Втянутый сосок

Втянутый сосок — это ситуация, в которой сосок изогнут внутрь, а не выступает наружу, как это должно быть при нормальном анатомическом строении. Он может встречаться как у мужчин, так и у женщин, и он может присутствовать при рождении (врожденный) или стать таким в течение жизни. В противоположность обычному анатомическому положению, различают плоский сосок, располагающийся над линией ареолы грудной железы, и втянутый сосок расположенный под плоскостью ареолы. Внешний вид может быть неприятным в эмоциональном плане, а также вызывать беспокойство у кормящих матерей во время грудного вскармливания. От 12 до 19 процентов женщин рождаются с одним или двумя втянутыми сосками, на которые они не обращают внимания, пока не начинают кормить грудью. Внешний вид может быть непривлекательным и тревожным с эстетической точки зрения. Важно различать доброкачественно втянутый сосок и первичный рак молочной железы.

Распространенность втянутых сосков

До десяти процентов населения имеет врожденную инверсию сосков. Страдают как мужчины, так и женщины. Двусторонние нарушения составляют 87 процентов случаев, в то время как семейные случаи составляют 50 процентов.

Патофизиология втянутых сосков

Внутриутробное формирование сосков происходит примерно в третьем триместре беременности путем образования ямок из зачатков эпидермиса молочных желез. Такая ямка канализируется в течение девятого месяца беременности, и нижележащая мезодерма продолжает распространяться, приподнимая ее выше уровня ареолы, что приводит к образованию соска. Втянутый сосок может образоваться из-за дефектов развития структуры мезодермы, приводящих к тому, что сосок не может подняться выше уровня ареолы.

Этиология втянутых сосков

Обвисшая грудь, травматический жировой некроз, инфекции, такие как острый мастит, эктазия протоков, туберкулез, резкая потеря веса, последствия операций на молочных железах, в том числе при раке молочной железы и болезни Педжета молочной железы - все это примеры причин втянутых сосков.

Проникновение опухолевых тканей в молочные протоки вызывает инверсию сосков при злокачественных новообразованиях. Они должны быть точно распознаны при тщательном физикальном обследовании и онкологической оценке пациента, так как пластика сосков или другое хирургическое вмешательство противопоказаны в этих случаях и могут задержать или осложнить жизненно важную диагностику рака молочной железы. Втянутый сосок, возникший как из-за врожденных, так и из-за доброкачественных приобретенных причин, можно лечить хирургическим путем.

Симптомы втянутого соска

Когда пациент достигнет половой зрелости, психиатр или врач общей практики, скорее всего, определит врожденную инверсию сосков во время обследования общего состояния здоровья. У многих во время полового созревания втянутые соски, которые существовали до полового созревания, выпрямятся сами по себе. Они обычно не создают никаких проблем в это время, и за ними просто наблюдают до полового созревания или подросткового возраста, чтобы увидеть, как разрешается ситуация. Если они не выравниваются при половом созревании,то часто сохраняются, и во взрослом возрасте может потребоваться коррекция для грудного вскармливания, решения психологических или косметических проблем. Сталкиваясь с проблемами при лактации, многие пациенты обращаются за коррекцией /лечением. Для оценки степени инверсии требуется диагностическое применение цифровых технологий.

После полового созревания или созревания молочной железы патологическая/приобретенная инверсия сосков больше связана с раком или другими проблемами. Обычно это сопровождается уплотнением молочной железы, выделениями из сосков (серьезными/кровянистыми) или изъязвлением соска. Как у мужчин, так и у женщин с любой карциномой молочной железы крайне важно иметь полный личный и семейный анамнез, а также любой запутанный анамнез травм молочной железы или грудной клетки, потому что рубцевание и жировой некроз могут напоминать злокачественное новообразование. Маловероятно, что последнее приведет к выделениям из сосков.

Втянутый сосок может быть причиной психологической проблемы, такой, как значительный психосексуальный дискомфорт. Кроме того, нарушение формы сосков может вызвать эстетические и функциональные проблемы, а также локальное раздражение и инфекцию, препятствующие оптимальному грудному вскармливанию.

