неврологические осложнения.
Мышечные осложнения.
Осложнения кости или зуба.
Технические ошибки.

Курение, как и в любой косметической хирургии, увеличивает риск осложнений, поэтому пациенты должны прекратить употребление никотиновых продуктов не менее чем за три недели до операции, чтобы предотвратить дополнительное воздействие на восстановление.

Для уменьшения риска гематомы антикоагулянтные препараты, такие как аспирин, варфарин и витамин Е, должны быть отменены не менее чем за 10 дней до операции (с согласия врача-терапевта пациента).

Oсложнения мягких тканей:

Гематомы редко встречаются и обычно лечатся пункцией иглой.
Развитие рубцов возможно при использовании внешней техники, однако, если разрезы расположены в подбородочной складке, они обычно хорошо маскируются.
Переростание ткани может произойти при использовании внутриротовой техники, но это можно устранить местным герметизацией.
Поскольку дефект раны может возникнуть при любом методе, рану следует постоянно наблюдать на предмет признаков инфекции. При небольшом разрыве раны и отсутствии инфекции, как внешняя, так и внутриротовая раны заживают хорошо.
Инфекция - еще одна проблема, которую нужно учитывать. Во время имплантации подбородка зафиксированный объект может заражаться в 5% -7% случаев, хотя инфекция также может произойти после остеогенной гениопластики. Если инфекция возникает без скопления жидкости или абсцесса, высокодозовые антибиотики, введенные в ранние сроки, могут сохранить имплантат. Многие импланты, однако, должны быть удалены, промыты карманы и рана должна быть свободно приближена.
Констриктивный капсулит (CC), окружающий имплантат, может дать подбородку неправильную, плохо формированную форму. Эта деформация очень сложна в лечении и часто требует капсулэктомии, за которой следует имплантация более крупного имплантата.

Осложнения, связанные с нервной системой:

Нижнечелюстной нерв и ментальный нерв, который обычно выходит ниже биккуспидного зуба, но может также располагаться ниже куспидного зуба или между двумя премолярами, являются анатомическими рисками в этой области.
К сожалению, при остеотомии часть иннервации чувствительности коронковых зубов, нижней части подбородка или нижнего края челюсти может быть утрачена. Это происходит, когда дополнительные нервные волокна из нервов языка и милоидной мышцы входят в челюсть, образуя плексус.
Послеоперационное временное гипестезия или дизестезия подбородка может возникнуть у пациента, что происходит в 3,4% до 12% случаев. Эти риски должны быть обсуждены с пациентом перед операцией.
После введения импланта также может возникнуть онемение нижней губы из-за напряжения, сдавления или разрыва ментального нерва. Это состояние обычно самостоятельно рассасывается, но если улучшения не проявляется через две-три недели, имплант должен быть удален, а нижняя щель смещена вниз или срезана на ее верхней границе, чтобы обеспечить больше места для нерва. Если не обработать в течение двух месяцев, это состояние может стать постоянным.

Мышечные осложнения:

При закрытии раны необходимо проявлять осторожность и внимательность, чтобы правильно пришить мышцу mentalis, которая поднимает и сжимает подбородок, тем самым опуская нижнюю губу.
Если этого не сделать, может произойти птоз подбородка, птоз нижней губы, слюнотечение и увеличенное показывание нижних зубов.

Осложнения связанные с костями:

Возможное резорбирование мандибулы является наиболее часто сообщаемым осложнением, связанным с костью, после увеличения подбородка.
Хотя это редко заметно косметически, исследование выявило, что резорбция с имплантацией подбородка может происходить со скоростью до 0,1 мм в месяц.
Это может быть особенно опасным, если имплант находится высоко на теле нижней челюсти, что предрасполагает пациента к эрозии зубного корня, что может вызывать боль и другие проблемы со здоровьем зубов.

Мислокационирование импланта:

Мислокационирование импланта происходит, когда он размещается слишком низко на подбородке или мигрирует выше погоны.
Это состояние может возникать чаще после операции внутри ротовой полости и может быть исправлено путем замены импланта через субментальный доступ и закреплением его места с помощью швов или винтов.
Очень важно тщательно прикрепить мышцу mentalis, чтобы избежать деформации "ведьминого подбородка".

Недостаточное или чрезмерное увеличение объема:

Недостаточное или чрезмерное увеличение объема возможны при хирургическом изменении формы подбородка, но чрезмерное увеличение более неприятно для пациентов.
Непреднамеренное чрезмерное увеличение с имплантом может произойти, если имеются промежутки между передней поверхностью нижней челюсти и накладываемым имплантом из-за несовершенств формы челюсти.

Заключение

Подбородок - это важный элемент лица, который в значительной степени влияет на общую привлекательность лица, но его часто не уделяют должного внимания.

Увеличение подбородка, известное как гениопластика, является распространенной хирургической процедурой в области пластической хирургии лица, направленной на улучшение внешности лица. Гениопластика, осуществляемая с помощью имплантов или остеотомии, является ключевым компонентом преобразования внешности лица, выполняемого как самостоятельно, так и в рамках ортогнатической хирургии. При достаточной предоперационной оценке и опыте результаты гениопластики могут согласовать и восстановить баланс между костными, мягкоткаными и зубными компонентами нижней части лица.

Использование имплантов и остеотомии для гениопластики может быть довольно простым при правильном определении дисморфологии, предоперационной оценке и хирургической технике.