Сосок и ареола могут быть разных размеров, цветов и форм. Средняя высота и окружность соска составляют около 2 см каждая, в то время как средний диаметр ареол составляет около 4 см. Соски бывают пяти различных форм: прямоугольные, в виде буквы омега, округлые, круглые и наклоненные..

Диагностика втянутых сосков

Втянутый сосок - это клинический диагноз. Когда втянутые соски сопровождаются выделениями, эктазией или связаны с раком, могут быть проведены такие исследования, как маммография, ультрасонография или дуктоскопическое исследование. Могут быть обнаружены поддающиеся лечению причины, такие как уплотнения или инфекции.

Оба типа втянутых сосков могут быть врожденными или приобретенными. Если они были инвертированными время от времени, то классифицировались как пупковидные, а если были втянутыми постоянно, то характеризовались как инвагинированные. Два врача описали современную систему хирургической классификации. По степени фиброза, простоте манипуляции и степени поражения молочных протоков они разделили их на три группы.

Втянутые соски 1 степени, застенчивые соски. Они проявляются адекватностью мягких тканей и низким уровнем фиброза, или его отсутствием. Даже при ретракции молочные протоки в норме. Этими сосками легко манипулировать, и они сохраняют выступающее положение течение длительного времени, что позволяет легко кормить грудью, хотя начальный этап может быть затруднительным.
Втянутые соски 2 степени - они имеют значительную степень фиброза. При исследовании тканей могут быть обнаружены гладкомышечные волокна, окутывающие фиброзный матрикс. , Ретракция молочных протоков. Соски можно выстягивать, но они быстро втягиваются обратно. Кормление грудью допустимо, однако у ребенка могут возникнуть проблемы с захватом соска. Решение о разрушении фиброзных слоев, окружающих молочные протоки, принимается в каждом конкретном случае. В большинстве случаев хирургическое вмешательство не требуется.
Втянутые соски 3 степени - выраженный фиброз и выраженная недостаточность мягких тканей. Молочные протоки маленькие, суженные и втянуты в значительной степени. Гистопатологически - концевые сегменты протоков фиброзированы и атрофированы. Эти соски нельзя вытянуть; поэтому их положение нужно изменять хирургическим путем. Кормить ребенка грудью практически невозможно. Сыпь, болезненность сосков и рецидивирующий мастит являются общими проблемами для таких пациентов.

Лечение втянутых сосков

Степень инверсии оказывает большое влияние на ведение пациента. В течение долгого времени существовало множество хирургических и нехирургических методов лечения, используемых для решения проблемы инверсии сосков, как с успешными, так и с неудачными результатами. Неинвазивные/консервативные методы лечения использовались для успешного лечения втянутых сосков 1 степени и частичного лечения втянутых сосков 2 степени. Инверсии 3 степени и рецидивирующие инверсии 2 степени являются наиболее распространенными причинами проведения инвазивных / хирургических операций. В результате не было использовано ни одного стандартного метода.

Консервативное лечение, в первую очередь, связано с использованием оборудования, которое обеспечивает градуированное/непрерывное вакуумное вытяжение сосково-ареолярного комплекса, чтобы удлинить сосок и сохранить его вытянутым.

Хоффман предложил историческую технику, которая заключалась в том, что большие пальцы помещались на противоположные стороны соска над ареолой, и под воздействием сильного дефляционного давления на грудь сосок постепенно смещался наружу от груди. Считалось, что это вытягивает сосок, если выполняется вокруг соска и несколько раз, однако исследование Александера и др. показало, что это не только не полезно для кормления грудью, но также может нарушить молочные протоки, поэтому применение такого метода было прекращено.

Ретрактор для сосков и метод наложения швов

Юкун и др. в течение десятилетия использовали ретрактор для сосков, сделанный из полого конца одноразового шприца, для лечения всех типов инверсии сосков. Через основание ретрактора было просверлено восемь отверстий для швов, а высота вытягивающего сосок устройства определялась размером комплекса сосок-ареола и объемом груди. Полый ретрактор располагали на ареоле соска. Четыре конца нитей пропускали через полое отверстие середины ретрактора. Два перекрестных шва делали ниже основания соска, чтобы его поднять, затем концы нитей продевали через проделанные отверстия в основании ретрактора и закрепляли узлами с соответствующим натяжением. Вытягивающее устройство носили в течение 4-6 месяцев, затем убирали. Инверсии сосков 1 и 2 степени лечились более успешно, чем 3 степени, однако в качестве существенных преимуществ были отмечены предотвращение повреждения молочных протоков и продолжение грудного вскармливания..

Засасывающие устройства и пирсинг

Засасывающие устройства, такие как накладки, чашки, ретракторы для сосков и экстракторы, продолжают продаваться для использования под нижним бельем. Они стимулируют и полностью вытягиваютсосок, втягивая его в маленькую чашечку. Тем не менее, ни одно исследование еще не показало их эффективности или долгосрочных преимуществ. Пирсинг, по словам Шольтена, является формой коррекции, которая сохраняет функцию молочной железы. Это достигается путем прокалывания основания соска и вставки штанги из нержавеющей стали, аналогичной той, что используется для декоративного пирсинга тела. Исправленное положение соска сохранялось в течение одного года после удаления пирсинга через три месяца.

Хирургическое лечение

Инверсии 2 и 3 степени обычно лечатся хирургическим путем. Многие хирургические методы лечения основаны на ключевом замысле освобождения фиброзных тяжей и галактофорных протоков, увеличения объема ткани под соском и заполнения мертвого пространства, образованного внутри, чтобы придать соску стабильность и предотвратить реинверсию. Идеальной техникой является простая и надежная операция, не требующая нескольких разрезов или громоздких повязок, с минимальным образованием рубцов и низкой частотой рецидивов или нарушений чувствительности. Сохранение молочных протоков и деструктивные операции на молочных протоках являются двумя типами процедур. Большинство процедур могут быть проведены только под местной анестезией и с помощью поверхностной и обширной инфильтрации сосково-ареолярного комплекса. Формирование кожных и кожно-железистых складок, эндоскопический рельеф, внутренний шов и интерпозиция аллопластических и аутопластических компонентов были наиболее часто используемыми хирургическими процедурами.

Моррис Ритц и др. предложили простую процедуру с использованием двух кожно-железистых лоскутов. Кожный зажим используется для поднятия инвертированного соска. Кольцевой участок околососковых тканей шириной 3 мм деэпителизируют. С основанием соска соединяют два продольных кожно-фиброзных лоскута. Чтобы освободить сосок, протоки и фиброзную ткань вытягивают и сосок поднимают на максимальную длину. В глубоких тканях под соском делают два отверстия с помощью тупого диссектора, и лоскуты сшивают достаточно туго у основания соска монокрилом. Прерывистые наполовину скрытые швы используются для герметизации кожи. Боковые стенки сосков при 3 степени инверсии не герметизируют и оставляют для восстановления путем регенерации тканей. В течение первых четырех дней применяется круговая повязка с антибактериальной мазью, при этом обновленный сосок прикрепляется к повязке с помощью шелковых швов. При использовании этого метода не было серьезных послеоперационных осложнений, и это привело к удовлетворительному восстановлению с небольшим, хорошо переносимым рубцом вокруг нового основания соска. Простота ревизии и исправления в случае неудачи являются преимуществами этой стратегии.

Техника трех кожно-фиброзных лоскутов

По мнению некоторых врачей, операции с двумя лоскутами могут вызвать прогрессирующий наклон вверх / вниз. В результате Хуан предложил технику, которая использовала три кожно-фиброзных клапана, чтобы придать объем при восстановлении, обеспечить прочное основание и сохранить круговую архитектуру соска. После освобождения от фиброза и ретракции протоков были созданы три ромбовидных клапана в трех разных положениях, которые затем заворачивали вниз в туннели создавая сближение пространства под соском. Единственным хирургическим последствием у шести исследуемых пациентов было частичное отслоение кожи над защитным слоем, которое зажило без осложнений благодаря эпителизации.

Диссекционный микроскоп

Сова и др. обнаружили, что использование диссекционного микроскопа помогало исправить инверсии 3 степени. На сосково-ареоловом комплексе выполняли осевые и зигзагообразные микроразрезы, сопровождающиеся контртракцией швами, наложенными на разделенную ареолу. С помощью хирургического диссекционного микроскопа идентифицировали прозрачные эластичные каналы, скрытые в белой фиброзной соединительной ткани. . Протоки были сохранены после надлежащей протрузии сосков путем осторожного рассечения минимально инвазивными хирургическими ножницами. Основание соска сжимали двумя ареолярными кожными лоскутами с противоположных сторон. Использовали также тракционное устройство с двумя шприцами для приложения сфокусированного усилия, направленного вперед, чтобы удержать сосок в чрезмерно скорректированной конфигурации. Поскольку диссекционный микроскоп позволял проводить точное рассечение без травм и необдуманного разрушения молочных протоков, чувствительность сосков и функционирование протоков были сохранены.

Послеоперационная коррекция деформации и реабилитация

Ли и др. рекомендовали использовать внутренние швы для закрытия дефекта мягких тканей, который может возникнуть после коррекции. Верхний пери-ареолярный лоскут соска приподнимали после нижнего пери-ареолярного разреза. Для облегчения рассечения фиброзной ткани и протоков на втянутый сосок накладывали тракционный шов. После устранения деформации и высвобождения соска дефект закрывали путем наложения верхнего и нижнего двухслойного швов, соединяя внутренние стенки соска вместе. Это был метод, повреждающий протоки, хорошо удовлетворяющий пациентов и без возобновления инверсий соска, но приводящий к сложностям при грудном вскармливании.

При значительно втянутых сосках или рецидивирующей инверсии сосков после первичного лечения, для устранения деформации используют реберный или ушной хрящ. После освобождения молочных протоков и фиброзной ткани накладывают нейлоновые швы для создания основания. Трансплантат хряща, взятый из задней части уха или ребра, разрезают на два диска, сшивают обратно вместе для образования пластинчатого импланта и , вставляют в карман. Горизонтальный матрасный шов используют для его стабилизации у основания. В результате образуется выступающий сосок, но он выглядит неестественно. Это метод, повреждающий протоки, при котором эффективность послеоперационного ухода довольно редкая.

Марлевые повязки с местным антибактериальным кремом используются в качестве послеоперационного лечения. Пациенты должны избегать пальцевых надавливаний на сосок до полного выздоровления.

Грудное вскармливание при втянутых сосках

Вместо того, чтобы смотреть наружу, втянутые соски загнуты внутрь. Грудное вскармливание все равно возможно для большинства женщин с втянутыми сосками. Если у вашего ребенка проблемы с прикладыванием к груди, обратитесь за помощью к врачу, акушерке или консультанту по грудному вскармливанию.

Чтобы определить, действительно ли у вас плоские или втянутые соски , выполните следующие действия:

Поместите большой и остальные пальцы на края ареолы сразу за соском (темная область вокруг соска).
Аккуратно сожмите сосок.
Если сосок плоский или втянутый, то вместо того, чтобы торчать, он будет уплощаться или оставаться вдавленным в грудь.

Втянутые соски иногда подготавливают к грудному вскармливанию с помощью специальных методов и накладок на грудь. Однако вопрос о том, насколько хорошо они работают, является спорным. После рождения ребенка втяжение ваших сосков обычно становится более заметными. Если ваши соски остаются втянутыми, врач или консультант по грудному вскармливанию обычно может помочь вам и вашему ребенку начать кормление грудью. В некоторых случаях он или она может посоветовать использовать накладку для сосков.

Если вы заметили, что соски изменили свое положение с прямостоящего на втянутое, независимо от того, планируете ли вы кормить грудью, обратитесь к врачу.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика особенно необходима в случаях инверсии сосков, развившейся с течением времени. Инверсия соска может сопровождаться такими клиническими симптомами, как эрозия, воспаление, покраснение, дерматит, кровянистые выделения из соска или обнаруживаемое субареолярное уплотнение. Ключевыми дифференциальными диагнозами приобретенного втяжения соска являются рак молочной железы, болезнь Педжета молочной железы, эрозивный аденоматоз соска, цветущий папилломатоз, папилломатоз субареолярных протоков и дерматит молочной железы. Другие доброкачественные причины включают послеоперационные изменения, травматический жировой некроз, фиброзно-кистозную болезнь и болезнь Мондора. Нетипичными причинами являются сирингоматозная аденома соска, лейомиома соска и ассоциированная с боррелиозом лимфоцитома кожи..

План лечения

Алгоритм лечения инверсии сосков разработан Оливаз-Манейо и Бернис. Их подход учитывает мнение пациентов в отношении кормления грудью, а также степень инверсии сосков. Поскольку лечение, повреждающее протоки, может вызвать необратимое повреждение и привести к полной неспособности кормить поврежденной грудью, необходимо тщательно рассмотреть пожелания в отношении лактации.

Прогноз втянутых сосков

В большинстве случаев врожденная инверсия сосков является безобидным нарушением. Прогноз определяется тяжестью инверсии и выбранным терапевтическим подходом. Инверсии 1 степени имеют отличный прогноз при консервативном лечении с использованием нехирургических подходов. Развитие успешной лактации обеспечивает длительное восстановление. При применении щадящих процедур инверсии 2 степени показали неоднозначные результаты. Хирургическая коррекция может быть проведена в случаях рецидива или отсутствия восстановления формы после подробных обсуждений с пациенткой запланированных целей лактации.

Послеоперационные осложнения

В большинстве случаев восстановление формы инвертированных сосков является очень безопасным методом. Отечность и повышенная чувствительность наиболее распространены в раннем послеоперационном периоде, но обычно они проходят самостоятельно. Наиболее частыми послеоперационными последствиями являются кровотечение и раневая инфекция, хотя и то, и другое встречаются редко. Наиболее серьезным осложнением является рецидив инверсии соска, причем самый высокий риск рецидива происходит через 6-12 месяцев после операции.

Обучение пациентов

Помимо обеспечения грудного вскармливания, молочные железы и соски являются неотъемлемым аспектом описания женственности. Инверсия сосков может оказать серьезное влияние на уверенность и самовосприятие пациентки в дополнение к тому, что является функционально сдерживающим фактором. По разным причинам это может повлиять на детей в раннем подростковом и юном возрасте и взрослых. Дети быстро замечают, что сосок отличается от сосков их одноклассников, и в результате они могут подвергаться издевательствам. Значительные последствия для интимной близости могут возникнуть по мере того, как подростки взрослеют и становятся сексуально активными людьми. Некоторые пациенты знают о нарушении, но не придают этому значения. В результате определение основных мотивов пациента, стремящегося к восстановлению формы сосков, имеет решающее значение. Является ли это желанием пациента, или это вопрос, который следует попытаться решить? Собирается ли пациент под внешним воздействием переносить лечение, о котором в противном случае он бы и не узнал?

Заключение

Инверсия сосков — это нарушение, которое имеет как косметические, так и психологические последствия для пациента, и его лучше всего устранять командой многопрофильных специалистов. Лечащий врач должен учитывать основную цель коррекции, будь то восстановление функции или улучшение внешнего вида пациента. Надлежащее информирование пациентов о состоянии, а также о доступных терапевтических альтернативах помогает им принять обоснованное решение о своем лечении. Дифференциация между безобидной, врожденной, инверсией соска и раком является наиболее важной. Получение биопсии и другие действия должны быть доступными для хирурга, чтобы не пропустить рак.